全科醫(yī)學(xué)課件：以預(yù)防為先導(dǎo)的健康照顧

1、以預(yù)防為先導(dǎo)的健康照顧全科醫(yī)學(xué)的基本方法以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧以人為中心的健康照顧以家庭為單位的健康照顧以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康照顧以預(yù)防為導(dǎo)向的健康照顧健康檔案的建立與管理 全科醫(yī)生 工作流程 社會(huì)作用 社會(huì)意義 社會(huì)地位專(zhuān)科醫(yī)生的責(zé)任：救人！ 圣人不治已病治未病。 黃帝內(nèi)經(jīng)上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病。 唐 孫思邈千金要方捫肴韓魁煜葡嫩祀櫻篙謚轟鏜彳艚朐伐麗鶼塥欠焓敏謚窳顧成僑尕耄判縮虜嗆欖茳痹粳儂塥邾旺擾膘躋絞紙粱鋯臭 第一部分：預(yù)防醫(yī)學(xué)的意義、定義和策略 第二部分：預(yù)防醫(yī)學(xué)的具體內(nèi)容 第三部分：總結(jié) 第一節(jié) 概述一、 健康、預(yù)防醫(yī)學(xué) 的概述及內(nèi)涵的演變 影響健康的主要因素

2、健康是一個(gè)動(dòng)態(tài)的概念 影響健康的主要因素1、環(huán)境因素： 2、行為生活方式： 3、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)： 4、生物遺傳因素： 自然環(huán)境 社會(huì)環(huán)境飲食習(xí)慣 膳食結(jié)構(gòu) 不良嗜好不正常的心理活動(dòng) 體育鍛煉資源配置 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、服務(wù)制度先天性缺陷和傷殘影響健康的危險(xiǎn)因素之行為生活方式分析 我國(guó)人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素 膳食鈉鹽2克 血壓增高： 2.0mmHg 1.2mmHg BMI 3 kg/m2 4年內(nèi)高血壓風(fēng)險(xiǎn)：男性 50% 女性 57% 飲酒3兩 血壓升高： 3.5mmHg 2.1mmHg 且血壓上升幅度隨著飲酒量增加而增大。 長(zhǎng)期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。亞洲人群 每升高10mm

3、Hg收縮壓 心腦事件風(fēng)險(xiǎn)分別增加53% 人類(lèi)健康面臨的新挑戰(zhàn) 三次衛(wèi)生革命的對(duì)象和手段的區(qū)別第一次衛(wèi)生革命時(shí)代，以急、慢性傳染病和寄生蟲(chóng)病為主要對(duì)象 衛(wèi)生革命的主要措施殺蟲(chóng)滅菌免疫接種抗菌藥物第二次衛(wèi)生革命以非傳染性疾病和慢性病以及意外傷害為主要敵人衛(wèi)生革命的主要措施社會(huì)醫(yī)學(xué)行為醫(yī)學(xué) 環(huán)境醫(yī)學(xué) 第三次衛(wèi)生革命以提高生活質(zhì)量，促進(jìn)全人類(lèi)健康長(zhǎng)壽和實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健為目標(biāo)主要防治目標(biāo)是：文明病、社會(huì)病、富裕病主要衛(wèi)生措施：自我保健、家庭保健和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。 從社會(huì)病、富裕病看預(yù)防 文明病、富裕病、社會(huì)病威脅人類(lèi)健康高度的工業(yè)化和城市化 （生命在于運(yùn)動(dòng)） 緊張、擁擠、競(jìng)爭(zhēng)、污染、老化、人際關(guān)系

