新生兒科管理制度

1、目錄 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark16 o Current Document NICU患兒出入病房管理制度2 HYPERLINK l bookmark32 o Current Document 新生兒科患兒出入病房管理制度 4 HYPERLINK l bookmark48 o Current Document 新生兒身份識別制度6 HYPERLINK l bookmark95 o Current Document 新生兒科醫(yī)院感染管理制度10 HYPERLINK l bookmark121 o Current Document 新生兒科護理管理制度14

2、HYPERLINK l bookmark158 o Current Document 新生兒科新生兒交接及查對制度16 HYPERLINK l bookmark173 o Current Document 新生兒科儀器設備管理制度20 HYPERLINK l bookmark189 o Current Document 新生兒科哺乳制度22新生兒科配奶間管理制度 23 HYPERLINK l bookmark216 o Current Document 新生兒科重點環(huán)節(jié)的應急管理制度25 HYPERLINK l bookmark234 o Current Document 新生兒科洗澡間管理制

3、度27出院患者隨訪制度 .28病房消毒隔離制度.31新生兒科護理管理制度.35 HYPERLINK l bookmark309 o Current Document 新生兒科醫(yī)院感染管理制度38NICU患兒出入病房管理制度一 目的為了加強NICU患兒出入病房管理，特制訂如下制度。二基本要求建立患兒出入病房登記本?；純喝朐簳r與家長核對患兒姓名、性別、年齡等信息無誤后，填 寫手腕帶、床頭卡，作為患兒核對憑證。護士填寫雙份探視卡作為患兒核對憑證，一份由家長保管、一份 由科室保留。家長所持探視卡只填寫患兒床號及主管醫(yī)生，科室 保留探視卡填寫患兒家長姓名及患兒詳細信息。探視患兒時須持探視卡，科室人員核對

4、信息后方可進行探視。當 探視卡丟失時，家長需要開具當地派出所的證明并提供患兒出生 證明及患兒家長或其他監(jiān)護人身份證?；純和獬鰴z查、治療時，護士須與家長共同核對床號、姓名、性 另叭年齡等信息，詳細填寫患兒出入病房登記本，返回病房時再 次核對，作好記錄，雙方簽字?；純撼鲈簳r，護士雙人核對患兒身份識別腕帶和床頭卡等信息。護士核對家長身份證明，讓家長說出患兒的姓名、性別等信息，與腕 帶核對，與家長檢查患兒的性別、皮膚，并剪下腕帶，將患兒交給家 長，做好登記，雙方簽全名?；純撼鲈簳r收回探視卡，并銷毀。新生/L科患兒出入病房管理制度一 目的為了加強新生兒出入病房管理，特制訂如下制度。二基本要求建立患兒出入

5、病房登記本?；純喝朐簳r與家長核對患兒姓名、性別、年齡等信息無誤后，填 寫手腕帶、床頭卡、腰帶牌作為患兒核對憑證。護士填寫探視卡作為患兒核對憑證，交家長保管。家長所持探視 卡填寫患兒床號、姓名、住院號、性別、接診護士及主管醫(yī)生。探視患兒時須持探視卡，科室人員核對信息后方可進行探視。當 探視卡丟失時，家長需要開具當地派出所的證明并提供患兒出生證明 及患兒父親或其他監(jiān)護人身份證。同時在患兒床頭貼警示條?；純和獬鰴z查、治療時，護士須與家長共同核對床號、姓名、性 別、年齡等信息，詳細填寫患兒出入病房登記本，返回病房時再次核 對，做好登記，雙方簽名?；純撼鲈簳r，護士雙人核對患兒身份識別腕帶和床頭卡等信息。

