肺癌的規(guī)范化治療課件

1、肺癌的規(guī)范化治療田 坤肺癌現(xiàn)狀肺癌發(fā)病率與死率已越居所有惡性腫瘤榜首(美國(guó)2010發(fā)病人222500,其中男性能16750，女性105770。死亡率57300人。）其發(fā)病的主要原因與吸煙，空氣污染直接相關(guān)。肺癌治療追求的目標(biāo)根除原發(fā)腫瘤病灶。清除轉(zhuǎn)移的腫瘤 。治療相關(guān)因素肺癌的病理分型臨床分期驅(qū)動(dòng)基因突變狀態(tài)體重下降 PS性別化療毒性反應(yīng)程度上述基線因素與治療的選擇密切相關(guān)。肺癌病理及分子生物狀態(tài)分類小細(xì)胞癌:。非小細(xì)胞肺癌鱗癌非鱗癌癌典型腺癌支氣管肺泡癌BAC大細(xì)胞癌組織學(xué)分子生物學(xué)EGFR突變陽(yáng)性K-ras突變與Tki耐藥（阿法替尼）EML4-ALK（克唑替尼） ECRRI 表達(dá)水平RRM

2、I 表達(dá)水平EGFR突變（酪氨酸激酶抑制劑如吉非替尼，克羅地尼,阿法替尼）耐藥因基局期限廣泛期局限期小細(xì)胞肺癌等同于T任何N任何M0期，除去多發(fā)肺結(jié)節(jié)的T34期，廣泛期小細(xì)胞肺癌等同于T任何N任何M1a/b期，包括多發(fā)肺結(jié)節(jié)的T34期分子標(biāo)志物目前還不能成為化療藥物選擇的指標(biāo) 肺癌的分期（TNM分期）N區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：同側(cè)氣管旁，肺門或肺內(nèi)。N2：同側(cè)縱隔或突隆下。N3：對(duì)側(cè)縱隔，肺門、斜角肌與鎖骨上。Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Mx：轉(zhuǎn)移不能評(píng)估。M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移動(dòng)。a對(duì)側(cè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移；b：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肺癌的TNM分期與臨床分期，. 0期 Ti

3、s原位癌（TisN0M0）A期 周圍型( T1ab N0M0)縱隔CT（）手，觀察B期:周圍型（T2aN0M0)中央型（T1ab-T2a,N0M0)手 A期 T1ab-T2ab,N1;T2bN0 手，放，化 B期 T3包括侵犯胸膜,N0;縱隔CT（）手,放,化 A T4,N0-1；T3,N1,M0；T1-3,N2,M0；手,放,化 B T1-3,N3；T4,N2-3。CT顯示期 M1a,M1b,任何T任何N，M1.肺非小細(xì)胞肺癌的治療概況治療手術(shù)治療 期，期，A期放療化學(xué)治療(中晚期肺癌)免疫治療（PD1）中醫(yī)支持治療常規(guī)化療靶向及單克隆抗體根治性放療姑息性放療輔助化療全身化療早期肺癌的治療選

4、擇主要指 期，a期，部分b與a期肺癌組織類型： 小細(xì)胞肺癌先化放療再考慮手術(shù) a期, b期觀察 非小細(xì)胞肺癌手術(shù)為主 a期b與a+ 新 輔助化療 對(duì)于因身體因素?zé)o法手術(shù)可形根治性放療。晚期NSCLC患者的治療策略？患者的一般狀況，PS評(píng)分，病理類型。其他：患者的意愿，費(fèi)用等等延長(zhǎng)生存獲得更好的生活質(zhì)量一線治療維持治療二線/三線治療分析戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)中晚期肺癌基因突變陽(yáng)治療選項(xiàng)擇NEJ002研究WJTOG3405研究1.00.80.60.40.20.00時(shí)間 (月)9無(wú)進(jìn)展生存概率1827HR=0.30 95% CI= 0.22-0.41P0.001時(shí)間 (月)0102030401.00.80.60.

5、40.20.0HR=0.48995% CI= 0.336-0.710P0.0001易瑞沙卡鉑+紫杉醇N114110中位PFS (月)10.85.4易瑞沙順鉑+多西他賽N8686中位PFS (月)9.26.3Maemondo M, et al. N Engl J Med 2010; 362:2380-2388. Mitsudomi T, et al. Lancet Oncol 2010; 11:121-128.ONC-1301-IR-0193有效期至2013年12月小分子靶向藥物EGFR 突變陽(yáng)性者 EGFR 突變陽(yáng)性并且對(duì)EML4-ALK 陽(yáng)性 ROS1E 陽(yáng)性KRAScMET易瑞沙 250m

