胃癌護(hù)理查房22課件

1、胃癌的護(hù)理查房 腫瘤外科胃癌相關(guān)知識(shí) 概述：全球每年新發(fā)胃癌100余萬(wàn)，中國(guó)占42%，死亡約80萬(wàn)，是胃癌發(fā)病率和死亡率最高的國(guó)家之一。據(jù)相關(guān)資料顯示:我國(guó)胃癌發(fā)病率和死亡率的男女之比均為2比1；農(nóng)村的發(fā)病率是城市的1.6倍、農(nóng)村的死亡率是城市的1.9倍。胃癌的發(fā)病率隨著年齡的增加而顯著升高，發(fā)病的高峰年齡在50歲80歲，但已逐年呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，胃癌中1935歲患者的比例40年來(lái)已從1.7%升至當(dāng)前的3.3%。胃癌相關(guān)知識(shí)胃的形態(tài)及分部：胃癌相關(guān)知識(shí)病因： 1、飲食因素:熏烤、腌制、含亞硝酸鹽、防腐添加劑、真菌污染的食物。2、環(huán)境因素：職業(yè)、生活習(xí)慣（如抽煙）、生活環(huán)境。 3、遺傳因素：近親、

2、血型、種族、體質(zhì)。 4、疾病因素：胃潰瘍、萎縮性胃炎、腸上皮化生、胃息肉癥。 5、胃酸缺乏或無(wú)胃酸：幽門(mén)螺旋桿菌感染的人群。胃癌相關(guān)知識(shí)病理分型：1、早期胃癌；病變僅局限于黏膜或黏膜下層。2、進(jìn)展期胃癌：（1）.結(jié)節(jié)型 （2）.潰瘍局限型 （3）.浸潤(rùn)潰瘍型 （4）.彌散侵潤(rùn)型3、轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延，淋巴轉(zhuǎn)移（最常見(jiàn)），血行轉(zhuǎn)移，腹腔種植轉(zhuǎn)移。胃癌相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)： 早期多無(wú)明顯癥狀，部分可有上腹部不適、噯氣、食欲減退等類(lèi)似于潰瘍病上消化道癥狀，無(wú)特異性。隨病情進(jìn)展，常有上腹疼痛、飽脹、乏力、消瘦等，部分出現(xiàn)惡心、嘔吐。不同部位的胃癌有其特殊表現(xiàn)。賁門(mén)癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性吞咽困難；幽門(mén)附近

3、的胃癌可有幽門(mén)梗阻表現(xiàn)；腫瘤侵犯血管可以出現(xiàn)糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，甚至嘔血或排黑便。晚期出現(xiàn)貧血、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)，鎖骨上可觸及質(zhì)硬的大淋巴結(jié)，腹部觸及固定的腫塊，可伴有腹水、黃疸等.胃癌相關(guān)知識(shí)診斷要點(diǎn)： 1、X線鋇餐檢查 2、B超和CT 3、胃鏡檢查 4、大便隱血試驗(yàn)治療方案1.手術(shù)治療外科手術(shù)切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃是目前唯一有可能根治胃癌的方法。2.化學(xué)治療有結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴癌灶的早期胃癌及全部進(jìn)展期胃癌均需輔以化療，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后使用，以使癌灶局限、消滅殘存癌灶以防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。常用化療藥有5-FU、艾恒、卡鉑等。3.放療對(duì)早期胃癌可在胃鏡下行高頻電凝切除術(shù)、激光或微波凝固及光動(dòng)

4、力治療等。病情介紹既往史：有高血壓史，服藥至今控制尚可，有缺鐵性貧血，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)“冠心病”、“糖尿病”病史，否認(rèn)手術(shù)史、外傷史。過(guò)敏史：否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史婚育史：育有2子1女，愛(ài)人及子女均體健。家族史：家族中未見(jiàn)與本病相關(guān)疾病史可詢(xún)。個(gè)人史：出生在衡陽(yáng)，無(wú)異地居住史，生活規(guī)律。其他：家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，患者已知道自己的病情，患者及家屬十分但心預(yù)后，家屬十分關(guān)心患者。病情介紹7月14日予完善肝腎功能、電解質(zhì)、三大常規(guī)、心電圖、腹部CT、胸片等評(píng)估術(shù)前情況，定血型，排除手術(shù)禁忌，限期手術(shù)。7月15日 患者一般情況可，血常規(guī)示：紅細(xì)胞2.43*10二次方/L、血紅蛋白77

