感染性疾病的抗菌藥物治療概念思

1、感染性疾病的抗菌藥物治療概念思第1頁，共29頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三相關(guān)名詞抗生素（antibiotic） 對特異微生物具殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物，后將抗生素的半合成衍生物等也稱為抗生素；抗菌藥物(antibacterial agent) 抗生素及化學(xué)合成藥物如磺胺藥、喹諾酮類、呋喃類等； “抗菌素”已不用；抗微生物藥物(antimicrobial agent) 具有殺滅、抑制各種病原微生物活性的各種藥物，不包括抗寄生蟲藥；抗感染藥物(anti-infective agent) 用以治療各種病原體所致感染的各種藥物，包括抗寄生蟲藥；化療 (chemotherapeuti

2、c agent) 包括抗微生物化療及抗腫瘤化療第2頁，共29頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三兩種治療：經(jīng)驗治療(empirical therapy ) 推測可能的病原體及敏感性選用藥物； 建立在流行病學(xué)資料之上 不是“拍腦袋”治療； 治療初始的必然選擇，亦用于非重癥感染；病原治療(靶向治療，pathogen-oriented therapy or pathogen-directed therapy ) 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏選擇藥物； 理想之選； 醫(yī)院感染、重癥社區(qū)感染應(yīng)確保達(dá)到病原治療； 一些培養(yǎng)結(jié)果的可靠性值得懷疑；第3頁，共29頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三抗感

3、染治療基本思路明確診斷臨床和病原學(xué)診斷 藥動學(xué)，藥效學(xué) 藥物到達(dá)感染部位并維持治療濃度； 對病原菌的抗菌作用； PK/PD模式；生理、病理狀態(tài)安全性（不良反應(yīng)）衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)其他第4頁，共29頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三臨床和病原學(xué)診斷：感染部位是否細(xì)菌感染：癥狀、體征和輔助檢查需要多種證據(jù)相互印證血象（注意病情、藥物干擾）第5頁，共29頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三臨床和病原學(xué)診斷可能病原菌與藥敏患者年齡、感染部位、基礎(chǔ)疾病、易患因素獲得場所（社區(qū)與醫(yī)院獲得） 病原學(xué)構(gòu)成、藥敏迥異臨床表現(xiàn)與病原學(xué)相關(guān)性差當(dāng)?shù)?、近期病原學(xué)構(gòu)成、藥敏資料 不同時期、地區(qū)、醫(yī)院、科室

4、，迥異第6頁，共29頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三臨床和病原學(xué)診斷：疾病嚴(yán)重程度其實是一種風(fēng)險控制決策；決定檢查和治療的動員程度。越嚴(yán)重，檢查項目越多，抗感染方案抗菌譜覆蓋越廣，并決定治療場所（門診、住院與ICU）；在循證醫(yī)學(xué)趨勢下，呈現(xiàn)量化趨勢，例如肺炎有PSI、Curb65和Cub65等指標(biāo)；第7頁，共29頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三臨床和病原學(xué)診斷及時、合格的病原檢查是“情報工作”，幫助“有的放矢”，可保證療效（準(zhǔn)確的病原診斷是抗感染治療成功的一半），減少醫(yī)療開支和不良反應(yīng)；積累流行病學(xué)資料，有益于今后經(jīng)驗治療；應(yīng)積極并富有技巧地進行；尤其是化腦、IE等

5、嚴(yán)重感染和醫(yī)院獲得性感染；合格標(biāo)本：不被寄殖菌等污染，如痰液；應(yīng)在治療前留取標(biāo)本，治療無效再送標(biāo)本太遲：檢出率低，時間延誤；第8頁，共29頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三臨床和病原學(xué)診斷正確評價細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏的意義培養(yǎng)陽性并不一定意味感染或確定致病菌血、無菌部位標(biāo)本、中段尿、痰、分泌物不被檢查報告牽著鼻子走實驗室選用受試藥物是否合理，有否質(zhì)控培養(yǎng)條件是否滿足：如痰培養(yǎng)微生物專家與臨床醫(yī)師共同努力第9頁，共29頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三臨床和病原學(xué)診斷正常菌群皮膚：葡萄球菌、銅綠假單胞菌、丙酸痤瘡桿菌、 G+厭氧桿菌口腔：表葡、鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌、 奈瑟

