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文檔簡介

1、PAGE PAGE 12護理不良事件/護理安全隱患討論分析記錄科別:護理部日期2014.03.31地點門診綜合樓六樓會議室主持人參加人員護長、質(zhì)控護士、骨干護士(原因分析、防范措施)XXX:大家好!今天召集大家在這里針對本季度發(fā)生的不良事件進行討論分析,以更好地防范不良事件的發(fā)生,保證醫(yī)療護理安全。本季度共發(fā)二起護理不良事件,其中急診科一起,為中度缺陷。婦科一起,為輕度缺陷。下面請急診科護長匯報急診科不良事件經(jīng)過:XXX:患者XXX,女,25歲,診斷:急性支氣管炎,患者于2014.03.05上午到門診內(nèi)科就診,醫(yī)囑為:0.9%生理鹽水250ml+青霉素320ml,靜脈點滴,每日二次,5%葡萄2

2、50ml(間歇),靜脈點滴,每日二次?;颊呷∷幒笥诋?dāng)天11:30擅自將藥品放于治療臺上,外出約30分鐘后返回(后來了解是外出吃飯),值班護士吳海英根據(jù)醫(yī)囑(輸液卡)內(nèi)容給患者輸液,于14:30輸完當(dāng)天全部藥物。但未告知患者,也未交班該患者今天的藥物已用完?;颊哂?6:00再次到急診科要求輸液,值班護士黃槐瑤、潘國蕾未查對、溝通清楚就將患者第二天的藥物全量給患者輸完。造成了患者藥物劑量的錯誤,即一天用了二天的劑量。患者不滿向院長投訴。事件發(fā)生后,當(dāng)班護士,護士長向患者道歉,安慰,并請接診醫(yī)生到急診科向患者解釋藥物的作用,安慰患者,減輕患者的心理壓力,并嚴(yán)密觀察,患者無任何不適。XXX:請婦科護長

3、介紹婦科匯報不良事件經(jīng)過:XXX:患者XXX,女,39歲,住院號:201402819,診斷:子宮肌瘤,Leep術(shù)后。入院日期:2014.3.17。護士陳丹于2014.3.27 10:30執(zhí)行長期醫(yī)囑生理鹽水500ml+宮縮素20單位,5ml/小時泵入時,錯誤執(zhí)行為靜脈點滴,第二天08:30XXX護長查房詢問病人用情況時,病人反映昨天用藥并沒有用微量泵入只是靜脈點滴。護長向陳丹了解,情況屬實。而后報告管床醫(yī)生,主任,指示今天仍按原醫(yī)囑用藥。XXX :大家聽了二起事件經(jīng)過匯報,是否覺得這二起事件有相似之處。XXX:這二起事件均是用藥錯誤,急診科發(fā)生的是藥物劑量的錯誤,婦科發(fā)生的是藥物用法錯誤,最后

4、也導(dǎo)致了劑量的錯誤,只是婦科的是單位時間內(nèi)的劑量錯誤,總劑量沒有錯誤。XXX :我也認(rèn)為這二起事件有相似之處。錯誤的主要原因均是查對制度執(zhí)行不到位最后導(dǎo)致藥物劑量的錯誤。既是同類事件,就一起討論、分析,不必分開一一討論。XXX:我也同意盧保戀總護長的意見,一起討論、分析。XXX:急診科這起事件我認(rèn)為第一是護士宣教,溝通不到位,吳海英護士在與病人輸液時及輸液完后應(yīng)告知病人今天的藥物已用完了,囑咐病人明天上午才來輸液。第二是16:00與病人再次輸液的護士黃槐瑤、潘國蕾,核對、溝通不到位,還有就是藥理知識不掌握,因病人用的是青霉素,是有引起過敏性休克的可能,首次用藥是需要做藥物過敏試驗的,護士未詢問