5、g/L ，糞常規(guī)+糞便：隱血4+，凝血功能無(wú)異常，腫瘤標(biāo)志物基本正常，目前基本考慮病情伴消化道出血，繼續(xù)完善相關(guān)術(shù)前檢查，限期手術(shù)。入院來(lái)告知流質(zhì)飲食，行飲食宣教，給予昂丹司瓊、冸托、鈉鉀鎂鈣、維生素等護(hù)胃，營(yíng)養(yǎng)藥物支持。7月17日擬于明日在全麻下行胃癌根治術(shù)，完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。病情介紹7月18日14:20入手術(shù)室手術(shù)，于全麻下行胃癌根治術(shù)畢2式術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中滲血約400ml，術(shù)中輸血少白細(xì)胞紅細(xì)胞B型血200ml，入麻醉復(fù)蘇室復(fù)蘇后于22:35返回監(jiān)護(hù)室病房，麻醉清醒，傷口敷料干凈，接尿管、中心靜脈置管、留置胃管及右側(cè)腹腔引流管一根，鎮(zhèn)痛泵一個(gè)連接中心靜脈置管，R：21次/ min，HR

6、：90次/min，BP：125/85mmhg，CVP：6.5cmh2o，予以禁食，監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧2L/min,補(bǔ)液等處理，急查血常規(guī)，電解質(zhì)，給予抗感染（頭孢米諾納2.0 bid）、止血（尖吻血凝酶）、化痰（靜滴溴己新，霧化吸入）等治療。術(shù)前護(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要量，與胃癌進(jìn)食后不適有關(guān)2知識(shí)缺乏：缺乏胃癌及手術(shù)的知識(shí)3恐懼：與患胃癌及但心手術(shù)有關(guān)1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要量，與胃癌進(jìn)食后不適有關(guān)護(hù)理措施： 1、給予高蛋白、高熱量、高高維生素易消化的流質(zhì)飲食，注意少量多餐。 2、遵醫(yī)囑輸液提供靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，予以昂丹、泮托拉唑護(hù)胃藥物，爾棋護(hù)肝藥物，鈉鉀鎂鈣，水溶維

7、生素營(yíng)養(yǎng)藥物支持。 評(píng)價(jià)：患者體重?zé)o減輕。2知識(shí)缺乏：缺乏疾病及手術(shù)的知識(shí)護(hù)理措施： 1、向病人和家屬講解疾病和治療的知識(shí)，手術(shù)治療的必要性，放置各種引流管的目的、注意事項(xiàng)，以及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適和并發(fā)癥。 2 、發(fā)放胃癌的知識(shí)宣教卡。 3、讓患者及家屬聽(tīng)“圍手術(shù)期病人的健康教育”講座。 評(píng)價(jià)：病人及家屬能掌握宣教內(nèi)容。3恐懼：與患胃癌及擔(dān)心手術(shù)有關(guān)護(hù)理措施： 1、鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的感受。 2、給于患者更多的幫助、關(guān)心和支持。 3、介紹成功做過(guò)手術(shù)的病人與之交談，以樹(shù)立患者的信心。評(píng)價(jià)：患者恐懼感減輕。2、疼痛 與手術(shù)切口有關(guān)護(hù)理措施：1、心理安慰；2、提供安靜的環(huán)境，舒適的體位；3、觀察疼痛

8、的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間；4、分散注意力； 5、觀察鎮(zhèn)痛泵的效果，如果病人疼痛厲害可以遵醫(yī)囑予以強(qiáng)痛定等止痛藥物。評(píng)價(jià)：患者疼痛減輕。3：有體液不足的危險(xiǎn) 與手術(shù)導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡有關(guān)護(hù)理措施：觀察和記錄出入量。生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓及中心靜脈壓等。皮膚彈性、干濕度和溫度；口唇顏色和干燥程度。尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性改變及有無(wú)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙。有無(wú)意識(shí)障礙及意識(shí)障礙的程度。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，包括紅細(xì)胞比容、血清電解質(zhì)、血pH值等。 注： 體液不足：迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡，建立靜脈通路，大量快速補(bǔ)液。嚴(yán)密觀察患者病情變化，準(zhǔn)確記錄患者出入量。評(píng)價(jià)：患者CVP值

