2014年大苗循環(huán)系統(tǒng)筆記

1、心系統(tǒng)1 病因：前夫（前負(fù)荷），后夫（后負(fù)荷），不給力（心肌收縮力減弱） 。心肌收縮力減弱：（最重要）見于冠心病、心梗后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）增加：動(dòng)脈壓力增高。如高血壓（體循環(huán)高血壓） 、主動(dòng)脈瓣狹窄（后負(fù)荷）、肺動(dòng)脈高壓和肺動(dòng)脈瓣狹窄（后負(fù)荷）：后夫（后負(fù)荷）提（高血壓）刀宰（狹窄）肥（肺動(dòng)脈高壓）羊（3）前負(fù)荷（容量負(fù)荷）增加：1）心臟瓣膜關(guān)閉不全如二尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 2）左，右心或者動(dòng)靜脈分流性先心病如間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，動(dòng)靜脈瘺等。 3）伴有全身血容量增多或者循環(huán)血容量增多的疾病如慢性貧血，甲亢等。心臟的容量負(fù)荷也必然增加。：關(guān)（關(guān)閉不全）心（先心病）前夫（前負(fù)荷）評(píng)（貧

2、血）價(jià)（甲亢）2 誘因：、心律失常-房顫3、ANPBNP 升高。其增高程度和心衰嚴(yán)重程度成正比。4分類 1）根據(jù)心排出分：低排：最多見；高排：見于甲亢、貧血、妊娠、腳氣病、動(dòng)靜脈瘺。（懷孕女人少動(dòng)腳）2）根據(jù)心衰類型分：衰 a、左室、左房大，二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音。b 咳粉紅色痰-肺靜脈淤血、壓力升高。c、最早出現(xiàn)勞力性呼吸；最典型表現(xiàn)是夜間陣發(fā)性呼吸；最嚴(yán)重表現(xiàn)是端坐呼吸；雙肺底-肺靜脈淤血。d 交替脈;右心衰 a 右室、右房大，相對(duì)性關(guān)閉不全，胸骨左緣第 4、5 肋間出現(xiàn)收縮期雜音。B 頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性（最特異），下肢水腫 c 奇脈；全心衰：當(dāng)衰呼吸癥狀減輕

3、提示出現(xiàn)右心衰。：A 期：二無，無癥狀無結(jié)構(gòu)改變 B 期有結(jié)構(gòu)改變，無癥狀 C 期二有，有癥狀有結(jié)構(gòu)改變，D 期出現(xiàn)頑固性心衰，需特殊治療。心功能分級(jí)：Killip 分級(jí)（急性心梗用）： 級(jí)：無肺部無心衰；1/2 肺野；有級(jí)：肺部級(jí)：肺部衰竭1/2（急性肺水腫）；級(jí)：心源性休克（收縮壓小于 90mmHg）：1 無 2 啰半；3 腫 4 休克；NYHA 分級(jí)（非急性心梗）： 級(jí)：患者有心臟病，但體力活動(dòng)不受限制。 級(jí)：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)輕度受限制。 級(jí)：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)明顯受限制。 級(jí)：患者有心臟病，休息時(shí)也有心功能不全或心絞痛癥狀：一無二輕三明顯；四級(jí)不動(dòng)也5.：金標(biāo)準(zhǔn)：UC

4、G 超聲心動(dòng)圖 1）心臟收縮功能用 EF 表示，正常值：50%2）心臟舒張功能用 E/A 表示，心衰時(shí)，E 峰降低 A 峰升高，E/A1.2；3）X 線：心腔擴(kuò)大，肺淤血，Kerley-B 線6.治療 1）限水：嚴(yán)重心衰 24h1000-1500ml2）抗3）藥物治療：利尿劑：首選，機(jī)制是排Na排水，急性心衰首選速尿，慢性，先消腫，然后以最小劑量長(zhǎng)期維持使用，但不心功能分期心力衰竭能單獨(dú)使用，常氫克尿噻+螺內(nèi)酯，休克時(shí)不能用；擴(kuò)張劑：癥：二狹，主狹禁用。硝普鈉：擴(kuò)張小A小V，降低前后負(fù)荷，用于高血壓急癥，初始劑量 0.3ug/kg.min,最大劑量 10ug；硝酸脂類：擴(kuò)張V，降低前負(fù)荷，擴(kuò)張

