醫(yī)院三甲評審應(yīng)知應(yīng)會手冊

1、三甲復(fù)審”應(yīng)知應(yīng)會目錄第一章如何迎接“三甲復(fù)審”1一、三級綜合醫(yī)院評審的基本概念二、員工如何應(yīng)對檢查第二章“三甲復(fù)審”應(yīng)知應(yīng)會題集8第一部分：基礎(chǔ)知識第二部分：重要制度與規(guī)范第三章“三甲復(fù)審”對各部門人員掌握內(nèi)容的要63一、所有相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握或了解的內(nèi)容二、部分醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握的內(nèi)容:三、醫(yī)技科室人員應(yīng)掌握內(nèi)容：四、職能部門人員應(yīng)掌握內(nèi)容：五、藥事部門人員應(yīng)掌握內(nèi)容：六、營養(yǎng)科人員應(yīng)掌握內(nèi)容：第一章如何迎接“三甲復(fù)審”一、三級綜合醫(yī)院評審的基本概念（一）評審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式。A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意

2、不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”必須先符合“BDD即do，C即check,A即action,通過質(zhì)量管理計(jì)-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即plan,劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率鼻90%達(dá)標(biāo)率鼻80%達(dá)標(biāo)率$60%達(dá)標(biāo)率W60%完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)，有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，成效良好未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無三）標(biāo)準(zhǔn)條款的通過要求項(xiàng)目類別第一章

3、至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中核心條目C級或5B級或7A級或10C級或5B級或7分A級或10分分分分分甲等$90%$60%$20%100%$70%$20%乙等$80%$50%$10%100%$60%$10%二、員工如何應(yīng)對檢查（一）、如何應(yīng)對檢查者的提問：保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時(shí)。因?yàn)闄z查者會因此而利用線索詢問更多問題。在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”必要時(shí)，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、海報(bào)、醫(yī)院網(wǎng)站等

4、方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。回答問題時(shí)可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。在回答檢查者的問題時(shí)，避免使用含糊之詞要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見或作業(yè)方式。要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。科主任在非必要時(shí)不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機(jī)會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實(shí)。（二）、如何應(yīng)對評審專家的文件審查：科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。全

5、科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。檢查時(shí)要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。在文件審查時(shí)會有很多申辯的機(jī)會，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說明。當(dāng)檢查者有不同意見時(shí)，要虛心請教，并當(dāng)面將其意見記錄表在筆記本上，同時(shí)示謝意。三）、評審工作中對全院職工的十點(diǎn)要求牢記本人崗位職責(zé)。牢記本人崗位相關(guān)制度。知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。了解突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。儀表端正、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時(shí)上班保持通訊暢通。全部醫(yī)護(hù)人員熟悉三基知識。內(nèi)容7.全部醫(yī)護(hù)人員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。8.全部醫(yī)

6、護(hù)人員正確掌握六步洗手法。9.全部醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握相關(guān)核心制度。10.熟悉“三甲復(fù)審”應(yīng)知應(yīng)會題集并記憶相關(guān)第二章“三甲復(fù)審”應(yīng)知應(yīng)會題集第一部分：基礎(chǔ)知識問答部分：一、簡述干粉滅火器和消防水泵的使用方法。答：干粉滅火器：1、把滅火器罐上下晃動三次以上；2、將安全梢拉開；3、握住出粉皮管，將皮管朝向火點(diǎn)；4、距著火點(diǎn)46米處用力壓下把手，選擇上風(fēng)位置或者側(cè)風(fēng)方向接近火點(diǎn)，將干粉射入火焰基部。5、息滅后并以水冷卻除煙以防止復(fù)燃。消防栓：1、打開消防栓門并按下內(nèi)部火警按鈕；2、一人接好槍頭和水帶并跑向起火點(diǎn)；3、另一人接好水帶和閥門；4、逆時(shí)針轉(zhuǎn)動閥門至水噴出；5、進(jìn)行滅火。二、科室質(zhì)量與安全管理小

7、組的職責(zé)是什么答：1、科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、護(hù)士長、住院總、質(zhì)控醫(yī)師、院感監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士組成，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量第一負(fù)責(zé)人。2、在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和職能部門領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制工作，定期召開議會，討論并組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)任務(wù)。3、負(fù)責(zé)制定科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施；制定科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)；制定本科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。4、對本科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析，運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工作進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。5、每月對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行檢查（不少于一次），對相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行分析，提出整改意見并在全科通報(bào)。6、科室質(zhì)量與安全管理

8、小組各項(xiàng)工作要做到有記錄，并定期向醫(yī)院反饋本科室質(zhì)量控制工作。三、臨床路徑的定義是什么答：臨床路徑(Clinicalpathway)是指針對某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化診療、護(hù)理模式與程序。臨床路徑以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和診療指南為基礎(chǔ)，以規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效率，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用為主要目的。相對于臨床診療指南而言，臨床路徑針對特定疾病的診療全流程，重點(diǎn)關(guān)注診療過程中診療行為的規(guī)范性和時(shí)間順序性、各科室間的協(xié)同性、以及診療的結(jié)果，其內(nèi)容更簡潔、操作性更強(qiáng)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制、促進(jìn)科室協(xié)作的重要手段。四、質(zhì)量管理工具的常用工具有哪些（試列五種）答：PDCA循環(huán)、標(biāo)桿