6、g , po, 1次/日特羅凱 125mg, po,2次/日賽可瑞易瑞沙特羅凱耐藥阿法替尼抗腫瘤細(xì)胞毒性藥物野生型/未知 方式輔助化學(xué)（術(shù)中發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）同步放化療/續(xù)貫放化療全身化療（中晚期肺癌）非小細(xì)胞肺癌病理分型鱗癌非鱗癌腺癌大細(xì)胞癌支氣管肺泡癌BAC常用化療藥物與用藥進(jìn)程PS評(píng)分：0-1分一線治療：常用藥物：順鉑，卡鉑，紫杉醇，多西他賽，長(zhǎng)春瑞濱，吉西他濱，依托泊苷，伊立替康，長(zhǎng)春花堿，絲裂霉素，異環(huán)磷酰胺，培美曲賽，厄洛替尼，吉非替尼，貝伐珠單抗，西妥昔單抗。白蛋白紫杉醇通常選用含鉑兩藥方案：沒(méi)有證據(jù)證明哪個(gè)組合更優(yōu)。對(duì)于非鱗癌力比泰是優(yōu)先選擇！并需要同藥維持 對(duì)于PS評(píng)分不好的

7、病人,可以使用力比泰聯(lián)合鉑的雙藥治療 并可同步放化療?；煼桨阜桨附o藥計(jì)劃順鉑75mg /m2,d128天重復(fù)長(zhǎng)春瑞濱 25mg/m2,d1，8共4周期順鉑75-80mg /m2,d121天重復(fù)長(zhǎng)春瑞濱 25-30mg/m2,d1，8共4周期順鉑100mg /m2,d128天重復(fù)依托泊苷100mg /m2,d1-3共4周期順鉑80mg /m2,d1,22,43,6421天重復(fù)長(zhǎng)春花堿4mg /m2,d1,8,15,22共4周期順鉑75mg /m2,d121天重復(fù)吉西他濱1250mg/m2,d1，8順鉑75mg /m221天重復(fù)多西他賽75mg/m2d1培美曲賽500mg/m2，d121天重復(fù)順

8、鉑75mg /m2，d1共4周期（非鱗癌）紫杉醇200mg /m，d121天重復(fù)卡鉑AUC6，d1順鉑75mg /m2用于鱗癌患者更有優(yōu)白蛋白紫杉醇0.1mg/m2d1放化療聯(lián)用放化療同步順鉑75mg /m2,d1，8，29，36同依托泊苷50mg /m2d1-5，d29-33期胸順鉑100 mg /m2,d1, 29部長(zhǎng)春花堿 5mg /m2,1次/周5放射紫杉醇45-50mg /m2，1次/周治卡鉑AUC=2mg/ml.min，d1 1次/周療輸30分鐘培美曲賽500mg/m2，d1順鉑75mg /m2，d1(非鱗癌患者）放化療序貫順鉑100 mg /m2,d1, 29序長(zhǎng)春花堿 5mg

9、/m2,1次/周5貫胸紫杉醇200mg /m，d1，1次/3周部卡鉑AUC=6mg/ml.min，d11次/3周2個(gè)周期。放療化療方案曲賽500mg/m2，d1培美21天重復(fù)順鉑75mg /m2,d121天重復(fù)（非鱗癌）順鉑75mg /m221天重復(fù)多西他賽75mg/m2d1吉西他濱1250mg/m2,d1，8順鉑75mg /m2，d1共4周期白蛋白紫杉醇0.1mg/m2d1順鉑75mg /m2用于鱗癌患者更有優(yōu) 非鱗癌 鱗癌既往“觀察并等待”模式的局限性100例接受一線含鉑兩藥化療75例臨床獲益(CR/PR/SD)38例接受二線治療“觀察并等待”2-3個(gè)月很多患者由于癥狀及體力狀態(tài)的快速惡化

10、而不接受更多的治療“能接受后續(xù)治療的患者才最有可能從治療中獲得生存的益處.”Stinchcombe and Socinski, 2009 Stinchcombe TE, et al. J Thoracic Oncol 2009;4:243-250.延緩進(jìn)展時(shí)間確診CR/PR/SDPDPD維持治療新模式確診CR/PR/SD一線治療含鉑兩藥化療 (46 周期)觀察并等待PD二線或后續(xù)治療PD維持治療：NSCLC新的治療模式 維持治療指一線治療4-6周期后，病情無(wú)進(jìn)展，可至少選用一種曾用過(guò)或另選一種藥物繼續(xù)治療。單抗（貝伐珠單抗，昔妥西單抗）貝伐珠單抗5mg/kg，VD 1 次/2周 首次90分昔妥

