基層醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容糖尿病

1、糖 尿 病 【概述】 糖尿病是胰島素分泌的缺陷或 / 和胰島素作用障礙,導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特點的 代謝性疾??；慢性高血糖可導(dǎo)致多種組織,特殊是眼,腎臟,神經(jīng),心血管的長期損耗,功 能缺陷和衰竭； 糖尿病典型的臨床表現(xiàn)為“三多一少” ,而目前大多數(shù) 2 型糖尿病患者無此典型癥狀, 簡潔被忽視；糖尿病把握不佳可導(dǎo)致急,慢性并發(fā)癥的發(fā)生,可導(dǎo)致殘疾或危及生命； 隨著各國經(jīng)濟的進展, 糖尿病的患病率呈全球上升的趨勢, 特殊在進展中國家, 對糖尿 病及其并發(fā)癥的防治已成為各國衛(wèi)生保健的重要課題；近 30 年來,我國糖尿病患病率顯著 增加； 1980 年糖尿病患病率為 0.7%； 1994-1995

2、 年間全國 19 省市 21 萬人群糖尿病流行病 學(xué)調(diào)查, 25-64 歲年齡段糖尿病的患病率為 2.5%,最近 10 年糖尿病流行情形更為嚴肅； 20XX 年全國養(yǎng)分調(diào)查同時調(diào)查了糖尿病的流行情形； 在 18 歲以上的人口中 , 城市糖尿病的患病率 為 4.5%,農(nóng)村為 1.8%； 2022-08 年 , 進行的糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示我國 20 歲以上 的成年人糖尿病患病率為 9.7%,中國成人糖尿病總數(shù)達 9240 萬,我國可能已成為糖尿病患 病人數(shù)最多的國家； 【診斷要點】 1. 分型與診斷標準 1997 年美國糖尿病協(xié)會提出有關(guān)糖尿病診斷分型的新標準的建 議,如將糖尿病診斷標準的

3、空腹血糖由 7.8mmol/L140mg/dl 降至 7.0mmol/L126mg/dl ； 將 IDDM胰島素依靠型糖尿病 及 NIDDM非胰島素依靠型糖尿病 改為 1 型糖尿病及 2 型糖尿 病的命名； 妊娠糖尿病包括了全部的妊娠期糖調(diào)劑受損者, 即在妊娠期間只要血糖超過正常 者就可以診斷為妊娠糖尿?。?1999 年世界衛(wèi)生組織 WHO, 國際糖尿病聯(lián)盟 IDF 以及中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會已先 后接受美國糖尿病協(xié)會的建議； 表 1 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會 20XX 年 7 月 1. 1 型糖尿病 胰島 細胞破壞導(dǎo)致胰島素確定缺乏 A. 免疫介導(dǎo)性 B. 特發(fā)性 2. 2 型糖尿病 以胰島素抗

4、擊為主伴胰島素分泌不足及以胰島素分泌不足為主 伴胰島素抗擊） 3. 其他特殊類型糖尿病 A. 胰島 B 細胞功能遺傳缺陷 B. 胰島素作用的遺傳缺陷 C.胰腺外分泌病變 D.內(nèi)分泌腺病 E. 藥物或化學(xué)物誘導(dǎo) F. 感染 G.免疫介導(dǎo)的罕見類 型 H.伴糖尿病的其他遺傳綜合征 4. 妊娠糖尿病 糖尿病診斷應(yīng)盡可能依據(jù)靜脈血漿血糖, 而不是毛細血管血的血糖檢測結(jié)果； 如沒有特 第 1 頁,共 12 頁殊提示,文中所提到的血糖均為靜脈血漿葡萄糖值； 血糖的正常值和糖代謝反常的診斷切點主要依據(jù)血糖值與糖尿病并發(fā)癥的關(guān)系來確定； 我國目前接受 WHO（1999年）糖尿病診斷標準； 表 2 糖代謝分類

5、糖代謝分類 FBG WHO 1999（mmol/L ） 2hPBG 正常血糖（ NGR） 空腹血糖受損（ IFG） 糖耐量減低（ IGT） 糖尿?。?DM） IFG 或 IGT 統(tǒng)稱為糖調(diào)劑受損（ IGR,即糖尿病前期） 表 3 糖尿病的診斷標準 靜脈血漿葡萄糖水平 mmol/Lmg/dl * 糖尿病 1. 糖尿病癥狀 （典型癥狀包括多飲,多尿和不明緣由 的體重下降）加 1）隨機血糖（指不考慮上次用餐時間,一天中任意 11.1200 時間的血糖） 或 2）空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少 8 小時沒有進食熱量） 7.0126 或 3）葡萄糖負荷后 2 小時血糖 2.無糖尿病癥狀者,需另日重復(fù)檢查明確診

