甲型H1N1流感講座山東省新發(fā)突發(fā)傳染病講座課件

1、甲型流感的臨床相關(guān)問(wèn)題濟(jì)南市傳染病醫(yī)院 2009年3月墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，造成人員死亡。甲型H1N1病毒含有來(lái)自4種不同流感類型的基因片段: 北美豬流感, 北美禽流感, 北美人流感, 歐、亞豬流感8段基因中5個(gè)片段是豬的，3個(gè)片段是禽的，只有一個(gè)PB1是類似人類的H3N2病毒的基因。 Source: CDC甲型H1N1流感病毒因?yàn)樗屑仔土鞲胁《镜目乖远际遣环€(wěn)定的抗原漂移(antigenic drift)：宿主對(duì)病毒的選擇性作用以及病毒的基因突變使某一病毒亞型的抗原性產(chǎn)生小幅度變異：每年要打流感疫苗的原因?？乖D(zhuǎn)換(antigenic shift)：病毒可以和其他病毒交換基因并進(jìn)

2、行重配，產(chǎn)生一個(gè)新的亞型：大流行。為什么流感病毒多變？ 甲型H1N1演變過(guò)程英國(guó)：1918年西班牙流感的三個(gè)流行波發(fā)生時(shí)間本次流感是否也要經(jīng)歷3波？北半球流感流行情況南半球流感流行情況季節(jié)性流感與甲型H1N1流感在今年秋季的變化進(jìn)入秋季歐美澳的流感中絕大多數(shù)為甲型H1N1流感。同樣的趨勢(shì)在亞洲和非洲正在形成。全球甲流死亡情況世界衛(wèi)生組織6日公布了全球甲型H1N1流感疫情的最新報(bào)告。截止到11月1日，全球甲型H1N1流感死亡病例至少已達(dá)6071人，而出現(xiàn)甲流疫情的國(guó)家和地區(qū)達(dá)到了199個(gè)。北美死亡病例人數(shù)占全球死亡病例總數(shù)的四分之三。中國(guó)在早期一波混合流感（H3N2和H1N1）后，H1N1流感現(xiàn)

3、在已經(jīng)占到優(yōu)勢(shì)地位，并在不斷增加。我國(guó)目前流行態(tài)勢(shì) 截止11月16日，我國(guó)內(nèi)地31個(gè)省市自治區(qū)累計(jì)報(bào)告近70000例甲型H1N1流感確診病例，已治愈5.4萬(wàn)例。重癥病例累計(jì)300余例，死亡53例。 樂(lè)觀的理由病毒本身： 1.甲型H1N1流感的蛋白表明此病毒感染上呼吸道而不是下呼吸道， 從而導(dǎo)致其危險(xiǎn)性減輕。 2.英國(guó)科學(xué)家發(fā)現(xiàn) ：甲型H1N1流感病毒版本類似觸發(fā)溫和反應(yīng)的其 它NS1變種。 3.目前的甲型H1N1缺乏一個(gè)重要的分子標(biāo)志（病毒內(nèi)部蛋白PB1 上的 F2片段）， 這是在1918年的病毒和高致病性的H5N1禽流感病毒中 都存在的。目前的甲型H1N1就缺少能成為一個(gè)主要?dú)⑹值幕緱l件。

4、 4.病毒目前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)變異；抗病毒藥物（奧司他韋、扎那米韋）有效。 “群體免疫”: 因?yàn)槿祟愒谶^(guò)去數(shù)十年來(lái)一直暴露于H1N1病毒，我們可能有一些針、 對(duì)豬H1N1病毒的交叉免疫力。雖然這種免疫力可能不足以防止患病， 但很可能能降低病毒引起的死亡率。 致死規(guī)律尚需進(jìn)一步研究全球截至10月底：確診40萬(wàn)，死亡5000例。重癥病例一般在出現(xiàn)癥狀后35天病情開(kāi)始惡化，進(jìn)展速度快，多數(shù)在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生呼吸衰竭。原發(fā)性病毒性肺炎在重癥病例中最為常見(jiàn)，常導(dǎo)致死亡。30%可見(jiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染。呼吸衰竭和難治性休克是最常見(jiàn)的死因。有基礎(chǔ)性疾病的患者重癥風(fēng)險(xiǎn)更高。甲流重癥病例的臨床特征與季節(jié)性流感的疾病模式存在顯著不

5、同。目前我國(guó)甲型H1N1流感重癥及死亡病例特點(diǎn)分析重癥病例的基礎(chǔ)病伴隨情況重癥病例242例中除2例不詳外，患有基礎(chǔ)病的為59例，無(wú)基礎(chǔ)病的為179例，1例妊娠31周，1例剖宮產(chǎn)術(shù)后1周。 無(wú)基礎(chǔ)病占74%死亡病例特點(diǎn)（1）25例死亡病例，從發(fā)病到死亡的平均時(shí)間是11.3天，最短1天，最長(zhǎng)35天。25例死亡病例中，有基礎(chǔ)病的為11例；無(wú)基礎(chǔ)病的為13例，一例不詳。 無(wú)基礎(chǔ)病的占50%以上。死亡病例特點(diǎn)（2）25例死亡病例中有基礎(chǔ)病的11例，從發(fā)病到死亡的平均時(shí)間是15.5天，最短1天，最長(zhǎng)35天。25例死亡病例中無(wú)基礎(chǔ)病的13例，從發(fā)病到死亡的平均時(shí)間是8.3天，最短1天，最長(zhǎng)17天。加拿大一篇