6、球菌屬、大腸埃希菌、嗜血桿菌屬、 厭氧球和桿菌、白念珠菌鼻咽部：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、 奈瑟球菌屬、大腸埃希菌、變形桿菌、 嗜血擬桿菌屬、厭氧球菌、白念珠菌第10頁，共29頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三臨床和病原學(xué)診斷腸道（空腸末端、回腸、結(jié)腸）：大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌、腸球菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌、擬桿菌屬、雙岐桿菌、厭氧菌、白色念珠菌前尿道：表葡、棒狀桿菌、非致病抗酸桿菌、腸球菌屬陰道：乳桿菌、棒狀桿菌、大腸埃希菌、擬桿菌屬、 腸球菌屬、奈瑟球菌屬、厭氧球菌第11頁，共29頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三臨床和病原學(xué)診斷常見

7、病原體葡萄球菌 金葡菌、凝固酶陰性（表皮、腐生、溶血等30余種） 甲氧西林（苯唑西林、頭孢西?。┠退幹陮ΜF(xiàn)有所有內(nèi)酰胺藥物耐藥腸球菌屬：非常耐藥肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌，李斯特菌厭氧菌： 擬桿菌屬（脆弱擬桿菌） 梭狀芽孢桿菌（難辨梭菌，產(chǎn)氣莢膜，破傷風(fēng)）第12頁，共29頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三臨床和病原學(xué)診斷不典型病原體：肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團菌 占社區(qū)獲得性肺炎1/3強腸桿菌科細(xì)菌：大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬、沙雷菌屬等糖不發(fā)酵細(xì)菌： 不動桿菌屬、銅綠假單胞菌、黃桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等分枝桿菌，放線菌

8、、奴卡菌真菌：念珠菌、曲菌、新型隱球菌、組織胞漿菌，肺孢子菌病毒第13頁，共29頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重肺炎鏈球菌 青霉素不敏感株P(guān)ISP，PRSP葡萄球菌： MRSA、MRSE、VISA分離率上升 MRSA見于社區(qū)感染 VRSA 2002.6首次分離自美國Michigan州居民 糖尿病、足潰瘍、腎衰、血透、導(dǎo)管出口處感染腸球菌 萬古霉素耐藥 VRE腸桿菌科 青、頭孢等內(nèi)酰胺類耐藥， ESBLs 腸桿菌屬 第三代頭孢菌素類耐藥，AmpC銅綠、鮑曼 泛耐藥真菌感染增多 耐藥升高 第14頁，共29頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三藥效學(xué)/藥動學(xué)藥

9、物敏感性當(dāng)?shù)?、近期的耐藥監(jiān)測資料藥敏試驗：非絕對，應(yīng)結(jié)合組織濃度考慮 紙片法，瓊脂對倍稀釋法，E-test NCCLS（不斷調(diào)整）藥物動力學(xué)因素吸收分布：CNS、骨骼、前列腺半衰期，代謝途徑第15頁，共29頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三藥效學(xué)/藥動學(xué)給藥間隔： 半衰期，抗生素后效應(yīng)(PAE)藥動/藥效學(xué)（PK/PD）類型時間依賴藥物：內(nèi)酰胺類濃度依賴性藥物：氨基糖苷類、氟喹諾酮類其他環(huán)節(jié)： 給藥途徑、藥物稀釋、滴速等第16頁，共29頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三藥效學(xué)/藥動學(xué)藥動/藥效學(xué)（PK/PD）類型時間依賴性 PAE短或無 T MIC時間40%，療效85；

10、 超過6070更佳 一天多次給藥濃度依賴性 PAE長 Cmax/MIC： 810 AUC/MIC ：G+ 2530， G-100125 一天一次給藥第17頁，共29頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三第18頁，共29頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三生理、病理狀態(tài)腎功能損害：避免損害藥物，減少劑量，加大給藥間隔肝功能損害：避免損害藥物，減少劑量老年：腎功能新生兒：腎功能，其他臟器發(fā)育，體重孕婦、乳婦：-內(nèi)酰胺類、多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類全程安全免疫缺損者：及時，足量，殺菌劑第19頁，共29頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三安全性不良反應(yīng)(adverse reaction

