二級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

1、 二級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則目 錄TOC o 1-1 h u HYPERLINK l _Toc25289 前 言 PAGEREF _Toc25289 h 2 HYPERLINK l _Toc22279 一、本細(xì)則適用范圍 PAGEREF _Toc22279 h 2 HYPERLINK l _Toc9755 二、細(xì)則的項目分類 PAGEREF _Toc9755 h 2 HYPERLINK l _Toc13932 三、評審表述式 PAGEREF _Toc13932 h 3 HYPERLINK l _Toc18943 四、評審結(jié)果 PAGEREF _Toc18943 h 4前 言為深化我區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)

2、生體制改革，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，參照國家衛(wèi)生健康委二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012年版）和三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版），制定XX自治區(qū)二級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2019年版）。一、本細(xì)則適用范圍XX自治區(qū)二級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2019年版）適用于我區(qū)二級精神病醫(yī)院，其他精神病醫(yī)院可參照執(zhí)行。本細(xì)則共設(shè)置8章， 61節(jié)287條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第七章共58節(jié)269條，用于對二級精神病醫(yī)院實地評審，并

3、作為醫(yī)院自我評價與改進(jìn)之用；在本細(xì)則說明的各章節(jié)中帶“”條款為“核心條款”共31條。第八章共3節(jié)18條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級精神病醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。二、細(xì)則的項目分類（一）基本條款 適用于所有二級精神病醫(yī)院。（二）核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有標(biāo)志。（三）可選條款 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。 表1 第一章至第七章各章節(jié)的條款分布名稱節(jié)條款

4、核心條款第一章 堅持醫(yī)院公益性413142第二章 醫(yī)院服務(wù)836404第三章 患者安全1028304第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)13892009第五章 康復(fù)治療與管理5550第六章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530623第七章 醫(yī)院管理13681169合計5826946731三、評審表述式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式A-優(yōu)秀 B-良好 C-合格 D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說

5、明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表2。表2 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無四、評審結(jié)果表3 第一章至第七章評審結(jié)果項目類別第一章至第七章基本條款其中，31項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)

6、劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)1.1.1 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。1.1.1.1【C】醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級精神病醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級精神專科醫(yī)院設(shè)置基本標(biāo)準(zhǔn)。2.衛(wèi)生技術(shù)人員與實際開放床位之比應(yīng)不低于 0.41。3.病房護(hù)士與實際開放床位之比應(yīng)不低于 0.31。4.至少有 1 名具有高級職稱精神科醫(yī)師。5.至少有 1 名具有高級職稱精神科護(hù)士。6.每臨床科室至少具有1 名精神科主治醫(yī)師；至少具有 1 名主管護(hù)師。7.在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)40%。8.全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比

7、例不低于0.5%?！綛】符合“C”，并1.衛(wèi)生技術(shù)人員與實際開放床位之比應(yīng)不低于 0.551，病房護(hù)士與實際開放床位之比應(yīng)不低于 0.351。2.臨床科室主任具有高級職稱20%。3.護(hù)理人員中具有大專及以上學(xué)歷者30%。4.平均住院日120天，其中急性住院床位平均住院日56天。5.實際開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄?！続】符合“B”，并1.醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。2.衛(wèi)生技術(shù)人員與實際開放床位之比應(yīng)不低于0.81。3.臨床科室主任具有高級職稱30%。1.1.2 醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，

8、醫(yī)學(xué)影像部門可提供24小時急診診療服務(wù)。1.1.2.1【C】主要承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)精神科急危重癥和疑難疾病診療。1.有承擔(dān)本轄區(qū)（市、縣）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。2.承擔(dān)本區(qū)域急危重癥和疑難疾病診療。并能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)入患者服務(wù)。3.急性（短期）住院床位數(shù)占醫(yī)院總床位的比例3%。4.檢驗部門可提供 24 小時急診診療服務(wù)?！綛】符合“C”，并急性（短期）住院床位占醫(yī)院總床位的比例5%，符合急重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者30%?！続】符合“B”，并急性（短期）住院床位占醫(yī)院總床位的比例8%，符合急重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者40%。1.1.3 臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)