5、冠脈-治療冠心病，擴(kuò)張肺動(dòng)脈-治療肺動(dòng)脈高壓，起始劑量 10ug/min; ACEI類：（ARB）心衰最基本病理改變：心室重構(gòu)=心腔擴(kuò)大+心肌肥厚。ACEI可逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，改善預(yù)后，降低率。癥：血鉀5.5mmol/L，血肌酐225mmol/L，雙腎動(dòng)脈狹窄，妊娠禁用，干咳換ARB。2-3 周起效，故急性心衰不用；-阻滯劑：（比卡美）比索因 2 月起效，故急性心衰不用。，卡維地落，美托只有這三種可以治療慢性心衰，癥：心動(dòng)過緩，哮喘，二度以上傳導(dǎo)阻滯禁用。適應(yīng)癥：心衰伴陳舊性心梗；洋地黃：增加心肌收縮力，減慢心率，降低心肌耗氧量。絕對(duì)適應(yīng)癥：心衰+心腔擴(kuò)大，心衰+房顫。癥：（急死的肥魚價(jià)格低）急性

6、心梗 24h內(nèi)禁用，肥厚性梗阻性心肌病，預(yù)激綜合征，低鉀。洋地黃：最早表現(xiàn)：厭食等胃腸道癥狀，最常見的是心律失常-室早二聯(lián)律，最具特征性表現(xiàn)：快速心律失常伴傳導(dǎo)阻滯。 魚鉤樣改變：S-TT下移呈魚鉤樣，只能說明用過洋地黃，不代表。治療：立即停藥，血鉀低-補(bǔ)鉀。不低給苯妥英鈉（首選）或者利多卡因。嚴(yán)禁電復(fù)律-導(dǎo)致室顫急性衰：病因：廣泛前壁心梗。臨表：突發(fā)嚴(yán)重呼吸兩肺布滿濕羅音。，端坐呼吸，咳粉紅痰，治療：先看血壓，血壓高硝普鈉，血壓低，首選西地蘭，不高不低90/60。（重點(diǎn)：房顫、室上速、室速、傳導(dǎo)阻滯）1.心律失?？偟闹委熢瓌t：沒有癥狀不治療，血壓正常用藥，血壓低用電擊，看到偶發(fā)必觀察2.抗心

7、失藥物分類：1 類：（阻斷鈉通道）1A1B 利多卡因 1C 普羅帕酮。2 類(受體阻滯劑）。3 類（阻斷鉀通道）胺碘酮。4 類（鈣通道阻滯劑）、地爾硫卓。3.：ECG頻率 60-100 次/分，結(jié)：40-60 次/分；：40 次以下心率50 次/分；治療：心臟起搏器：發(fā)病 1房早P 波提前出現(xiàn)；治療：受體阻滯劑用臨時(shí)心臟起搏器，1 周心臟起搏病因：風(fēng)心病二狹分類：急性房顫：24h 內(nèi)，轉(zhuǎn)復(fù)，控制室率；陣發(fā)性房顫：7 天，能自行終止，預(yù)防發(fā)作，控制室率；持續(xù)性房顫：7 天；長(zhǎng)期持續(xù)性：1 年，有轉(zhuǎn)復(fù)的愿望，轉(zhuǎn)復(fù)+抗凝；性：1 年，多伴有心衰，不能自行終止，控制室率+抗凝臨表：心率150 次/分；

8、最常見的并發(fā)癥：體循環(huán)栓塞-栓子來自心臟聽診：心律絕對(duì)不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀房、耳5.心電圖：P 波，代之以大小不等的 f 波，頻率 350-600 次/分，QRS 正常房顫病竇綜合征心律失常6.治療：急性房顫：目標(biāo)：安靜時(shí) 60-80 次/分，輕微活動(dòng)：100 次/分轉(zhuǎn)復(fù)：胺碘酮（首選）、普羅帕酮（陳舊性心梗禁用）控制室率：1）-受體阻滯劑（首選）2）鈣通道阻滯劑：非二氫吡啶類：硫卓 3）洋地黃：心衰+房顫首選西地蘭、地爾123，這樣學(xué)習(xí)很簡(jiǎn)單（監(jiān)測(cè)慢性房顫一天過，前三后四要抗凝，抗凝只用，INR，凝血酶原比值正常 1，抗凝時(shí)控制在 2-3）病因機(jī)制：預(yù)激-折返機(jī)制臨表：陣發(fā)心悸