6、斷 11.1200 留意：隨機血糖不能用來診斷 IFG 或 IGT * 只有相對應(yīng)的 2 小時毛細血管血糖值有所不同：糖尿?。?2 小時血糖 mmol/L220mg/dl ； IGT ：2 小時 mmol/L 160mg/dl 且 mmol/L220 mg/dl ； 就臨床診斷而言, 急性感染, 創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情形下可顯現(xiàn)暫時血糖增高, 如沒有明確 的高血糖病史,就不能以此診斷為糖尿病,須在應(yīng)激排除后復(fù)查； 2. 臨床表現(xiàn) 糖尿病的臨床表現(xiàn)可歸納為兩方面：糖,脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂綜合征； 器官并發(fā)癥及伴發(fā)病的功能障礙表現(xiàn)；糖尿病典型的癥狀為“三多一少” ,即多飲,多尿, 多食及體重下降；也可以

7、相伴其他非典型癥狀,如：疲乏無力,傷口愈合不良,久病不愈, 眼部不適,視力下降,白內(nèi)障,外陰瘙癢,陰莖龜頭炎,常顯現(xiàn)低血糖,下肢麻木,疼痛, 皮膚轉(zhuǎn)變等； 1 型糖尿病多為兒童,青少年發(fā)病,多數(shù)患者有以上典型的“三多一少”癥狀,且發(fā)病 急劇,往往會顯現(xiàn)酮癥酸中毒； 1 型糖尿病多數(shù)患者血中胰島素水平很低,部分患者胰島細 胞抗體 ICA 及谷氨酸脫羧酶抗體 GAD陽性； 第 2 頁,共 12 頁而 2 型糖尿病多在中年以上發(fā)病, 現(xiàn)在有明顯的年輕化趨勢, 其中肥胖者居多, 起病隱 匿緩慢,多數(shù)無明顯的典型癥狀,或僅有其中的一兩個癥狀,或有一些非典型癥狀；許多 2型糖尿病患者可沒有任何癥狀, 而在

8、查體中發(fā)覺, 或在診治其他疾病時發(fā)覺； 也有一部分患 者以糖尿病并發(fā)癥的表現(xiàn)而就診； 3. 試驗室檢查 1 血糖測定：空腹及餐后血糖上升是診斷糖尿病的主要依據(jù),也可以測定任意時間血 糖；空腹血糖是指在隔夜空腹 至少 8 10 小時未進食任何含能量食物, 可以飲水 后早餐前 采血所測定的血糖值； 午餐及晚餐前時取的血, 所測定的血糖為餐前血糖, 不能叫做空腹血 糖；空腹血糖一般代表基礎(chǔ)胰島素的分泌功能； 餐后 2 小時血糖是指從吃第一口飯的時間算 起的 2 小時血糖值,其血糖值的高低可反映胰島 細胞的儲備功能； 血糖分為靜脈血糖, 動脈血糖和毛細血管血糖三種, 取靜脈血或毛細血管血, 又可用血

9、漿,血清或全血；空腹靜脈 全血 血糖正常范疇為 3.3 5.6mmol/L60 100mg/dl ；空腹 靜脈 血漿,血清 的正常范疇為 6.1mmol/L70 110mg/dl ；需要留意的是血漿或血 清的血糖值比全血的血糖值高 15%,例如取指血做的是全血血糖,所得值再加上 15%,就與 接受血漿或血清測定的血糖值相同； 另外, 血糖單位換算公式為： mmol/L18=mg/dl ,mg/dl 18=mmol/L ；全血標本在室溫下長時間放置后,血糖值會明顯下降； 2 尿糖測定：尿糖陽性可作為懷疑糖尿病的重要線索；臨床上一般接受尿常規(guī)和 24 小時尿糖定量的方法,如 24 小時尿中排糖量超

10、過 150mg 時,就稱為糖尿；由于尿糖受腎糖 閾的影響, 而腎糖閾存在明顯個體差異, 當(dāng)腎糖閾較高或糖尿病患者并發(fā)腎小球動脈硬化等 病變時, 腎糖閾病理上升時, 雖血糖上升而無糖尿； 反之, 妊娠時腎糖閾降低, 雖血糖正常, 尿糖可呈陽性；一些飲食因素或腎糖閾低者也可以顯示血糖正常而尿糖陽性； 3 葡萄糖耐量試驗 OGTT：當(dāng)空腹及餐后血糖未達到診斷糖尿病標準,又懷疑有糖尿 病時,需作 OGTT 試驗；方法是空腹口 75g 葡萄糖 +300ml 左右水,在空腹及服糖后的 30, 服 60, 120, 180 分鐘取血,共測 5 次血糖；正常人服糖后,多數(shù)在 30 或 60 分鐘時血糖顯現(xiàn) 高

11、峰, 120 分鐘時應(yīng)復(fù)原到 以下,而多數(shù)糖尿病病人血糖高峰值后移或延長,空 腹血糖上升的同時在 120 分鐘常常超過 ； 4 胰島素釋放試驗： 在作 OGTT時, 最好同時測定血漿胰島素水 可反映胰島 細的儲備功能, 從而判定受試者的胰島 細胞功 平, 對糖尿病所處階段, 胞 能, 分型及指導(dǎo)糖尿病治 療有確定參考價值；多數(shù) 1 型糖尿病患者血中胰島素水平很低； 2 型糖尿病患者血中胰島素 水平,一部分患者在早期可正?；蚱?而后胰島 細胞功能下降,胰島素分泌削減； C 肽能準 5 血漿 C 肽濃度的測定： C 肽和胰島素以等分子數(shù)從胰島 細胞生成及釋確反映胰島 細胞功能,且不受外源性胰島素