6、文獻(xiàn)學(xué)習(xí)JAMA-EXPRESSCritically Ill Patients With 2009 Influenza A(H1N1) Infection in Canada加拿大2009甲型H1N1感染危重癥的總結(jié)報(bào)告/cgi/content/full/2009.1496#AUTHINFOJAMA. Vol. 302 No. 17, November 4, 2009168例病人平均年齡32.3歲；67.3%為女性；29.8%為兒童；第28天的死亡率為14.3%。發(fā)病到入院平均為4天，入院到ICU平均1天。除了肺以外的多器官功能障礙是常見(jiàn)的。所有病人在進(jìn)入ICU時(shí)存在嚴(yán)重缺氧，氧合指數(shù)平均14

7、7。81%的病人使用了機(jī)械通氣。11.9%應(yīng)用了高頻通氣，4.2%應(yīng)用體外膜肺，3%俯臥位通氣98.2%的危重癥患者有基礎(chǔ)合并癥，其中最常見(jiàn)的有慢性肺?。?1.1%）肥胖（33.3%），高血壓（24.4%），吸煙（22.6%）最常見(jiàn)的癥狀有發(fā)熱 (90.5%), 呼吸系統(tǒng)癥狀(94.6%), 乏力 (55.9%), 肌痛(40.1%)并發(fā)癥：細(xì)菌性肺炎(32.1%), 低血壓需要升壓藥 (13.7%), 哮喘和COPD加重(13.7%), 意識(shí)改變(10.1%), 急性腎損傷(7.1%), 心絞痛 (3.0%). 廣東一例死亡病例患者，女，14歲，東莞萬(wàn)江某中學(xué)初二學(xué)生。 11月10日出現(xiàn)咳嗽

8、、咽痛等不適。 11月12日5時(shí)許，患者發(fā)熱，體溫高達(dá)39.8；11時(shí)許，病情加重； 13時(shí)許，到東莞市人民醫(yī)院第一門診部診治， 檢查發(fā)現(xiàn)患者神志 不清，隨即收住東莞市人民醫(yī)院普濟(jì)分院。入院診斷為“發(fā)熱、神 志不清，查因：1.敗血癥？2.中樞系統(tǒng)感染？” 11月12日下午，病情進(jìn)一步惡化，終因呼吸循環(huán)衰竭，12日20時(shí)20分死亡。 11月13日，東莞市疾病預(yù)防控制中心對(duì)病例的咽拭子標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)， 結(jié)果甲型H1N1流感病毒核酸陽(yáng)性。 11月14日，省衛(wèi)生廳接到東莞市報(bào)告后，立即組織臨床醫(yī)療救治專家 組對(duì)該死亡病例進(jìn)行討論分析。省市專家診斷其死因?yàn)椋?.中樞性 呼吸循環(huán)衰竭；2.腦水腫，顱內(nèi)高壓；

9、3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；4.甲 型H1N1流感。 本病例發(fā)病第3天出現(xiàn)發(fā)熱，之后病情迅速惡化。山東一例死亡病例 4歲的男性患者，11月13日出現(xiàn)流感樣癥狀，因肺炎、呼吸衰竭，被送入威海市立醫(yī)院進(jìn)行對(duì)癥治療。11月14日經(jīng)威海市疾控中心檢測(cè)，咽拭子標(biāo)本甲型H1N1流感病毒核酸呈陽(yáng)性。確診為甲型H1N1流感危重病例。14日派出省級(jí)專家組指導(dǎo)并參與搶救工作。省市專家對(duì)患兒給予了全力救治，但患兒病情仍持續(xù)加重、進(jìn)展迅速，于16日8時(shí)50分搶救無(wú)效死亡。臨床死亡診斷：甲型H1N1流感重癥肺炎、心力衰竭、呼吸衰竭、感染性休克、全身炎癥反應(yīng)綜合征并多器官功能衰竭。死亡原因：感染性休克、心力衰竭。 深圳市一例危

10、重癥11歲男孩，第一天發(fā)熱最高39攝氏度，第二天就出現(xiàn)了昏迷抽搐的腦部癥狀，并出現(xiàn)了呼吸衰竭，一度呼吸心跳停止，后在醫(yī)生的全力搶救下，上了呼吸機(jī)，心跳才恢復(fù)。目前，患兒已經(jīng)轉(zhuǎn)到了市兒童醫(yī)院搶救。 影像學(xué)9月25日9月26日影像學(xué)9月27日影像學(xué)9月28日10月6日影像學(xué)10月14日10月19日10月3日與10月19日CT比較病原學(xué)檢查（衛(wèi)生部）病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）病毒分離血清學(xué)檢查：動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清甲型H1N1流感病毒特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高。診斷（衛(wèi)生部第三版指南）診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控