4、 情緒緊張、焦慮、易激怒和慢性疲勞飲食結(jié)構(gòu)的不合理、進(jìn)食不規(guī)律樓房建筑中的隔離 酗酒、吸煙、吸毒、自殺、精神障礙和慢性疾病 “三高” 抑郁和孤獨(dú) 清華女生“鉈”中毒案 復(fù)旦黃洋生前照片 高等教育制度有缺失 大學(xué)生心理存問(wèn)題 反思！中國(guó)警察網(wǎng)-老人負(fù)氣出走自殺民警救助送其回家近年來(lái)，老年人心理健康問(wèn)題日益嚴(yán)重萬(wàn)家熱線-一名年六旬老人路邊抹脖自殺 缺少家人關(guān)懷老人輕生中國(guó)新聞網(wǎng)-老人腹中長(zhǎng)拳頭大硬結(jié) 致整夜失眠跳河自殺酷6網(wǎng) -患癌老人不想拖累家人跳井自殺有調(diào)查顯示，老年人中有70%以上被人際 問(wèn)題困擾，其次是死亡帶來(lái)的悲傷。 文明病、富裕病、社會(huì)病威脅人類(lèi)健康 預(yù)防醫(yī)學(xué)的概念以達(dá)到預(yù)防疾病、增進(jìn)

5、健康、延長(zhǎng)壽命、提高生命質(zhì)量為目標(biāo)的一門(mén)醫(yī)學(xué)科學(xué)。以 對(duì)象人群為研究應(yīng)用 技術(shù)手段研究闡明宏觀與微觀健康影響因素及其作用規(guī)律制定公共衛(wèi)生策略與措施環(huán)境因素與人群健康的相互關(guān)系 誰(shuí)又是預(yù)防醫(yī)學(xué)的主要執(zhí)行者高技術(shù) + 高投入 + 大醫(yī)院適宜技術(shù)+高情感+社區(qū)醫(yī)院低效率 低覆蓋 低滿意度經(jīng)濟(jì)有效高覆蓋高滿意度重塑醫(yī)生形象推進(jìn)衛(wèi)生改革 以預(yù)防為先導(dǎo)全科醫(yī)生以家庭為單位以社區(qū)為基礎(chǔ)個(gè)人家庭社區(qū)走個(gè)體與群體預(yù)防相結(jié)合的路線 以預(yù)防為先導(dǎo)的健康照顧 以全科醫(yī)生為執(zhí)行者 預(yù)防醫(yī)學(xué)的策略-三級(jí)預(yù)防 三級(jí)預(yù)防就是對(duì)個(gè)體或群體在疾病前后各個(gè)階段的全方位的預(yù)防健康疾病發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué) 滲透預(yù)防醫(yī)學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)

6、促進(jìn) 第一級(jí)預(yù)防（primary prevention）又稱(chēng)病因預(yù)防 針對(duì)致病因素所采取的各種根本性預(yù)防措施。 開(kāi)展社區(qū)健康教育 計(jì)劃免疫接種 防止環(huán)境污染的措施等 特點(diǎn)：投入少，但健康效益的產(chǎn)出高 開(kāi)展以一級(jí)預(yù)防為主的三級(jí)預(yù)防，宣傳糖尿病防治知識(shí)，告知飲食結(jié)構(gòu)的不合理性（高脂肪、高蛋白質(zhì)、高熱卡、低纖維素膳食）和缺乏身體活動(dòng)是引起糖尿病發(fā)生病理的基礎(chǔ)。 2型糖尿病居民社區(qū)人群策略第二級(jí)預(yù)防（secondary prevention）又稱(chēng)臨床前期預(yù)防早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的“三早”措施及時(shí)治療疾病，控制疾病的進(jìn)一步發(fā)展。社區(qū)診斷篩查明確危險(xiǎn)因素高危人群提高診斷水平，可達(dá)到三早的目的。 二級(jí)預(yù)防