12、的影響； 放, C 肽的正常值為 0.6pmol/L ； 6 糖化血紅蛋白 GH 或 HbA1c：循環(huán)中的血紅蛋白可被血中的葡萄糖糖基化,被糖 基化的程度與葡萄糖濃度成正比, 而血紅蛋白又有確定的壽命, 當(dāng)血糖較高時, 被糖基化的 血紅蛋白比例就大, 反之亦然, 因此, 糖化血紅蛋白濃度能反映最近 3 個月內(nèi)血糖的平均水 平,正常人 HbA1c 為 4% 6%；糖化血紅蛋白雖然不作為糖尿病的診斷標準,但它是評判糖 尿病血糖把握水平的“金指標” ； 4. 鑒別診斷 應(yīng)除外下述疾病存在的可能； 1 尿糖陽性需與非糖尿病性糖尿相鑒別：包括：腎性糖尿,食后糖尿,饑餓性糖尿, 應(yīng)激性糖尿及神經(jīng)性糖尿；

13、2 藥物對糖耐量的影響：包括噻嗪類利尿劑,呋塞米,糖皮質(zhì)激素,避孕藥,阿司匹 林,吲哚美辛,氟哌啶醇等的長期應(yīng)用； 3 繼發(fā)性血糖增高：應(yīng)激反應(yīng),腎上腺皮質(zhì)功能亢進,嗜鉻細胞瘤等； 5. 并發(fā)癥的診斷要點 第 3 頁,共 12 頁1 急性并發(fā)癥 1 糖 尿 病 酮 癥 酸 中 毒 DKA ： 多 數(shù) 患 者 血 糖 明 顯 增 高 一 般 16.6mmol/L 或 300mg/dl ,部分患者血糖無明顯上升；酸血癥 血 pH 7.2 ；尿酮體陽性；相應(yīng)的 臨床表現(xiàn),常見癥狀依次為：食欲減退,惡心,嘔吐,乏力,頭痛,頭暈,口渴,多飲,多 尿加重,輕,中度脫水,呼吸深快,呼吸有爛蘋果味,少數(shù)有意識

14、障礙,嚴肅者可昏迷；臨 床上最多見； 2 高滲性非酮癥性糖尿病昏迷 NKHHDC： 簡稱高滲昏迷； 血糖極高 一般 或 600mg/dl ；尿糖強陽性；尿酮體陰性或弱陽性；意識障礙及重度脫水表現(xiàn)； 3 糖尿病乳酸酸中毒：血乳酸增高 一般 5mmol/L ；血 pH ；皮膚潮紅, 體溫低,酸中毒性呼吸,意識障礙；臨床上少見； 4）低血糖： 對非糖尿病的患者來說,低血糖癥的診斷標準為血糖水平小于 ；而接受藥物 治療的糖尿病患者只要血糖水平 3.9mmol/L 就屬低血糖范疇； 糖尿病患者常伴有自主神 經(jīng)功能障礙,影響機體對低血糖的反饋調(diào)劑才能, 增加了嚴肅低血糖發(fā)生的風(fēng)險； 同時,低 血糖也可能誘

15、發(fā)或加重患者自主神經(jīng)功能障礙,形成“惡性循環(huán)” ； 低血糖反應(yīng)：有低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征,但血糖值不愿定 ,主要與 血糖下降速度過快引起升糖激素釋放 （如兒茶酚胺） 所致的癥狀及體征有關(guān)； 如長期處于高 血糖狀態(tài)的糖尿病人, 降糖速度過快 （血糖值即便在正常范疇） 也可能顯現(xiàn)低血糖癥狀即為 低血糖反應(yīng)； 低血糖癥狀主要有饑餓感,心悸,出汗,頭暈,乏力,顫抖,嗜睡,昏迷等； 低血糖癥常見有以下幾種類型, 一是反應(yīng)性低血糖, 多發(fā)生在 2 型糖尿病早期或發(fā)病前, 與胰島素分泌過多且高峰推遲有關(guān), 多發(fā)生在午餐前或晚餐前； 另外就是藥物性低血糖, 容 易引起低血糖的藥物主要是促胰島素分泌劑和胰島

16、素； 往往是由于藥物用量過大, 或進食能 量食品較少,或活動量過大引起；低血糖發(fā)生時要準時,有效,足夠長時間地急癥處理,并 親熱隨查,防止低血糖復(fù)發(fā),有的需長達一周的處理,應(yīng)囑病人去除誘因；當(dāng)血糖復(fù)原,神 志清楚后,要留意防止糖尿病惡化及酮癥酸中毒； 2 慢性并發(fā)癥 1 大血管并發(fā)癥： 包括心血管并發(fā)癥, 腦血管并發(fā)癥及下肢血管并發(fā)癥； 心血管并發(fā) 癥：是糖尿病患者早亡的主要緣由, 以冠心病較多見,患病率比非糖尿病者高 3 倍,且發(fā)病 時間早, 女性糖尿病的心血管病變發(fā)生率明顯增高, 無痛性心肌梗死也多見； 腦血管并發(fā) 癥：是糖尿病患者致殘或致死的主要緣由之一, 患病率比非糖尿病者高 3 倍,