9、管理、因果分析圖、排列圖、甘特圖、檢查表、流程圖、趨勢圖、柱狀圖、散點(diǎn)圖、直方圖五、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中醫(yī)療事故是如何劃分等級的答：根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級：一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。六、病人的合法權(quán)益主要包括哪些內(nèi)容答：（一）病人的健康權(quán)和醫(yī)療權(quán)（二）病人的自主權(quán)三）知情同意權(quán)（四）保密權(quán)（五）人格權(quán)（六）肖像權(quán)（七）名譽(yù)權(quán)（八）隱私權(quán)七、什么叫突發(fā)公共事件答：突發(fā)公共事件是指突然發(fā)生

10、，造成或者可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒、嚴(yán)重水災(zāi)、火災(zāi)、特大車禍、爆炸事故以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。凡住院死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一天內(nèi)召開，最遲在死亡后1周內(nèi)進(jìn)行；特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論（當(dāng)日完成），并報(bào)醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。八、醫(yī)院感染定義是什么答：醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染九、如何開展多重耐藥菌的監(jiān)測答：(1)開展多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測。如：耐

11、甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌等。(2)早期檢出帶菌者、嚴(yán)密監(jiān)測高危人群十、如何進(jìn)行多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制答：(1)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程(2)加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理(3)加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理(4)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范(5)嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施(6)醫(yī)療廢物管理(7)培訓(xùn)宣教十一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則是什么答：1.診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物2應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌的藥敏結(jié)果選用抗菌藥物；按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥；

12、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂；住院病人盡可能在開始抗菌治療前留取相應(yīng)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，以盡早明確病原菌和藥敏。住院病人做到有樣必采。3抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征。4嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用。可以將氟喹諾酮類藥物作為腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染的經(jīng)驗(yàn)性治療；其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用。十二、發(fā)生銳器傷后如何積極采取補(bǔ)救措施答：銳器傷后傷口緊急處理：（1）捏住傷口近心端，以阻斷靜脈回流；（2）立即用流動水沖洗，向傷口部位方向持續(xù)推擠擠出傷口部位的污血，注意不要

13、一擠一松，避免將污血倒吸入血液循環(huán)；（3）碘伏或酒精或碘酒消毒傷口。其他處理病人HIV(+)(1)發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早服用雙汰芝，最好在4小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過24小時(shí)；即使超過24小時(shí)，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥醫(yī)務(wù)人員抽血檢查Anti-HIV,并于暴露后4周、12周、6月定期追蹤檢查Anti-HIV病人HbsAg(+)(1)醫(yī)務(wù)人員HbsAg(+)或Anti-HBs(+):不需要注射疫苗或HBIG；醫(yī)務(wù)人員HbsAg(-)Anti-HBs(-)未注射疫苗：24小時(shí)內(nèi)注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射；(3)醫(yī)務(wù)人員HbsAg(-)Anti-HBs(-)已完成疫苗注射未產(chǎn)生抗體：24

14、小時(shí)內(nèi)注射HBIG并補(bǔ)一劑疫苗；醫(yī)務(wù)人員HbsAg(-)Anti-HBs(-)正接受疫苗注射未產(chǎn)生抗體:24小時(shí)內(nèi)注射HBIG并繼續(xù)完成疫苗注射；暴露后六個(gè)月、一年，追蹤HbsAg、Anti-HBs。病人Anti-HCV(+)醫(yī)務(wù)人員Anti-HCV(+):繼續(xù)追蹤肝功能；醫(yī)務(wù)人員Anti-HCV(-):注射干擾素3天，暴露后3個(gè)月、6個(gè)月、7個(gè)月、年定期追蹤肝功能、Anti-HCV。病人TP(+):醫(yī)務(wù)人員預(yù)防注射長效青霉素，暴露后三個(gè)月追蹤TP。十三、潔凈手術(shù)室的質(zhì)量評價(jià)及監(jiān)測工作包括哪些內(nèi)容答：1、潔凈手術(shù)室投入運(yùn)行前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進(jìn)行綜合性能全面評定，并作為手術(shù)部基礎(chǔ)材料

15、存檔；2、潔凈手術(shù)室日常實(shí)行動態(tài)監(jiān)測，必測項(xiàng)目為細(xì)菌濃度和空氣的氣壓差。檢測方法和標(biāo)準(zhǔn)符合相關(guān)規(guī)定；3、每天可通過凈化自控系統(tǒng)進(jìn)行機(jī)組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決；4、每月對非潔凈區(qū)域局部凈化送、回風(fēng)口設(shè)備進(jìn)行清潔狀況的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決；5、每月對各級別潔凈手術(shù)室手術(shù)室至少進(jìn)行1間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測并記錄；6、每半年對潔凈手術(shù)室進(jìn)行一次包括塵埃粒子、高效過濾器的使用狀況、測漏、零部件的工作狀況等在內(nèi)的綜合性能全面評定，監(jiān)控并記錄；7、每半年對潔凈手術(shù)室的正負(fù)壓力進(jìn)行監(jiān)測并記錄。十四、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵循的原則：答：1、凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入無菌腔

16、隙的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進(jìn)入破損皮膚、粘膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；2、采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；滅菌后的附件應(yīng)當(dāng)按無菌物品儲存要求進(jìn)行儲存，儲鏡柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。3、凡進(jìn)入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)達(dá)到高水平消毒；彎盤一人一用一消毒；4、內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌進(jìn)行每一項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器控制；5、禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗；使用的消毒劑、消毒器械或者其