9、，突發(fā)突止；聽診：第一心音強(qiáng)弱恒定，心室律絕對(duì)規(guī)則心電圖：心率 150-250，一般 180 左右，QRS 正常，逆行 P 波，由房早誘發(fā)。4.治療：1）刺激迷走神經(jīng)，頸動(dòng)脈竇；Valsal 動(dòng)作 2）藥物：首選腺苷，無效用帕米、地爾硫卓（心衰禁用）3）血壓低用電擊，有心跳，用同步；無心跳，非同步。4）預(yù)激引起的室上速，不能刺激迷走神經(jīng)，首選射頻消融、腺苷或二酮室上速預(yù)防復(fù)發(fā)，最佳方法：射頻消融室性心失：首選利多卡因，無效選胺碘酮。病因：冠心病-心梗心電圖：3 個(gè)或以上室早連續(xù)出現(xiàn)；QRS 寬大畸形；ST-T 與 QRS 方向相反；與 QRS 無固定關(guān)系；心室奪獲；室性融合波。治療：首選利多卡

10、因，無效胺碘酮，有血壓低用電擊。分離，P一度：每個(gè)心房沖到都能傳導(dǎo)到心室但 P-R 間期0.20 秒。（正常：0.12-0.20s）二度 I 型：(文氏現(xiàn)象）PR 間期進(jìn)行性（逐漸）延長(zhǎng)，直到一個(gè) P 波不能下傳到心室，QRS 脫落。二度 II 型：PR 間期固定，突然發(fā)生 QRS 波的脫落，兩個(gè)或以上 P比例下傳無 QRS 波，成三度：1、完全傳導(dǎo)阻滯，P 波完全不能下傳，P 與 QRS 無固定關(guān)系 2、心房率心室率3、音（特異表現(xiàn)）4 治療首選人工心臟起搏器。治療：一度、二度：心室率在 50 次以上，無明顯癥狀，不用治療；心率緩慢用阿托品（用于阻滯部位在結(jié)以上）、異丙腎上腺素（任何部位）；

11、高鉀伴酸靜滴碳酸氫鈉；二度II 型和三度心率慢伴明顯癥狀和血力學(xué)改變的，人工心臟起搏器。1.心臟驟停最常見病因：快速型心失-室顫、室速2.心臟猝死：急性癥狀發(fā)作一小時(shí)內(nèi)；最常見病因是冠心病；肺心病引起心臟猝死原因心臟驟停和心臟性猝死傳導(dǎo)阻滯室速室上速-心肌缺氧。3.臨表：1）前驅(qū)期：胸痛，心悸，乏力 2）終末事件期：嚴(yán)重胸痛，急性呼吸3）心臟驟停期：金標(biāo)準(zhǔn)：大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈）搏動(dòng)；銀標(biāo)準(zhǔn)：心音；銅標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)突然喪失。4）生物學(xué)喪失期：心臟驟停 4-6 分鐘可發(fā)生不可逆腦，10 秒鐘發(fā)生意識(shí)4.治療：心肺復(fù)蘇 1）初級(jí)復(fù)蘇：（CAB）C-胸外心臟按壓：部位：胸骨下端，兩之間，至少下壓 5

12、厘米，頻率不少于 100 次/分，與呼吸之比為 30:2；A-開放氣道，最好方式是氣管插管；B-人工呼吸 2）后期復(fù)蘇：（DEF）D-藥物，首選腎上腺素靜脈注射 1mg。E-監(jiān)測(cè)生命體征；F-電除顫：雙向波直流電除顫：150-200 焦；單項(xiàng)波直流電除顫：（常用、默認(rèn)單項(xiàng)）360J3）復(fù)蘇后治療：循環(huán)功能穩(wěn)定蘇最后是否成功的關(guān)鍵；心肺復(fù)蘇后，治療措施奏效的先決條件；腦復(fù)蘇是心肺復(fù)即有腦水腫，給與 20%甘露醇、如果出現(xiàn)冰帽降溫 33-34 度為宜，體溫正常后冰帽逐漸。1、正常人理想血壓：120/80 mmHg2、高血壓：140/90 mmHg3、高血壓分級(jí)：1 級(jí)：（輕度）140-159/90

