護理評估方法課件

1、護理評估方法與技巧2016.11.20 整體護理的概念 整體護理作為一種以人為本的護理臨床實踐，是世界各國護理工作者長期努力的結(jié)果。 整體護理是一種護理行為的指導(dǎo)思想或護理的觀念，是以整體護理觀為指導(dǎo)，以護理程序為基本框架，并運用護理程序于臨床護理和護理管理全過程的一種護理實踐活動 整體護理的內(nèi)涵1、人是一個由部分組成的有機整體。2、人是一個身心相互作用的整體。3、人與環(huán)境構(gòu)成層次性整體。4、人是不斷發(fā)展變化的整體。5、人是具有多樣性的獨特整體。 整體護理外延：教育、管理、社會需求、護理服務(wù)態(tài)度 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)與整體護理 實施責(zé)任制整體護理：責(zé)任護士為傷病員提供整體護理服務(wù)，履行基礎(chǔ)護理、病情觀

2、察、治療、溝通和健康教育等護理工作職責(zé)，使其對所負(fù)責(zé)的傷病員提供連續(xù)、全程的護理服務(wù)。 護士多角色要求：護理照顧者、護理計劃者、護理管理者、護理教育者、健康協(xié)調(diào)者、促進康復(fù)者 、患者權(quán)益保護者。 整體護理程序 ：護理評估護理診斷護理計劃護理實施護理評價 一、護理評估目的和意義 護理評估是護理程序第一步，評估的目的就是識別和獲得來自病人的信息，使護士、病人、家屬都能夠清楚地了解病人健康和疾病等方面問題，找出病人現(xiàn)存或潛在的健康問題，為明確護理診斷，制定護理計劃提供依據(jù)。 首次見面開始，但隨著病人病情的發(fā)展，必須即使積累和補充，以便及時修訂計劃，采取適當(dāng)措施。 動態(tài)性、連續(xù)性、全程性 （一）明確評

3、估的基本原則1、評估對象為全體住院病人。入院評估按照“入院評估單”所列項目進行；住院評估根據(jù)病人住院情況隨時進行，遵循制度要求符合時間性，并記錄在案。2、評估前做好充分準(zhǔn)備，估計采集資料的難度，確定提供資料的對象。3、評估注意尊重病人權(quán)利，保護病人隱私，保證病人舒適。4、評估后及時分析整理資料，按規(guī)范填寫記錄單。（二）評估的基本程序1、稱呼病人、作自我介紹2、說明評估的意義及所需時間3、按照自然狀況、生活狀況、心理社會狀況和教育需求的順序進行提問。4、進行護理體檢，將提問獲得的焦點資料作為體檢的重點。5、對評估資料進行分析整理，找出影響病人健康的首要問題。（二）評估的技巧1、觀察法：視、聽、嗅

4、、觸；2、交談法：（1）正式交談：計劃中（2）非正式：服務(wù)中（3）提問方式：閉合式提問與開放式提問3、體格檢查4、查閱：記錄與診斷，患者身邊人員（醫(yī)生、理療師、營養(yǎng)師、社會工作者、家屬、朋友等）（三）評估基本方法 1、入院評估（初評） 稱呼病人，做自我介紹說明評估的意義及所需時間按照自然狀況、生活狀況、心理狀況和教育需求的順序進行提問進行護理體檢：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診，生命體征測量高危護理安全誘因評估謝謝患者的配合，囑患者休息禮貌告辭記錄分析、報告。（三）評估基本方法 2、在院評估（要點或連續(xù)性評估） 稱呼病人，做自我介紹說明評估的意義及所需時間圍繞評估目的觀察、收集主管資料（患者、家

5、屬主訴）、客觀資料（體征、儀器、管路、體液及引流液等）確認(rèn)評估結(jié)果：現(xiàn)存或潛在的護理問題（護理診斷）、安全問題（高危風(fēng)險）、健康問題等圍繞首優(yōu)問題實施針對性告知、宣教、記錄收集反饋，評價確認(rèn)。（一）評估工具的應(yīng)用3、跌倒及墜床（1）病人入院或轉(zhuǎn)入2小時內(nèi)評估。（2）評分4分為高危性跌倒墜床，告知患者與家屬并簽字，匯報護士長并簽字，執(zhí)行相關(guān)防護措施。（3）高危性跌倒墜床患者每周復(fù)評一次。（4）病情變化及時復(fù)評。評估工具的應(yīng)用4、自理能力評估Barthel指數(shù)評價標(biāo)準(zhǔn)分4個等級 0 5 10 15總分100分（表示患者基本的日常生活活動功能良好，不需他人幫助，能夠控制大、小便，能自己進食、穿衣、床

6、椅轉(zhuǎn)移、洗澡、行走至少一個街區(qū)，可以上、下樓）60分可以自理60-40分需要幫助40-20分需要極大幫助20分以下需要完全幫助評估工具的應(yīng)用5、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險評估1、留置各種導(dǎo)管患者，責(zé)任護士均應(yīng)進行首次危險度評估，多條管道同時存在，累計加分，評分12分的患者存在導(dǎo)管滑脫度風(fēng)險（隨時會發(fā)生導(dǎo)管滑脫），應(yīng)及時上報護士長，并根據(jù)病情每周跟蹤評估12次直至拔管或危險因素解除。2、評分8分：明確標(biāo)識、妥善固定、保持通暢、加強宣教；評分8分：在上述措施的基礎(chǔ)上，懸掛標(biāo)識、加強巡視、嚴(yán)格交接班，強化患者和家屬宣教。3、發(fā)生導(dǎo)管滑脫時立即按應(yīng)急程序處理并填寫護理不良事件報告單，同時上報護士長及護理部，分析原因并防范再次發(fā)生類似事件。評估工具的應(yīng)用6、深靜脈血栓評估總分28分，低風(fēng)險10分；