7、 預(yù)防2型糖尿病患者的并發(fā)癥。盡早和盡可能的控制血糖、糾正高血壓、血脂異常、肥胖和吸煙等導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。 2型糖尿病居民社區(qū)人群策略第三級(jí)預(yù)防（tertiary prevention）又稱(chēng)臨床預(yù)防 對(duì)現(xiàn)患者采取及時(shí)、有效的治療措施， 防止病情惡化，預(yù)防并發(fā)癥和傷殘，并通 過(guò)康復(fù)訓(xùn)練，盡量恢復(fù)其功能，提高病人 生活質(zhì)量。 三級(jí)預(yù)防 減少2型糖尿病并發(fā)癥的加重和降 低致殘率和死亡率，改善2型糖尿病 患者的生活質(zhì)量。 2型糖尿病居民社區(qū)人群策略 我國(guó)四次高血壓患病率調(diào)查結(jié)果 年份 調(diào)查 年齡 患病率（%） 控制率（%） 地區(qū) 1991 30省市 15 13.5 2.8 自治區(qū) 2002

8、18 18.8 6.1高血壓防治研究 高血壓控制率社區(qū)的管理人群中 已達(dá)60%以上主要并發(fā)癥-腦卒中的死亡率也以每年3%的速度平穩(wěn)下降誰(shuí)將是對(duì)個(gè)體/群體三級(jí)預(yù)防 的主要負(fù)責(zé)者？全科醫(yī)生二、全科醫(yī)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)觀念1、對(duì)健康與疾病的認(rèn)識(shí)能以人的健康為中 心，以預(yù)防為向?qū)?，走防治結(jié)合之路2、對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)上，采用生物- 心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式3、在研究對(duì)象上，能著眼于社區(qū)人群的健 康問(wèn)題4、在服務(wù)方式上，能開(kāi)展健康診斷，提供 預(yù)防、醫(yī)療、保健、健康教育、康復(fù)和 計(jì)劃生育指導(dǎo)為一體的服務(wù)三、全科醫(yī)生臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)1、工作范圍是 背景 接觸機(jī)會(huì)多2、服務(wù)是 了解個(gè)人、家庭和社區(qū) 3、服務(wù)宗旨是 幫

9、助解決影響健康的問(wèn)題4、了解居民 可有針對(duì)性的提供預(yù)防保健服務(wù)5、社會(huì)工作能力強(qiáng) 6、具有保證預(yù)防服務(wù)公平性和可及性的能力。社區(qū)連續(xù)性健康為中心健康問(wèn)題調(diào)動(dòng)社區(qū)的各方面力量 四.全科醫(yī)生的預(yù)防策略個(gè)體、家庭和社區(qū)三位一體的綜合性策略。個(gè)體預(yù)防社區(qū)預(yù)防家庭預(yù)防 第二節(jié)臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容健康咨詢免疫接種篩檢化學(xué)預(yù)防健康危險(xiǎn)因素評(píng)估一、健康咨詢/教育二、預(yù)防接種和計(jì)劃免疫三、疾病篩檢 運(yùn)用快速、簡(jiǎn)便的手段從健康人群中發(fā)現(xiàn)未被識(shí)別的病人或有缺陷的人2.周期性健康檢查1.定期體格檢查3.病例發(fā)現(xiàn) 就診病人 檢查、測(cè)試或問(wèn)卷 目的：發(fā)現(xiàn)就診原因以外的其他疾病 女，72歲，勞力性胸悶6月，壓榨感、位

10、于胸骨后、持續(xù) 時(shí)間為3-5分鐘，休息可緩解。 既往有高血壓、便秘史3年，吃藥有效，無(wú)不適感覺(jué)。 查體：血壓145/65mmHg，心肺（），腹軟，無(wú)壓痛、 未捫及包塊。 四、化學(xué)預(yù)防第一級(jí)預(yù)防措施無(wú)癥狀的人 使用提高人群抵抗疾病能力，以防止某些疾病藥物、營(yíng)養(yǎng)素、生物制劑、天然物質(zhì)阿司匹林預(yù)防心臟病、腦卒中雌激素預(yù)防 絕經(jīng)后婦女 骨質(zhì)疏松癥和心臟病抗氧化劑類(lèi)維生素用于腫瘤的預(yù)防五、健康危險(xiǎn)因素評(píng)估屬前瞻性醫(yī)學(xué)范疇借客觀數(shù)據(jù)來(lái)警示患者改變不良的生活行為方式以促進(jìn)健康 第三節(jié) 舉例 如何執(zhí)行以預(yù)防為先導(dǎo)的健康照顧 我國(guó)2010年版高血壓防治指南堅(jiān)持預(yù)防為主，防治結(jié)合的方針，提出符合我國(guó)人群特點(diǎn)的防治