17、其中以缺血性 腦血管疾病 腦梗死,腦血栓 更多見,約占 85%以上；下肢血管并發(fā)癥：糖尿病患者因下 肢血管病變導(dǎo)致肢端壞疽而需要截肢的比非糖尿病者多 病足 血管病變,神經(jīng)病變伴有感染所致 ； 糖尿病足的臨床分級： 10 倍以上,典型的臨床表現(xiàn)為糖尿 0 級：肢端供血不足,顏色發(fā)紺或慘白,肢端發(fā)涼,麻木,感覺遲鈍或丟失,肢端刺痛 或灼痛,常伴有足趾或足的畸形等； 一級：有開放性病灶；水皰,血皰,雞眼或胼胝,凍傷或燙傷及其他皮膚損耗所引起的 淺表潰瘍,但病灶尚未波及深部組織； 二級： 感染病灶已侵害深部肌肉組織；常有輕度蜂窩織炎,多發(fā)性膿灶及竇道形成,或 感染沿肌間隙擴大, 造成足底, 足背貫穿性

18、潰瘍或壞疽, 膿性分泌物較多, 足或跖趾皮膚灶 性干性壞疽,但肌腱韌帶尚無破壞； 三級： 肌腱韌帶組織破壞；蜂窩織炎融合形成大膿腔,膿性分泌物及壞死組織增多,足 或少數(shù)足趾干性壞疽,但骨質(zhì)破壞尚不明顯； 第 4 頁,共 12 頁四級： 嚴肅感染已造成骨質(zhì)破壞,骨髓炎,骨關(guān)節(jié)破壞或已形成假關(guān)節(jié),部分足趾或部 分手足發(fā)生濕性或干性嚴肅壞疽或壞死； 五級： 足的大部或全部感染或缺血, 導(dǎo)致嚴肅的濕性或干性壞疽, 肢端變黑,常波及踝 關(guān)節(jié)及小腿； 2 微血管并發(fā)癥：主要包括腎臟病變及眼底病變； 糖尿病腎?。?為糖尿病主要的微血管并發(fā)癥, 是糖尿病主要死因之一； 早期為蛋白尿, 晚期為腎功能不全,患者可

19、伴高血壓,水腫等表現(xiàn)；尿微量清蛋白 UMA20200 g/min 為 早期腎病, 200 g/min 為臨床腎病,血肌酐 2mg/dl 為腎功能不全；糖尿病性腎小球硬 化癥又稱糖尿病腎病, 是糖尿病特有的嚴肅的微血管并發(fā)癥, 也是糖尿病病人死亡的主要原 因；糖尿病腎病發(fā)生率隨糖尿病類型不同而不同, 在 1 型糖尿病發(fā)生率為 40 50,在 2 型糖尿病發(fā)生率約 20；目前,糖尿病腎病造成的尿毒癥在全部尿毒癥中占首位,約 ；糖尿病病人一旦發(fā)生腎臟損害,顯現(xiàn)連續(xù)性蛋白尿,就腎功能連續(xù)性減退直至終 末期腎衰竭 尿毒癥 ,至今尚無有效的措施阻擋其發(fā)生與進展；糖尿病腎病的臨床分期： 期：腎臟體積增大,

20、GFR 上升,腎小球入球小動脈擴張,腎小球內(nèi)壓增期：腎小球毛細血管基底膜增厚,尿白蛋白排泄率 加； AER多數(shù)在正常范疇,或呈間歇 性增高； 期：微量白蛋白尿期,即尿白蛋白排泄率連續(xù)在 20 200 g/min ,或 30 300mg/d； 期：臨床蛋白尿期,尿蛋白逐步增多, UAER200 g/min,或 300mg/d,蛋白尿從 間歇性逐步進展為連續(xù)性；腎小球濾過率下降,可伴有水腫和高血壓,腎功能逐步減退； 期：尿毒癥期,多數(shù)腎單位閉鎖, 伴有水腫及貧血等； UAER 降低,血肌酐,尿素氮上升,血壓上升,可 糖尿病眼并發(fā)癥：雙目失明比非糖尿病者高 25 倍；在視網(wǎng)膜病變中,輕者為微血管 瘤

21、及滲出,晚期為新生血管產(chǎn)生,出血及視網(wǎng)膜剝離而失明；此外,糖尿病患者的白內(nèi)障, 青光眼,屈光不正,虹膜睫狀體病變的發(fā)生率也明顯上升； 3 神經(jīng)并發(fā)癥：患病率在 50%以上；多發(fā)性四周神經(jīng)病變最常見,通常是對稱性,下 肢明顯,表現(xiàn)為感覺反常,伴麻木,針刺感,痛覺過敏,肌力減弱,以至肌萎縮和癱瘓； 單一腦神經(jīng)損害也可見到；自主神經(jīng)損害,可導(dǎo)致胃輕癱,腹瀉與便秘交替,出汗反常, 血壓及心率變化,尿失禁或尿潴留,以及性功能減退 陽痿 等； 3 繼發(fā)性感染 1 易并發(fā)毛囊炎,癤,癰等皮膚化膿性感染； 2 易患肺結(jié)核； 3 真菌 霉菌 感染,如真菌性陰道炎,甚至內(nèi)臟真菌感染； 4 各種細菌感染：如上呼吸道