11、西單抗400mg/m 2 1次/周首次120分,治療后一小時(shí)嚴(yán)密觀察力比泰500mg/ m2d1- 21天重復(fù)三線治療厄羅替尼吉非替尼 廣泛期小細(xì)胞肺癌的治療：（最多4-6個(gè)周期）EP方案順鉑 75mg/m2 d1;VP-16 100mg/m2 d1,2,3順鉑 80mg/m2 d1;VP-16 80 mg/m2 d1,2,3順鉑 25mg/m2 d1,2,3;VP-16 80 mg/m2 d1,2,3 EC 方案卡鉑 AUC 5,6; VP-16 100mg/m2 d1,2,3CAV方案環(huán)磷酰胺1000mg/m2 d1；阿霉素 45mg/m2 d1； 長(zhǎng)春新堿1.4mg/m2 d1；（2B類

12、）順鉑 60mg/m2 d1;伊利替康 60 mg/m2 d1,8,15順鉑 30mg/m2 d1;伊利替康 65 mg/m2 d1,8卡鉑 AUC 5;伊利替康50 mg/m2 d1,8,15EGFR 突變TKIs非鱗癌鱗癌含鉑雙藥 + bevacizumab 含鉑雙藥 含鉑雙藥 完成一線治療ClinicalBevacizumab EGFR TKIs或AlimtaErlotinibBevacizumab敏感Bevacizumab不敏感病理分型進(jìn)展驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)EGFR 突變TKIsNSCLC治療指南1L1LM2L野生型/未知PS差Erlotinib（依據(jù)既往治療）特羅凱或易瑞沙或培美曲塞或多西

13、他賽（依據(jù)既往治療）PS良好晚期NSCLC現(xiàn)在和未來(lái)3年可能的治療模式Adapted from Gandara, et al. Clin Lung Cancer 2009化療:單藥獲BSC EGFR TKIs 3rd line必須包括TKIs 和化療Alimta優(yōu)選Alimta方案Alimta或Docetaxel（依據(jù)既往治療）3L化療:單藥或 Alimta雙藥EGFR 突變EML4-ALKROS1KRAScMET.僅供禮來(lái)公司內(nèi)部培訓(xùn)使用晚期肺癌的局部治療氣道內(nèi)局部治療外周肺癌局部治療胸腔心包積液的局部化療支架熱消融治療外周腫瘤射頻微波冷凍碘125粒子植入 縮寫 PS評(píng)分：患者一般體力狀態(tài)評(píng)

14、分 OS：總生存 PFS：無(wú)疾病生存時(shí)間 中位生存時(shí)間 ORR：客觀緩解率 DCR：疾病控制率 CR：完全緩解 PR：部分緩解 SD：疾病穩(wěn)定 PD：疾病進(jìn)展 HR：風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比值分級(jí)（度）0血液系統(tǒng)血紅蛋白（g/L）110951098094657965白細(xì)胞（109/L）4.03.03.92.02.91.01.91.0粒細(xì)胞（109/L）2.01.51.91.01.40.50.90.5血小板（109/L）10075995074254910N谷丙轉(zhuǎn)氨酶1.25N1.262.50N2.65.0N5.110.0N10N堿性磷酸酶1.25N1.262.50N2.65.0N5.110.0N10N口腔無(wú)異常

15、紅斑、疼痛紅斑、潰瘍，可進(jìn)食潰瘍，只能進(jìn)流食不能進(jìn)食惡心嘔吐無(wú)惡心暫時(shí)性嘔吐嘔吐，需治療難控制的嘔吐腹瀉無(wú)短暫（2天）不能忍受，需治療血性腹瀉腎、膀胱尿素氮1.25N1.262.50N2.65.0N5.110.0N10N肌酐1.25N1.262.50N2.65.0N5.110.0N10N蛋白尿無(wú)+，1.0克/100毫升腎病綜合征血尿無(wú)鏡下血尿嚴(yán)重血尿嚴(yán)重血尿,帶血塊泌尿道梗阻肺無(wú)癥狀癥狀輕微活動(dòng)后呼吸困難休息時(shí)呼吸困難需完全臥床發(fā)熱（藥物性）無(wú)40發(fā)熱伴低壓過(guò)敏無(wú)水腫支氣管痙攣,不需注射治療支氣管痙攣,需注射治療過(guò)敏反應(yīng)皮膚無(wú)紅斑干性脫皮,水皰、瘙癢濕性皮炎,潰瘍剝脫性皮炎、壞死，需手術(shù)頭發(fā)無(wú)輕度脫發(fā)中度、斑狀脫發(fā)完全脫發(fā)，可再生脫發(fā)，不能再生感染（特殊部位）無(wú)輕度感染中度感染重度感染重度感染伴低血壓心臟節(jié)率正常竇性心動(dòng)過(guò)速，休息心率100次/分單灶PVC，房性心律失常多灶性PVC室性心律不齊心功能