老年人 高血壓 糖尿病檢查及記錄表

1、老年人 高血壓 糖尿病檢查記錄表老年人 高血壓 糖尿病檢查記錄表PAGE PAGE4PAGE 4老年人 高血壓 糖尿病檢查記錄表檢查記錄表（老年人）問(wèn)卷序號(hào)： 1基礎(chǔ)資料單位： （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）2受訪者基礎(chǔ)資料檔案編號(hào) 姓名 性別 男 女聯(lián)系方式 3老年人健康體檢記錄合格性核查健康體檢記錄的形式是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，或根據(jù)“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）”進(jìn)行調(diào)整有 沒(méi)有是否有2011年健康體檢記錄有 沒(méi)有（視為不合格，結(jié)束問(wèn)卷）年度健康體檢記錄中填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，或血壓、空腹血糖任一項(xiàng)未填，為不合格。）癥狀 身高、體重 血壓 一般狀況檢查

2、生活方式 視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)能力 心、肺、腹部檢查 空腹血糖 現(xiàn)存主要健康問(wèn)題 主要用藥情況 健康評(píng)價(jià) 健康指導(dǎo)老年人健康體檢記錄是否合格 合格 不合格調(diào)查員（簽字）： 調(diào)查時(shí)間：檢查記錄表（高血壓）問(wèn)卷序號(hào)： 1、基礎(chǔ)資料地區(qū)： 縣/區(qū) 鄉(xiāng)/村/社區(qū) （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）2受訪者基礎(chǔ)資料檔案編號(hào) 姓名： 性別： 男 女聯(lián)系方式： 3高血壓患者健康管理檔案真實(shí)性核查回答問(wèn)題者與核查對(duì)象的關(guān)系： 本人 家屬 其他（ ） 查無(wú)此人或電話錯(cuò)號(hào)（視為不真實(shí)）您知道自己/核查對(duì)象患有什么慢性病嗎高血壓 高血壓和糖尿病 不知道您/核查對(duì)象2011年接受過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等組織的全面健康體檢嗎？接受過(guò)

3、 沒(méi)有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到） 沒(méi)有，與記錄不符（視為不真實(shí)） 記不清/不了解（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪）體檢服務(wù)是免費(fèi)的嗎？是 不是（收費(fèi)金額及原因： ）沒(méi)做體檢的原因是：沒(méi)接到通知 沒(méi)時(shí)間 沒(méi)必要 其他 您/核查對(duì)象2011年接受過(guò)醫(yī)生的面對(duì)面隨訪管理嗎？（與檔案記錄不符，為不真實(shí)）接受過(guò) 沒(méi)有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到4） 沒(méi)有，與記錄不符（視為不真實(shí)）不知道（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪）您/核查對(duì)象知道提供隨訪的醫(yī)生嗎？知道 不知道 隨訪醫(yī)生不固定與最近1次隨訪記錄不符的服務(wù)（可多選。根據(jù)檔案記錄核實(shí)，其中有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí)）隨訪方式 血壓情況 生活方式和健康指導(dǎo) 用藥情況 不了解（結(jié)束問(wèn)卷，作為

4、失訪）高血壓患者健康管理檔案是否真實(shí) 真實(shí) 不真實(shí) 失訪4高血壓患者健康管理檔案合格性核查核查對(duì)象患病情況：高血壓 高血壓和糖尿病 其他健康管理檔案的形式是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，或根據(jù)“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）”進(jìn)行調(diào)整是 否（視為不合格）、2011年健康體檢記錄（可多選，除以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均為不合格）有 有，未測(cè)量血壓 有，未測(cè)量空腹血糖 有，現(xiàn)存主要健康問(wèn)題未填寫(xiě) 有，健康評(píng)價(jià)錯(cuò)誤 有，危險(xiǎn)因素控制不正確 2011年沒(méi)有體檢（最近一次體檢的時(shí)間： ） 2011年記錄中面對(duì)面隨訪次數(shù) 4次及以上 3次及以下 沒(méi)有至少每3個(gè)月1次隨訪（視為不合格）沒(méi)有隨訪（視為不合格）最近