22、感染,泌尿系感染,膽道感染等； 【處理要點】 對糖尿病, 要特殊強調(diào)早期診斷, 規(guī)范化長期綜合治療和治療措施的個體化； 治療目標 是把握高血糖,訂正代謝紊亂,防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生和進展； 目前,糖尿病的治療遵循五項原就：糖尿病訓(xùn)練及心理治療,飲食療法,運動療法,藥 物治療及糖尿病監(jiān)測； 1. 糖尿病訓(xùn)練及心理治療 由于糖尿病是一種累及全身的, 慢性的, 需要終身綜合治療 的疾??；是一種必需調(diào)動患者,家屬,醫(yī)務(wù)人員三方面積極性才能有效把握其進展的疾病, 特殊是對患者的作用發(fā)揮得如何起著關(guān)鍵性的作用； 因此, 糖尿病訓(xùn)練特殊重要； 在糖尿病 防治工作中,糖尿病訓(xùn)練是保證,是核心；沒有糖尿病訓(xùn)練,

23、就不會有成功的防治工作；針 對病人及家屬進行糖尿病學(xué)問的科普宣揚和訓(xùn)練, 是糖尿病治療中最重要, 最基本的措施之 第 5 頁,共 12 頁一；通過糖尿病訓(xùn)練, 調(diào)整好糖尿病患者的心理狀態(tài)特殊重要； 使患者既對糖尿病有足夠的 重視, 又不會有過分的心理負擔(dān),并保持良好的心態(tài),防止任何的心情波動,以免影響血糖 及血壓； 2. 飲食療法 在糖尿病的綜合治療中, 飲食治療是治療的基礎(chǔ)； 只有將飲食中所含的碳 水化合物 糖類 ,脂肪, 蛋白質(zhì)三大養(yǎng)分素調(diào)協(xié)作理才簡潔把握好血糖, 使藥物治療發(fā)揮其 應(yīng)有的作用； 糖尿病患者第一應(yīng)調(diào)理好每日攝入的總熱量, 然后再考慮三大養(yǎng)分素的含量； 一般碳水 化合物占總熱

24、量的 50% 60%；蛋白質(zhì)占總熱量的 15% 20%；脂肪占總熱量的 20%25%；三 餐熱量的支配為 1/5 , 2/5 , 2/5 ,或 1/3 , 1/3 , 1/3 ；應(yīng)強調(diào)糖尿病患者飲食的個體化,每 個人都有適合自己的一套食譜, 并且能夠依據(jù)病情的變化而隨時調(diào)整； 應(yīng)用 “食品交換份方 法”可以快速簡便地制定糖尿病食譜 飲食處方 ；糖尿病的飲食治療要貫穿于糖尿病治療的 始終,無論是哪種類型糖尿病或糖尿病的任何階段都必需協(xié)作糖尿病飲食治療； 必需強調(diào)飲 食治療第一要保證糖尿病患者均衡養(yǎng)分的需要, 因此糖尿病的飲食更應(yīng)當(dāng)多樣化, 糖尿病人 的餐桌應(yīng)當(dāng)是豐富多彩的； 在糖尿病飲食中教會糖

25、尿病人把握合理的飲食原就最重要, 即要定時定量, 可少量多餐, 不要怕血糖上升而削減餐次； 一日至少三餐, 依據(jù)患者情形可在兩餐之間適當(dāng)加餐； 食物多 樣,可保證患者養(yǎng)分平穩(wěn)； 多數(shù)患者應(yīng)把握在七八分飽, 食物烹飪應(yīng)少油少鹽,保持清淡； 使能量攝入合理； 吃飯應(yīng)細嚼慢咽； 總之糖尿病飲食治療最根本的兩大原就是：合理把握總熱量,選擇食物多樣化； 3. 運動療法 體力活動過少是近年來 2 型糖尿病患病率增高的一個重要因素, 運動是治 療糖尿病的重要一環(huán),甚至通過運動的干預(yù)治療可預(yù)防糖尿病的高危人群進展為糖尿??； 體育錘煉正確時間是在餐后 1 小時開頭；要防止在餐前做大負荷運動,否就簡潔 發(fā)生低血糖

