一例左心耳封堵術(shù)患者的相關(guān)知識點及相關(guān)護理課件

1、護理查房一例左心耳封堵術(shù)患者的相關(guān)護理及知識點病史陳述患者71歲男性，主訴反復(fù)心悸兩年余現(xiàn)病史：2年前無明顯誘因下出現(xiàn)心悸，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院ECG提示為持續(xù)性房顫，后長期口服比索洛爾，普羅帕酮，阿司匹林治療，未規(guī)律抗凝治療。1月前心超：左房、右房增大，二尖瓣中度反流，肺動脈瓣輕度反流，三尖瓣輕、中度反流。頭顱CT提示右顳枕葉腦梗塞?，F(xiàn)為行左心耳封堵術(shù)收入我科。其余無殊。既往史：疾病史：糖尿病病史20余年，目前諾和龍0.5mg qd降糖治療，空腹血糖控制在7-8mmol/L，高血壓病史十余年，服用硝苯地平10mg qd，入院血壓為148/78mmHg。其余無殊。入院生命體征：T：36.6 P：52次/分

2、 R：20次/分 BP： 148/78mmHg6.21行左心耳封堵術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)異常，于6.23出院，達比加群口服45天后改雙抗治療4個半月，之后長期阿司匹林口服入院診斷心房顫動高血壓病2型糖尿病腦梗死后異常實驗室指標(biāo)及器械檢查實驗室指標(biāo)心臟標(biāo)志物：氨基末端利鈉肽前體：2187pg/mL（6.18），1647pg/mL（6.22）肝功能：前白蛋白：0.17g/L（6.18）， 0.19g/L（6.22）甲狀腺功能：超敏促甲狀腺激素：4.830UIU/mL（6.18）器械檢查食道超聲：左房及左心耳內(nèi)血液瘀滯，未見明顯附壁血栓形成（6.19）X線；兩肺少許慢性炎癥，心影飽滿（6.19）心

3、超：LVEF67% 1.雙方增大伴中度二尖瓣及三尖瓣反流 2.主動脈瓣鈣化 3.輕度肺動脈高壓（6.19）冠狀動脈CT造影：冠脈三至病變，多發(fā)斑塊伴管腔不同程度狹窄，其中左旋支近端重度狹窄，D2中度狹窄，建議DSA（6.19）頭顱CT平掃：右側(cè)顳枕葉腦梗塞，老年腦（6.23）治療過程一般治療：完善術(shù)前檢查，做好備皮、導(dǎo)尿等術(shù)前護理，加強宣教 抗凝：低分子肝素鈣4100IU q12h（6.17-6.22） 低分子肝素鈣2050IU q12h（6.23） 達比加群110mg bid （6.23） 抗感染：（舒美社復(fù)）頭孢西酮鈉3g qd（6.21-6.23） 藥物治療 營養(yǎng)心肌：左卡尼汀4g qd

4、（6.21-6.23） 出院帶藥：（康忻）富馬酸比索洛爾片 硝苯地平片 諾和龍 達比加群膠囊手術(shù)治療： 6.21行左心耳封堵術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)異常，于6.23出院左心耳封堵術(shù)的相關(guān)知識房顫流行病學(xué)特征房顫是臨床最常見的快速性心律失常，總發(fā)病率1%-2%非瓣膜性房顫病人90%的血栓來自左心耳1.Cormo 1 ly S JPreventing stroke in patients with atrial fibrillation：current treatments and new conceptsJAm Heart J,2003，145(3)：41 8-4232.Wolf PA, Abb

5、ott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study.Stroke. 1991;22(8):983-9883. Mahajan R，Brooks AG Sullivan T，et a1Importance of the underlying substrate in determining thrombus location in atrial fibrillation：implications for left atrial appendage