13、-99 mmHg ；2 級(jí)（中度）160-179/100-109 mmHg ；3 級(jí)（重度）180/110; mmHg 只有收縮壓增高，舒張壓正常稱單純收縮期高血壓。4、臨表：1）高血壓危象：（舒張壓130mmhg，頭痛，視物模糊，腎功能損害，血壓在短期內(nèi)急劇增高）急進(jìn)型高血壓：視網(wǎng)膜病變+視物模糊，三級(jí)眼底；惡性高血壓：水腫+四級(jí)眼底。2）高血壓腦?。貉獕壕徛?，頭痛、5、高血壓屬高血壓發(fā)病：1）50 歲：男55 歲，女65 歲 2）吸煙 3）血膽固醇5.74）一級(jí)親6、并發(fā)癥：1）蛋白尿 30mg/h；2）足背動(dòng)脈搏動(dòng)3）血肌酐升高，男130，女1207、分層：看到一就是低，看到二就是中

14、，看到三就是高，三級(jí)高血壓只要有就是極高危，只要有并發(fā)癥就是極高危。8、鑒別：1）腎實(shí)質(zhì)性高血壓：先有腎病，再有高血壓 2）高血壓腎損害：先有高血壓，再有腎損害 3）腎性高血壓：上腹部聽到雜音 4）原醛：高血壓，低血鉀 5）嗜鉻細(xì)胞瘤：陣發(fā)性高血壓 6）主動(dòng)脈縮窄：上下肢血壓不等 7）主動(dòng)脈夾層：兩上肢血壓不等。9、治療：1）改善生活行為，減少鈉鹽攝入，每天不超過 6 克 2）BMI 控制在 25 以下 3）藥物降壓：1）對(duì)象：血壓160/100mmhg2）目標(biāo)：一般患者或有心衰140/90；伴 腎病130/80；老人收縮期高血壓：收縮壓 140-150，舒張壓90，但不低于 65-70。（1

15、415 小 90，6570 老年人，1380 糖腎病）、：1）利尿劑：適應(yīng)癥：水腫合并高血壓首選；老人合并高血壓；副作用：噻嗪類：低鉀，尿酸升高。癥：痛風(fēng)，高脂血癥、妊娠。2）-受體阻滯劑：減慢心率，高血壓合并心率快，高血壓伴陳舊性梗，心梗二級(jí)預(yù)防首選。癥：心動(dòng)過緩，傳導(dǎo)阻滯、哮喘、急性衰禁用。3）鈣通道阻滯劑：二氫吡啶類：硝苯地平；非二氫吡啶類：、外周病、喝酒、老人。高血壓伴心率慢60 次，地爾硫卓。適應(yīng)癥：冠心病、高血壓合并變異心絞痛，高血壓合并冠心病心絞痛首選。癥：心衰，傳導(dǎo)阻滯禁用 4）ACEI：適應(yīng)癥：高血壓合并-改善胰島抵抗；腎病-減輕尿蛋白；心衰-逆轉(zhuǎn)心肌肥厚；急性心梗-逆轉(zhuǎn)心肌

16、肥厚，均為首選用藥。攣，肌酐225，血鉀高，妊娠-致畸禁用。癥：腎動(dòng)脈狹窄-引起入球小動(dòng)脈痙高血壓頑固性高血壓三種以上降壓藥治療仍無效，最常見原因：胰島素抵抗。高血壓急癥首選硝普鈉。1.：肥胖，吸煙，高血壓，高血脂-最重要、最常見好發(fā)部位：左前降支分類：1）急性冠脈綜合征:不穩(wěn)定型心絞痛-介入；非 ST 段抬高型心肌梗-介入；ST 段抬高型心肌梗-溶栓；2）慢性冠心病：穩(wěn)定性心絞痛；冠脈正常心絞痛；無癥狀心肌缺血；缺血性心肌病。1.發(fā)作性胸骨后疼痛，由心肌供血引起，時(shí)間一般不超過 15 分鐘。2.分類：1）勞力型（初發(fā)：一個(gè)月內(nèi)；穩(wěn)定型：一個(gè)月以上；型：一個(gè)月以上，發(fā)作次數(shù)增多，病情逐漸加重）