9、能力符合市（縣）級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本市（縣）前列。1.1.3.1【C】臨床專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本市（縣）前列。能承擔(dān)本市（縣）精神?？婆R床質(zhì)量控制任務(wù)。1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級精神專科醫(yī)院設(shè)置基本標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2.一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。3.至少設(shè)有精神科門診（含急診、心理咨詢）、3 個及以上精神科病區(qū)，男女病區(qū)分開，設(shè)有心理測定室、工娛療室、康復(fù)科。【B】符合“C”，并確定有重點(diǎn)發(fā)展學(xué)科，建立相應(yīng)發(fā)展規(guī)劃及組織實施?！続】符合“B”，并有經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的市縣級以上的臨床重點(diǎn)?？苹蚺R床

10、質(zhì)量控制中心。1.1.4 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合市（縣）級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本市（縣）前列。1.1.4.1【C】醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合市（縣）級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合市（縣）級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。2.醫(yī)技科室:至少設(shè)有藥劑科、檢驗科、醫(yī)學(xué)影像檢查室（包含放射科、心電圖室、腦電圖室、超聲波室等）、病案室。【B】符合“C”，并1.醫(yī)技科室主任具有中級及以上職稱1O。2.醫(yī)技科室實驗室項目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。【A】符合“B”，并

11、醫(yī)技科室主任具有高級職稱1O。1.1.4.2【C】承擔(dān)轄區(qū)精神疾病防治任務(wù)，提供防治技術(shù)指導(dǎo)和專業(yè)管理。1.醫(yī)院設(shè)有專門精神疾病防控部門，科室設(shè)置能滿足轄區(qū)衛(wèi)生行政部門要求。2.人員按照科室職能配備，包括精神科醫(yī)生和護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、衛(wèi)生管理等專業(yè)人員，并相對固定。3.有相對固定并足夠的辦公場地和業(yè)務(wù)用房。【B】符合“C”，轄區(qū)內(nèi)各項管理指標(biāo)達(dá)到或超過全區(qū)平均水平?！続】符合“B”，轄區(qū)內(nèi)各項管理指標(biāo)達(dá)到或超過全國平均水平。二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)1.2.1 將推進(jìn)規(guī)范診療和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項目。1.2.1.1【C】將推進(jìn)規(guī)范診療和病種質(zhì)量控制

12、作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項目。1.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。2.根據(jù)臨床護(hù)理實踐指南及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。【B】符合“C”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋、改進(jìn)?！続】符合“B”，并實行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。1.2.2 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。1.2.2.1【C】提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。1.對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2.對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時間和

13、住院天數(shù)的措施。【B】符合“C”，并且醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間。【A】符合“B”，并1.門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。2.普通醫(yī)技檢查堅持當(dāng)天完成，檢驗當(dāng)天出具報告，特殊檢查縮短預(yù)約時間。3.近三年住院天數(shù)有降低趨勢。三、承擔(dān)公共精神衛(wèi)生服務(wù)以及政府安排的其他指令性任務(wù)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)1.3.1 將對口支援下級精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（以下簡稱受援機(jī)構(gòu)）工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。1.3.1.1【C】將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院

14、長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。（）1.支援下級醫(yī)院或基層醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計劃和具體實施方案。2.有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級醫(yī)院或基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3.針對受援醫(yī)院的需求，制定重點(diǎn)扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇1個重點(diǎn)，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4.參與支援下級醫(yī)院或基層醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容?！綛】符合“C”，并職能部門加強(qiáng)對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全方面，定期對受援情況進(jìn)行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果?！続】符合“B”，并通過三年對口幫扶，使受援縣級或以上的醫(yī)院整體達(dá)到一級甲等醫(yī)院水

15、平。原來受援醫(yī)院是一級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。1.3.2 承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1.3.2.1【C】承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1.對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才或下級精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)的制度和具體措施予以保障。2.有每年為社區(qū)、農(nóng)村或下級精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)人才項目的實施計劃，并組織實施。【B】符合“C”，并1.主管職能部門加強(qiáng)對農(nóng)村、社區(qū)或下級精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評價。2.有完整的項目培養(yǎng)資料，