17、他消毒設(shè)備，必須符合消毒管理辦法的規(guī)定；6、注水瓶及連接管采用高水平以上化學(xué)消毒劑浸泡消毒（如有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000mg/L的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘），消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內(nèi)的用水應(yīng)為無菌水，每天更換；7、每日診療工作開始前，必須對當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒；每日診療工作結(jié)束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行消毒刷凈、干燥備用；消毒槽在更換消毒劑時(shí)必須徹底刷洗；工作臺面、地面每日用消毒液擦拭并進(jìn)行空氣消毒；8、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，穿戴專用工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等必備流動水洗手設(shè)

18、施和手消毒劑等，檢查或治療每一位病人前后應(yīng)洗手。十五、如懷疑急性溶血引起的輸血不良反應(yīng)應(yīng)按哪些措施和程序處理答：a.護(hù)士懷疑發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，監(jiān)護(hù)患者。b.護(hù)士應(yīng)立即核對患者及血液制品數(shù)據(jù)，若發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤立即通知值班醫(yī)生處理，并通知輸血科；輸血科馬上追查另一血袋是否錯(cuò)輸給別的患者。C.護(hù)士用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告給上級醫(yī)生，積極治療搶救，同時(shí)上報(bào)輸血科、醫(yī)務(wù)科。護(hù)士應(yīng)立即抽取輸血后血標(biāo)本2ml置短紫頭管（血常規(guī)用）、5ml置長粉紅色頭管（EDTA-2Na抗凝劑，供血型鑒定、交叉配血、抗體篩檢、直接抗人球蛋白試驗(yàn)等用）、3ml置長綠頭管（肝素抗凝劑，供觀察患者輸血

19、后血漿顏色用）、3ml置另一長綠頭管（肝素抗凝劑，供測定血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量等用）；留取反應(yīng)后第一次尿液。護(hù)士或護(hù)工將5ml長粉紅色頭管、3mI長綠頭管和血袋送輸血科、2ml短紫頭管和反應(yīng)后第一次尿液送檢驗(yàn)科臨檢室、另一3mI長綠頭管送檢驗(yàn)科生化室。輸血科應(yīng)核查、核對受血者及輸注血液有關(guān)信息和記錄（如:核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄），整個(gè)發(fā)配血、輸血環(huán)節(jié)有無差錯(cuò)（如：查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)；查看患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血）。輸血科觀察血袋內(nèi)血液有無溶血現(xiàn)象。輸血科肉眼觀察患者輸血前后血漿顏色：輸血反應(yīng)后患者

20、3ml長綠頭管標(biāo)本和輸血前患者標(biāo)本同時(shí)離心，對比輸血前后血漿顏色，判斷輸血后有無明顯的溶血現(xiàn)象。輸血科重做輸血前、輸血后血標(biāo)本和血袋中血樣的ABO血型和Rh(D)血型、抗體篩檢、直接抗球蛋白試驗(yàn)、交叉配血試驗(yàn)(包括鹽水法和凝聚胺法、抗人球蛋白法試驗(yàn))。若抗體篩檢發(fā)現(xiàn)抗體，要做抗體鑒定。若非免疫造成溶血，要調(diào)查輸血的技術(shù)。檢驗(yàn)科臨檢室檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白（留反應(yīng)后第一次尿送檢）。檢驗(yàn)科生化室測定血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量及血漿結(jié)合珠蛋白測定。必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后57小時(shí)測血清膽紅素含量。填空部分：1、安徽省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）共設(shè)置乞章67節(jié)634條

21、標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。2、評審專家組分為五個(gè)組包括：管理組、臨床組、護(hù)理組、院感組、醫(yī)技組。3、我院的投訴電話是：3086045；門診電話預(yù)約號碼是：114、118114、95169消防監(jiān)控中心電話是：3086938電梯值班室：30869224、醫(yī)院評審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效,體現(xiàn)以病人為中心。5、省級以上衛(wèi)生行政部門在對轄區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評審時(shí)可以對部頒評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，但調(diào)整原則是：內(nèi)容只增不減、標(biāo)準(zhǔn)只升不降。6、評審不合格的醫(yī)院有3-6個(gè)月的整改期，結(jié)果只能為：乙等或不合格；整改期滿后

22、未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格；再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別或撤銷醫(yī)院級別o7、追蹤評價(jià)方法學(xué)是對患者在整個(gè)醫(yī)療過程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。8、患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至z日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。9、醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人共同委托負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。10、健康權(quán)是指公民維護(hù)自己身體組織、器官結(jié)構(gòu)完整、功

23、能正常，免受非正常醫(yī)療目的的傷害的權(quán)利，以及維護(hù)自己的精神心理免受惡性傷害的權(quán)利。11、目前我院開展臨床路徑的科室有:呼吸科、心胸外科、心血管內(nèi)科、血管外科、骨科、內(nèi)分泌科、兒科、婦產(chǎn)科八個(gè)科室。12、突發(fā)事件應(yīng)急工作應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“預(yù)防為主、常備不懈”的方針。13、我院將突發(fā)性公共事件設(shè)定為兩個(gè)級別的預(yù)警及相應(yīng)級別的應(yīng)急響應(yīng)。僅影響醫(yī)院部分區(qū)域或部分科室且危害較小的突發(fā)性公共事件，定為黃色預(yù)警，應(yīng)急響應(yīng)為相關(guān)部門及人員；影響醫(yī)院整體工作或危害較大的突發(fā)性公共事件，定為紅色預(yù)警，應(yīng)急響應(yīng)為全院所有部門及人員。14、傳染病防治工作實(shí)行預(yù)防為主的方針，防治結(jié)合，分類管理，堅(jiān)持依法管理，分級負(fù)責(zé)，做到快速