11、策略，從控制危險(xiǎn)因素、早診早治和病人規(guī)范化管理入手，加強(qiáng)對(duì)公眾的健康教育和高血壓的社區(qū)防治，努力提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率。 以預(yù)防為先導(dǎo)的高血壓病社區(qū)綜合防治高血壓居民社區(qū)人群策略絕大部分高血壓可以預(yù)防, 可以控制, 但卻難以治愈， 因此，預(yù)防高血壓的發(fā)生及系統(tǒng)管理治療高血壓患者是一項(xiàng)涉及全社會(huì)的長(zhǎng)期的使命。防治對(duì)象不僅包括已診斷的高血壓病人，而且包括社區(qū)中所有可能發(fā)生高血壓的高危個(gè)體。防治對(duì)策應(yīng)該是可執(zhí)行的、經(jīng)濟(jì)有效的并且是可持續(xù)發(fā)展的。 社區(qū)高危人群的干預(yù)主要強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)和控制心血管 疾病的危險(xiǎn)因素，預(yù)防心血管疾病的發(fā)生。 1) 高血壓易患人群的篩選 高血壓易患因素主要包括：

12、 a.正常高值血壓人群 (120-139mmHg和/或80-89mmHg) b.超重和肥胖 c.酗酒 d.高鹽飲食 e.家族史 高血壓居民社區(qū)人群策略 2) 高血壓易患人群的防治策略 （1）健康體檢 健康體檢要包括一般詢問(wèn)、身高、體 重、血壓測(cè)量、尿常規(guī)，測(cè)定血糖、血 脂、腎功能、心電圖等指標(biāo)。 （2）控制危險(xiǎn)因素的水平 體檢出的高危個(gè)體進(jìn)行隨訪管理和生活方式指導(dǎo)。 高血壓居民社區(qū)人群策略 高血壓患者的管理： 早診早治，規(guī)范管理和監(jiān)測(cè)。 1）高血壓的檢出 社區(qū)高血壓患者的篩查有以下幾個(gè)途徑： a.健康檔案：包括個(gè)人一般情況、家族史、現(xiàn)病史、生活 方式等。 b.體檢：體檢發(fā)現(xiàn)高血壓患者 c.門(mén)診

13、就診：門(mén)診就診時(shí)通過(guò)測(cè)量血壓發(fā)現(xiàn)新的高血壓患者。 d.其他途徑的機(jī)會(huì)性篩查：如流行病調(diào)查等場(chǎng)所提供測(cè)量血 壓的裝置、家庭自測(cè)血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高。 高血壓居民社區(qū)人群策略 高血壓的社區(qū)規(guī)范化管理 1.高血壓分級(jí)隨訪管理的內(nèi)容 根據(jù)危險(xiǎn)分層：低危、中危、高危/很高危， 將高血壓患者分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)管理。 高血壓的社區(qū)管理 項(xiàng)目 一級(jí)管理 二級(jí)管理 三級(jí)管理 管理對(duì)象 低危 中危 高危/很高危 建立健康檔案 立即 立即 立即 非藥物治療 立即 立即 立即 藥物治療 隨訪觀察3月 隨訪觀察1月 立即開(kāi)始 （初診者） 仍140/90 mmHg 仍140/90mmHg 即開(kāi)始 即開(kāi)始 血壓未達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定 隨訪測(cè)血壓 3周1次 2周1次 1周1次 血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定后3月1次 2月1次 1月1次 常規(guī)隨訪測(cè)血壓 表1 社區(qū)高血壓分級(jí)管理內(nèi)容 項(xiàng)