16、包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時、考核和評價等?！続】符合“B”，并有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項目實施效果良好，受訓(xùn)學(xué)員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚(yáng)、獎勵等。1.3.3 履行公共精神衛(wèi)生服務(wù)職能，制定相關(guān)的制度和方案，開展精神疾病和心理行為問題的預(yù)防與健康教育，承擔(dān)二級精神?？漆t(yī)院相應(yīng)的重性精神疾病管理治療任務(wù)。1.3.3.1【C】履行公共精神衛(wèi)生服務(wù)職能，制定相關(guān)的制度和方案，開展精神疾病和心理行為問題的預(yù)防與健康教育，承擔(dān)二級精神?？漆t(yī)院相應(yīng)的重性精神疾病管理治療任務(wù)。（）1.有專門部門、指定人員負(fù)責(zé)該項工作。部門設(shè)置合理，崗位職責(zé)明確；設(shè)備設(shè)施和人員配置符合重性精神疾病管理治療工作規(guī)范并適應(yīng)當(dāng)

17、地開展公共精神衛(wèi)生服務(wù)工作的要求。 2.制訂有完善的公共精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理制度（例會制度、信息報送制度、資料管理制度、質(zhì)量評估制度，持續(xù)改進(jìn)制度等），相關(guān)人員熟知并遵照執(zhí)行。3.組建有應(yīng)急醫(yī)療處置組以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件或災(zāi)后心理援助、心理危機(jī)干預(yù)隊伍，設(shè)立有應(yīng)急醫(yī)療處置專用電話。有工作方案并定期開展演練。4.建立精神衛(wèi)生預(yù)防和康復(fù)服務(wù)工作質(zhì)量控制組織。有質(zhì)量控制方案和計劃；方案和計劃有定期評估和修正。【B】符合“C”，并1.有專項工作經(jīng)費(fèi)。2.能按計劃指導(dǎo)下級精神衛(wèi)生防治機(jī)構(gòu)與社區(qū)工作，指導(dǎo)社區(qū)精神疾病患者的管理與治療?！続】符合“B”，并對開展精神衛(wèi)生防治管理工作的督導(dǎo)、反饋和整改，并取得

18、成效。1.3.4 在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。1.3.4.1【C】在國家基本醫(yī)療保險制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。在國家基本醫(yī)療保險制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實施雙向轉(zhuǎn)診與相關(guān)服務(wù)流程，有完整的相關(guān)資料?！綛】符合“C”，并職能部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評價?！続】符合“B”，并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會制度，加強(qiáng)協(xié)作，共同改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。1.3.5 根據(jù)中華人民共和國統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。1.3.5.1【C】根據(jù)中華人

19、民共和國統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報送工作。2.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。【B】符合“C”，并落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責(zé)制?！続】符合“B”，并當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息錯誤。（2）未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。四、臨床精神醫(yī)學(xué)教育評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)1.4.1 開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。1.4.1.1【C】開

20、展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。1.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。2.有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。【B】符合“C”，并1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。2.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%?！続】符合“B”，并1.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率95%。2.每年承擔(dān)市級及市級以上繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目1個以上。1.4.2 指導(dǎo)和培訓(xùn)綜合醫(yī)院、下級或基層醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員識別常見精神疾病、提高基本精神衛(wèi)生服務(wù)水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。1.4.2.1【C】指導(dǎo)和培訓(xùn)綜合醫(yī)院、下級或基層醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)

21、人員提高精神疾病診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。1.有承擔(dān)指導(dǎo)和培訓(xùn)綜合醫(yī)院、下級或基層醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高精神疾病診療水平的相關(guān)規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。2.有年度培訓(xùn)實施資料。【B】符合“C”，并1.接受指導(dǎo)和培訓(xùn)的衛(wèi)生技術(shù)人員精神衛(wèi)生服務(wù)水平有所提高，初步掌握識別常見精神疾病能力。2.有指定部門和人員對培訓(xùn)項目實施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督?！続】符合“B”，并1、能在綜合醫(yī)院、基層醫(yī)院開展和推廣精神科適宜技術(shù)，應(yīng)用于患者。2.指導(dǎo)和培訓(xùn)有追蹤，有評價，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。第二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)2.1.1 實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行