17、2）變異型：又叫冠脈痙攣性心絞痛。ST 段暫時(shí)一過性抬高，治療首選 CCB，絕對(duì)禁用受體阻滯劑。3）梗死絞痛除穩(wěn)定勞力型心絞痛，其他均為不穩(wěn)定型心絞痛。3.臨表：胸痛：位置：胸骨中上段后方，向左側(cè)放射；性質(zhì)：壓榨感、緊縮感；時(shí)間：15分左右，舍下含化硝酸甘油立即緩解4.：首選 ECG：ST 段下移（壓低）2）心電負(fù)荷試驗(yàn)：冠心病最常用非性檢查方法（ST 段水平、下斜形下移0.1mv 確診心絞痛；ST 段弓背向上抬高，確診心梗）3）夜間發(fā)作：ECG、負(fù)荷試驗(yàn)均無異常，選擇 HT。4）金標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影，可以了解狹窄程度。5）判斷心肌有無缺血首選放射性核素心肌顯像。5.治療：1）穩(wěn)定性心絞痛：發(fā)作期

18、：舍下含服硝酸甘油（短效）；緩解期：硝酸脂類-消心痛；受體阻滯劑（變心禁用）；CCB：變心最佳選擇，老人用二氫吡啶；青年人用非二氫吡啶。2）不穩(wěn)定型心絞痛：硝酸甘油一般不能緩解，藥物：受體阻滯劑，CCB、硝酸脂類。除以上藥物加用抗凝劑阿司匹林、肝素、氯比發(fā)展。，防止血栓形成，心絞痛向心梗1.病因：冠心病-粥樣斑塊破裂血栓形成2.2.心肌缺血：20-30 分鐘后發(fā)生心梗發(fā)作時(shí)間：飽餐后、上午 6-12 點(diǎn)、排便時(shí)好發(fā)。好發(fā)部位：左前降支。5.臨表：1）先兆癥狀：初發(fā)性、性 2）疼痛：瀕死感，硝酸甘油不緩解，持續(xù)數(shù)小時(shí)。3）心律失常：室早最常見；24 小時(shí)內(nèi)最常見原因-室顫；前壁-左冠脈-快速型；

19、下壁-右冠脈-緩慢型 4）如發(fā)生休克，說明心梗范圍40%6.：1）首選心電圖：ST 段弓背向上抬高，病理性 Q 波，T 波倒置。有 Q 波型常見，大塊心肌梗死，累及絕大部分心室肌。無 Q 波型少見，心內(nèi)膜下或冠脈閉塞不完全 ST 段下移0.1mv，T 波倒置。2）心梗定位：前間 123，局前 345，前側(cè) 567，廣前 1-5，下間 123，心梗心絞痛冠心病下側(cè) 567 正后有 78，高側(cè) L 了。3)心梗確診：金標(biāo)準(zhǔn)：心肌酶：肌鈣蛋白特異性最高（：CK-MB：我和約好下午 4 點(diǎn)見面，現(xiàn)在已經(jīng) 16 點(diǎn) 24 分了還沒來，我準(zhǔn)備 3-4天不里她；肌鈣蛋白 T:他們 3 個(gè)人 1-2 天就要值

20、班，10 天半個(gè)月不能聽課；肌鈣蛋白 4 個(gè) 4；肌紅蛋白：3 個(gè) 12 是。）CK-MB 僅次于肌鈣蛋白，它還能反應(yīng)心肌梗死范圍，心肌酶中持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的是 LDH（乳酸脫氫酶）時(shí)間是判斷溶栓成功與否的指標(biāo)；7、并發(fā)癥：1）肌功能失調(diào)或斷裂：最常見，心梗+心尖區(qū)雜音（收縮中晚期喀拉音或吹風(fēng)樣雜音）；雜音一過性-失調(diào)；雜音持續(xù)性-斷裂；如果無提示，喀拉音-斷裂；其他雜音-失調(diào) 2）心臟破裂：好發(fā)梗死后一，好發(fā)部位：左室游離壁。心梗+胸骨左緣 3、4 肋間雜音，2、3 肋間雜音-左房破裂 3）栓塞：腦多見 4）室壁瘤：好發(fā)左室，心界向左擴(kuò)大。心梗+心腔擴(kuò)大 5）心肌梗死后綜合征：心梗+心包摩擦音8

