危重患者身體約束的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與研究進(jìn)展-相關(guān)護(hù)理課件

1、危重患者身體約束的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與研究進(jìn)展 約束的概念醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施約束的現(xiàn)狀約束的規(guī)范使用約束的工具和部位約束的對象約束的原因165432 目錄約束的概念1 約束的概念1 約束包括藥物、心理及身體等方面的約束，狹義的約束指身體約束。2000年美 國醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)(CMS)將身體約束定義為“ 任何徒手或采用物理的、機(jī)械的設(shè)備、材料，或者使用患者附近不易移動的設(shè)施，來限制患者活動或正常運(yùn)用身體的自由”。CMS在制訂約束規(guī)范時，還包括了藥物約束，將藥物約束定義為“ 通過給藥來限制患者術(shù)后運(yùn)動自由，或用于控制意外行為，但排除用于患者病情或精神病治療的情況”。2002年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(

2、JCAHO) 在制訂約束的規(guī)范 時主要針對身體約 束，將身體約定義為：應(yīng)用任何物理的方法來限制患者移動、活動軀體和正常運(yùn)用身體的自由。約束的原因2 約束的原因2 危重患者使用身體約束的重要原因包括:預(yù)防醫(yī)療干擾，意識障礙患者的肢體制動和防止自我傷害。其中，預(yù)防醫(yī)療干擾，尤其是防止患者的非計劃拔管是首要原因。研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣是對ICU患者實(shí)施身體約束的重要影響因子。大規(guī)模的調(diào)查研究顯示，患者意識狀態(tài)和使用機(jī)械通氣是采用身體約束的重要影響因素。護(hù)換比例下降可能增加身體約束的應(yīng)用。有調(diào)查顯示，一旦采用了約束，護(hù)士就不大愿意給患者解除約束。約束的對象3 約束的工具和部位4 約束的工具包括帶鎖的輪椅、躺

3、椅、床欄、約束的背心、胸帶、腕帶、踝帶、皮帶、手套、床單等。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)使用最多的約束工具是手腕棉布約束帶，其次是加強(qiáng)型的約束手套。身體約束以肢體約束為主，尤其是雙上肢的約束，其中腕部的約束最為普遍。身體約束不包括將設(shè)施或者物品作為治療方法應(yīng)用。矯形、模型固定器、牽引、靜脈注射肢體的固定紙板等。某些設(shè)置是否屬于約束工具要看用途，如拉起床欄是為了支持呼吸機(jī)管道或協(xié)助患者翻身、坐起，所以穿欄就不屬于約束工具。約束的規(guī)范使用5 約束的規(guī)范使用5 5.1 約束規(guī)范使用的原則 對患者進(jìn)行身體必須要有醫(yī)囑，對于成人來說，醫(yī)囑有效期為4h，對于9-17歲的少年，醫(yī)囑的有效期為2h，對于9歲的兒童，醫(yī)囑的有

4、效期為1h。綜合評估，理解患者的行為和潛在的含義是判斷約束必要性的關(guān)鍵，盡可能評估確定的患者行為的意思、行為的可能原因，并對行為做出恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，明白患者的需求，才能在無約束條件下保證患者的安全。2004年，英國危重病學(xué)護(hù)士協(xié)會（BACCN）發(fā)表聲明，身體約束必須被充分證明是正當(dāng)?shù)?、適當(dāng)?shù)?、只有在其他方法都無效的情況下才能使用；必須在不同專業(yè)隊(duì)伍對患者進(jìn)行詳細(xì)評估后，才能做出是否應(yīng)用約束的決定；約束要有患者及家屬的知情同意；使用過程中要對患者進(jìn)行持續(xù)評估；必須對ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)的藥物約束、身體約束、心理約束的教育、培訓(xùn)及資格認(rèn)證。約束的規(guī)范使用5 5.3 替代約束的其他方法 為防止患者自行

5、拔除治療監(jiān)護(hù)設(shè)備，可將管道等設(shè)備移到患者的直接視野之外，如將胃管繞到前額，將微量泵放到患者身后，提供讓患者抓在手里的物品，積極撤管，適當(dāng)止痛等。有學(xué)者認(rèn)為，護(hù)士在床邊是減少約束的關(guān)鍵要素，同時也可考慮采用環(huán)境治療法和其他分散注意力的方法。有調(diào)查表明，按摩推拿對患者有益，能促進(jìn)患者放松和緩減疼痛等，音樂是一項(xiàng)既容易實(shí)施、有相對廉價的無創(chuàng)傷性干預(yù)，能讓煩躁的患者減少激動，改善情緒，促進(jìn)交流。有資料顯示，撫觸有安撫、激勵患者的效果，能增強(qiáng)與鎮(zhèn)靜狀態(tài)下患者的交流，讓患者感覺到護(hù)士在關(guān)注他。家屬和朋友有助于維持患者的定向力，應(yīng)重視他們參與護(hù)理計劃，可讓家屬或者朋友坐在患者身邊，教會他們安靜地探視，輕聲說

6、話并撫觸患者。約束的規(guī)范使用5 5.4 約束的有效性 目前幾乎沒有充分證據(jù)支持約束可以減少患者自傷的發(fā)生。文獻(xiàn)指出，約束不僅不能預(yù)防患者自行拔管，還可能加重患者煩躁，甚至?xí)尰颊呤艿礁鼑?yán)重的傷害，增加患者的病死率和住院費(fèi)用。有研究表明，被約束患者自行拔管的發(fā)生率超過60%。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生非計劃拔管時，患者被約束率為47%-67%。目前已有約束導(dǎo)致患者死亡和受傷的報道。根據(jù)美國食品和藥物管理局（FDA）估計，每年至少有100例患者死亡與不正確使用約束有關(guān)。身體約束會導(dǎo)致皮膚損傷、壓瘡、肌肉萎縮、院內(nèi)感染、便秘、失禁、肢體損傷、神經(jīng)損傷、骨折、情緒沮喪、煩躁、憤怒、身體機(jī)能和認(rèn)知的下降等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施約束的現(xiàn)狀6 醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施約束的現(xiàn)狀6 6.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施約束中存在的問題 一些約束相關(guān)案例反映了臨床上存在不正確的約束醫(yī)囑、不正確的約束方法、約束后缺乏對患者的密切監(jiān)護(hù)，為及時處理約束的不良反應(yīng)等。朱勝春等通過研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)ICU存在約束使用和放松時機(jī)欠妥，約束護(hù)理不夠規(guī)范和約束記錄不全等問題。由于近幾十年來，越來越多的文獻(xiàn)指出了身