22、中長期預(yù)約。2.1.1.1【C】實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式。2.門診實行分時段預(yù)約診療服務(wù)。3.出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約?！綛】符合“C”，并各門診或復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)。【A】符合“B”，并有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者、心理疾病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。2.1.2 有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。2.1.2.1【C】有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。1.有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。2.有預(yù)約診

23、療工作制度和規(guī)范流程。3.有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。4.有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時間提前公告。5.醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程?！綛】符合“C”，并1.有信息化預(yù)約管理平臺。2.有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。【A】符合“B”，并1.預(yù)約就診比例呈逐步提高。2.對預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評價，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。3.檢驗科、輔助檢查室等預(yù)約檢查可分時段預(yù)約，有工作制度并實施考核。2.1.3 有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。2.1.3.1【C】有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診

24、。1.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的具體措施。2.有績效考評和分配政策明示，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員知曉?！綛】符合“C”，并患者、醫(yī)務(wù)人員對改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的滿意程度的評價?！続】符合“B”，并職能部門對晚間門診和節(jié)假日門診的執(zhí)行情況，進(jìn)行定期分析評價，有持續(xù)改進(jìn)措施成效評價的記錄。2.1.4建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。2.1.4.1【C】建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。1.有與上級對口支援醫(yī)院開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流程。2.有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流程?！綛】符合“C”，并1.有提高轉(zhuǎn)診

25、質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2.預(yù)約轉(zhuǎn)診患者可攜帶轉(zhuǎn)診全部病歷資料。3.預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)實施一年。4.職能部門對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評價?！続】符合“B”，并1.有信息系統(tǒng)支持資料協(xié)同傳輸。2.預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)有持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作的措施。二、門診流程管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)2.2.1 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。2.2.1.1【C】優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。1.門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷，門診標(biāo)識要清楚，有導(dǎo)診指示線

26、路圖。2.有門診管理制度并落實。3. 門診要有導(dǎo)診、分診、護(hù)送服務(wù)、輪椅、單架車，顯著位置設(shè)置電子屏、滾動顯示字幕等各種便民措施。4.有縮短患者等候時間的措施。5.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序?！綛】符合“C”，并1.針對門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費(fèi)或自助掛號、繳費(fèi)等服務(wù)。3.切實落實急危重癥患者優(yōu)先處置制度?！続】符合“B”，并門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進(jìn)門診工作。2.2.2 公開門診服務(wù)信息，確保按時開診，遇有醫(yī)務(wù)人員門診時間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者或家屬（監(jiān)護(hù)人）。提供咨詢

27、服務(wù)，幫助患者有效就診。2.2.2.1【C】公開門診服務(wù)信息，確保按時開診，遇有醫(yī)務(wù)人員門診時間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者或監(jiān)護(hù)人。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。1.以多種方式向患者或監(jiān)護(hù)人提供門診服務(wù)信息，并及時更新。2.醫(yī)務(wù)人員按時開診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時告知患者或監(jiān)護(hù)人。3.有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。2.有獎懲措施和考核機(jī)制，不斷提高醫(yī)務(wù)人員按時出診率?！続】符合“B”，并1.開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門診服務(wù)。2.醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評價，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。2.2.3 根據(jù)門

28、診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。2.2.3.1【C】根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。1.有門診流量實時監(jiān)測措施。2.有醫(yī)療資源調(diào)配方案。3.有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制。【B】符合“C”，并1.門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象。2.普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報告。【A】符合“B”，并有門診就診情況分析評價，持續(xù)改進(jìn)門診工作。2.2.3.2【C】有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1.有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。2.有確保應(yīng)急預(yù)案及時啟動、

29、快速實施的程序與措施?！綛】符合“C”，并1.有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識別預(yù)警信息。2.工作人員能夠及時識別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報告和處理流程。【A】符合“B”，并1.根據(jù)預(yù)警級別，及時啟動應(yīng)急預(yù)案，有案例證實在啟動應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)。2.有應(yīng)急事件分析評價，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。2.2.4 有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。2.2.4.1【C】有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。醫(yī)院績效考評和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)院開放節(jié)假日

