門靜脈高壓癥護(hù)理版PPT

1、關(guān)于門靜脈高壓癥護(hù)理版第一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月提問 什么是門靜脈 門靜脈解剖概要 怎么理解門靜脈 門靜脈循環(huán) 門靜脈壓力的形成 門靜脈高壓的原因第二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胃冠狀靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈門靜脈門靜脈系統(tǒng)的組成門靜脈解剖概要第三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月門靜脈循環(huán) 腸系膜上靜脈 腸系膜下靜脈 門靜脈 肝竇 脾靜脈 下腔靜脈 肝靜脈 中央靜脈第五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月門靜脈壓力形成Ohm流體力學(xué)定律：血管壓力（P）=血流（Q）血管阻力（R）。門靜脈壓力

2、=流入血流量流出阻力。血流流出阻力增加多為始動因素，流入血流量增加對維護(hù)門靜脈高壓起重要作用。第六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月正常門靜脈壓力：1.27kPa2.35kPa（1324cmH2O）,平均：1.76kPa（18cmH2O）。門靜脈壓2.45kPa(25cmH2O) 門靜脈高壓。PH病人大都增至2.94.9kPa（3050cmH2O）。 (1cmH2O=0.098kPa,1kPa=10.2cmH2O)第七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月門靜脈高壓原因第八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 正常肝小葉 肝炎后肝硬化（肝內(nèi)型） 第九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作

3、于2022年6月肝前型及肝后型第十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月最多見 95%門靜脈高壓肝前型肝后型肝硬化肝外型肝內(nèi)型門靜脈高壓癥的分型血栓畸形壓迫巴德-吉亞利綜合征縮窄性心包炎第十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月門靜脈高壓臨床表現(xiàn)（一）脾大、脾功能亢進(jìn)所有病人都有不同程度的脾大常伴有脾功能亢進(jìn)白細(xì)胞計數(shù)3109/L血小板計數(shù)70109/L80109/L第十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月門靜脈高壓臨床表現(xiàn)（二）門體交通支擴(kuò)張胃底、食管下段交通支食管胃底靜脈破裂出

4、血、嘔血、黑便直腸下段、肛管交通支繼發(fā)性痔前腹壁交通支海蛇頭腹膜后交通支第十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月門體交通支第十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月食管靜脈曲張第十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹壁靜脈曲張第十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月門靜脈高壓臨床表現(xiàn)（三）腹水第十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月肝功能損害，白蛋白合成減少門脈系毛細(xì)血管床濾過壓升高，組織液回收減少肝內(nèi)淋巴液產(chǎn)生增多，輸出不暢抗利尿激素在肝內(nèi)分解減少形成腹水的原因第二十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 其他癥狀 蜘蛛痣肝 掌其他臨床表現(xiàn)第二十一

5、張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 黃 疸男性乳房發(fā)育其他臨床表現(xiàn)第二十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月總結(jié)：門靜脈高壓癥 由各種原因引起的門靜脈系統(tǒng)血流受阻和/或血流量增加、血管舒縮功能障礙，導(dǎo)致門靜脈及其屬支壓力升高。 臨床表現(xiàn)：脾大、門體交通支擴(kuò)張、腹水。第二十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷 1根據(jù)臨床表現(xiàn)和體征，結(jié)合肝病病史 2血液學(xué)檢查，評價肝功能的代償能力（Child-Pugh分級） 3. 食管X線吞鋇檢查（了解食管靜脈曲張的程度、范圍） 4. 胃鏡檢查（非常有幫助） 5. B超或多普勒超聲（了解門靜脈血流量及直徑、血流方向）第二十四張，PPT

6、共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷 6CT、MRI和門靜脈造影(portal angiography)CT三維重建Form Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed. 第二十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治療藥物治療內(nèi)鏡治療介入治療手術(shù)治療第二十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1降低門靜脈壓力的藥物普萘洛爾（心得安）、生長抑素（思他寧）、奧曲肽（善寧）、安體舒通、速尿第二十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2食管靜脈曲張破裂出血的非手術(shù)治療強(qiáng)調(diào)綜合止血措施：禁食、三腔二囊管壓迫止血、內(nèi)鏡治療。藥物治療仍然是基本治療措施，具

7、體方案：血管加壓素+硝酸甘油；特利加壓素；生長抑素或奧曲肽。控制急性出血首選生長抑素或特利加壓素，其療效等同于緊急硬化劑注射，副作用少；特利加壓素明顯降低病死率。二線藥物為：血管加壓素+硝酸甘油。第二十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月生長抑素受體分布：胃、小腸、肝、腎、胰腺以型受體為主（SSR1）從激素受體來看，思他寧的止血療效比善寧要好生長抑素或奧曲肽第三十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心得安急性出血期不主張用，在出血間期預(yù)防有效應(yīng)長期不間斷治療維持1年以上以靜息狀態(tài)下心率下降25%為標(biāo)準(zhǔn)，靜息心率50-60次/分第三