6、 護士核對患兒父親或其他監(jiān)護人身份證明，讓家長說出患兒的姓名、 性別等信息，與腕帶核對，與家長檢查患兒的性別、皮膚，并剪下腕帶，將患兒交給家長，做好登記，雙方簽全名?；純撼鲈簳r收回探視卡，并銷毀。新生兒身份識別制度一 目的為了加強新生兒病房安全管理，特制訂如下制度。二基本要求新入院患兒佩戴雙腕帶制度腕帶統(tǒng)一用圓珠筆填寫，項目（姓名、床號、住院號、性別、住院日期）齊全，字跡清楚。新生兒入院時，護士應查對患兒的姓名、性別，確認無誤后安排床位，當父母或家屬面，分別在患兒手臂和小腿上佩戴腕帶。腕帶應松緊適宜，以插入一食指為宜?；純喝朐簳r佩戴有其他醫(yī)院或科室的腕帶應在佩戴本科室腕帶前將其取下。患兒更換雙

7、腕帶制度患兒腕帶脫落：A單手腕脫落或丟失：雙人核對剩余手腕帶與床頭卡是否相符，核對無誤，填寫新手腕帶，雙人核對新手腕帶內容無誤 后給患兒戴上；B雙手腕脫落或丟失失：a在患兒小床或暖箱內尋 找剩余手腕帶，有，雙人核對剩余手腕帶與床頭卡是否相符。b患 兒小床或暖箱內若無剩余手腕帶。a/b 查看護理記錄單及首次 護理記錄，與管床醫(yī)生及首次接診的責任護士共同核對無誤后，填 寫新手腕帶，雙人核對新手腕帶內容無誤后給患兒戴上?；純和髱ё舟E模糊時，應立即補填新腕帶，雙人核對后再給患兒 戴上?；純鹤≡簳r間長，手腳長大，腕帶過緊（腕帶在手腳處無縫隙或 活動受限或出現壓痕），應立即更換新腕帶，雙人核對后再給患兒戴

8、 上。如果雙手或腳進行留置針穿刺時，腕帶毀壞，應立即補填新腕帶， 雙人核對后再給患兒戴上。從本院產科轉入的新生兒帶有產房寫的手腕帶，必須有兩名醫(yī)護 人員與監(jiān)護人核對床號、姓名、性別、住院號，確認無誤后戴上新 生兒科2個手腕帶，再去除原產科手腕帶。新生兒入出院確認書填寫制度新生兒入院、出院蓋左腳腳印，并在腳印處注明入或出院腳印。監(jiān)護人確認是該患兒腳印時，必需簽名及填寫與患兒關系后按左拇指 印于入院印簽相應欄內。新生兒入院時準確登記父母或監(jiān)護人身份證明（身份證號碼）， 出院時憑登記于入院印簽上身份證明辦理新生兒出院。入出院眉欄處的地址填寫應填寫目前詳細住址，并留兩個電話號 碼，填寫時字跡清晰。新生

9、兒出院身份核對制度患兒家長出示的身份證或有效證件與入出院確認書上核對必需一 致?；純弘p腕帶上床號姓名與患兒接收憑證上信息核對一致。核對無誤后，蓋患兒左腳印于出入院出院印簽上。與患兒家長核對腕帶無誤后，當家長面剪去雙腕帶。家長在出入院確認書出院處簽名并蓋左手拇指手印。護士執(zhí)行各項操作時身份識別制度交接班時，護士應核查和確認患兒床頭牌、床頭卡及腕識別帶是 否一致。執(zhí)行各項操作時，護士應核查新生兒床頭牌、床頭卡及腕識別帶 是否一致?；純弘x開床位沐浴時，必需由護士親自抱回患兒小床或溫箱。并 應立即仔細核對床頭牌、床頭卡及腕識別帶是否一致。患兒光療時，必需由護士檢查患兒腕識別帶是否與床頭牌、床頭 卡一致

10、。光療結束后，患兒放回小床或溫箱時必需由護士立即檢查 并仔細核對床頭卡及腕識別帶是否一致?；純撼隹剖覚z查之前及檢查后必需由護士核對檢查單與患兒床頭 卡腕識別帶及家長所持溫馨提示卡是否一致?；純河捎诳摁[、喂奶-等抱起離開原床位或溫箱，將患兒放回 床位或溫箱時，應仔細核對床頭卡及腕識別帶是否一致。注意事項：在雙人核對下給患兒戴上2個手腕帶，分別在手臂和小腿上。所 有新生兒科患兒在任何時候都要佩戴2個手腕帶，管床護士應每班 核實確認患兒身份手腕帶。在建立靜脈通路時，應先給患兒佩戴一個經雙人核對無誤的手腕 帶后再剪除一個原手腕帶。在做任何操作前必須核對床頭卡與手腕帶。如給藥、輸液、輸血 等，必須經雙人