30、門診，夜間門診，實行無假日門診。2.有措施使門診資源利用率最大化?！続】符合“B”，并有門診服務(wù)監(jiān)管評價，持續(xù)改進(jìn)門診服務(wù)質(zhì)量。2.2.5 特殊門診患者預(yù)檢分診服務(wù)。2.2.5.1【C】設(shè)置合并傳染病等特殊患者門診預(yù)檢分診區(qū)域，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。有規(guī)章制度和患者就診路線及流程、轉(zhuǎn)診機(jī)制。1.有合并傳染病等特殊門診患者預(yù)檢分診區(qū)域。2.有門診規(guī)章制度、崗位職責(zé)及工作流程及患者就診路線?！綛】符合“C”，并1.有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。2.建有合并傳染病等特殊門診患者的轉(zhuǎn)診機(jī)制?！続】符合“B”，并1.登記資料完善，病歷完整，入院、轉(zhuǎn)診有病情交接，有記錄。2.預(yù)檢分診服

31、務(wù)管理工作有分析評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。三、急診綠色通道管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)2.3.1 加強(qiáng)急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。2.3.1.1【C】落實首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。1、落實急診工作的首診負(fù)責(zé)制，有處理急危重癥患者的流程。2.建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，明確急危重癥患者轉(zhuǎn)接服務(wù)制度和流程，并落實。【B】符合“C”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。【A】符合“B”，并有急診信息溝通制度，包括急診與院前急救、急診與院內(nèi)各科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接。能夠在急診患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層

32、醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。2.3.1.2【C】加強(qiáng)急診分診，及時救治急危重癥患者。1.有急危重癥患者嚴(yán)重程度評估和分診制度，有效分流非急危重癥患者。2.落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。3.急診優(yōu)先，付費(fèi)、檢驗、影像、取藥等環(huán)節(jié)設(shè)置合理?！綛】符合“C”，并職能部門對各環(huán)節(jié)急診優(yōu)先制度執(zhí)行中存在的問題有分析、總結(jié)和反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，各環(huán)節(jié)急診優(yōu)先安排得到落實。2.3.2 根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。2.3.2.1【C】根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制

33、定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。1.醫(yī)院有重大突發(fā)事件（精神藥物中毒、嚴(yán)重暴力攻擊和自殺自傷等）應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案。2.負(fù)責(zé)急診工作的科室有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模搶救工作流程。3.相關(guān)職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門、本人在應(yīng)急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責(zé)。4.大規(guī)模搶救工作由院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)，由職能部門具體組織實施和協(xié)調(diào)。5.有轉(zhuǎn)送至其他具備大規(guī)模搶救能力醫(yī)院的制度和流程，并落實。【B】符合“C”，并有演練記錄?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理有成效。四、住院、轉(zhuǎn)診服務(wù)流程管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)2.4.1 依據(jù)精神衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)診服務(wù)管理工作

34、制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。2.4.1.1【C】依據(jù)精神衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)診服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)診制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2.有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)診提供指導(dǎo)和各種便民措施。4.有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案?！綛】符合“C”，并1.有對員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效。2.4.2 為急診患者入院制定合理、便捷的

35、入院相關(guān)制度與流程。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。2.4.2.1 【C】有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。1.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2. 制度與流程規(guī)定危重患者應(yīng)先行搶救?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)急診入院服務(wù)有成效。2.4.2.2【C】為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務(wù)和幫助。1.辦理入院、出院手續(xù)便捷，分時段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時服務(wù)。2.有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護(hù)行動不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措

36、施?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)入院服務(wù)有成效。2.4.3 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。2.4.3.1【C】加強(qiáng)轉(zhuǎn)診患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。1.轉(zhuǎn)診流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時機(jī)。2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或監(jiān)護(hù)人告知轉(zhuǎn)診理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或監(jiān)護(hù)人的知情同意。3.有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。【B】符合“C”，并職