5、病人是否首次用藥,是否做過藥物試驗,就給病人用藥,假如詢問病人就可以發(fā)現(xiàn)病人今天已用藥,就沒有后來的錯誤發(fā)生。另外病人16:00來輸液,每天二次的藥物,只能用一次,不能用二次的量。XXX:還有一個環(huán)節(jié)是病人第一次輸液未掛輸液卡,輸液卡上逐瓶簽名,假如是上午輸液時按要求掛輸液卡且未逐瓶簽名了,下午核對輸液卡時有可能會發(fā)現(xiàn)病人當(dāng)天已用藥了,也就可能避免錯誤的發(fā)生。邢俏妹:病人擅自進入治療室,且擅自將藥品放于治療臺上就離開,這是違反規(guī)范的。第一,治療室是不允許非工作人員入內(nèi),這違反無菌原則,是可能引起輸液反應(yīng)的。第二,輸液流程不合理,護士應(yīng)在藥物接收處接收病人的藥物。XXX:我同意大家以上的意見,要

6、規(guī)避護理不良事件各個環(huán)節(jié)都必須認(rèn)真按規(guī)范落實才可以的。XXX:婦科這起不良事件,也是查對制度執(zhí)行不到位而引起的,“三查七對”做到位了,就不會有錯誤的發(fā)生。XXX:床邊交班也不到位,接班護士也沒有發(fā)現(xiàn)錯誤。宮縮素是屬于特殊高危藥品,雖然這個病人是Leep術(shù)后,對宮縮素的用量不是要求控制得很嚴(yán)格,但也一直要求用這類藥必須做好床邊交接班。XXX:大家對這二起事件的原因分析很全面,下面請大家針對以上的原因談防范措施。XXX:第一必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,“三查七對”必須落實位。第二加強與病人的溝通宣教。XXX:交接班也要落實到位,另外急診科應(yīng)注意治療室必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則,非工作人員不得入內(nèi),藥物接收處應(yīng)

7、有護士接收病人藥物。XXX:急診科輸液病人必須按規(guī)范掛輸液卡并且逐瓶簽。XXX:各科低年資護士比例高,且中專學(xué)歷也不少,整體素質(zhì)較差,安全意識淡溥,且學(xué)習(xí)積極性不強,各科都應(yīng)加強培訓(xùn)。XXX:護長應(yīng)關(guān)注治療高鋒期的巡查監(jiān)督,監(jiān)督制度、規(guī)范的落實。XXX:我認(rèn)為本月的質(zhì)控檢查應(yīng)針對低資護士進行查對制度考核。護長應(yīng)把這個信息通知全體護士,讓大家重視查對制度的學(xué)習(xí)。XXXX:今天大家對這二起不良事件原因分析和防范措施都談得很全面,主要原因是不嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。雖現(xiàn)在發(fā)生的是輕度缺陷,但不嚴(yán)格管理的話就有可能會發(fā)生嚴(yán)重的事件。各科護長必須加強核對制度執(zhí)行的監(jiān)管,加強對低年資護士的培訓(xùn)及監(jiān)督。護理部質(zhì)控

8、檢查或深入科會針對低年資護士進行查對制度的考核,急科護長除了組織學(xué)習(xí)查對制度外,應(yīng)學(xué)習(xí)輸液規(guī)范、流程,加強服務(wù)態(tài)度溝通能力的培訓(xùn)及做好治療室管理。防范措施追綜檢查情況:2014.4.15護理部到各科室檢查本月不良事件討論提出整改措施落實情況:各科都落實得很好,都對護理人員進行了查對對制度的學(xué)習(xí),輸液管理、發(fā)放口服藥管理到位,嚴(yán)格落實雙核對,輸液卡、貼填寫規(guī)范,宣傳溝通到位,急診科物藥接收安排護士接收病人藥品,治療室管理規(guī)范。非工作人員不得入內(nèi)。護理部:2014.4.16護理不良事件/護理安全隱患分析討論記錄科別:護理部日期2014.06.30地點門診綜合樓六樓會議室主持人盧保戀參加人員護長、質(zhì)