11、核對患兒信息無誤后方可執(zhí)行操作。新生原醫(yī)院感染管理制度一 目的為了有效控制新生兒科院內感染，特制訂如下制度。二基本要求1、新生兒病室應相對獨立，鄰近新生兒重癥監(jiān)護病房。布局符合 醫(yī)院感染預防與控制的有關規(guī)定，做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。2、新生兒病房分醫(yī)療區(qū)和輔助區(qū)。醫(yī)療區(qū)包括普通病室、隔離 病室和治療室等：輔助區(qū)包括清洗消毒間、接待室、配奶間、新生兒 洗澡間（區(qū)）等。各區(qū)域劃分明確，嚴格管理。3、床位數應滿足患兒醫(yī)療救治的需要，無陪護病室每床凈使用 面積不少于3 tf：，床間距不小于1m。有陪護病室應當一患一房，凈 使用面積不低于12 tf。4、病房入口處應設置洗手設施和更衣室，工作人員

12、入室前嚴格 洗手、消毒、更衣、換鞋、戴口罩帽子?；己粑阑蚱渌腥拘约膊?、 皮膚有傷口的工作人員應暫時停止與新生兒接觸。5、病室內配備必要的清潔和消毒設施，每個房間內至少設置l套 洗手設施、干手設施或干手物品，洗手設施應當為非手觸式。6、建立健全感染控制各項規(guī)章制度、崗位職責和相關診療、護理 技術規(guī)范、操作流程，并在進行診療、護理過程中嚴格落實。7、感染與非感染患幾分開安置;對高危新生兒有保護性隔離措施。 疑似感染的新生兒應及時進行病原學檢測，并采取預防控鍘措施。發(fā) 現特殊或不明原因感染患兒，實施單間隔離、專人護理；耐藥菌感染 或攜帶者，盡量單間隔離；隔離患兒床頭應掛隔離標識，所用物品優(yōu) 先選

13、擇一次性物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使 用。出院后嚴格進行終末消毒。8、配奶間環(huán)境設施應符合國家相關規(guī)定。配奶間工作人員應當 經過消毒技術培訓且符合國家相關規(guī)定。9、醫(yī)務人員在診療過程中應實施標準預防，并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生 規(guī)范和無菌操作技術。接觸患兒前后均應認真實施手衛(wèi)生。診療和護 理操作應當以先早產兒后足月兒、先非感染性患兒后感染性患兒的原 則進行。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等操作時應當戴手套，操 作結束后應當立即脫掉手套并洗手。10、新生兒病房室溫應保持在22C-24C，相對濕度為55% 65% ；保持室內空氣清新，堅持每日清潔消毒制度，地面濕式清掃。11、新生兒應用流

14、動水洗澡，所用撲粉、油膏、沐浴液、治療用 品等，應一人一用，避免交叉使用；尿布宜柔軟，清潔、消毒，勤換 勤洗，保持臀部干燥。12、病室使用器械、器具及物品應遵循以下原則：12. 1. 一次性使用的醫(yī)療器械、器具應符合國家有關規(guī)定，不得 重復使用。.呼吸機濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應當每日更換清洗消 毒，呼吸機管路消毒按醫(yī)院有關規(guī)定執(zhí)行。吸痰管一次性使用。.藍光箱和暖箱應當每日清潔并更換濕化液，一人一用一消 毒。同一患兒長期連續(xù)使用暖箱和藍光箱時，應當每周消毒1次，用 后終末消毒。接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應當一人一用一 消毒或一次性使用。如霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴

15、巾、浴墊等?；純菏褂煤蟮哪套煊们逅逑锤蓛簦邷鼗蛭⒉ㄏ?； 奶瓶由配奶室統(tǒng)一回收清洗、高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日 必須清潔消毒；保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒。新生兒使用的被服、衣物等應當保持清潔，每周至少更換 1次，污染后及時更換。新生兒衣物單獨清洗，避免交叉污染.患兒 出院后床單元要進行終末消毒。新生/L科護理管理制度一 目的為了加強新生兒科護理工作有序進行，特制訂如下制度。二基本要求1、新生兒科布局合理，病房配置設備、設施符合新生兒病室建設 與管理指南的要求。新生兒科保持安靜、整潔，溫、濕度符合要求， 護士與床位的比例N0.6:1。2、建立健全新生兒科相關工作制度、崗位職責和

16、技術規(guī)范、操 作規(guī)范。3、對護理人員進行專業(yè)培訓，掌握新生兒科的基本技能要求， 具備獨立作能力。4、有專人負責設備維護，設備、設施處于完好備用狀態(tài)。5、護理人員掌握新生兒的觀察護理要點、喂養(yǎng)要點，措施有效， 護理到位。6、嚴格執(zhí)行查對及交接制度，新生兒100%使用腕帶識別身份。7、嚴格執(zhí)行新生兒科醫(yī)院感染管理制度、無菌操作規(guī)范、手衛(wèi) 生規(guī)范。新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范，有監(jiān)測記錄；高危新生 兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施。標識清晰；進入新生兒科必 須穿隔離衣、戴帽子、穿專用鞋，非工作人員未經允許不得入內；接 觸新生兒前后必須洗手或手消毒。8、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理規(guī)定。9、質量控制小組定

17、期對新生兒科工作質量進行督查，對發(fā)現的 問題進行原因分析、改進及評價。新生原安全管理制度一 目的為了加強新生兒安全，特制訂如下制度。二基本要求1、科室成立質量與安全管理小組，建立科室安全管理制度， 建立?？萍夹g操作粳范、搶救應急預案，護士嚴格落實，防止差錯事 故的發(fā)生。2、制定符合新生兒科實際的相關突發(fā)事件的應急預案，并對護 理人員進行培訓。3、加強公共區(qū)域設施的管理，定期檢查門、窗、水、電的安全； 消防通道保持通暢。室內嚴禁吸煙、禁止放置易燃、易爆物品，禁止 使用明火；消防設施標識明顯無遮擋，定期檢查，保證完好。4、建立嚴格的門禁制度，并由專人值守，非新生兒科的工作人 員未經允許一律不得入內

18、，進出新生兒科的通道均應設置監(jiān)控設施， 實施24小時監(jiān)控，監(jiān)控內容至少保留30天.5、各種儀器、設備設專人管理，定位放置，有使用、檢查、保 養(yǎng)、維修記錄，確保功能正常，護士應熟練掌握操作流程及使用注意 事項。6、加強藥品管理，隨時檢查，及時補充；急救藥品、物品做到 “六定”，處于完好備用狀態(tài)。7、嚴格執(zhí)行床頭交接班制度及查對制度，及時巡視，確保新生 兒安全；護理操作過程中，動作輕柔，防止摔傷或暴力性損傷。8、嚴格執(zhí)行無菌技術，做好消毒隔離工作。9、定期對護理人員進行法制、安全教育，提高安全意識。10、定期召開質量與安全管理會議，反饋存在問題并持續(xù)改進， 遇有緊急問題及時處理。新生J兒科新生兒交

19、接及查對制度一 目的為了加強新生兒安全交接及查對，防止不良事件的發(fā)生，特制訂如下 制度。二基本要求1、新生兒進入新生兒科時由當班護士與患兒家長共同核對（產 科醫(yī)生隨行時，三方共同校對），病歷、新生兒身牌與腕帶的信息須 一致，核對信息內容包括：姓名、年齡、性別、體重、住院號、科別、 入院日期等，一致后當面給新生兒佩戴腕帶。2、將“新生兒科新生兒信息卡”交由家長保管作為家屬核對新 生兒憑證。3、進行各項治療，操作、護理時，至少采用2種身份識別方法 （床號除外）。嚴格執(zhí)三查八對（七對+性別）制度。4、嚴禁在家屬不在場情況下交接新生兒，新生兒交接必須三方 簽字確認。5、新生兒檢查、治療需離開原病區(qū)的，