21、、治療 1）急性心梗，絕對(duì)臥床休息 12h，如無并發(fā)癥，24h 鼓勵(lì)患者活動(dòng)，如果沒有低血壓，第三天可以下床活動(dòng)。2）解除疼痛：5-10mg；50-100mg3）最重要治療措施是心肌再灌注：介入：90 分鐘內(nèi)可以介入，心梗合并心源性休克首選主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)；溶栓：30 分鐘開始溶栓，時(shí)間窗 12 小時(shí)，最佳時(shí)間 6 小時(shí)內(nèi)。適應(yīng)癥：ST 段抬高性心梗，起病12h，酶、鏈激酶、-t-PA。75 歲。癥：、主狹、高血壓、大手術(shù)。藥物：尿激9、溶栓成功標(biāo)志：1）ST 下降 2h50%2）無胸痛 3）再灌注心律失常 4）CK-MB 峰值提前出現(xiàn) 2h（降無亂前）10、非 ST 段抬高：無并發(fā)癥用肝素

22、，有并發(fā)癥用介入 1）合并室早：利多卡因；2)室速藥物無效：電除顫 3）合并緩慢心失：阿托品；4）合并三度傳導(dǎo)阻滯：人工心臟起搏器 5）能防止梗死范圍擴(kuò)大：受體阻滯劑；6）梗死禁用利尿劑。心臟瓣膜病總論：1.所有瓣膜疾病病因：1）我國(guó)：風(fēng)心?。ń?jīng)過 2 年發(fā)展到二狹；經(jīng)過 20 年，發(fā)展到二不全），病菌為溶血鏈球菌；2）外國(guó)：二尖瓣瓣膜退行性變。2.所有瓣膜病金標(biāo)準(zhǔn)：1）狹窄：UCG；2）關(guān)閉不全：首選，次選 UCG3.治療：人工瓣膜置換術(shù)。1 二尖瓣瓣口面積：4-6cm2；輕度狹窄1.5cm2；中度狹窄 1-1.5cm2；重度狹窄：1cm22.體征：雙顴發(fā)紺。3.雜音：1）心尖區(qū)舒張期隆隆樣

23、雜音，不傳導(dǎo) 2）開瓣音：提示二尖瓣彈性良好，可以手術(shù)；3）雜音：二尖瓣狹窄導(dǎo)致肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全，胸骨左緣第 2 肋間出現(xiàn)舒張期雜音4）P2，第一心音，區(qū)雜音4.心電圖：雙峰 P，P 波-合并房顫；X：梨形心，雙房影二尖瓣狹窄心肌酶出現(xiàn)時(shí)間時(shí)間持續(xù)時(shí)間肌鈣蛋白 I3-4h11-24h7-10d肌鈣蛋白 T3-4h24-48h10-14dCK-MB4h16-24h3-4d肌紅蛋白1-2h12h1-2d確診：UCG：典型城墻改變。并發(fā)癥：最常見的是房顫；最的是腦栓塞；最致命的是右心衰。7.治療：人工瓣膜置換術(shù)；有開瓣音-首選經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)1.病因：風(fēng)心病；肌功能不全或斷裂2.病機(jī)：先有左

24、房大、左室大（急性正常），晚期有右室大、右房大；（大向左跨）大向左下，右心雜音：心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下或左肩胛下角傳導(dǎo)；第一心音減弱二尖瓣脫垂綜合征：心尖部收縮中晚期喀喇音5.確診：，次選 UCG6.治療：人工瓣膜置換術(shù)1.主動(dòng)脈瓣瓣口面積：3-4cm2；輕度狹窄1.5cm2；中度狹窄 1-1.5cm2；重度狹窄：1cm2；平均壓力界差：中度：25-402.臨表：呼吸、心絞痛、暈厥主動(dòng)脈狹窄三聯(lián)征雜音：胸骨左緣 3 肋間或右緣 2 肋間收縮期噴射樣雜音；第四心音明顯。確診：UCG5.治療：絕對(duì)禁用擴(kuò)張劑-直立性低血壓、休克；最佳治療方法：瓣膜置換術(shù)。適應(yīng)癥：1）重度狹窄 2）出現(xiàn)三聯(lián)