5、1次面對(duì)面隨訪記錄中填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，或血壓值未填為不合格。）隨訪日期 隨訪方式 癥狀 血壓 生活方式指導(dǎo) 服藥依從性此次隨訪分類 用藥情況 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名隨訪記錄中，血壓控制不滿意的患者是否按國(guó)家規(guī)范的要求調(diào)整用藥，或進(jìn)行轉(zhuǎn)診？是 否（視為不合格）高血壓患者健康管理檔案是否合格 合格 不合格最近一次隨訪血壓是否達(dá)標(biāo) 是 否調(diào)查員（簽字）： 調(diào)查時(shí)間：檢查記錄表（糖尿?。﹩?wèn)卷序號(hào) 1 基礎(chǔ)資料單位： （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）2 受訪者基礎(chǔ)資料 檔案編號(hào) 姓名 性別 男 女 聯(lián)系方式 3 糖尿病患者健康管理檔案真實(shí)性核查 回答問(wèn)題者與核查對(duì)象的關(guān)

6、系： 本人 家屬 其他（ ） 查無(wú)此人或電話錯(cuò)號(hào)（視為不真實(shí)）您知道自己/ 核查對(duì)象患有什么疾病嗎？糖尿病 糖尿病和高血壓 不知道 您/核查對(duì)象2010年接受過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室組織的全面健康體檢嗎？ 接受過(guò) 沒(méi)有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到） 沒(méi)有，與記錄不符（視為不真實(shí)） 不了解（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪） 體檢服務(wù)是免費(fèi)的嗎是 不是（收費(fèi)金額及原因： ） 沒(méi)做體檢的原因是：沒(méi)接到通知 沒(méi)時(shí)間 沒(méi)必要 其他 您/核查對(duì)象2010年接受過(guò)醫(yī)生的面對(duì)面隨訪管理嗎？ 接受過(guò) 沒(méi)有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到4） 沒(méi)有，與記錄不符（視為不真實(shí)） 不了解（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪）您/核查對(duì)象知道提供隨訪的

7、醫(yī)生嗎？知道 不知道 隨訪醫(yī)生不固定與最近1次隨訪記錄不符的服務(wù)（可多選。根據(jù)檔案記錄核實(shí)，有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí)）隨訪方式 空腹血糖 生活方式和健康指導(dǎo) 用藥情況不了解（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪）糖尿病患者健康管理檔案是否真實(shí) 真實(shí) 不真實(shí) 失訪4 糖尿病患者健康管理檔案合格性核查抽查對(duì)象患病情況：糖尿病 糖尿病和高血壓 其他健康管理檔案的形式是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，或根據(jù)“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）”進(jìn)行調(diào)整是 否（視為不合格） 2010年健康體檢記錄（可多選，除以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均為不合格）有 有，未測(cè)量空腹血糖 有，現(xiàn)存主要健康問(wèn)題未填寫(xiě) 有，健康評(píng)價(jià)錯(cuò)誤 有，危險(xiǎn)因素控制不正確 有，足背動(dòng)脈搏動(dòng)未測(cè) 沒(méi)有（最近一次體檢的時(shí)間： ） 2010年記錄中面對(duì)面隨訪次數(shù) ：4次及以上 3次及以下 沒(méi)有至少每3個(gè)月1次隨訪（視為不合格） 沒(méi)有隨訪（視為不合格） 最近1次面對(duì)面隨訪記錄中填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，或血糖值未填為不合格。）隨訪日期 隨訪方式 癥狀 血壓 空腹血糖 足背動(dòng)脈搏動(dòng) 生活方式指導(dǎo) 服藥依從性 此次隨訪分類