不良事件分析會1

1、PAGE PAGE 12護理不良事件/護理安全隱患討論分析記錄科別：護理部日期2014.03.31地點門診綜合樓六樓會議室主持人參加人員護長、質(zhì)控護士、骨干護士（原因分析、防范措施）XXX：大家好！今天召集大家在這里針對本季度發(fā)生的不良事件進行討論分析，以更好地防范不良事件的發(fā)生，保證醫(yī)療護理安全。本季度共發(fā)二起護理不良事件，其中急診科一起，為中度缺陷。婦科一起，為輕度缺陷。下面請急診科護長匯報急診科不良事件經(jīng)過：XXX：患者XXX，女，25歲，診斷：急性支氣管炎，患者于2014.03.05上午到門診內(nèi)科就診，醫(yī)囑為：0.9%生理鹽水250ml+青霉素320ml，靜脈點滴，每日二次，5%葡萄2

2、50ml（間歇），靜脈點滴，每日二次?；颊呷∷幒笥诋?dāng)天11：30擅自將藥品放于治療臺上，外出約30分鐘后返回（后來了解是外出吃飯），值班護士吳海英根據(jù)醫(yī)囑（輸液卡）內(nèi)容給患者輸液，于14：30輸完當(dāng)天全部藥物。但未告知患者，也未交班該患者今天的藥物已用完?；颊哂?6：00再次到急診科要求輸液，值班護士黃槐瑤、潘國蕾未查對、溝通清楚就將患者第二天的藥物全量給患者輸完。造成了患者藥物劑量的錯誤，即一天用了二天的劑量。患者不滿向院長投訴。事件發(fā)生后，當(dāng)班護士，護士長向患者道歉，安慰，并請接診醫(yī)生到急診科向患者解釋藥物的作用，安慰患者，減輕患者的心理壓力，并嚴(yán)密觀察，患者無任何不適。XXX：請婦科護長

3、介紹婦科匯報不良事件經(jīng)過：XXX：患者XXX，女，39歲，住院號：201402819，診斷：子宮肌瘤，Leep術(shù)后。入院日期：2014.3.17。護士陳丹于2014.3.27 10：30執(zhí)行長期醫(yī)囑生理鹽水500ml+宮縮素20單位，5ml/小時泵入時，錯誤執(zhí)行為靜脈點滴，第二天08：30XXX護長查房詢問病人用情況時，病人反映昨天用藥并沒有用微量泵入只是靜脈點滴。護長向陳丹了解，情況屬實。而后報告管床醫(yī)生，主任，指示今天仍按原醫(yī)囑用藥。XXX ：大家聽了二起事件經(jīng)過匯報，是否覺得這二起事件有相似之處。XXX：這二起事件均是用藥錯誤，急診科發(fā)生的是藥物劑量的錯誤，婦科發(fā)生的是藥物用法錯誤，最后

4、也導(dǎo)致了劑量的錯誤，只是婦科的是單位時間內(nèi)的劑量錯誤，總劑量沒有錯誤。XXX ：我也認(rèn)為這二起事件有相似之處。錯誤的主要原因均是查對制度執(zhí)行不到位最后導(dǎo)致藥物劑量的錯誤。既是同類事件，就一起討論、分析，不必分開一一討論。XXX：我也同意盧保戀總護長的意見，一起討論、分析。XXX：急診科這起事件我認(rèn)為第一是護士宣教，溝通不到位，吳海英護士在與病人輸液時及輸液完后應(yīng)告知病人今天的藥物已用完了，囑咐病人明天上午才來輸液。第二是16：00與病人再次輸液的護士黃槐瑤、潘國蕾，核對、溝通不到位，還有就是藥理知識不掌握，因病人用的是青霉素，是有引起過敏性休克的可能，首次用藥是需要做藥物過敏試驗的，護士未詢問

5、病人是否首次用藥，是否做過藥物試驗，就給病人用藥，假如詢問病人就可以發(fā)現(xiàn)病人今天已用藥，就沒有后來的錯誤發(fā)生。另外病人16：00來輸液，每天二次的藥物，只能用一次，不能用二次的量。XXX：還有一個環(huán)節(jié)是病人第一次輸液未掛輸液卡，輸液卡上逐瓶簽名，假如是上午輸液時按要求掛輸液卡且未逐瓶簽名了，下午核對輸液卡時有可能會發(fā)現(xiàn)病人當(dāng)天已用藥了，也就可能避免錯誤的發(fā)生。邢俏妹：病人擅自進入治療室，且擅自將藥品放于治療臺上就離開，這是違反規(guī)范的。第一，治療室是不允許非工作人員入內(nèi)，這違反無菌原則，是可能引起輸液反應(yīng)的。第二，輸液流程不合理，護士應(yīng)在藥物接收處接收病人的藥物。XXX：我同意大家以上的意見，要