20、必須有家屬及主管醫(yī)生（或 護士）陪 同外出檢查。新生兒回到病房后，當班護士再次核對新生 兒病歷、腕帶、身牌、性別，并在護理記錄單上記錄。6、患兒出院時與家屬核對母親姓名、新生兒身牌、腕帶、性別、 出生時間、體重，完成出院指導后由家屬在出院記錄單上簽字，護士 開具出門證后方可離院.新生!兒科儀器設備管理制度一 目的為了加強新生兒出入病房管理，特制訂如下制度。二基本要求1、科室設立兼職設備管理人員，負責儀器的申購、保管、日常 維護、使用指導、安全檢查、賬物核對、信息反饋及報廢等工作。2、所有的儀器設備必須建立操作規(guī)范、保養(yǎng)維護制度，并認真 做好使用情況登記，保證性能良好，發(fā)現問題及時處理。3、定期

21、對護理人員進行培訓及考核，護理人員應掌握各種儀器 的使用方法，嚴格按照儀器使用操作規(guī)范進行操作，使用完畢，各個 旋鈕回位、擦拭干凈、放置整齊，處于完好備用狀態(tài)。4、新儀器使用前組織培訓，充分掌握新儀器的性能及使用方法， 各項儀器建立使用說明卡，懸掛于儀器上。5、嚴格按照消毒管理規(guī)范執(zhí)行，防止醫(yī)源性交叉感染。每日進 行儀器清潔、保持儀器表面干凈。6、儀器設備原則上不外借，特殊情況必須經總值班協(xié)調、科主 任或護士長同意后方可外借。使用完畢后送回時，雙方當面檢查儀器 性能完好情況。7、貴重儀器均按固定資產管理辦法進行管理.新生|兒科哺乳制度一 目的通過對哺乳室管理，減少院內感染的發(fā)生，特制訂如下制度

22、。二基本要求1、在患兒病情允許的情況下，根據醫(yī)囑產婦方可進行哺乳。2、產婦進入哺乳間應換鞋，自覺保持哺乳間的整潔衛(wèi)生，服從工 作人員的管理。3、哺乳時家屬不得陪同。4、每次哺乳時間為30分鐘。5、哺乳間每日定時進行紫外線消毒。新到兒科砌間管理制度一 目的加強對配奶間的管理，確?；純喊踩刂朴喨缦轮贫?。二基本要求1、保持室內空氣清新與流通，每天開窗通風，每次15-30分， 室內溫度2426C，相對濕度55%60%，每天采用紫外線燈車 消毒12次，并做好登記。所有墻面、角落及天花板每周大清 掃一次，有污染時及時消毒。2、配奶間工作人員必須嚴格無菌操作，具備良好的業(yè)務素質。3、配奶工作由護士完成，

23、進入配奶間應戴口罩規(guī)范洗手，配奶 過程中疑有手污染時應及時清洗雙手，配奶時應遵守無菌操作規(guī) 程，保持配奶間的清潔，操作前及操作后必須對臺面、地面進行 清潔。每日用550mg/L消毒液對地面、臺面消毒一次，有污染時 隨時消毒，保持配奶間清潔干燥。4、每天清潔奶瓶奶具存放柜，每月對配奶間的空氣、奶瓶、奶嘴、配奶后奶液及操作臺、物體表面等進行微生物檢測，發(fā)現問題及時查找原因并落實相應的措施。5物品的清潔要求；5.1.奶瓶：清洗干凈后每天送供應室高壓滅菌，滅菌后奶瓶及時規(guī)范地放置于無菌物品存放柜中以防污染。5.2奶嘴：取用奶嘴時必須使用無菌鑷子夾取，用后及時封口，打開奶嘴包裝后應在24小時內用完，未用