6、 closureJHeart，2012，98：1 1201 126卒中是房顫最危險的并發(fā)癥，而房顫病人發(fā)生卒中的風(fēng)險是正常人群的5倍左心耳形態(tài)對卒中的影響Di Biase, L., et al., Does the Left Atrial Appendage Morphology Correlate With the Risk of Stroke in Patients With Atrial Fibrillation? Journal of the American College of Cardiology, 2012. 60(6): p. 531-538.ABDC雞翅樣風(fēng)向標(biāo)樣仙人掌樣菜

7、花樣封堵器PLAATO封堵系統(tǒng)：應(yīng)用最早，現(xiàn)已不用ACP封堵系統(tǒng)：原用于房間隔封堵Watchman封堵系統(tǒng)：技術(shù)最成熟，目前應(yīng)用最多，唯一經(jīng)FDA批準(zhǔn)的封堵器 第四代Watchman,能回收和重新釋放 1.Reddy VY, Sievert H, Halperin J, Doshi SK, Buchbinder M, Neuzil P, Huber K,Whisenant B, Kar S, Swarup V, Gordon N, Holmes D, PROTECT AF Steering Committee and Investigators. Percutaneous left atria

8、l appendage closure vs warfarin for atrial fibrillation: a randomized clinical trial. JAMA 2014;312:19881998. 2.Holmes DR Jr, Doshi SK, Kar S, Price MJ, Sanchez JM, Sievert H, Valderrabano M, Reddy VY. Left Atrial Appendage Closure as an Alternative to Warfarin for Stroke Prevention in Atrial Fibril

9、lation: A Patient-Level Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol 2015;65:26142623.Watchman 封堵器高分子聚合物膜倒刺自膨脹鎳鈦記憶合金籠狀支架適應(yīng)癥 AF時間3月，持續(xù)性、永久性非瓣膜性AF年齡18歲（建議=75歲）CHADS2-VAS評分2分 HAS-BLED評分3分有華法林服用禁忌或無法長期服用可長期服用氯吡格雷和阿司匹林 禁忌癥NYHA心衰分級級急性心梗未控制的高血壓LAA結(jié)扎術(shù)史LVEF30%食道超聲可疑或已知左房內(nèi)血栓房間隔顯著差異心瓣膜修補術(shù)后下腔靜脈濾器放置術(shù)后活動性感染一月內(nèi)腦卒中（但只要使用抗凝劑就可以

10、）瓣膜性房顫患者心耳形態(tài)不適合（開口直徑31mm）指南推薦2012年，歐洲心臟學(xué)會首次推薦將左心耳封堵術(shù)可能用于有較高卒中風(fēng)險和對長期口服抗凝藥有禁忌癥的患者（IIb,B）2016年，指南更新，將左心耳封堵術(shù)可能用于房顫病人的卒中預(yù)防和對長期抗凝治療禁忌癥的患者（IIb,B）主要護理問題及護理措施潛在并發(fā)癥：急性心梗 與冠脈三支病變有關(guān)告知患者盡可能減少或排除增加心臟負荷的原因及誘發(fā)因素，如寒冷、飽餐、用力排便、情緒激動等。 監(jiān)測血壓、心率、呼吸等生命體征，嚴(yán)密觀察病人心律、心率、心電圖等改變。 觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。 堅持按醫(yī)囑服藥 隨身攜帶硝酸甘油以應(yīng)急，并讓家人知道

11、位置，告知藥物保存方法，放于棕色瓶中，6個月更換1次，防止受潮、變質(zhì)而失效。洗澡時水溫適宜，不鎖門，讓家屬知道，且不宜在飽餐或饑餓時進行，以防止意外教導(dǎo)病人和家屬體力活動前和活動后休息的重要性。 指導(dǎo)患者養(yǎng)成排便習(xí)慣、消除或減少便秘的促成因素，向病人及家屬強調(diào)預(yù)防便秘的重要性和有效性，指導(dǎo)病人合理飲食，建議進食適量的高纖維素飲食，烹調(diào)時增加植物油用量。潛在并發(fā)癥：急性心衰發(fā)作 與心衰標(biāo)志物升高，術(shù)后預(yù)防造影劑腎病多飲水有關(guān)控制患者補液滴速勿過快，避免短時間內(nèi)引起的容量負荷增加。 監(jiān)測血壓、脈搏、脈壓、心率、心律、出入水量。減少鈉鹽攝入。 指導(dǎo)患者術(shù)后應(yīng)適當(dāng)多飲水，促進造影劑排出。但應(yīng)避免同一時