24、準(zhǔn)確,安全高效。15、責(zé)任報(bào)告人在首次診斷傳染病病人后，立即詳細(xì)填寫傳染病登記簿和傳染病報(bào)告卡，將傳染病報(bào)告卡送交防?？剖湛ㄈ?，雙方認(rèn)真校對卡片，做好簽收工作。16、醫(yī)院管理的永恒主題是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。17、根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)的要求對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。18、DRGs譯為(DiagnosisrelatedGroups)疾病診斷相關(guān)分組,即根據(jù)年齡.疾病診斷.合并癥.并發(fā)癥治療方式病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的評價(jià)方法。19、患者滿意度是反映患者對醫(yī)療服務(wù)

25、的直接體驗(yàn)和親身體會的晴雨表，是了解醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等情況的重要指標(biāo)。20、醫(yī)學(xué)倫理管理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核21、血管相關(guān)性感染的導(dǎo)管管尖培養(yǎng)其接種方法應(yīng)取導(dǎo)管尖端5cm，在血平板表面往返滾動一次，細(xì)菌菌數(shù)$15cfu/平板即為陽性。22、非導(dǎo)尿或穿刺尿液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為兩種或兩種以上細(xì)菌，需考慮污染可能，建議重新留取標(biāo)本送檢。23、切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于切口感染。24、手術(shù)切口淺部和深部均有感染時(shí)，僅需報(bào)告深部感染。25、經(jīng)切口引流所致器官（或腔隙）感染，不須再次手術(shù)者，應(yīng)視為深部切口感染。26

26、、移植的皮膚發(fā)生排斥反應(yīng)并伴有感染臨床證據(jù)（炎癥或膿液），視為醫(yī)院感染。27、與臍部插管有關(guān)的臍動靜脈感染應(yīng)歸于心血管系統(tǒng)感染。28、微生物實(shí)驗(yàn)室檢測到多重耐藥菌株，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)院感染管理科或所在科室。29、臨床科室接到“多重耐藥菌株”的報(bào)告或感染監(jiān)控專職人員隔離反饋單后，立即報(bào)告科主任、護(hù)士長,采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施。如確診為醫(yī)院感染的，必須在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。30、供應(yīng)室對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測并做好記錄備查。滅菌合格率必須達(dá)到100%,不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。31、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須W100c

27、fu/ml,不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測；使用中的戊二醛應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，常規(guī)監(jiān)測每周不少于一次。用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測；32、對消毒、滅菌物品應(yīng)同時(shí)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度監(jiān)測一次，不得檢出致病性微生物，滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物；33、環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須做到每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測，無菌包包內(nèi)、外進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，每月進(jìn)行生物監(jiān)測，每年對滅菌間環(huán)境進(jìn)行環(huán)氧乙烷濃度的監(jiān)測；移植物必須等生物監(jiān)測結(jié)果為陰性時(shí)方可使用；34、紫外線消毒應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測

28、、紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名；對新燈管和使用中燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測，0W普通石英新燈管的照射強(qiáng)度不得低于90uW/cm2，使用中燈管不得低于70uW/cm2，每半年監(jiān)測一次；生物監(jiān)測必要時(shí)進(jìn)行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少90%以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達(dá)到%；35、各種消毒后的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)W20cfu/件，不能檢出致病菌。凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等滅菌物品必須每月進(jìn)行生物監(jiān)測；其合

29、格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格；36、血透室的監(jiān)測包括對透析液和可重復(fù)使用的透析器的監(jiān)測。必須每月對透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測，標(biāo)準(zhǔn)值為：透析器透析液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須W200cfu/ml,并不得檢出致病微生物。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測，內(nèi)毒素監(jiān)測每季度一次，化學(xué)監(jiān)測每年一次,當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，須再復(fù)查。37、圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、可能致病微生物、手術(shù)持續(xù)時(shí)間選用抗感染藥物。在術(shù)前2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(1500ml),可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w

30、時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)；38、嚴(yán)格控制使用氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。39、根據(jù)指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部辦公廳衛(wèi)辦醫(yī)政（2009）38號文件的要求，結(jié)合抗菌藥物分類、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及藥品價(jià)格等因素，我院的抗菌藥物按“非限制使用”、“限制使用”與“特殊使用”三類進(jìn)行分級管理。40、各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限：住院和主治醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具“非限制使用”類抗菌藥物處方；需要應(yīng)用“限制使用”類抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意；需要應(yīng)用“特殊使用”類抗菌藥物，應(yīng)

31、具有嚴(yán)格臨床用藥指征或診斷依據(jù)，必須由感染專家會診同意，由副主任及以上職稱的醫(yī)師開具處方后方可使用。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，要做好相關(guān)病歷記錄事后必須報(bào)告上級醫(yī)師在病程記錄上補(bǔ)簽名。41、感染專家會診辦法：需要應(yīng)用“特殊使用”類抗生素時(shí)由專家及時(shí)進(jìn)行會診。會診情況應(yīng)及時(shí)按照病歷書寫基本規(guī)范要求做好會診記錄。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況。42、臨床在使用抗菌藥物過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)上報(bào)藥劑科。43、臨床科室應(yīng)積極控制耐藥菌的流行，發(fā)現(xiàn)感染或攜帶耐甲氧西林金黃色葡萄球菌“MRSA”、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌“VRSA”及耐萬古霉