26、；運動的方式可選擇快走,慢跑,跳舞,體操,太極拳,游泳等；運動時間應(yīng)在 半小時至一小時之間；應(yīng)依據(jù)不同年齡, 性別,體力狀況,病情輕重及有無并發(fā)癥制定運動 處方； 其原就應(yīng)以患者不感到疲乏為準； 運動應(yīng)做到循序漸進,持之以恒, 運動時應(yīng)防止低 血糖的發(fā)生；用胰島素者應(yīng)在運動前,中,后自我監(jiān)測血糖； 4. 藥物治療 1 口服降糖藥 高血糖的藥物治療多基于 2 型糖尿病的兩個主要病理生理轉(zhuǎn)變胰島素抗擊和胰島 素分泌受損；口服降糖藥物依據(jù)作用成效的不同, 可以分為促胰島素分泌劑 （磺脲類, 格列 奈類, DPP-VI 抑制劑）和非促胰島素分泌劑（雙胍類,噻唑烷二酮類, - 糖苷酶抑制劑） ； 磺脲類

27、藥物,格列奈類藥物,直接刺激胰島素分泌； DPP-VI 抑制劑通過削減體內(nèi) GLP-1 的 分解而增加 GLP-1 增加胰島素分泌的作用； 噻唑烷二酮類藥物可改善胰島素抗擊； 雙胍類藥 物主要削減肝臟葡萄糖的輸出； - 糖苷酶抑制劑主要延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的吸取； 2 型糖尿病是一種進展性的疾病, 在 2 型糖尿病的自然病程中, 胰島 - 細胞功能隨著病 程的延長而逐步下降,胰島素抗擊的水平變化不大；因此,隨著 2 型糖尿病病程的進展,對 外源性的血糖把握手段的依靠性逐步增大；在臨床上常常需要口服藥間的聯(lián)合治療； 糖尿病的養(yǎng)分治療和運動治療是把握 2 型糖尿病高血糖的基本措施； 在上述措施不

28、能使 血糖把握達標時應(yīng)準時接受包括口服藥物治療在內(nèi)的藥物治療； 二甲雙胍 目前臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍； 雙胍類藥物主要藥理作用是通過 削減肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抗擊而降低血糖； 許多國家和國際組織制定的糖 尿病指南中舉薦二甲雙胍作為 2 型糖尿病患者把握高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ) 用藥； 臨床試驗顯示,二甲雙胍可以使 HbA1c下降 1%-2%并可使體重下降；在 UKPDS 試驗 第 6 頁,共 12 頁二甲雙胍仍被顯示可削減肥胖 2 型糖尿病患者心血管大事和死亡； 單獨使用二甲雙胍類藥 物不導(dǎo)致低血糖, 但二甲雙胍與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低

29、血糖發(fā)生的危 險性； 二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應(yīng)； 雙胍類藥物罕見的嚴肅副作用是誘發(fā)乳酸酸 中毒；因此,雙胍類藥物禁用于腎功能不全（血肌酐水平男性 ,女性 或腎小球濾過率 ）,肝功能不全,嚴肅感染,缺氧或接受大手術(shù)的患者； 在作造影檢查使用碘化造影劑時,應(yīng)暫時停用二甲雙胍； 磺脲類藥物 磺脲類藥物屬于促胰島素分泌劑, 主要藥理作用是通過刺激胰島 細胞分泌胰島 增 素, 加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖；臨床試驗顯示,磺脲類藥物可以使 HbA1c 降低 1%-2%,目前許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中舉薦的把握 2 型糖尿病患者高血糖的主要用 是 藥；目前在我國上市的磺脲類藥物主要為格列苯

30、脲,格列美脲,格列齊特,格列吡嗪和格列 喹酮；磺脲類藥物假如使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖,特殊是在老年患者和肝,腎功能不全者； 磺脲類藥物仍可以導(dǎo)致體重增加； 有腎功能輕度不全的患者, 宜選擇格列喹酮； 患者依從性 差時,建議服用每天一次的磺脲類藥物； 噻唑烷二酮類藥物 噻唑烷二酮類藥物主要通過增加靶細胞對胰島素作用的敏捷性而降低血糖； 目前在我國 上市的噻唑烷二酮類藥物主要有羅格列酮和吡格列酮； 可以使 HbA1c 下降 1%-1.5%； 噻唑烷二酮類藥臨床試驗顯示,噻唑烷二酮類藥物 物單獨使用時不導(dǎo)致低血糖, 但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時 可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險； 體重增加和水腫是噻唑烷

31、二酮類藥物的常見副作用, 這種副作用 在與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯； 噻唑烷二酮類藥物的使用仍與骨折和心衰風(fēng)險增加 相關(guān)；在有心衰（紐約心衰分級 II 以上）的患者,有活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增精深過正常上 限 倍的患者,以及有嚴肅骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者中應(yīng)禁用本類藥物； 因羅格列酮的安全性問題尚存在爭議, 其使用在我國受到了較嚴格的限制； 對于未使用 過羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者, 只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法 達到血糖把握目標的情形下, 才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑； 對于使用羅格列酮及其 復(fù)方制劑的患者,應(yīng)評估心血管疾病風(fēng)險,在權(quán)衡用藥利弊后,方可連續(xù)用藥； 格