12、間飲水量過大，應(yīng)分次飲水，并注意觀察集尿袋內(nèi)的尿量，尿量有逐漸增加方可繼續(xù)飲水。若突然出現(xiàn)急性左心衰，應(yīng)立即采取以下措施：立即協(xié)助病人端坐臥位，兩腿下垂。給予高流量吸氧，并給予20%-50%酒精濕化吸氧。嚴(yán)密觀察神志、出汗、紫紺、咯痰、心率、心律、呼吸、血壓、尿量等情況，隨時報告病情變化。根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予強心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴血管等藥物治療。 嚴(yán)格掌握輸液滴速，控制液體入量。 準(zhǔn)確記錄24h液體出入量。 潛在并發(fā)癥：造影劑腎病術(shù)前詳細了解患者CIN危險程度，患者血常規(guī)、出凝血時間、血糖、腎功能、肝功能等情況，術(shù)前由責(zé)任護士主動向病人講解手術(shù)的目的、意義及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，詳細講解術(shù)后有關(guān)的注意

13、事項，耐心解答病人的疑惑，以減少患者的緊張焦慮情緒。根據(jù)患者病情，如有需要進行術(shù)前12小時和術(shù)后12小時進行生理鹽水水化，1mL/Kg/h，減輕腎損害。健康宣教：護士應(yīng)主動與患者講解使用造影劑的目的、意義、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并發(fā)放健康教育宣傳冊，解答患者的疑問，取得患者及家屬的配合，增強患者的依從性，讓患者掌握自護方法。術(shù)后監(jiān)測患者尿量和腎功能。Owen, R.J., et al., Canadian Association of Radiologists Consensus Guidelines for the Prevention of Contrast-Induced Nephropat

14、hy: Update 2012. Canadian Association of Radiologists Journal, 2014. 65(2): p. 96-105.舒適度改變：與術(shù)后肢體制動時間過長有關(guān)預(yù)防為主，促進舒適：患者制動時間較長，可指導(dǎo)患者制動下肢的趾端活動，另一側(cè)肢體可適當(dāng)活動，腰背部可墊一較薄軟枕，改善腰背部不適。加強觀察，及時發(fā)現(xiàn)不適：聽取患者主訴，如有不適可指導(dǎo)患者家屬，適當(dāng)進行腰背部按摩，促進血運循環(huán)。保持床單位整潔，室內(nèi)溫度適宜，保持環(huán)境舒適。及時采取措施，消除患者不適，做好心理支持，告知術(shù)肢制動的重要性，加強與患者的交流溝通。有出血的可能：與抗凝劑注射有關(guān)告知患

15、者避免碰撞、擦傷、摔傷等外傷，平日注意觀察皮膚、粘膜有無出血點及瘀斑避免進食過燙、過硬食物，保持大便通暢，以防消化道出血觀察穿刺處有無出血現(xiàn)象，定期復(fù)查血常規(guī)和凝血功能避免用力挖鼻，引起鼻粘膜出血使用軟毛牙刷刷牙，刷牙時勿太用力，易引起牙齦出血注意觀察大小便顏色，小便有無偏紅，大便有無發(fā)黑，及時告知醫(yī)護人員有導(dǎo)管滑脫的危險認真做好導(dǎo)管滑脫風(fēng)險評估：深靜脈、導(dǎo)尿管各類導(dǎo)管標(biāo)識醒目，有效固定，對患者及家屬進行防導(dǎo)管滑脫的健康宣教，告知導(dǎo)管滑脫風(fēng)險及防范措施。加強巡視，隨時了解患者情況并做好護理記錄護士要熟練掌握導(dǎo)管滑脫的緊急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管滑脫時，立即報告醫(yī)生采取補救措施，立即報告護士長，避免