32、素腸球菌“VRE”的患者，應(yīng)及時(shí)采取隔離措施，防止院內(nèi)傳播。44、手衛(wèi)生為洗手，手消毒和外科手消毒的總稱。45、重點(diǎn)部門如ICU、血液病病房、血透室、手術(shù)室、產(chǎn)房、急診室、消毒供應(yīng)室、口腔科以及內(nèi)鏡室，必須安裝非手觸式水龍頭開關(guān)。46、醫(yī)務(wù)人員手無可見污染物時(shí)，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。47、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查，治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。48、無菌包應(yīng)注明無菌名稱，消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以便取用，放在固定的地方。無菌包在未被污染的情況下，可保存7天，過期應(yīng)重新滅菌。49、無菌物品一

33、經(jīng)打開，應(yīng)在竺小時(shí)內(nèi)使用，超過24小時(shí)重新滅菌處理。50、抽出的藥液、開啟的無菌溶液須注明時(shí)間，超過2小時(shí)不得使用，各種溶媒要注明開啟時(shí)間，超過24小時(shí)不可使用。51、一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管，物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上,距地面$20cm，距屋頂$50cm，距墻壁$5cm,按失效期的先后順序存放，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識不清,包裝破損,失效,霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。52、傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時(shí)密封。53、用于盛裝血液、體液標(biāo)本、病理組織的玻璃容器等使用后必須用1500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘或高壓滅菌

34、處理后方可回收再利用。54、禁止將使用后的一次性針頭復(fù)套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。55、醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染暴發(fā)事件報(bào)告的主要責(zé)任部門。56、臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)于第一時(shí)間上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)院感染管理科；并立即向分管院長匯報(bào)；分管院長上報(bào)院長（法人代表）。57、在醫(yī)院感染暴發(fā)中，相關(guān)臨床科室醫(yī)院感染控制小組（科主任、護(hù)士長）是科室報(bào)告責(zé)任人。在醫(yī)院感染委員會的指導(dǎo)下開展醫(yī)院感染暴發(fā)控制具體工作。58、感染性疾病病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經(jīng)消毒處理后方可排放；感染性疾病病區(qū)產(chǎn)生的生活垃圾均視為醫(yī)療垃圾，置雙層黃色塑料袋中，進(jìn)行有效封口后由專人密閉運(yùn)

35、送。嚴(yán)格做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無害化處理和交接、登記等工作59、分娩室最多設(shè)兩張產(chǎn)床，每張產(chǎn)床使用面積不少于16平方米。室內(nèi)墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。60、新生兒使用的吸痰管等，應(yīng)一嬰一用一滅菌，吸痰用生理鹽水一嬰一瓶，不得共用。61、感染嬰兒使用一次性尿布，用后焚燒，其它物品如衣物等應(yīng)及時(shí)清洗、消毒處理。母嬰出院后，其床單元、保溫箱等應(yīng)徹底清潔、消毒。62、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱等器材必須每日清潔或消毒，用畢終末消毒，干燥保存63、儲血設(shè)備應(yīng)專用于儲存血液及血液成分，每周清運(yùn)、無害化處置。運(yùn)、無害化處置。潔消毒1次，每月對冰箱內(nèi)壁進(jìn)行生

36、物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病微生物和霉菌。64、廢棄的病原體培養(yǎng)基，菌種、毒種保存液等，必須就地逍毒滅菌，按醫(yī)療廢物管理的有關(guān)規(guī)定密閉轉(zhuǎn)65、對口腔診療器械消毒與滅菌的效果進(jìn)行監(jiān)測，包括工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。滅菌設(shè)備常規(guī)使用條件下，至少每月進(jìn)行一次生物監(jiān)測。新滅菌設(shè)備和維修后的設(shè)備在投入使用前，應(yīng)當(dāng)確定設(shè)備滅菌操作程序、滅菌物品包裝形式和滅菌物品重量，進(jìn)行生物監(jiān)測合格后，方可投入使用。66、重復(fù)使用的呼吸機(jī)回路管道、霧化器等應(yīng)達(dá)到滅菌或高水平消毒，霧化器及其管道、面罩等應(yīng)做到二人一用一消毒；呼吸機(jī)管路避免頻繁更換（一般情況下每周更換12次，如有明顯分泌物污染則應(yīng)及時(shí)更換）；集水器應(yīng)處于低位，

37、冷凝水要及時(shí)傾倒，避免倒流入肺。67、對擇期手術(shù)的病人術(shù)前住院日應(yīng)少于3天，若無禁忌癥，術(shù)前應(yīng)使用抗菌皂洗澡。68、腸道疾病流行期間（每年5月1日10月1日）應(yīng)開設(shè)腸道疾病?？崎T診和腸道疾病專用的輸液、觀察、治療室；對患有腸道感染病人、產(chǎn)婦及其嬰兒進(jìn)行隔離，直到感染性病因被排除，連續(xù)3次大便培養(yǎng)（至少間隔24小時(shí)以上）陰性時(shí)，方能解除隔離；對易感者，特別是剛出生的新生兒進(jìn)行保護(hù)性隔離。69、者經(jīng)我院醫(yī)囑使用自備藥品，我院病區(qū)用藥醫(yī)囑單或門診病歷、門診治療單上必須明確注明“自備藥品”字樣。70、原則上不允許“患者使用自備藥品”，特殊情況須相關(guān)臨床科室科主任或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并簽署“患者使用自備藥品責(zé)