11、與有效治療的關(guān)鍵。（一）疑似病例符合下列情況之一即可診斷為疑似病例： 1.發(fā)病前7天內(nèi)與傳染期甲型H1N1流感確診病例有密切接觸，并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。（密切接觸是指在未采取有效防護(hù)的情況下，診治、照看傳染期甲型H1N1流感患者；與患者共同生活；接觸過(guò)患者的呼吸道分泌物、體液等。）（一）疑似病例 2.發(fā)病前7天內(nèi)曾到過(guò)甲型H1N1流感流行（出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā)）的地區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。 3.出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性，尚未進(jìn)一步檢測(cè)病毒亞型。對(duì)上述3種情況，在條件允許的情況下，可安排甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。（二）臨床診斷病例。 僅限于以下情況作

12、出臨床診斷：同一起甲型H1N1流感暴發(fā)疫情中，未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診的流感樣癥狀病例，在排除其他致流感樣癥狀疾病時(shí)，可診斷為臨床診斷病例。（甲型H1N1流感暴發(fā)是指一個(gè)地區(qū)或單位短時(shí)間出現(xiàn)異常增多的流感樣病例，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)確認(rèn)為甲型H1N1流感疫情。） 在條件允許的情況下，臨床診斷病例可安排病原學(xué)檢查。（三）確診病例。出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時(shí)有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果： 1.甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）； 2.分離到甲型H1N1流感病毒； 3.雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。（四）重癥與危重病例（一）

13、出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例： 1.持續(xù)高熱3天； 2.劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛； 3.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺； 4.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等； 5.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)； 6.影像學(xué)檢查有肺炎征象； 7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB） 等 心肌酶水平迅速增高； 8.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。（五）出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例： 1.呼吸衰竭； 2.感染中毒性休克； 3.多臟器功能不全； 4.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。臨床分類處理原則（一）疑似病例：在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。（二）臨床診斷病

14、例：在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。（三）確診病例：在通風(fēng)條件良好的房間進(jìn)行隔離。住院病例可多人同室。住院原則根據(jù)患者病情及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源狀況，按照重癥優(yōu)先的原則安排住院治療。（一）優(yōu)先收治重癥與危重病例入院。對(duì)危重病例，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)施條件，及時(shí)轉(zhuǎn)入具備防控條件的重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）治療。（二）不具備重癥與危重病例救治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在保證醫(yī)療安全的前提下，要及時(shí)將病例轉(zhuǎn)運(yùn)到具備條件的醫(yī)院；病情不適宜轉(zhuǎn)診時(shí)，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門或者上級(jí)衛(wèi)生行政部門要組織專家就地進(jìn)行積極救治。（三）高危人群感染甲型H1N1流感較易成為重癥病例，宜安排住院診治。如實(shí)施居家隔離治療

15、，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情，一旦出現(xiàn)病情惡化須及時(shí)安排住院診治。（四）輕癥病例可安排居家隔離觀察與治療。治療（一）一般治療 休息，多飲水，密切觀察病情變化；對(duì)高熱病例可給予退熱治療。（二）抗病毒治療研究顯示，此種甲型H1N1流感病毒目前對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋（oseltamivir）、扎那米韋（zanamivir）敏感，對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。 發(fā)病時(shí)即病情嚴(yán)重、發(fā)病后病情呈動(dòng)態(tài)惡化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑進(jìn)行抗病毒治療。開(kāi)始給藥時(shí)間應(yīng)盡可能在發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)（以36小時(shí)內(nèi)為最佳）。較易成為重癥病例的高危人群，一旦出現(xiàn)流感樣癥狀，不一定等待病毒核酸檢測(cè)結(jié)果，

16、即可開(kāi)始抗病毒治療。孕婦在出現(xiàn)流感樣癥狀之后，宜盡早給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。（二）抗病毒治療奧司他韋： 1.成人用量為75mg b.i.d.，療程為5天。 2.危重或重癥病例，奧司他韋劑量可酌情加至150mg b.i.d.。 3.病情遷延病例，可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。 4.1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15kg 者，予30mg b.i.d.；體重15-23kg者，予45mg b.i.d.；體重23- 40kg者，予60mg b.i.d.；體重大于40kg者，予75mg b.i.d.。對(duì) 于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。扎那米韋：用于成人及7歲以上兒童。成人用量為10mg吸入 b.i.d.，療程為5天。7歲及以上兒童用法同成人。（三）危、重癥救治必需入住ICU，嚴(yán)密監(jiān)控（生命體征、血?dú)獾龋?，多學(xué)科聯(lián)合救治，重點(diǎn)心肺腦。1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣（無(wú)創(chuàng)or有創(chuàng)）等。2.合并休克時(shí)積極抗休克治療。 3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。4.內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定與平衡。5.去除炎性介質(zhì)床邊血濾。6.嚴(yán)格掌握激