16、或減輕對患者造成的傷害。潛在并發(fā)癥：心包積液/心包填塞術(shù)后返回病房根據(jù)病情進行心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察患者的意識、面色、生命體征及尿量；同時注意患者的主觀感受。一旦患者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或胸痛、胸悶氣急、煩躁多汗、面色蒼白、血壓進行性下降 、脈壓差減小、心率先慢后快等癥狀，立即通知醫(yī)生行床旁超聲心動圖檢查，及早發(fā)現(xiàn)心包積液乃至急性心包填塞，及時采取心包穿刺引流術(shù)。 配合醫(yī)生積極搶救，行緊急心包穿刺引流，輸液輸血治療，必要時配合開胸手術(shù)。 觀察患者神志、心前區(qū)疼痛、引流液色、性狀、量，記錄24h出入量。潛在并發(fā)癥：穿刺處出血或血腫各項治療、護理操作動作輕柔。加強巡視，做好宣教，反復(fù)告知患者制動的目的及重要

17、性。穿刺處下肢制動12小時，之后可床上翻身。24小時后無滲血可下床活動。定時觀察傷口滲血情況、足背動脈搏動情況、術(shù)側(cè)肢體皮溫膚色是否正常，有無皮溫偏低、皮色發(fā)紺等遠端肢體供血不足的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。潛在并發(fā)癥：封堵器血栓形成及栓塞嚴(yán)密觀察有無栓塞癥狀，如患者意識、皮膚顏色、肢體感覺及活動度，有無干咳、咯血、突發(fā)呼吸困難等，發(fā)現(xiàn)異常即使處理。術(shù)前三天及術(shù)后無出血征兆時應(yīng)用抗凝劑，責(zé)任護士向患者介紹抗凝藥物治療的目的，取得患者及家屬的配合。術(shù)后45天堅持服用抗凝藥，68周后左心房內(nèi)皮細胞在封堵器表面形成新的內(nèi)皮，可以預(yù)防封堵器表面血栓形成，將抗凝劑改為阿司匹林+氯吡格雷口服6個月，6個月后如

18、無禁忌長期服用阿司匹林。術(shù)后護理安全交接 觀察右腹股溝穿刺部位及有創(chuàng)動脈血壓導(dǎo)管穿刺部位有無滲血，皮下有無硬結(jié)，檢查靜脈輸液管道是否通暢，保證患者處于安全舒適的體位。落實靜脈麻醉后護理：密切監(jiān)測患者生命體征、意識狀況、血氧飽和度，測P、R、Bp 30分鐘x4次，qhx2次，生命體征平穩(wěn)者術(shù)后24小時內(nèi)每班測P、R、BP 1次并作好記錄。術(shù)后患者右下肢伸直制動12h，傷口處無需沙袋，傷口敷料拆除未見異常即可下床活動，如有特殊按醫(yī)囑執(zhí)行。觀察患者傷口情況術(shù)肢皮色、皮溫、足背動脈搏動情況，囑趾端活動，預(yù)防血栓形成。 拔除有創(chuàng)動脈血壓導(dǎo)管處與加壓包扎，觀察穿刺處有無滲血，穿刺上方手臂有無腫脹、麻木、疼痛不適。飲食指導(dǎo) 遵醫(yī)囑給予禁食禁水2-4h后開始予少量流質(zhì)，無嗆咳則給予半流質(zhì)飲食，臥床期間少食甜食、牛奶、豆?jié){等脹氣食物，少量多餐，不易過飽。術(shù)后鼓勵患者大量飲水，促進造影劑排出。導(dǎo)尿管指導(dǎo) 保證導(dǎo)管妥善固定、通暢、有效，待患者恢復(fù)自由體位即予拔除。藥物指導(dǎo) 根據(jù)不同的抗凝方案遵醫(yī)囑按時服用抗凝藥物，