24、完者重新滅菌。5.3配奶杯：每天高壓滅菌，干燥保存。5.4開水：配奶用開水應保證使用燒開的水。5.5配奶后奶液：現用現配現喂，溫度50C新生JL科重點環(huán)節(jié)的應急管理制度一 目的為了加強新生兒科重點環(huán)節(jié)應急管理，特制訂如下制度。二基本要求1、科室應設立突發(fā)事件應急處理領導小組，科室領導（科主任和護 士長）擔任總指揮，負責對科室在治療用藥、輸血核對、執(zhí)行治療操 作、標本采集、圍手術期、護理安全等重點環(huán)節(jié)的應急情況進行管理。2、科室在護理工作中的關鍵環(huán)節(jié)管理中，應該有嚴格的規(guī)章制度， 規(guī)范的搶救流程，在突發(fā)重點環(huán)節(jié)應急處理中，科室應該實行統(tǒng)一領 導、統(tǒng)一指揮、責任追究。3、科室應急領導小組應該由科室

25、相關負責人組成，進行責任分管， 組織應急梯隊?？剖以诟髯月氊煼秶鷥茸龊脩碧幚淼南嚓P工作。4、對于護理工作中重點環(huán)節(jié)的應急管理應當遵守預防為主、常備不 懈的方針，貫徹依靠科學、統(tǒng)一領導、反應及時、措施果斷、加強合 作的原則。5、科室應建立重點環(huán)節(jié)日常監(jiān)測，做好各個班次的交接班工作?？?室應該加強護士搶救能力的訓練，加強對護士安全意識的教育。做好 護士的培訓及演練，采取護士考核達標上崗的管理方法，做到人人知 曉科室應急上報流程及應急預案，確保監(jiān)測與預警系統(tǒng)的正常運行。6、任何個人對突發(fā)事件不得隱瞞、緩報、謊報或者授意他人隱瞞、 緩報、謊報。7、科室突發(fā)事件應急處理領導小組接到報告后應當組織力量對

26、報告 事項進行調查核實、取證、采取必要的控制措施，及時報告調查情況 并決定是否啟動突發(fā)事件的應急預案。8、突發(fā)事件應急預案啟動后科室人員必須及時到達規(guī)定的崗位，服 從統(tǒng)一指揮、調動。9、科室應根據事件的關鍵環(huán)節(jié)管理出現的問題，組織相關人員分析、 討論，認真總結原因，對實施中發(fā)現的問題及時修訂、補充、改進工 作。新生!兒科洗澡間管理制度一 目的保持洗澡間整潔，患兒安全特制訂如下制度。二基本要求：1、非工作人員不得入內，非沐浴用物不得放入洗澡間。2、保持室內空氣清新與通風，每天開窗通風2-3次，每次15-30分 鐘，每日擦拭臺面、地面兩次，每周徹底清理一次，每月做細菌培養(yǎng) 一次。3、嚴格控制室溫（

27、28-30C ）和水溫（38-40C ）達到要求后進行操 作。4、洗澡前后嚴格查對嬰兒床頭卡、腕帶，洗澡時一名護士一次 只允許對一名嬰兒進行操作，嚴防抱錯患兒。5、勿在喂奶后立即洗澡，應在喂奶后1小時才能進行，以免影響消 化或引起吐奶。洗澡時動作輕柔，嚴格遵守洗澡流程。6、防止受涼、燙傷、摔傷等意外情況發(fā)生。7、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，一嬰一用一洗一消毒，避免交叉感染。8、操作完畢及時物歸原位，整理室內衛(wèi)生，開窗通風，對臺面、地 面清潔消毒，保持室內清潔干燥。出院患者隨訪制度一目的通過隨訪對出院患者進行專業(yè)的指導和教育，為患者提供出院后的延 續(xù)服務。二基本要求1適用范圍：臨床醫(yī)生、護理人員2相關

