護(hù)理查房、病例討論程序、方法與記錄課件

1、 護(hù)理查房、病例討論的 程序、方法與記錄 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院賀愛蘭 護(hù)理查房 程序、方法與記錄 護(hù)理業(yè)務(wù)查房 （1）主要對象：危重、大手術(shù)、存在或潛在壓瘡（難免壓瘡：以強(qiáng)迫體位及心力衰竭等病情嚴(yán)重或特殊、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)者）、院外帶入期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳、存在安全隱患等患者。湖南省醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范中 護(hù)理業(yè)務(wù)查房（2）方法： 護(hù)士長、護(hù)理組長每日晨交班組織對危重、大手術(shù)前后患者進(jìn)行查房。 護(hù)士長、護(hù)理組長定期或不定期組織對疑難危重患者進(jìn)行查房 護(hù)理部主任、科護(hù)士長有針對性的組織或參與科室查房， 對患者

2、護(hù)理提出指導(dǎo)性意見。 護(hù)理部主任、科護(hù)士長的查房意見由責(zé)任護(hù)士簡要記錄于患者護(hù)理記錄單。（3）查房形式：個(gè)案、疑難、教學(xué)湖南省醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范中 護(hù)理業(yè)務(wù)查房目的：提高護(hù)理人員的專業(yè)水平， 了解國內(nèi)外?？谱o(hù)理發(fā)展新動態(tài)。 內(nèi)容：在主查人的引導(dǎo)下， 以患者為中心， 以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽?以解決問題為目的， 突出對重點(diǎn)內(nèi)容的深入討論，并制訂解決方案。 包括分析討論重?；颊吆偷湫?、疑難病例的護(hù)理； 檢查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況； 結(jié)合病例學(xué)習(xí)國外護(hù)理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。 護(hù)理業(yè)務(wù)查房步驟:1做好查房前資料的收集 病種資料 查房要點(diǎn)2. 制定查房計(jì)劃:3采用靈活式，實(shí)行互動查房4效果總結(jié)與評價(jià)5

3、. 做好記錄，保存資料 護(hù)理查房記錄格式（一）眉欄：照衛(wèi)生廳印制的專本填寫，即時(shí)間： 主持人：地點(diǎn)： 記錄人：參加人員: 查房主題：全身多處鋼水燙傷75%合并HIV患者的護(hù)理 查房形式： 護(hù)理查房記錄格式（四）四、主查人總結(jié)：1.大家針對該患者從病情監(jiān)測、營養(yǎng)支持、創(chuàng)面護(hù)理、消毒隔離、職業(yè)防護(hù)、保護(hù)性醫(yī)療等方面提出了相應(yīng)的護(hù)理措施，這些措施切實(shí)可行，請各位在日常工作中注意落實(shí)，以促進(jìn)患者的康復(fù)。還要注意的是：盛放患者的排泄物如唾液、痰液的容器應(yīng)加蓋，這是層流病房管理的要求，也是預(yù)防交叉感染的要求。2.對于HIV患者，我們應(yīng)給予患者由衷的關(guān)懷，定時(shí)巡視，還要準(zhǔn)備一個(gè)鈴鐺，避免患者住在單間而工作人

4、員聽不到患者的呼喚；還要對家屬做好健康教育。3.在此要強(qiáng)調(diào)的是：由于該患者是我科收治的第一例HIV患者，應(yīng)重視做好職業(yè)防護(hù)，包括所有工作人員，尤其是工人。 護(hù)理業(yè)務(wù)查房 注意事項(xiàng)1.護(hù)理查房不是為了檢查，而應(yīng)是日常工作之一 2.上級護(hù)師（主管護(hù)師以上人員）應(yīng)具有查房能力3.護(hù)理查房的核心是患者4.查房要攜帶病歷及需要的檢查資料 5.查房是解決問題不是作秀6、上級護(hù)師應(yīng)清楚告知患者及責(zé)任護(hù)士查房的目的7. 責(zé)任護(hù)士的報(bào)告應(yīng)按查房類型及現(xiàn)存問題8.責(zé)任護(hù)士提出需要指導(dǎo)的問題要與患者緊密相關(guān)， 是患者正在存在的護(hù)理問題9. 健康評估（查體）應(yīng)專業(yè)，查后應(yīng)總結(jié)患者的情況10.討論的問題應(yīng)與患者現(xiàn)存問題

5、有直接關(guān)系11.適時(shí)結(jié)束，避免時(shí)間過長12.查房者提出的前沿信息及指導(dǎo)是查房的關(guān)鍵13. 記錄14. 時(shí)效性 二、護(hù)理病例討論程序、方法與記錄 護(hù)理病例討論中 應(yīng)重視的環(huán)節(jié)1.病例的選擇:資料客觀、典型2.組織與準(zhǔn)備3.充分發(fā)揮討論的作用4. 把握臨床護(hù)士學(xué)習(xí)的目的性 病例討論記錄（一）眉欄：照衛(wèi)生廳印制的專本填寫，即時(shí)間：地點(diǎn)：病例類型：主題：一例食管癌術(shù)后并發(fā)胃瘺患者的護(hù)理主持人：記錄人：參加人員： 病例討論記錄（二）一、主 持 人：介紹病例討論的主題（上述）與目的：1、本病例是3病室普胸手術(shù)中住院日最長、費(fèi)用最高、并發(fā)癥少見的病例，全體護(hù)士需總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。2、結(jié)合病例，提出患者的護(hù)理問題，制定個(gè)性化的護(hù)理措施。3、熟