38、任（自愿）書”后方可按醫(yī)囑使用。71、護(hù)理人員根據(jù)病區(qū)用藥醫(yī)囑單或門診治療單確定是否是者自備藥品，配制和使用患者自備藥品前，除按常規(guī)進(jìn)行查對、注意配伍禁忌外，還應(yīng)查對責(zé)任書是否簽署完成，沒有簽署責(zé)任書不得配制和使用。72、患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量73、臨床申請用血時(shí)間超過24小時(shí)后，仍需繼續(xù)用血時(shí)，須重新填寫輸血申請單及抽取配血標(biāo)本。74、臨床用血要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，遵循科學(xué)、合理原則，嚴(yán)禁浪費(fèi)和濫用血液?；颊哐t蛋白大于100克/升，紅細(xì)胞壓積(HCT)大于30的，不予輸血。失血

39、患者（貧血患者除外）失血量在600毫升以下或失血量低于或等于血液總量20%、紅細(xì)胞壓積（HCT）大于35以上者，原則上不輸血。75、備血量在2000ml及以上須經(jīng)科主任審核簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后送輸血科備案。特殊成分，如血小板、白細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、新鮮紅細(xì)胞等因保存時(shí)間較短必須注明輸注的確切時(shí)間，不得隨意更改。特殊成分一經(jīng)制備，患者須承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用，經(jīng)治醫(yī)師需告知患者簽字同意后謹(jǐn)慎申請。76、科室因故更改臨床用血計(jì)劃，應(yīng)及時(shí)通知輸血科，以便更改用血日期；科室對領(lǐng)取的血液要妥善保管，因故未使用的，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)退回輸血科，并講明原因。輸血科對退回的血液要詳細(xì)登記，妥善處理。77、臨床用血發(fā)生輸血反應(yīng)

40、時(shí)，應(yīng)立即停止輸血；保留剩余的血液、血袋及輸血器，送輸血科查明原因，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，必要時(shí)報(bào)市中心血站。78、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2一6C冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。輸血后，用血科室必須將用過的血袋送回輸血科至少保留一天，以備查對，輸血科應(yīng)按規(guī)定統(tǒng)一銷毀送回的血袋。第二部分：重要制度與規(guī)范問答部分：、請列出我院的核心制度。答：1、首診負(fù)責(zé)制；2、三級醫(yī)師查房制度；3、查對制度；4、術(shù)前病例討論制度；5、疑難危重病例討論制度；6、死亡病例討論制度；7、危重患者搶救制度；8、值班交接班及早交班制度；9、手術(shù)安全核查制度；10、分級護(hù)理制度；11、會診制度；12、

41、手術(shù)分級管理制度；13、臨床用血審核制度；14、醫(yī)療新技術(shù)臨床準(zhǔn)入與管理制度；15、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。二、我院急診查房制度的主要內(nèi)容是什么急診查房由急診二線專業(yè)組長或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)一線醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師査房，每日常規(guī)査房2次。急診二線和一線都應(yīng)該保證隨叫隨到，對危重患者應(yīng)隨時(shí)査房觀察病情變化，并及時(shí)收治患者。急診二線和一線對急診留觀的所有患者都應(yīng)認(rèn)真檢查和討論，分析各項(xiàng)檢查結(jié)果，盡快明確診斷，決定治療方案。對診斷不明確，危重和需要手術(shù)的患者應(yīng)盡快收入病房。每晚值班二線必須進(jìn)行晚査房，掌握留觀患者情況，及時(shí)收治患者。三、我院手術(shù)病人查對制度的主要內(nèi)容是什么（一）手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)查對科別、

42、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志。二）手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。（三）有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。（四）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。手術(shù)切除的組織，原則上均應(yīng)送病理檢驗(yàn)。四、特級護(hù)理的確定標(biāo)準(zhǔn)是什么（一）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（二）重癥監(jiān)護(hù)患者；（三）各種復(fù)雜或者大手

43、術(shù)后的患者；（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（六）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（七）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。五、簡述我院的手術(shù)分類。答：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性、難易程度和各?？剖中g(shù)的要求不同手術(shù)分為四類：丨類手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；II類手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；III類手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；IV類手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。六、簡述我院各級主刀醫(yī)師手術(shù)范圍。答：1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)

44、下，逐步開展并熟練掌握丨類手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握I類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展II類手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師：熟練掌握II類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展III類手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師：掌握III類手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下適當(dāng)開展少部分IV類手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握III類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展IV類手術(shù)。6、高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展IV類手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分V類手術(shù)、新開展的手術(shù)。7、主任醫(yī)師：熟練完成V類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)。七、簡述我院臨床用血審批制度。答：備血量在2000ml及

45、以上須經(jīng)科主任審核簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后送輸血科備案。特殊成分，如血小板、白細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、新鮮紅細(xì)胞等因保存時(shí)間較短必須注明輸注的確切時(shí)間，不得隨意更改。特殊成分一經(jīng)制備，患者須承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用，經(jīng)治醫(yī)師需告知患者簽字同意后謹(jǐn)慎申請。八、簡述我院醫(yī)療技術(shù)的分類。醫(yī)療技術(shù)分為三類，即：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，各科室通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，需申報(bào)的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)。九、簡述我院電子病歷修改及簽名的要求。答：1、上級醫(yī)師有審查修改