6、規(guī)避護理不良事件各個環(huán)節(jié)都必須認(rèn)真按規(guī)范落實才可以的。XXX：婦科這起不良事件，也是查對制度執(zhí)行不到位而引起的，“三查七對”做到位了，就不會有錯誤的發(fā)生。XXX：床邊交班也不到位，接班護士也沒有發(fā)現(xiàn)錯誤。宮縮素是屬于特殊高危藥品，雖然這個病人是Leep術(shù)后，對宮縮素的用量不是要求控制得很嚴(yán)格，但也一直要求用這類藥必須做好床邊交接班。XXX：大家對這二起事件的原因分析很全面，下面請大家針對以上的原因談防范措施。XXX：第一必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，“三查七對”必須落實位。第二加強與病人的溝通宣教。XXX：交接班也要落實到位，另外急診科應(yīng)注意治療室必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，非工作人員不得入內(nèi)，藥物接收處應(yīng)

7、有護士接收病人藥物。XXX：急診科輸液病人必須按規(guī)范掛輸液卡并且逐瓶簽。XXX：各科低年資護士比例高，且中專學(xué)歷也不少，整體素質(zhì)較差，安全意識淡溥，且學(xué)習(xí)積極性不強，各科都應(yīng)加強培訓(xùn)。XXX：護長應(yīng)關(guān)注治療高鋒期的巡查監(jiān)督，監(jiān)督制度、規(guī)范的落實。XXX：我認(rèn)為本月的質(zhì)控檢查應(yīng)針對低資護士進行查對制度考核。護長應(yīng)把這個信息通知全體護士，讓大家重視查對制度的學(xué)習(xí)。XXXX：今天大家對這二起不良事件原因分析和防范措施都談得很全面，主要原因是不嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。雖現(xiàn)在發(fā)生的是輕度缺陷，但不嚴(yán)格管理的話就有可能會發(fā)生嚴(yán)重的事件。各科護長必須加強核對制度執(zhí)行的監(jiān)管，加強對低年資護士的培訓(xùn)及監(jiān)督。護理部質(zhì)控

8、檢查或深入科會針對低年資護士進行查對制度的考核，急科護長除了組織學(xué)習(xí)查對制度外，應(yīng)學(xué)習(xí)輸液規(guī)范、流程，加強服務(wù)態(tài)度溝通能力的培訓(xùn)及做好治療室管理。防范措施追綜檢查情況：2014.4.15護理部到各科室檢查本月不良事件討論提出整改措施落實情況：各科都落實得很好，都對護理人員進行了查對對制度的學(xué)習(xí)，輸液管理、發(fā)放口服藥管理到位，嚴(yán)格落實雙核對，輸液卡、貼填寫規(guī)范，宣傳溝通到位，急診科物藥接收安排護士接收病人藥品，治療室管理規(guī)范。非工作人員不得入內(nèi)。護理部：2014.4.16護理不良事件/護理安全隱患分析討論記錄科別：護理部日期2014.06.30地點門診綜合樓六樓會議室主持人盧保戀參加人員護長、質(zhì)

9、控護士、骨干護士（原因分析、防范措施）盧保戀：大家好！今天召集大家在這里針對本季發(fā)生的不良事件進行討論分析，以更好地防范不良事件的發(fā)生，保證醫(yī)療護理安全。本季度共發(fā)生二起護理不良事件，其中急診科一起，內(nèi)二科一起，均為輕度缺陷。下面請急診科護長匯報急診科不良事件經(jīng)過：王堂珍：患兒李妍弟，女，1歲7個月，診斷：上呼吸道感染，12：00護士符怡樂為患兒輸液，患兒醫(yī)囑：5%葡萄100ml+利巴韋林0.1靜脈點滴，錯將患兒劉其源，醫(yī)囑：5%葡萄100ml+利巴韋林0.1靜脈點滴，輸給患兒李妍弟，約2分鐘后其患兒家屬發(fā)現(xiàn)姓名錯誤，自行將輸液瓶拔除，護士符怡樂發(fā)現(xiàn)立即拔針停此輸液，隨就再次核對，發(fā)現(xiàn)姓名錯誤

10、了，但兩名患兒的藥物是完全相同的，符怡樂和護長向家屬道歉并解釋，同時請診治醫(yī)生到急診科向家屬解釋，以消除家屬顧慮。盧保戀：請大家分析事件發(fā)生的原因：黃垂姣：未落實“三查七對”制度。張惠菊：在核對患兒姓名時不采取反問式詢問患兒，沒有門診號等信息落實雙核對。黃日麗：12：00急診科是輸液病人高峰期，且小孩哭鬧環(huán)境不安靜，也影響核對信息的準(zhǔn)確性。盧保戀：請大家談?wù)劮婪洞胧毫_才立：必須加強護士對“三查七對”落實質(zhì)量的監(jiān)管才是杜絕差錯的根源。陳曉練：試用期護士必須做到放手不放眼，應(yīng)嚴(yán)格帶教。徐 英：急診科護長應(yīng)做好彈性排班，保證病人輸液高峰期護士人力足夠，如果人員不足護理部應(yīng)給予增加護士。吳祥和：目前