9、波動(dòng)在6.5-9cmh2o之間，每日尿量大于1500ml,出入水量平衡。4：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 護(hù)理措施：術(shù)后禁食禁飲，待肛門(mén)排氣后胃腸蠕動(dòng)后，給予少量溫開(kāi)水，逐步過(guò)渡到流食到普食1、提供良好的進(jìn)食氛圍；2、飲食適合患者口味，注意食物溫度適宜、高熱量高蛋白高維生素易消化飲食，禁食霉變、腌制食品；3、少擇合適時(shí)間進(jìn)餐；4、少量多餐，鼓勵(lì)進(jìn)食；可以經(jīng)口進(jìn)食時(shí)要循序漸進(jìn)，拔出胃管當(dāng)日給少量飲水，每次4-5湯匙，1-2小時(shí)1次，第2天進(jìn)半量流質(zhì)，每次50-80ml，第3日全量流質(zhì)，每次100-150ml，無(wú)不適，第4日進(jìn)半流質(zhì)，以稀飯為宜，第10-14日可進(jìn)軟食逐步過(guò)渡到普食。5、選患者講解飲食

10、對(duì)疾病恢復(fù)的重要作用；6、定期監(jiān)測(cè)體重變化；7、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，給予促消化藥物；評(píng)價(jià)：患者體重?zé)o明顯減輕，皮膚及粘膜正常。5：清理呼吸道低效 與術(shù)后患者體質(zhì)下降、咳痰無(wú)力及切口疼痛影響排痰有關(guān)護(hù)理措施：1、術(shù)后注意觀察病人咳嗽情況及痰液性質(zhì)，量，是否易咳出。 2、聽(tīng)診病人兩肺的呼吸音，了解肺部痰液淤積情況。 3、囑病人每2-4小時(shí)，做幾次深呼吸，同時(shí)協(xié)助翻身拍背，排痰。4、指導(dǎo)病人有效咳嗽的方法，病人半臥位，先進(jìn)行幾次深呼吸，然后再深吸氣后 保持張口，用力進(jìn)行2次短促的咳嗽，將痰咳出。 5、對(duì)于咳嗽時(shí)疼痛的病人，囑病人用手捂住疼痛部位。 6、遵醫(yī)囑每天2次超聲霧化吸入。7、保持病房清潔，維持室溫

11、在1822，濕度在50%-60% 。 8、必要時(shí)用負(fù)壓吸痰法將痰液吸出 評(píng)價(jià)：病人能夠掌握有效咳嗽的方法，呼吸道痰液順利排出6：有感染的危險(xiǎn) 與手術(shù)、切口愈合有關(guān)護(hù)理措施：1、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以增加機(jī)體抵抗力；2、囑病人注意休息，避免勞累，盡量減少外出和探視，防止感染；3、保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣；協(xié)助病人于晨起、睡前漱口，禁食期間做好口腔護(hù)理；應(yīng)注意尿道口的護(hù)理，避免尿路感染；4、檢查和護(hù)理病人前應(yīng)洗手，謹(jǐn)防醫(yī)源性感染；5、定期監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等指標(biāo)。評(píng)價(jià)：病人感染的危險(xiǎn)因素降低，切口愈合無(wú)異常變化。7：潛在并發(fā)癥：胃出血、吻合口瘺、腸梗阻、傾倒綜合癥護(hù)理措施： 胃出血：1、觀察

12、嘔吐物及排泄物顏色性質(zhì)；2、監(jiān)測(cè)血壓；3、若滲血較少可應(yīng)用局部止血藥 ，如出血量超過(guò)100mI/h，則考慮出血量較大，需急診手術(shù)。 吻合口瘺：1、嚴(yán)密觀察引流管的性質(zhì)、量及顏色；若發(fā)生吻合口瘺可以通過(guò)沖洗及低負(fù)壓吸引保持局部清潔，促使漏口愈合。2、手術(shù)治療：吻合口瘺發(fā)生后是否行手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)漏口大小、引流量多少及全身與局部情況而定，其中體溫、脈搏、有無(wú)腹痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)常為重要的觀察指標(biāo)。若上述各項(xiàng)均正常，則可行保守治療；若瘺口大、發(fā)生早、引流量多、有腹痛等征象，則應(yīng)以手術(shù)引流為主。 評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生胃出血、 吻合口瘺。 7：潛在并發(fā)癥：胃出血、吻合口瘺、腸梗阻、傾倒綜合癥 腸梗阻：1、功能性腸