46、下級醫(yī)師書寫的病歷的責(zé)任。審查修改病歷應(yīng)當(dāng)在電子病歷中完成，以保證電子病歷與紙質(zhì)病歷內(nèi)容的一致性。2、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。3、在電子印章沒有實(shí)施之前，所有醫(yī)療文書簽名采用雙簽名模式（記錄人應(yīng)當(dāng)同時(shí)采用打印簽名和手寫簽名兩種形式）。4、醫(yī)療文書記錄者手寫簽名用藍(lán)筆，上級醫(yī)生修改及簽名應(yīng)用紅筆。5、死亡病歷封面打印后各級醫(yī)生應(yīng)紅筆簽名；死亡搶救記錄醫(yī)師簽名應(yīng)用紅筆。十、我院有嚴(yán)格的重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度，請問什么叫做重大手術(shù)答：重大手術(shù)是指技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估系數(shù)NNIS達(dá)3級、易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、伴有1個(gè)或以上重要

47、器官（心臟、肝臟、腎臟、肺臟）或系統(tǒng)（血液、免疫、神經(jīng)）嚴(yán)重功能不全、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、80周歲以上高齡患者等手術(shù)，包括經(jīng)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會準(zhǔn)入許可開展的重大的新手術(shù)項(xiàng)目。十一、簡述I類切口預(yù)防性使用抗菌藥物的給藥方法。答，在術(shù)前2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(1500ml),可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí),總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí),十二、現(xiàn)場外傷救護(hù)的四項(xiàng)基本技術(shù)和原則是什么答：四項(xiàng)基本技術(shù)：止血、包扎、固定、搬運(yùn)。原則：先搶后救、先

48、重后輕、先急后緩、先近后遠(yuǎn)先止血后包扎、再固定后搬運(yùn)。十三、抗菌藥物分級具體劃分標(biāo)準(zhǔn)是什么答：（一）非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。（二）限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對較高的抗菌藥物。（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物。具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。十四、請簡述我院“危急值”報(bào)告程序。答：1、醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”

49、情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床主班護(hù)士或值班護(hù)士“危急值”結(jié)果并在危急值報(bào)告登記本上逐項(xiàng)做好“危急值”報(bào)告登記。必要時(shí)應(yīng)保留標(biāo)本備查。2、臨床主班護(hù)士或值班護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告電話后，應(yīng)在臨床科室危急值報(bào)告登記本上做好登記記錄，同時(shí)及時(shí)通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，必要時(shí)通知科主任。被通知醫(yī)生應(yīng)當(dāng)及時(shí)在危急值登記本上簽字確認(rèn)。3、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認(rèn)為檢查結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對病人進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗(yàn)

50、結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若檢查、檢驗(yàn)結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師或科主任。4、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師需6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。填空部分：1、首診醫(yī)師對病員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé),病歷書寫、常規(guī)檢查及檢診。負(fù)責(zé)病人的病史采集、2、三級醫(yī)師查房制度要求：對住院患者要有固定醫(yī)師負(fù)責(zé)，實(shí)行主任（副主任）醫(yī)師，主治醫(yī)師，住院醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制。査房一般在上午進(jìn)行，上級醫(yī)師査房，下級醫(yī)師必須參加。主任（副主任）醫(yī)師査房每周1-2次。3、護(hù)理査房每周進(jìn)行1次，由護(hù)士長組織護(hù)理人員檢查護(hù)理質(zhì)

51、量，結(jié)合實(shí)際教學(xué)，研究解決疑難問題。4、查房目的是及時(shí)準(zhǔn)確地制定患者入院后的迨療_案，保障患者治療安全，注重患者治療效果，提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，同時(shí)開展培訓(xùn)和教學(xué)工作。5、三級査房應(yīng)突出專業(yè)學(xué)術(shù)性和疾病診治的系統(tǒng)性，應(yīng)結(jié)合具體病例密切聯(lián)系相關(guān)的基礎(chǔ)理論，臨床知識和國內(nèi)外進(jìn)展，做到解決實(shí)際問題與提高診療水平相結(jié)合。6、查視患者后，病例討論可在病區(qū)走廊或醫(yī)師辦公室進(jìn)行。一般先由經(jīng)治醫(yī)師就所查患者的病史特點(diǎn)、診斷、治療及存在的問題做較系統(tǒng)的發(fā)言，上級醫(yī)師做糾正和補(bǔ)充發(fā)言，其余人員應(yīng)積極發(fā)表個(gè)人意見，論點(diǎn)鮮明，各抒己見，最后由主持人集中大家意見做總結(jié)發(fā)言。7、入院記錄當(dāng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成；

52、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；出院（死亡）記錄當(dāng)在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成。8、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤，必須實(shí)施“三步安全核查”，即麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前。9、對重大、疑難或新開展的手術(shù)，必須嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)以及護(hù)理要求等。討論情況詳細(xì)記入病歷。一般手術(shù)，也要求進(jìn)行相應(yīng)術(shù)前病例討論。10、臨床病例討論是解決臨床疑難病人的診斷、治療難題和以臨床教學(xué)

53、為主要目的，采取定期和臨時(shí)兩種形式。11、凡住院死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一天內(nèi)召開,最遲在死亡后二周內(nèi)進(jìn)行；特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論（當(dāng)日完成），并報(bào)醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。12、我院醫(yī)務(wù)人員受邀外出會診、手術(shù)等醫(yī)療活動前應(yīng)經(jīng)科室主任同意、醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)并填寫蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院專家外出會診情況反饋表后方可離院13、院內(nèi)會診中，住院患者會診時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診申請單并安排專人（嚴(yán)禁患者家屬遞交）將會診申請單送往受邀科室。會診申請單應(yīng)當(dāng)妥善書寫患者病情及診療情況、會診理由和目的。科室應(yīng)一切從患者病情出發(fā)，從嚴(yán)掌握會診指征。若點(diǎn)名由副主任醫(yī)師或以上人員會診，應(yīng)提前約定。1