37、能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診服務(wù)有成效。2.4.4 加強(qiáng)出院患者及其家屬（監(jiān)護(hù)人）的健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者和家屬（監(jiān)護(hù)人）健康知識水平以及出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。2.4.4.1【C】加強(qiáng)出院患者和監(jiān)護(hù)人的健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者和監(jiān)護(hù)人健康知識水平以及出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。1.有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實。2.有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實?！綛】符合“C”，并1.患者和監(jiān)護(hù)人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。2.開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。3.職能部門對上述工作進(jìn)

38、行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)2.5.1 有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。2.5.1.1【C】有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。1.有指定相關(guān)部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)基本醫(yī)療保障管理工作。2.有基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應(yīng)保障措施。3.提供快捷的基本醫(yī)療保障預(yù)付服務(wù)。4.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度?！綛】符合“C”，并1.實施“先診療后結(jié)算”等措施，方便患者就醫(yī)。2.職能部門對

39、上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療保障管理有成效。2.5.2 公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項目。2.5.2.1【C】公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項目。1. 公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2. 公示基本醫(yī)療保障支付項目和標(biāo)準(zhǔn)?！綛】符合“C”，并1.向患者和監(jiān)護(hù)人提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)。2.向患者和監(jiān)護(hù)人介紹基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療收費(fèi)管理有成效。2.5.3 保障各類基本醫(yī)療保障制

40、度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊呋蚱浼覍伲ūO(jiān)護(hù)人）知情同意。2.5.3.1【C】保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者或監(jiān)護(hù)人知情同意。1.維護(hù)參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息。2.對于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項目應(yīng)事先征得參?；颊呋虮O(jiān)護(hù)人的知情同意。【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)保障人員權(quán)益服務(wù)有成效。六、保障患者的合法權(quán)益評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)2.6.1 醫(yī)院有相關(guān)制度尊重患者自主權(quán)和選擇權(quán)，保障患者及其家屬（監(jiān)護(hù)人）充分了解其權(quán)利。2.6.1.1【C】患者或監(jiān)護(hù)人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險

41、等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（）1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者或監(jiān)護(hù)人的知情選擇權(quán)利，對患者或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。【B】符合“C”，并1.患者或監(jiān)護(hù)人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。2.6.2 主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語言，向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履

42、行書面知情同意手續(xù)。2.6.2.1【C】向患者或監(jiān)護(hù)人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄并有患者或監(jiān)護(hù)人簽字。1.醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者或監(jiān)護(hù)人說明病情和醫(yī)療措施。需要實施特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的監(jiān)護(hù)人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。2.相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。2.6.3 對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行精神疾病診斷和出入院程序、約束隔離等非自愿

43、措施以及知情同意和隱私保護(hù)方面的培訓(xùn)，工作人員嚴(yán)格按程序履行相關(guān)手續(xù)。2.6.3.1【C】對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。1.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行精神疾病診斷和出入院程序、約束隔離等非自愿措施、以及知情同意和隱私保護(hù)方面的培訓(xùn)。2.醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。3.對實施高危診療操作、特殊診療或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續(xù)?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。2.6.4 明確規(guī)定非自

44、愿住院醫(yī)療措施的適用條件與程序、入院后的診斷復(fù)核程序，保障患者能獲得適宜的治療和安全保護(hù)，并有治療經(jīng)過的記錄。2.6.4.1【C】明確規(guī)定非自愿住院醫(yī)療措施的適用條件與程序、入院后的診斷復(fù)核程序，保障患者能獲得適宜的治療和安全保護(hù)，并有治療經(jīng)過的記錄。（）1.制定非自愿住院醫(yī)療措施的適用條件與程序并遵照執(zhí)行。2.制定入院后診斷復(fù)核程序并遵照執(zhí)行。3.醫(yī)務(wù)人員對程序熟悉，詳細(xì)記錄治療經(jīng)過?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。2.6.5 采取有效的住院環(huán)境改善與風(fēng)險控制策略，減少住院期間約束和隔離等措施的使用率。2.6.