25、征中任意一個(gè) 3）與病程長(zhǎng)短和瓣膜是否鈣化無關(guān)1.病因：風(fēng)心病；急染性心內(nèi)膜炎2.病機(jī)：左室大-左房大，冠脈供血，肺淤血，脈壓差增大，出現(xiàn)周圍征：毛細(xì)血管搏動(dòng)征、點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)、水沖脈、股動(dòng)脈槍擊音、雙重雜音。雜音：舒張期吹風(fēng)樣或潑水樣雜音，向心尖傳導(dǎo)；2）反流，沖擊二尖瓣葉，二尖瓣葉漂浮導(dǎo)致二尖瓣狹窄。確診：雜音：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全血液5.治療：術(shù)前可加用 ACEI，延緩腎功能。性心內(nèi)膜炎1.病因：急程一，金黃色葡萄球菌，多見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；亞急程大于一周，草綠色鏈球菌，主要是二尖瓣、主動(dòng)脈瓣受累。2.臨表：發(fā)熱最常見；心臟雜音：周圍體征：J 損害：手掌、腳掌斑，見于急性；Os 結(jié)節(jié)：指腹紅色痛

26、性結(jié)節(jié)；Roth 斑：視網(wǎng)膜圓形性。斑。（ 死，死不瞑目）后二者見于亞急3.并發(fā)癥：1）心衰：最常見，最主要的原因；2）心肌膿腫：見于主動(dòng)脈瓣環(huán)處；3）動(dòng)脈栓塞：常見腦。4）細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：見于近端主動(dòng)脈。除細(xì)菌性動(dòng)脈瘤見于亞急性外，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全其他均為急性并發(fā)癥。4.確診：金標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)：寒抽血，選 3；銀標(biāo)準(zhǔn)：UCG：首選經(jīng)食管，次選經(jīng)胸；心臟雜音+發(fā)熱=性心內(nèi)膜炎5.治療：早期大量長(zhǎng)療程給藥。急性-西林；亞急性-青霉素；耐藥首選萬古霉素；療程4-6 周；如果真菌或者內(nèi)膜贅生物10mm，必須手術(shù)。心肌病分四類：擴(kuò)張型心肌病、肥厚梗阻型心肌病、限制型心肌病、致心律

27、失常型心肌病。心腔擴(kuò)大，以左室為主。年輕人+心衰=擴(kuò)心X：心影擴(kuò)大，心胸比50%確診：UCG：一大二薄三弱四開口幅度變小，呈鉆石雙峰圖形腔擴(kuò)大，室壁、室間隔變薄，室壁搏動(dòng)減弱，二尖瓣5.治療：心臟移植；用藥：受體阻滯劑，延長(zhǎng)存活時(shí)間，延緩病情。1.心室肌肥厚，室間隔不對(duì)稱肥厚，表現(xiàn)主狹三聯(lián)征，伴有流出道梗阻時(shí)有頭暈，甚至神志喪失。40 歲（40-主狹）2.梗阻加重，雜音增強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)、屏氣、含化硝酸甘油使使雜音增強(qiáng)；下蹲、受體阻滯劑使心肌收縮力減弱或療目的就是使雜音減小。容量減少或增加心肌收縮力可容量增加，可使雜音減小，治確診：UCG：1）舒張期室間隔的厚度：后壁1.3；2）二尖瓣前葉收縮期向前運(yùn)

28、動(dòng)-SM現(xiàn)象；3）病理性 Q 波。治療：1）避免使用雜音增強(qiáng)的藥物：洋地黃、硝酸甘油、多巴胺 2）只能用受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑 3）蹲位有益。病因:1）：兩菌（細(xì)菌、真菌）兩體（螺旋體、次氏體）兩蟲（蠕蟲、原蟲）；2）非一（最重要的發(fā)?。哼^敏、藥物（最容易引起心肌炎的藥物是阿霉素）1.2.最常見：B 組（得了心肌炎）有上感病史，最常見心肺癥狀如心悸、胸痛、呼臨表：1）前驅(qū)癥狀：發(fā)病前 1-3吸。2）AS 綜合征：與發(fā)熱程度不平行的心動(dòng)過速 3）青少年多見 4）嚴(yán)重可有病理性 Q 波、心肌酶增高。和心梗鑒別要點(diǎn)：1）有前驅(qū)3.癥狀+心肌酶增高=性心肌炎 2）青少年+心肌酶增高=性心肌炎。性心肌