32、列奈類藥物 為非磺脲類的胰島素促泌劑, 我國上市的有瑞格列奈, 那格列奈和米格列奈； 本類藥物 主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖, 具有吸取快, 起效快和作用時間短的特點, 可降低 HbA1c 0.3%-1.5% ；此類藥物需在餐前即刻服用,可單獨使用或與其它降糖藥物聯(lián)合 應(yīng)用（磺脲類除外） ； 格列奈類藥物的常見副作用是低血糖和體重增加, 藥物輕； - 糖苷酶抑制劑 但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類 - 糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸取而降低餐后血糖； 適用于以碳 水化合物為主要食物成分和餐后血糖上升的患者； 國內(nèi)上市的 - 糖苷酶抑制劑有阿卡波糖, 伏格列波糖和米格

33、列醇； - 糖苷酶抑制劑可使 HbAlc 下降 0.5%-0.8% ,不增加體重,并且 有使體重下降的趨勢,可與磺脲類,雙胍類,噻唑烷二酮類或胰島素合用； - 糖苷酶抑制劑的常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)；服藥時從小劑量開頭,逐步加量是減 少不良反應(yīng)的有效方法；單獨服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖；合用- 糖苷酶抑制劑的 患者假如顯現(xiàn)低血糖, 治療時需使用葡萄糖, 牛奶或蜂蜜, 而食用蔗糖或淀粉類食物訂正低 血糖的成效差； 二肽基肽酶 -IV 抑制劑（ DPP-IV 抑制劑） 第 7 頁,共 12 頁DPP-IV 抑制劑通過抑制二肽基肽酶 -IV 而削減 GLP-1 在體內(nèi)的失活,增加 GLP-1 在

34、體 內(nèi)的水平； GLP-1 以葡萄糖濃度依靠的方式增強胰島素分泌,抑制胰高血糖素分泌；目前國 內(nèi)上市的 DPP-4 抑制劑為西格列?。?在包括中國 2 型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗顯示 DPP-IV 抑制劑可降低 HbA1c 0.5%-1.0% ； DPP-IV 抑制劑單獨使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險,不增 加體重； 目前在我國上市的西格列汀在有腎功能不全的患者中使用時應(yīng)留意削減藥物的劑 量； 化學(xué)名 表 4 常用口服降糖藥（不包括胰島素） 作用時間 半衰期 英文名 每片劑量 劑量范疇 格列本脲 Glibenclamide mg mg/d h h 16-24 10-16 格列吡嗪 Glipizid

35、e 58-12 2-4 格列吡嗪控釋片 Gliclazide 55-20 10-20 6-12 80 80-320 格列齊特 格列齊特緩釋片 Gliquidone 30 30-120 85格列喹酮 30 30-180 Glimepiride 1, 2 1-8 24 格列美脲 二甲雙胍 Metformin 250,500 850 500-2022 5-6 1二甲雙胍緩釋片 MetforminER 500 500-2022 阿卡波糖 Acarbose 50 100-300 4-6 伏格列波糖 Voglibose 0.5,1 , 2 1-16 Repaglinide 瑞格列奈 那格列奈 Nategl

36、inide 120 120-360 米格列奈鈣片 Mitiglinide 10 30 60 calcium 羅格列酮 Rosiglitazone 44-8 24 3-4 吡格列酮 Pioglitazone 15 15-45 西格列汀 Sitagliptin 100 100 2 胰島素 胰島素治療是把握高血糖的重要手段； 1 型糖尿病患者需依靠胰島素保護生命,也必需 使用胰島素把握高血糖； 2 型糖尿病患者雖然不需要胰島素來保護生命,但由于口服降糖藥 的失效或顯現(xiàn)口服藥物使用的禁忌癥時,仍需要使用胰島素把握高血糖,以削減糖尿病急, 慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險；在某些時候,特殊是病程較長時,胰島素治療可

37、能會變成正確的, 甚至是必需的保持血糖把握的措施； 第 8 頁,共 12 頁胰島素制劑 表 5 常用胰島素及其作用特點 作用連續(xù)時間 起效時間 峰值時間 短效胰島素（ RI ） 15-60min 2-4h 5-8h 速效胰島素類似物 10-15 min 1-2h 4-6h （門冬胰島素） 速效胰島素類似物 10-15 min 4-5h （賴脯胰島素） 中效胰島素（ NPH） h 5-7h 13-16h 長效胰島素（ PZI ） 3-4 h 8-10h 長達 20h 長效胰島素類似物 2-3h 無峰 長達 30h 甘精胰島素 長效胰島素類似物 3-4h 3-14h 長達 24h （地特胰島素）

38、預(yù)混胰島素 h 2-12h 14-24h （ HI 30R,HI 70/30 ） h 2-3h 10-24h 預(yù)混胰島素（ 50R） 預(yù)混胰島素類似物 10-20 min 1-4h 14-24h 預(yù)混門冬胰島素 30 預(yù)混胰島素類似物 15min 30-70min 16-24h 預(yù)混賴脯胰島素 25 預(yù)混胰島素類似物 15min 30-70min 16-24h 預(yù)混賴脯胰島素 50 開頭胰島素治療后應(yīng)當(dāng)連續(xù)堅持飲食把握和運動, 并加強對患者的宣教, 鼓勵和指導(dǎo)患 者進行自我血糖監(jiān)測, 以便于胰島素劑量調(diào)整和預(yù)防低血糖的發(fā)生； 全部開頭胰島素治療的 患者都應(yīng)當(dāng)接受低血糖危險因素,癥狀和自救措施的