45、5.1【C】采取有效的住院環(huán)境改善與風(fēng)險控制策略，減少住院期間約束和隔離等措施的使用率。1.制定住院環(huán)境改善與風(fēng)險控制策略，對入院患者進(jìn)行風(fēng)險評估。2.制定住院期間約束和隔離等措施使用規(guī)定，并規(guī)范記錄。【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。2.6.6 開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者或其家屬（監(jiān)護(hù)人）書面同意。2.6.6.1【C】開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，按規(guī)定審批，并征得患者和監(jiān)護(hù)人書面同意。1.有開展實驗

46、性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。2.有開展實驗性臨床醫(yī)療的審核程序。3.實驗性臨床醫(yī)療實行個案全程管理。4.參與實驗性臨床醫(yī)療的患者和監(jiān)護(hù)人均能簽署知情同意書。【B】符合“C”，并1.患者和監(jiān)護(hù)人充分參與診療決策。2.有獨(dú)立的監(jiān)督部門對相關(guān)的實驗性臨床醫(yī)療進(jìn)行全程監(jiān)督，并有效履行職責(zé)?！続】符合“B”，并實驗性臨床醫(yī)療項目檔案資料完整，對監(jiān)管情況有評價，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。2.6.7 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。2.6.7.1【C】保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。1.有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。2.有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。3.醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)

47、制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。4.醫(yī)務(wù)人員自覺保護(hù)患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況?！綛】符合“C”，并1.能盡量滿足患者合理的特殊合理需求。2.有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)制。3.有主管職能部門監(jiān)督檢查?！続】符合“B”，并有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。2.6.8 醫(yī)院倫理委員會有保護(hù)患者合法權(quán)益相關(guān)的各項制度，并對執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、審核。2.6.8.1【C】醫(yī)院倫理委員會有保護(hù)患者合法權(quán)益相關(guān)的各項制度，并對執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、審核。1.有保護(hù)患者合法權(quán)益的相關(guān)制度和措施。2.定期對制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查?！綛】符合“C”

48、，并有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)制。【A】符合“B”，并有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。七、投訴管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)2.7.1 貫徹落實有關(guān)醫(yī)院投訴管理辦法的規(guī)定，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。2.7.1.1【C】貫徹落實醫(yī)院投訴管理的有關(guān)規(guī)定，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（）1.有專門部門統(tǒng)一管理投訴工作，受理投訴的有關(guān)部門有規(guī)范的投訴處理流程。2.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。3.有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1

49、.實行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。2. 并持續(xù)改進(jìn)有成效。2.7.1.2【C】妥善處理醫(yī)療糾紛。1.有醫(yī)療糾紛處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2.有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。3.相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！綛】符合“C”，并。1.以多種形式對相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并1.建立發(fā)言人制度。2.持續(xù)改進(jìn)有成效。2.7.2 公布投

50、訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間及其，同時公布上級部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。2.7.2.1【C】公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間、以及投訴電話，建立健全投訴檔案。1.通過各種形式，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間、以及投訴電話，同時公布上級部門投訴電話。2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。3.規(guī)范投訴處理程序?！綛】符合“C”，并建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料?！続】符合“B”，并定期對投訴資料進(jìn)行歸類整理、分析，提出改進(jìn)建議提供給相關(guān)管理部門和科室。2.7.3 根據(jù)患者和有關(guān)方面的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。2.7.3.1【C】根據(jù)患者和有關(guān)方面的投

51、訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。1.建立患者和有關(guān)方面的投訴渠道。2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。3.根據(jù)投訴情況改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高管理水平?！綛】符合“C”，并將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價相結(jié)合?！続】符合“B”，并通過投訴管理，提高患者和職工對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿意率。2.7.4 對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。2.7.4.1【C】對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄。對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）?！綛】符合“C”，并開展典型案例教育?！続】符合“B”，并有培訓(xùn)效果評價。八、就診環(huán)境管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)2.8.

52、1 為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。2.8.1.1【C】為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。1.有咨詢服務(wù)臺，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。2.有醫(yī)院就診指南或醫(yī)院建筑平面圖，并有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識。3.有說明患者權(quán)利的圖文介紹資料。4.有便民設(shè)施（如殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車、飲水、電話、健康教育宣傳以及為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)）。5.有通暢無障礙的救護(hù)車通道，適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。6.如有電梯應(yīng)有服務(wù)管理人員。7.醫(yī)院工作人員佩戴標(biāo)識規(guī)范，易于患者識別。【B】符合“C”，并1.有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。2

53、.實行“首問負(fù)責(zé)制”。3.有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識?！続】符合“B”，并 1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.持續(xù)改進(jìn)有成效，病人滿意度提高。2.8.2 門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。2.8.2.1【C】門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。1.有明顯的識別與路徑標(biāo)識，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑。2.標(biāo)識用字規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。3.有指定部門監(jiān)管?！綛】符合“C”，并根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時變更標(biāo)識?！続】符合“B”，并標(biāo)識與服務(wù)區(qū)域功能或路徑完全相符。2.8.3 就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。2.