9、控護士、骨干護士(原因分析、防范措施)盧保戀:大家好!今天召集大家在這里針對本季發(fā)生的不良事件進行討論分析,以更好地防范不良事件的發(fā)生,保證醫(yī)療護理安全。本季度共發(fā)生二起護理不良事件,其中急診科一起,內(nèi)二科一起,均為輕度缺陷。下面請急診科護長匯報急診科不良事件經(jīng)過:王堂珍:患兒李妍弟,女,1歲7個月,診斷:上呼吸道感染,12:00護士符怡樂為患兒輸液,患兒醫(yī)囑:5%葡萄100ml+利巴韋林0.1靜脈點滴,錯將患兒劉其源,醫(yī)囑:5%葡萄100ml+利巴韋林0.1靜脈點滴,輸給患兒李妍弟,約2分鐘后其患兒家屬發(fā)現(xiàn)姓名錯誤,自行將輸液瓶拔除,護士符怡樂發(fā)現(xiàn)立即拔針停此輸液,隨就再次核對,發(fā)現(xiàn)姓名錯誤

10、了,但兩名患兒的藥物是完全相同的,符怡樂和護長向家屬道歉并解釋,同時請診治醫(yī)生到急診科向家屬解釋,以消除家屬顧慮。盧保戀:請大家分析事件發(fā)生的原因:黃垂姣:未落實“三查七對”制度。張惠菊:在核對患兒姓名時不采取反問式詢問患兒,沒有門診號等信息落實雙核對。黃日麗:12:00急診科是輸液病人高峰期,且小孩哭鬧環(huán)境不安靜,也影響核對信息的準(zhǔn)確性。盧保戀:請大家談?wù)劮婪洞胧毫_才立:必須加強護士對“三查七對”落實質(zhì)量的監(jiān)管才是杜絕差錯的根源。陳曉練:試用期護士必須做到放手不放眼,應(yīng)嚴(yán)格帶教。徐 英:急診科護長應(yīng)做好彈性排班,保證病人輸液高峰期護士人力足夠,如果人員不足護理部應(yīng)給予增加護士。吳祥和:目前

11、我院還沒有條件落實門診號及條形碼確診病人身份,我們在確認(rèn)病人身份時只能慎之又慎。盧保戀:對這起事件大家對原因分析及防范措施都講得很全面,原急診科護士人力不足,5月份已增加了一名護士,護長對排班也作了一些調(diào)整。病人高峰期已增加了人力。下面請內(nèi)二科護長匯報了內(nèi)二科不良事件經(jīng)過。黃垂姣:患者王月虎,男,70歲,住院號:201403118,診斷:腦萎縮,低鈉血癥,入院日期:2014.03.27。遵醫(yī)囑于2014.04.02 08:45給予患者20%甘露醇250ml,靜脈點滴,值班護士林井倫巡視病人不到位,患者右上肢手背穿刺部液體外滲不及時發(fā)現(xiàn),致使局部皮膚紅腫,面積33cm,于09:00患者家屬發(fā)現(xiàn)告

12、知。立即給予拔針,給予硫酸鎂溶液局部濕敷,并解釋、道歉、安慰患者。15:00患者局部紅腫已明顯消腫,皮膚完好。盧保戀:請大家分析事件發(fā)生的原因及防范措施。吳祥和:20%甘露醇是高滲液體,外滲嚴(yán)重時可造成局部組織壞死。護士沒有這方面的藥理知識,風(fēng)險意識或意識不強,這種藥物選擇穿刺部位,不應(yīng)選擇手背小靜脈,容易造成外滲,應(yīng)選擇大靜脈且活動度不大的部位。王堂珍:除了應(yīng)選擇大靜脈且活動度不大的部位輸液外,應(yīng)選用留置針,而不要用鋼針穿刺,不然就容易容易造成外滲。黃日麗:責(zé)任護士對輸注高滲液體及血管收縮劑等高危藥物時應(yīng)特別要加強巡視,并加強宣教告知患者及家屬有局部疼痛、腫脹及時報告護士。盧保戀:今天大家對