28、人員職責：2. 1住院處工作人員：負責正確錄入患者的聯系電話和通訊地址。2. 2主管醫(yī)生：開展特殊檢查、手術、科研患者的隨訪。2. 3責任護士：核對患者的聯系電話，開展出院隨訪。2. 4臨床高級護士：負責特殊管道、傷口的隨訪等。2. 5隨訪質量管理小組：統(tǒng)計全院的隨訪資料，對全院的電話隨 訪工作每月進行監(jiān)控、分析、反饋和改進。3隨訪目標人群、隨訪類別和方式：3.1目標人群：每個出院患者，除外臨終患者、自動出院患者、轉院患者、退住院患者、拒絕隨訪的患者。3.2隨訪類別：一般性隨訪：隨訪的目標人群。3.2.2特殊隨訪：特殊檢查、手術、科研的患者以及臨床試驗的 受試者以及臨床高級護士負責的特殊管道等

29、。3. 3隨訪方式：3. 3.1電話隨訪3.3. 2門診隨訪4隨訪內容：包括患者出院后的評估、健康教育和指導，必要時指 導患者到門診就診隨訪等。5監(jiān)控指標及目標一般性隨訪：5.1.1隨訪率=實際隨訪人數/需隨訪人數（需隨訪人數=出院人數一不需要隨訪的人數）X 100%5.1.2失訪率=失訪人數/需隨訪人數X 100%5.1.3目標：隨訪率N80%5. 2 特殊隨訪：5.1.1隨訪率=實際隨訪人數/需隨訪人數X 100%5.1.2失訪率=失訪人數/需隨訪人數X 100%5.1.3目標：隨訪率1 00 %6隨訪流程6.1住院處工作人員在患者辦理住院手續(xù)時準確錄入患者可供隨訪的聯系電話。6.2責任護

30、士在入院評估時核對患者可供隨訪的聯系電話，確保 電話號碼正確。6.3出院前，主管醫(yī)生對患者進行全面評估，開出院醫(yī)囑時，確 認患者是否需要隨訪，是一般性隨訪還是特殊隨訪以及隨訪的方式， 隨訪時是否需要實施保護性醫(yī)療以及隨訪 計劃，對實 施保護性醫(yī) 療的患者根據醫(yī)院保護性醫(yī)療的要求執(zhí)行。6.4責任護士在做出院宣教時確認患者是否愿意隨訪，隨訪電話 以及隨訪的時間段。6.5首次出院患者電話隨訪原則上在二周內完成。6.6電話回訪時注意禮貌用語，并按照隨訪內容逐項進行回訪。6.7護理單元每月對隨訪內容進行總結、分析、反饋和改進。7隨訪質量監(jiān)控：職能部門每季度對每個科室抽查3-5份隨訪資料， 對隨訪信息的完

31、整性進行監(jiān)控、分析、反饋和改進。病房消毒隔離制度一目的減少院內感染的發(fā)生二基本要求1、醫(yī)務人員上班衣帽要整潔，不帶手飾、耳環(huán)、不留長指甲， 下班、外出時應脫去工作服，不許穿工作服進入會議室、圖書室、食 堂等公共場所。2、工作人員必須嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行手部衛(wèi) 生，操作前應洗手、帶口罩、帽子，操作后及接觸病人前后均應洗手 或用快速手消劑消毒雙手。3、各病室應定期通風換氣，必要時進行空氣消毒，每日晨間濕 法掃床，一床一套，床刷專用，濕式清掃地面，病房內用品（桌、椅、 床頭柜等）每天用專用抹布濕擦，一桌一布，用后消毒清潔備用。其 他表面（病歷夾、門把手、洗手池等）每天保持清潔，當地面、

32、物體 表面受到病原菌污染時，應使用消毒劑消毒。病人出院、轉科或死亡 后，病房或床單元必須按要求進行終末消毒處理。4、住院病人應統(tǒng)一穿病號服，衣服、被褥每周酌情更換1-2次， 必要時隨時更換，保持清潔、整齊，換下的污物放入污物袋，防止落 地，減少污染。5、治療室、換藥室、搶救室，特殊病房等，每天進行通風、換 氣，用紫外線燈照射消毒12次，每次照射時間30分鐘以上，紫外 線燈管每周須用95%酒精擦拭一次，并做好記錄。按醫(yī)院境要求做好 環(huán)與消毒滅菌效果的監(jiān)測工作。6、醫(yī)療用品實行一人一用一消毒，各臨床、醫(yī)技科室使用后的 器械物品包交由醫(yī)院供應室集中清洗、消毒、包裝、滅菌。一次性使 用的醫(yī)療用品使用后