29、炎:心肌炎肥厚型心肌病擴(kuò)張型心肌病心肌病4.：確診：心內(nèi)膜心肌活檢。5.對(duì)癥治療。病因：我國(guó)：-科薩奇 A 組心前區(qū)疼痛（最典型）深呼吸、變換加重，疼痛可以向左肩左臂放射。聽診：心包摩擦音-胸骨左緣 3、4 肋間或心尖區(qū)（抓刮樣、搔抓樣）1.臨表：1）呼吸；2）心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大；3）心包積液征（E-W 征）:心包大量積液時(shí)，左肺受壓，左肩胛骨下聽到濁音、支氣管呼吸音；4）奇脈：（右心衰、-吸氣時(shí)較呼氣時(shí)血壓下降 10mmhg 以上）；5）心包壓塞三聯(lián)征（壓下降、心音遙遠(yuǎn)。三聯(lián)征）：頸靜脈怒張、動(dòng)脈血2.檢查：1）X 線：燒瓶心（靴形心-主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；梨形心-二尖瓣狹窄）積液量成人250m

30、l、兒童150ml 無表現(xiàn)，x 線；2）心電圖：ST 段弓背向下抬高（凹面向上）；3）確診：UCG；4）心包穿刺：用于判斷積液性質(zhì)和病原、減輕癥狀、穿刺排膿，但絕對(duì)不能用于證實(shí)有無積液存在。主動(dòng)脈夾層、凝血功能200ml，緩慢放液。穿刺。第一次抽液最常見病因：結(jié)核心尖搏動(dòng)減弱，心界縮小確診：CMR（心臟磁治療：心包切除術(shù)。）（：疼，滲出窘，縮窄?。┛傉?1.有效循環(huán)血容量的血液。2.休克的本質(zhì)：細(xì)胞缺氧。，灌注。有效血容量不包括肝、脾、淋巴血竇、停滯于毛細(xì)3.分期：1）微循環(huán)收縮期（代償期）：交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺增多，心率加快-血液只出不進(jìn)。2）微循環(huán)擴(kuò)張期（失代償期）體內(nèi)酸性物質(zhì)大量堆積，

31、代謝性酸，動(dòng)靜脈短路，血液只進(jìn)不出。3）微循環(huán)衰竭期（DIC 期）血液4.分度：以血壓為準(zhǔn)（收縮壓）狀態(tài)。5.休克監(jiān)測(cè):一般監(jiān)測(cè) 1）精神狀態(tài)；2）皮膚溫度、色澤；3）血壓、收縮壓90 或脈壓20，提示休克。4）休克指數(shù)：脈率/收縮壓，0.5 左右無休克，1-1.5 有休克，2 嚴(yán)重休克。5）尿量;30ml/h 提示休克。休克監(jiān)測(cè)中最重要最簡(jiǎn)單最可靠指標(biāo)：尿量（反映腎灌注）特殊監(jiān)測(cè)：1）中心靜脈壓 CVP-，代表右房壓力，最常用，比收縮壓更敏感，正常值：輕度中度重度血壓正常或稍高90-70mmhg70mmhg脈率100100-200快而細(xì)弱摸不清體溫發(fā)涼發(fā)冷四肢厥冷失血量20% （ 800ml

32、）20-40%800-1600ml40%1600ml休克縮窄性心包炎滲出性心包炎蛋白性心包炎心包炎5-10cmH2O，CPV5cmH2O，血容量20cmH2O 充血性心衰；2）肺毛細(xì)（1kpa=7.5mmhg)；3）心臟指數(shù)：CI；15cmH2O 心功能不全或肺過度收縮；楔壓 PCWP(左房壓力)有創(chuàng)，正常值：6-15mmhg體表面積的心排出量，正常值：2.5-3.5，最適合不同間比較心功能指數(shù)。4）動(dòng)脈血?dú)夥治觥?）動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定：能夠放映休克預(yù)后。6）DIC：小板 80（血小板80）酶原 3（凝血酶原時(shí)間3 秒）蛋白 1.5（蛋1.5g）三 P 試驗(yàn)見碎紅。5 個(gè) 中符合 3 個(gè)DIC。6.治療：1）休克：頭、軀干抬高 20-30 度；下肢抬高 15-20 度-為了增加回心血量。2）補(bǔ)液（最重要）首選平衡鹽溶液。3）休克在 血容量未補(bǔ)足之前禁用擴(kuò)張劑；性休4）休克需要強(qiáng)心藥、升壓藥，只用多巴胺-能夠改善腎血流量；5）重度克或特別嚴(yán)重休克可考慮用糖皮質(zhì)激素。1.短期20%2.CVP 與血壓的關(guān)系：常壓 CVP，高縮低就低，低壓 CVP，高高衰低低，