54、4、對于致殘手術(shù)、高新技術(shù)和危險(xiǎn)性較大手術(shù)等，應(yīng)經(jīng)科室討論，科主任簽字同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可實(shí)施。15、在患者入手術(shù)室前，手術(shù)科室醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)部位用專用記號筆畫上“十”字標(biāo)號。麻醉實(shí)施前經(jīng)過手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)師共同確認(rèn)并在手術(shù)安全核查表中勾選后方可開展手術(shù)。16、臨床申請用血時(shí)間超過24小時(shí)后，仍需繼續(xù)用血時(shí)，須重新填寫輸血申請單及抽取配血標(biāo)本。17、患者血紅蛋白大于100克/升，紅細(xì)胞壓積（HCT）大于30%的，不予輸血。失血患者（貧血患者除外）失血量在600毫升以下或失血量低于或等于血液總量20%、紅細(xì)胞壓積（HCT）大于35%以上者,原則上不輸血18、各類醫(yī)療技術(shù)審核批準(zhǔn)前均

55、需報(bào)醫(yī)務(wù)科初審合格后，對第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的能力技術(shù)審批由我院科學(xué)技術(shù)委員會負(fù)責(zé)，對第二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的能力技術(shù)審批由醫(yī)務(wù)科分別上報(bào)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審批。19、85分以上為甲級病歷，大于70分小于85分為乙級病歷，70分以下為丙級病歷。三甲復(fù)審要求甲級病案率達(dá)到90%，不能出現(xiàn)丙級病歷。20、申請獨(dú)立開展其它II類手術(shù)或lll、IV類手術(shù)的權(quán)限，申請醫(yī)師須完成已獲得手術(shù)類別的手術(shù)量連續(xù)3年不低于本科室同級別醫(yī)師完成量平均值的倍，且在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成30例其他II類手術(shù)或III、V類手術(shù)。21、我院要求I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率不高于3

56、0%。22、急診手術(shù)范圍包括1、急診科收治的急危重癥患者需緊急施行的手術(shù)；2、住院患者因病情變化可能在短時(shí)間內(nèi)危及生命，需立即施行的手術(shù)；3、急診介入治療按照急診手術(shù)進(jìn)行管理。23、現(xiàn)場急救的三快原則：快搶、快救、快送。23、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級。24、因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證,并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。25、醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾

57、紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。26、“危急值”是指當(dāng)某種檢驗(yàn)或檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)或檢查結(jié)果，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，以獲得最佳搶救機(jī)會，及時(shí)有效挽救患者生命。第三章“三甲復(fù)審”評審員手冊對各部門人員掌握內(nèi)容的要求一、所有相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握或了解的內(nèi)容1、突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案2、質(zhì)量管理基本知識3、核心制度4、醫(yī)院對每個(gè)手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)制度與程序5、重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度與流程6、I類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度與規(guī)范1414、抗菌藥物管理1010、急救知識7、

58、急診手術(shù)管理制度與流程8、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益9、三基知識11、本科診療規(guī)范12、臨床路徑基本概念及本科室開展情況13病案書寫規(guī)范1818、醫(yī)師對病人病情的掌握情況15、預(yù)約診療16、不良事件、危急值相關(guān)制度以及登記與上報(bào)17、傳染病防控19、院感知識（主要包括：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及爆發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、醫(yī)療廢棄物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識。）20、藥品知識（主要包括：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及患者自備藥品管理制

59、度的知曉。）21、輸血知識（主要包括輸血相關(guān)制度、輸血適應(yīng)證輸血治療同意書、輸血不良反應(yīng)識別標(biāo)準(zhǔn)、處理預(yù)案及流程。）二、部分醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握的內(nèi)容:1、如涉及儀器、設(shè)備或信息系統(tǒng)使用的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)掌握相關(guān)法律法規(guī)、操作流程。2、藥物配伍禁忌表掌握情況（護(hù)士）3、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解和預(yù)案（手術(shù)醫(yī)師），手術(shù)部位感染預(yù)防與控制相關(guān)知識及崗位職責(zé)（主刀醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士）4、醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)（各科院感監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士）5、突發(fā)事件預(yù)案、急診科設(shè)置、人員配置與職稱結(jié)構(gòu)、崗位職責(zé)、急診與急救流程、相關(guān)急救知識、院前急救（與120聯(lián)系協(xié)作情況）、急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)、多學(xué)科協(xié)作情況（急診科醫(yī)護(hù)人

60、員）6、崗位職責(zé)、管理制度、核心制度以及相關(guān)流程的知曉率、重癥醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識、基本技術(shù)操作；對醫(yī)院感染相關(guān)知識的知曉率、危重病人診療規(guī)范的掌握情況、ICU的人員配備、職稱結(jié)構(gòu)、床位設(shè)置、尊重病人合法權(quán)益知識、心肺復(fù)蘇知識、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施。多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施（重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員）7、重癥醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識、基本技術(shù)操作（小兒重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)士）8、崗位職責(zé)、管理制度、核心制度、介入診療規(guī)范和操作技術(shù)規(guī)范、心肺復(fù)蘇、急診介入診療工作的開展、醫(yī)院感染防控知識（介入科醫(yī)護(hù)人員）9、血液凈化管理制度、質(zhì)量控制、?？撇僮骷夹g(shù)規(guī)范乙