11、)系與藥物有關(guān)不良事件（adverse events)；包括毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、二重感染等；正確判斷不良事件與藥物因果關(guān)系 是恰當(dāng)處理的前提；時間關(guān)系，既有報道，是否有其他解釋， 是否由藥物引起，何藥引起，是否與給藥方案有關(guān)；應(yīng)做到不縱、不枉、不怕；第20頁，共29頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三安全性不良反應(yīng)預(yù)防嚴(yán)格指征，減少用藥種類根據(jù)生理、病理給藥注意藥物相互作用但不可能完全避免第21頁，共29頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三安全性不良反應(yīng)處理密切監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn) 癥狀，體征，輔助檢查考慮因素（兩害相權(quán)取其輕） ： 藥物必需程度，不良反應(yīng)嚴(yán)重程度 對癥處理有效性

12、 選擇：原劑量治療、減量或停藥 對癥處理 第22頁，共29頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)抗菌藥物價格昂貴必須考慮患者承受力應(yīng)了解藥品價格、醫(yī)保等制度要求注意藥物性價比并非越“新”越好、越貴越好原創(chuàng)與仿制藥物其他考慮 患者文化背景、價值取向第23頁，共29頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三療效欠理想時考慮因素：診斷是否正確經(jīng)驗治療：是否有未覆蓋病原體；病原治療：培養(yǎng)結(jié)果是否可靠，或病原改變；給藥方案是否合理，治療時間是否充分；其他治療是否到位： 治療基礎(chǔ)疾病， 營養(yǎng)、支持治療（如白蛋白水平）， 引流，護理，導(dǎo)管等植入物去除并發(fā)癥，藥物熱等經(jīng)上述檢

13、討無充分換藥理由時貴在堅持：過早、過頻換藥也是治療失敗的常見原因第24頁，共29頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三療效欠理想時考慮因素：藥物熱各類抗菌藥物均可引起 潛伏期多為712天表現(xiàn)： 退熱后又發(fā)熱，全身情況好轉(zhuǎn)， 可伴皮疹、 嗜酸性粒細(xì)胞增多、白細(xì)胞減少， 常導(dǎo)致 “抱薪救火”、過度用藥第25頁，共29頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三掌握抗菌藥物要點抗菌譜： G+（鏈球菌，MRS, 腸球菌） G-（腸桿菌科，假單胞菌屬，不動桿菌、軍團菌） 厭氧菌（脆弱類桿菌） 其他（結(jié)核分支桿菌，衣原體，支原體） 同類品種抗菌譜亦各有側(cè)重 籠統(tǒng)區(qū)分為抗菌譜偏陰性菌或陽性菌不對

14、藥物動力學(xué)： 吸收，分布（CSF， 骨骼，前列腺） 代謝，排泄途徑（肝、腎），半衰期主要不良反應(yīng)適應(yīng)證 批準(zhǔn)適應(yīng)證未必是合適選擇，有歷史與商業(yè)因素注意：不孤立評價藥物（比較） 不僅以個人經(jīng)驗作結(jié)論第26頁，共29頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三小結(jié)對抗菌藥物特點、應(yīng)用思路和病原流行病學(xué)（病原構(gòu)成、耐藥性）的掌握可以幫助確立不同部位、不同病原微生物感染的正確治療方案；衛(wèi)生部頒布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；國內(nèi)已開始制訂各類感染治療指南，但流行病學(xué)基礎(chǔ)不充分，代表性差（地域、學(xué)科、經(jīng)濟、文化）；國外指南因病原學(xué)、耐藥性、經(jīng)濟以及文化差異，僅供參考指南的最大意義在于啟發(fā)我們按循證醫(yī)學(xué)思維作出判斷，并不限制醫(yī)生在針對個體時的創(chuàng)造性；第27頁，共29頁，2022年，5月20日，12點7分，星期