13、這二起事件的討論,對發(fā)生的原因及防范措施都提得較全面。我再補充一點是各科近期組織護理人員學(xué)習(xí)高滲液體,血管收縮藥物藥理知識學(xué)習(xí),加強對這類藥物安全使用的認(rèn)識,以防范類似事件的發(fā)生。參加人員簽名:防范措施追綜檢查情況: 2014.7.18護理部到各科室檢查本月不良事件討論提出整改措施落實情況:各科都落實得較好,提問護士對查對制度掌握較好,落實也到位,帶教工作落實到位,實習(xí)生、試用期護士不單獨為病人做治療,做到了放手不放眼。責(zé)任護士巡視病人到位,加強了輸液病人的管理。 護理部: 2014.07.18護理不良事件/護理安全隱患分析討論記錄科別:護理部日期2014.09.30地點門診綜合樓六樓會議室主

14、持人盧保戀參加人員護長、質(zhì)控護士、骨干護士(原因分析、防范措施)盧保戀:大家好!今天召集大家在這里針對本季發(fā)生的不良事件進行分析,以更好地防范不良事件的發(fā)生,保證醫(yī)療護理安全。本季度共發(fā)生四起護理不良事件,兒科一起,內(nèi)三科一起,手術(shù)室、外一科一起均為輕度缺陷。盧保戀:下面請兒科護長介紹兒科護理事件經(jīng)過。邢春喜:患兒田麗佳嬰,女,1+月,住院號:201406911,診斷:HIE,營養(yǎng)不良,入院日期:2014.6.30,患鍺于2014.07.02 10:00遵醫(yī)囑靜脈點滴10%葡萄糖70ml+氨基酸30ml,10ml/h泵入,值班護士劉艷艷觀察不及時液體外滲致穿局部右足背腫脹,范圍約42cm,立即

15、停止輸液,更換穿刺部位,給予50%硫酸鎂濕敷腫脹處,提高患肢。第二腫脹處要見2個水泡,因患兒雙肢相互摩擦,致水泡破,露出紅色創(chuàng)面,創(chuàng)面稍潮濕,繼續(xù)給予50%硫酸鎂濕敷腫脹處,提高患肢,第四天創(chuàng)面結(jié)痂干燥。盧保戀:請大家分析事件發(fā)生的原因及防范措施:吳祥和:護士巡視不到位,不能及時發(fā)現(xiàn)液體外滲,護士巡視不到位,也與護士人力的配備是否夠有關(guān)。還有是護士的責(zé)任問題。張惠菊:是的10:00是治療的高峰期,人力配備不足也會影響護理質(zhì)量。邢春喜:是的,那幾天就有一名護士事假,白班少了一個護士。徐英:患者輸液也要與家屬溝通,宣教好,取得家屬的配合,一個是注意保護好輸液肢體,另一個是了現(xiàn)局部腫脹或輸入不暢,及

16、時報告護士。王堂珍:護士的責(zé)任心與觀察能力也有關(guān),尤其是小兒四肢肥胖,液體外滲也不易發(fā)現(xiàn),應(yīng)與對側(cè)肢比較,還有是液體外滲會輸入不通暢,局部也會變硬。防范措施羅才立:一點是住院病人多,且又護士請假時,應(yīng)適當(dāng)調(diào)整班次,必要時可向護理部請求調(diào)配人員,人力配足是保證質(zhì)量的重要因素之一。黃日麗:加強對低年資護士的培訓(xùn),一是提高責(zé)任心,二是提高觀察能力。陳德游:小孩輸液與家屬的溝通宣教也很重要,要教會家屬如何保護輸液肢體,防止過度活動。盧保戀:大家都提高得很好,我很贊成羅才立護長的觀點,人力是保證質(zhì)量的關(guān)鍵,人力包括二方面一是人數(shù),一是人的能力。因此,各護長必須注意這個問題,彈性排班,必要時報告護理在全院