39、訓(xùn)練； 第 9 頁,共 12 頁胰島素的治療方案應(yīng)當(dāng)模擬生理性胰島素分泌的模式, 包括基礎(chǔ)胰島素和餐時胰島 素兩部分的補充； 胰島素依據(jù)其來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為動物胰島素, 人胰島素和胰島素類似 物；胰島素依據(jù)其作用特點可分為超短效胰島素類似物, 常規(guī)（短效） 胰島素, 中效胰島素, 長效胰島素（包括長效胰島素類似物）和預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物） ；臨床試驗 證明,胰島素類似物與人胰島素相比把握血糖的才能相像, 少低血糖發(fā)生的危險性方面胰島素類似物優(yōu)于人胰島素； 但在模擬生理性胰島素分泌和減 胰島素適應(yīng)證： 用于 1 型糖尿病, 糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病, 全胰切除引發(fā)的糖尿 病；部分

40、 2 型糖尿病； 2 型糖尿病在以下情形下需要使用胰島素治療： 初發(fā)糖尿病血糖較高（盡快解除高糖毒性作用） ； 任何階段糖尿病伴有酮癥,非酮癥高滲性昏迷時； 有嚴肅感染及任何應(yīng)激狀態(tài)（創(chuàng)傷,大手術(shù)等）時； 治療其他疾病,使用大量糖皮質(zhì)激素時； 本身肝腎 功能反?；蚧加衅渌麌烂C疾病者； 任何階段糖尿病 對口服藥不能耐受者； 對口服藥失效者； 有任何嚴肅的慢性并發(fā)癥者； 血糖偏高,愿意接受胰島素治療者； 3 其他口服藥物：降壓藥：包括血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI ,鈣離子拮抗劑； 降脂藥：包括貝特類及他汀類；維生素：包括維生素 1,維生素 C,維生素 A,維生素 2,維生素 E,復(fù)合維生素 等

41、；血管活性藥物：腸溶阿司匹林,中藥等；其他：對 癥治療藥物； 5. 糖尿病監(jiān)測 對糖尿病患者必需定期進行監(jiān)測, 以明白糖尿病把握狀況及并發(fā)癥的進 展程度； 1 監(jiān)測的主要內(nèi)容：包括血糖,尿糖,體重 或體重指數(shù) ,血壓,飲食用量及用藥情 況；必要時做尿酮體,尿微量清蛋白 特殊試紙法 測定,測血糖可用袖珍手持血糖儀； 2 特殊指標監(jiān)測期限：糖化血紅蛋白 HbA1c 每 2 3 個月測一次；每半年全面復(fù) 查血脂,心,腎,神經(jīng)功能及眼底；尿微量清蛋白每 3 6 個月監(jiān)測一次； 32 型糖尿病把握目標 2 型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個或者多個組分的臨床表現(xiàn),如高血壓,血脂異 常,肥胖癥等；相伴著血

42、糖,血壓,血脂等水平的增高及體重的增加, 2 型糖尿病并發(fā)癥的 發(fā)生風(fēng)險, 進展速度以及其危害等將顯著增加； 因而, 對 2 型糖尿病基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科 學(xué),合理的治療策略應(yīng)當(dāng)是綜合性的,包括降糖,降壓,調(diào)脂,抗凝,把握體重和改善生活 方式等治療措施；降糖治療包括飲食把握,合理運動,血糖監(jiān)測, 用降糖藥物等綜合性治療措施； 糖尿病自我治理訓(xùn)練和應(yīng) 2 型糖尿病理想的綜合把握目標視患者的年齡, 合并癥, 并發(fā)癥等不同而異, 詳見表 6； 治療未能達標不應(yīng)視為治療失敗, 把握指標的任何改善對病人都將有益, 將會降低相關(guān)危險 因素引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險； HbA1c 是反映血糖把握水平的主要指標之 一般

43、情形下, HbA1c 的把握目標應(yīng)小 7%； 但血糖把握目標應(yīng)個體化；病程較短,預(yù)期壽命較長,沒有并發(fā)癥,未合并心血管疾病的 一； 于 2型糖尿病患者在在不發(fā)生低血糖的情形下, 應(yīng)使 HbA1c 水平盡可能接近正常水平； 而兒童, 老年人, 有頻發(fā)低血糖傾向, 預(yù)期壽命較短以及合并心血管疾病和嚴肅的急, 慢性疾病等患 者血糖把握目標宜適當(dāng)放寬； 其相關(guān)的并發(fā)癥； 但是應(yīng)當(dāng)防止因過度放寬把握標準而顯現(xiàn)急性高血糖癥狀或與 第 10 頁,共 12 頁表 6. 中國 2 型糖尿病的把握目標 目標值 血糖（ mmol/L） * 空 腹 3.9 7.2 mmol/l 70 130 mg/dl 非空腹 _10.0 mmol/l 180 mg/dl HbA1c（%） 血壓（ mmH）1.040mg/dl ） 女 性 TG（ m