13、梗阻：經(jīng)補(bǔ)液及保守治療后可緩解，近來(lái)常用泛影葡膠80ml口服，觀察了解排出情況，由于重力的關(guān)系，12 小時(shí)內(nèi)則可通氣、通便，可見(jiàn)有藥物排出，如不排出則需手術(shù)治療。2、機(jī)械性腸梗阻：機(jī)械性腸梗阻的治療需視患者具體情況而定。如患者僅表現(xiàn)為腹脹、曖氣、呃逆、嘔吐等，給予保守治療3-4周常可緩解。若患者表現(xiàn)為突發(fā)腹痛、嘔吐，腹部出現(xiàn)肌痙攣、壓痛、反跳痛，甚至出現(xiàn)腸管壞死、休克等時(shí)，應(yīng)行急診手術(shù)解除梗阻。此外，如為完全性腸梗阻則需手術(shù)治療。 3、經(jīng)常按摩腹部，防止腸黏連引起腸梗阻評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生腸梗阻。 7：潛在并發(fā)癥：胃出血、吻合口瘺、腸梗阻、傾倒綜合癥 傾倒綜合征：（發(fā)生于任何類(lèi)型的胃部手術(shù)之后，以

14、Billroth 式胃大部切除術(shù)后更為多見(jiàn)，食管手術(shù)引起迷走神經(jīng)損傷也可產(chǎn)生傾倒癥狀。臨床表現(xiàn)可分為腹部癥狀和全身性癥狀。腹部癥狀有腹脹、沉重感、不適感、腹痛及腹瀉;全身性癥狀有乏力、惡心、暈厥、眩暈、頭痛、心悸、煩熱、呼吸困難及出汗等）。早期傾倒綜合征早期傾倒綜合征多發(fā)生在進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)，患者以循環(huán)系統(tǒng)和胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)。這時(shí)應(yīng)該指導(dǎo)患者通過(guò)飲食調(diào)整來(lái)緩解癥狀，避免過(guò)濃、過(guò)甜、過(guò)咸的流質(zhì)食物，宜進(jìn)低碳水化合物、高蛋白食物，餐食限制飲水喝湯，進(jìn)餐后平臥10-20分鐘，術(shù)后半年到1年內(nèi)逐漸自愈，極少數(shù)癥狀嚴(yán)重而持久的患者需手術(shù)治療。晚期傾倒綜合征（低血糖綜合癥）患者餐后2-4小時(shí)出現(xiàn)頭暈、心

15、慌、出冷汗、脈搏細(xì)弱甚至虛脫等表現(xiàn)。主要是因?yàn)檫M(jìn)食后，胃排空過(guò)快，含糖食物迅速進(jìn)入小腸而刺激胰島素大量釋放，繼之發(fā)生反應(yīng)性低血糖，所以晚期傾倒綜合征又稱(chēng)為低血糖綜合征。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者在出現(xiàn)癥狀時(shí)控制食物的攝入量。評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生傾倒綜合癥。8：活動(dòng)無(wú)耐力 與營(yíng)養(yǎng)缺乏有關(guān)；護(hù)理措施：1、適當(dāng)床邊活動(dòng)； 2、經(jīng)常肢按摩體，保持正常功能； 3、給予營(yíng)養(yǎng)支持：提供高熱量、高蛋白、豐富維生素易消化食物，少食多餐，避免辛辣刺激。評(píng)價(jià)：病人活動(dòng)耐力提高，病人能逐漸完成日常生活料理，如洗漱、排便、飲食等。11：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后軀體活動(dòng)受限有關(guān)護(hù)理措施： 1 、患者回監(jiān)護(hù)室后，評(píng)估全身的皮膚情

16、況，根據(jù)術(shù)中麻醉方式安置體位，去枕平臥，頭偏向一側(cè)。 2 、麻醉反應(yīng)過(guò)后，血壓平穩(wěn)，給予取低半坡臥位。定時(shí)變換體位，防止局部受壓過(guò)久。 3 、保持衣褲、褥墊柔軟、清潔、干燥、平整。 4、定時(shí)翻身按摩，避免拖拉病人，鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng) 5、指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器，氣墊，氣圈等用具 評(píng)價(jià)：病人能掌握皮膚護(hù)理的方法，能避開(kāi)皮膚受損的危險(xiǎn)因素，全身皮膚無(wú)異常12：舒適的改變 與手術(shù)、引流管、體位有關(guān)護(hù)理措施： 1 、注意觀察患者不舒適的癥狀和原因，采取各種方法增進(jìn)病人的舒適度。 2 、由切口疼痛引起，檢查鎮(zhèn)痛泵是否脫落、關(guān)閉，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。 3 、嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止誤吸，及時(shí)清除嘔吐物，保持床單位整潔，遵醫(yī)囑使用止吐藥。 4 、妥善固定各引流管及各部位的銜接，防止脫出對(duì)周?chē)つw進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)。 5 、觀察切口敷料是否脫落、有無(wú)