17、范圍內(nèi)調(diào)配人力,另外加強人員的培訓(xùn)。下面請手術(shù)護長匯報手術(shù)室不良事件的經(jīng)過。陳曉練:楊江妹,女,44歲,住院號:201408225,診斷:子宮肌瘤,入院日期:2014.09.15,患者于2014.09.26.09:00在插管全麻下行腹腔鏡全子宮切除術(shù),在子宮要切完時,因電刀單極紅線出現(xiàn)故障,無法使用繼續(xù)施行手術(shù),改從陰道切除子宮,因此,延長了手術(shù)時間,增加病人 的痛苦。盧保戀:請大家分析事件發(fā)生的原因及防范措施:張惠菊:手術(shù)的責(zé)任之一是為手術(shù)準(zhǔn)備好齊全完好的手術(shù)器材,保證手術(shù)的順利進行。術(shù)前要做好一切準(zhǔn)備,檢查器械的完好性。雖然說電刀單極線出故障除于意外,有時術(shù)前檢查是好的,術(shù)中也有可能出現(xiàn)故

18、障。也有可能存在使用不當(dāng)?shù)那闆r。應(yīng)有備用的電電刀單極紅線。盧保戀:在調(diào)查過程中得知這個電刀單極紅線已多次出現(xiàn)故障而請設(shè)備科維修人員檢查修理好,術(shù)前檢查其性能也好。但是護理人員尤其是護長,沒有這種風(fēng)險意識,只要一種治療過程序缺少這一器械就無法進行的,那么這個器械就必須有備用的,無則這個治療就會存在很大的風(fēng)險。陳曉練:我們科已申請購買電刀單極紅線二條了。羅才立:腹腔鏡是我院開展的新技術(shù),進修過腹腔鏡手術(shù)配合的人員只有護長一個人,其他護士對其手術(shù)配合及器械的使用維護均不熟練, 且腹腔鏡器械也屬于貴重設(shè)備,應(yīng)組織全體護士學(xué)習(xí)手術(shù)配合及器械的使用維護,護長應(yīng)加強監(jiān)督力度盧保戀:已送符怡樂護士到農(nóng)墾三亞醫(yī)

19、院手術(shù)室學(xué)習(xí)腹腔鏡護士。下面請內(nèi)三科護長匯報內(nèi)三科不良事件的經(jīng)過。邢海梅:患者黎明煥,男,71歲,住院號:201408095,診斷:腰椎間退行性變,入院日期:2014.09.11。2014.09.1207:10;值班護士陳日孟遵醫(yī)囑給患者抽取生化全套靜脈血標(biāo)時,用了已貼有患者彭振旭的空試管,血標(biāo)本送到檢驗室,關(guān)義健發(fā)現(xiàn)血標(biāo)本試管上患者姓名與檢驗申請單上的患者姓名不一致,立即與科室聯(lián)系,陳日孟和護長一起核對,確認(rèn)試管內(nèi)的血標(biāo)是患者黎明煥的,重新貼上黎明煥的標(biāo)簽后送檢。盧保戀:請大家分析事件發(fā)生的原因及防范措施:黃垂姣:主要是護士責(zé)任心不強,不落實三查七對。邢春喜:試管貼上病人姓名,不用了時,用及

20、時把病人的姓名標(biāo)簽撕掉。吳祥和:防范措施就是要認(rèn)真落實查對制度,如查采血后再次核心對會發(fā)現(xiàn)問題。莫秋菊:送檢本人員在核對登記標(biāo)本也要認(rèn)真。總之各個環(huán)節(jié)都必須認(rèn)真落實核對制度才能防范錯誤的發(fā)生。盧保戀:下面請外一科護長匯報外一科不良事件的經(jīng)過。邢俏妹:患者譚石引,女,80歲,住院號:201408280,診斷:右股骨骨折,壓瘡風(fēng)險評估:12分。入院日期:2014.09.17。于2014.09.2908:00查房時交班護士陳莉和接班護士陳西群給病人翻身時發(fā)現(xiàn)右臀部外側(cè)有二處皮膚壓紅,分別為12cm和22cm,壓之不褪色,屬于一期壓瘡。立即給予減壓敷料貼保護。每30分鐘翻身一次。第二天皮膚顏色恢復(fù)正常,皮膚完整。盧保戀:請大家分析事件發(fā)生的原因及防范措施:黃日麗:患者高齡,糖尿病,加上骨折活動受限制,是壓瘡

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