33、直接按醫(yī)療廢物分類處理。7、凡適于壓力蒸汽滅菌的物品應采用壓力蒸汽滅菌；不能用于 壓力蒸汽滅菌的器械，應使用低溫滅菌或用2%戊二醛浸泡10個小時， 容器每周更換一次；干置的無菌容器及持物鉗每4小時更換1次。8、置于無菌槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用 時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。9、物品放置正確，無菌物品專柜專放，無菌物品存放時應距地 面20cm，距墻15cm，保持清潔，有效期內使用，滅菌包與一次性物 品分開放置，標簽明顯。10、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，無菌罐、無菌鑷、 盛碘酒、酒精的容器每周壓力蒸氣滅菌2次；小包裝皮膚消毒液開啟 后注明開瓶日期，有效期為

34、7天。11、注射、治療時應鋪無菌盤，抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶 媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。12、換藥操作應按無菌傷口、感染傷口、隔離傷口進行，污物 按醫(yī)療廢物分類處理。13、各種醫(yī)療用品（如聽診器、血壓計等）用后用消毒劑擦拭 備用。體溫計一人一支，使用后用75%酒精或含氯消毒液浸泡消毒。 并注明更換時間及責任人。14、清潔區(qū)、污染區(qū)要明確區(qū)分，治療車物品擺放合理（上層 為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)）。15、急救車物品應保證在消毒滅菌有效期內使用（吸痰管、開 口器、舌鉗、導管、壓舌板等），并保持應急狀態(tài)。16、便器的消毒：病房便

35、器用后，有污垢時用清潔劑去污，清 水沖凈，浸泡于1000mg/L含氯消毒液內30min取出沖洗干凈，干燥 備用。17、當病人疑是患有傳染性疾病或多重耐藥菌感染時，應就地 采取隔離措施，防止院內傳播。18、治療室、病房、廁所等的拖把，應標識清楚，分開清洗， 懸掛晾干，定期消毒，避免交叉感染。19、各科對空氣、物體表面及工作人員的手按時進行衛(wèi)生學監(jiān) 測并且有記錄（粘貼檢驗報告），使菌落數達標。20、熟悉化學消毒 劑的性能、作用、影響因素、使用方法等，正確配制消毒液，定期檢 測有效濃度。新生/L科護理管理制度一目的為了加強新生兒的護理，定制制度如下。二基本要求一、新生兒科布局合理，病房配置設備、設施

36、符合新生兒病室 建設與管理指南的要求。新生兒科保持安靜、整潔，溫、濕度符合 要求，護士與床位的比例0.6:1。二、建立健全新生兒科相關工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操 作規(guī)范。三、對護理人員進行專業(yè)培訓，掌握新生兒科的基本技能要求， 具備獨立作能力。四、有專人負責設備維護，設備、設施處于完好備用狀態(tài)。五、護理人員掌握新生兒的觀察護理要點、喂養(yǎng)要點，措施有效， 護理到位。六、嚴格執(zhí)行查對及交接制度，新生兒100%使用腕帶識別身份。七、嚴格執(zhí)行新生兒科醫(yī)院感染管理制度、無菌操作規(guī)范、手衛(wèi) 生規(guī)范。新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范，有監(jiān)測記錄；高危新生 兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施。標識清晰；進入新生兒科必 須穿隔離衣、戴帽子、穿專用鞋，非工作人員未經允許不得入內；接 觸新生兒前后必須洗手或手消毒。八、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理規(guī)定。九、質量控制小組定期對新生兒科工作質量進行督查，對發(fā)現的 問題進行原因分析、改進及評價。治療用品等，應一人一用，避免交 叉使用；尿布宜柔軟，清潔、消毒，勤換勤洗，保持臀部干燥。十二、病室使用器械、器具及物品應遵循以下原則：一次性使用的醫(yī)療器械、器具應符合國家有關規(guī)定，不得重 復使用。呼吸機濕化瓶、氧氣