54、8.3.1【C】就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。1.醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。2.門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。4.有整潔寧靜的住院病房，實際占地面積滿足住院診療要求。5.有安全、舒適的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者使用的可移動病床。6.有安全管理、保潔管理措施?！綛】符合“C”，并對醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護(hù)措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)?！続】符合“B”，并醫(yī)療用房達(dá)到國家精神病?？漆t(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。2.8.4 有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。2.8.4.1【C】有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。1.有私密性良好的診療環(huán)境。2.在患者進(jìn)行暴露

55、軀體檢查時提供保護(hù)隱私的措施?！綛】符合“C”，并1.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。2.8.5 執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。2.8.5.1【C】執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。1.有執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定的計劃和具體措施。2.有禁止吸煙的宣傳教育計劃并組織實施。3.有禁止吸煙的醒目標(biāo)識。4.對有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育?！綛】符合“C

56、”，并開展多種形式的戒煙咨詢服務(wù)?！続】符合“B”，并達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。2.8.6 落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。2.8.6.1【C】落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。1.落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院” 九點(diǎn)要求，醫(yī)院有具體措施。2.開展相關(guān)的培訓(xùn)與教育?！綛】符合“C”，并相關(guān)負(fù)責(zé)人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率90%?！続】符合“B”，并獲得過主管醫(yī)療行政部門頒發(fā)的創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進(jìn)單位。第三章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.1.1 對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？ā⑸绫？ň幪?、身份證號碼、病

57、歷號等）管理。3.1.1.1【C】對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？ā⑸绫？ň幪?、身份證號碼、病歷號等）管理。對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施?！綛】符合“C”，并對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理，如使用市民卡、醫(yī)?？?、社保卡編號或身份證號碼等?！続】符合“B”，并對提高患者身份識別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門（急診、電休克室）使用條碼（腕帶標(biāo)識、可掃描自動識別的條形碼）管理。3.1.2 在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.1.2.1【C】在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使

58、用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬確認(rèn)患者身份。對特殊患者身份核對有相關(guān)制度，并落實。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、性別、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！綛】符合“C”，并1.各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進(jìn)有成效。3.1.3

59、實施有創(chuàng)診療活動和精神科特殊診療活動（如:無抽搐電休克治療等）前，管床醫(yī)生必須親自向患者或其家屬告知，取得患者或家屬的書面知情同意。3.1.3.1【C】實施有創(chuàng)診療活動和精神科特殊診療活動（如:無抽搐電休克治療等）前，管床醫(yī)生必須親自向患者或監(jiān)護(hù)人告知，取得患者或監(jiān)護(hù)人的書面知情同意。1.有實施有創(chuàng)診療活動和精神科特殊診療活動的制度和流程。2.嚴(yán)格有創(chuàng)診療活動和精神科特殊診療活動的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。3.有實施醫(yī)師親自告知記錄與簽字，并取得患者和監(jiān)護(hù)人知情同意簽字。4.相關(guān)人員熟悉制度與流程?！綛】符合“C”，并1.各科室建立有核查制度并嚴(yán)格執(zhí)行。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改

60、進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。3.1.4 完善關(guān)鍵流程（門急診、病房、輔助檢查和治療部門之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)送交接登記制度。3.1.4.1【C】完善關(guān)鍵流程（門急診、病房、特殊檢查治療室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。1.患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其門急診、病房、特殊治療室或檢查室之間的轉(zhuǎn)接。2.對重性患者和重點(diǎn)患者（如老年、急診、無名患者、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者）的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識的方法和核對流程。4.對老年、無名患者、兒童、意識不清、語言交流障礙等