8、十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月抑酸藥質(zhì)子泵抑制劑H2受體拮抗劑第三十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡治療1硬化治療術(shù)（EVS）硬化劑通過硬化和栓塞而發(fā)揮作用。硬化是指硬化劑造成靜脈周圍炎癥使血管硬化而阻斷血流；栓塞是使靜脈內(nèi)形成血栓而止血。常用：乙氧硬化醇、魚肝油酸鈉、十四羥基硫酸鈉、乙醇胺油酸鹽、無水酒精。2套扎治療術(shù)（EVL）用橡皮套圈結(jié)扎。第三十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月對急性出血病人首選內(nèi)鏡治療，其療效確切，最終出血控制率可達(dá)80%90%。內(nèi)鏡和手術(shù)均是治療PH食管靜脈曲張及破裂出血的有

9、效方法，各有優(yōu)缺點，不能代替。內(nèi)鏡治療與外科手術(shù)無明確界限。第三十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡治療操作簡便、適應(yīng)證廣，對ChildC級病人也適用。內(nèi)鏡治療是一種局部止血措施，復(fù)發(fā)出血率較高。第三十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月介入治療經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)（PTO）經(jīng)氣囊導(dǎo)管閉塞法逆行性靜脈栓塞術(shù)經(jīng)回結(jié)腸靜脈栓塞術(shù)脾動脈栓塞治療術(shù)第三十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月5經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt, TIPSS）1989年首次應(yīng)用于

10、臨床。TIPSS是在門靜脈屬支與右肝靜脈間置入一直徑為10mm可擴(kuò)張的金屬支架，建立肝內(nèi)門體分流，降低門靜脈壓力，減少或消除由門靜脈高壓所置的食管胃底靜脈曲張破裂出血及腹水等。TIPSS對急診出血控制率為88%100%，術(shù)后腹水消失率為70%75%，曲張靜脈消失率為75%。最突出的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，適應(yīng)癥廣，并發(fā)癥少，降低門靜脈壓可靠。存在的問題是分流道狹窄，閉塞率較高。 第三十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月外科治療脾功能亢進(jìn)食管靜脈曲張破裂出血腹水第四十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月外科手術(shù)主要針對食管靜脈曲張破裂出血：

11、分流術(shù)、斷流術(shù)、分流+斷流術(shù)。脾腫大、脾功能亢進(jìn)癥：脾切除術(shù)、脾動脈結(jié)扎術(shù)。頑固性腹水：腹腔（右）頸（內(nèi)）靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，美國Le Veen等1974年報告。終末期肝?。焊我浦残g(shù)，1年生存率為79%，5年生存率為71%。第四十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)方式1門體靜脈分流術(shù)1.1 非選擇性分流術(shù)門腔靜脈分流術(shù)：脾腎靜脈分流術(shù)脾腔靜脈分流術(shù)腸腔靜脈分流術(shù)第四十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1.2 選擇性分流術(shù)遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)遠(yuǎn)端脾腔靜脈分流術(shù)冠腔靜脈分流術(shù)第四十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月分流術(shù)優(yōu)點：降壓明顯，止血效佳，達(dá)85%100%；能改善胃黏

12、膜功能。缺點：分流術(shù)后肝血供減少、肝營養(yǎng)因子減少，可致肝萎縮、脂肪變；肝性腦病達(dá)38%；吻合口血栓形成可致再出血。手術(shù)病死率12%，5年生存率65%。第四十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2門奇靜脈斷流術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù)1966年Hassab提出。方法：切斷、結(jié)扎胃小彎上1/2血管并游離食管下段5，使胃近斷及食管下段達(dá)到無血管化。優(yōu)點：手術(shù)簡單、止血效果好，止血率達(dá)96.9%；肝血供不減少，肝性腦病少，適于肝功能較差者。缺點：側(cè)支循環(huán)再建立；存在胃黏膜下反常血流，黏膜防御功能下降，導(dǎo)致門靜脈高壓性胃黏膜病變（PHG），引起術(shù)后再出血。注意：高位食管支、異位食管支及胃后靜脈被遺漏可

13、致再出血。術(shù)后5年和10年再出血率為6.0%13.3%。目前我國斷流術(shù)與分流術(shù)之比為2.86/1。第四十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合斷流術(shù)Hassab術(shù)+食管下段橫斷術(shù)、胃底橫斷術(shù)、食管下段及近端胃切除術(shù)、胃底及食管下段切開曲張靜脈縫扎術(shù)、吻合器阻斷食管及胃壁內(nèi)的反常血流。經(jīng)胸斷流術(shù)第四十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6

14、月3分流術(shù)+斷流術(shù)Hassab術(shù)+周圍型門體分流術(shù)：腸腔側(cè)側(cè)分流術(shù)、腸腔搭橋分流術(shù)、脾腎分流術(shù)。第五十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月脾腫大、脾功能亢進(jìn)的治療嚴(yán)重脾腫大，合并明顯的脾功能亢進(jìn)，最多見于晚期血吸蟲病，也見于脾靜脈栓塞引起的左側(cè)門靜脈高壓癥。對于這類病人單純行脾切除術(shù)效果良好。第五十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月頑固性腹水的治療最有效的治療方法是肝移植。其他療法包括TIPS和腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。放置腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流管，有窗孔的一端插入腹腔，通過一個單向瓣膜，使腹腔內(nèi)的液體向靜脈循環(huán)單一方向流動，管的另一端插入上腔靜脈。盡管放置腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流管并不復(fù)雜，然而有報道手術(shù)后的病死率高達(dá)20。放置腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流管后腹水再度出現(xiàn)說明分流閉塞。出現(xiàn)