11、我院還沒有條件落實門診號及條形碼確診病人身份，我們在確認(rèn)病人身份時只能慎之又慎。盧保戀：對這起事件大家對原因分析及防范措施都講得很全面，原急診科護士人力不足，5月份已增加了一名護士，護長對排班也作了一些調(diào)整。病人高峰期已增加了人力。下面請內(nèi)二科護長匯報了內(nèi)二科不良事件經(jīng)過。黃垂姣：患者王月虎，男，70歲，住院號：201403118，診斷：腦萎縮，低鈉血癥，入院日期：2014.03.27。遵醫(yī)囑于2014.04.02 08：45給予患者20%甘露醇250ml，靜脈點滴，值班護士林井倫巡視病人不到位，患者右上肢手背穿刺部液體外滲不及時發(fā)現(xiàn)，致使局部皮膚紅腫，面積33cm，于09：00患者家屬發(fā)現(xiàn)告

12、知。立即給予拔針，給予硫酸鎂溶液局部濕敷，并解釋、道歉、安慰患者。15：00患者局部紅腫已明顯消腫，皮膚完好。盧保戀：請大家分析事件發(fā)生的原因及防范措施。吳祥和：20%甘露醇是高滲液體，外滲嚴(yán)重時可造成局部組織壞死。護士沒有這方面的藥理知識，風(fēng)險意識或意識不強，這種藥物選擇穿刺部位，不應(yīng)選擇手背小靜脈，容易造成外滲，應(yīng)選擇大靜脈且活動度不大的部位。王堂珍：除了應(yīng)選擇大靜脈且活動度不大的部位輸液外，應(yīng)選用留置針，而不要用鋼針穿刺，不然就容易容易造成外滲。黃日麗：責(zé)任護士對輸注高滲液體及血管收縮劑等高危藥物時應(yīng)特別要加強巡視，并加強宣教告知患者及家屬有局部疼痛、腫脹及時報告護士。盧保戀：今天大家對

13、這二起事件的討論，對發(fā)生的原因及防范措施都提得較全面。我再補充一點是各科近期組織護理人員學(xué)習(xí)高滲液體，血管收縮藥物藥理知識學(xué)習(xí)，加強對這類藥物安全使用的認(rèn)識，以防范類似事件的發(fā)生。參加人員簽名：防范措施追綜檢查情況： 2014.7.18護理部到各科室檢查本月不良事件討論提出整改措施落實情況：各科都落實得較好，提問護士對查對制度掌握較好，落實也到位，帶教工作落實到位，實習(xí)生、試用期護士不單獨為病人做治療，做到了放手不放眼。責(zé)任護士巡視病人到位，加強了輸液病人的管理。 護理部： 2014.07.18護理不良事件/護理安全隱患分析討論記錄科別:護理部日期2014.09.30地點門診綜合樓六樓會議室主

14、持人盧保戀參加人員護長、質(zhì)控護士、骨干護士（原因分析、防范措施）盧保戀：大家好！今天召集大家在這里針對本季發(fā)生的不良事件進行分析，以更好地防范不良事件的發(fā)生，保證醫(yī)療護理安全。本季度共發(fā)生四起護理不良事件，兒科一起，內(nèi)三科一起，手術(shù)室、外一科一起均為輕度缺陷。盧保戀：下面請兒科護長介紹兒科護理事件經(jīng)過。邢春喜：患兒田麗佳嬰，女，1+月，住院號：201406911，診斷：HIE，營養(yǎng)不良，入院日期：2014.6.30，患鍺于2014.07.02 10：00遵醫(yī)囑靜脈點滴10%葡萄糖70ml+氨基酸30ml，10ml/h泵入，值班護士劉艷艷觀察不及時液體外滲致穿局部右足背腫脹，范圍約42cm，立即

15、停止輸液，更換穿刺部位，給予50%硫酸鎂濕敷腫脹處，提高患肢。第二腫脹處要見2個水泡，因患兒雙肢相互摩擦，致水泡破，露出紅色創(chuàng)面，創(chuàng)面稍潮濕，繼續(xù)給予50%硫酸鎂濕敷腫脹處，提高患肢，第四天創(chuàng)面結(jié)痂干燥。盧保戀:請大家分析事件發(fā)生的原因及防范措施:吳祥和：護士巡視不到位，不能及時發(fā)現(xiàn)液體外滲，護士巡視不到位，也與護士人力的配備是否夠有關(guān)。還有是護士的責(zé)任問題。張惠菊：是的10：00是治療的高峰期，人力配備不足也會影響護理質(zhì)量。邢春喜：是的，那幾天就有一名護士事假，白班少了一個護士。徐英：患者輸液也要與家屬溝通，宣教好，取得家屬的配合，一個是注意保護好輸液肢體，另一個是了現(xiàn)局部腫脹或輸入不暢，及

16、時報告護士。王堂珍：護士的責(zé)任心與觀察能力也有關(guān)，尤其是小兒四肢肥胖，液體外滲也不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)與對側(cè)肢比較，還有是液體外滲會輸入不通暢，局部也會變硬。防范措施羅才立：一點是住院病人多,且又護士請假時,應(yīng)適當(dāng)調(diào)整班次,必要時可向護理部請求調(diào)配人員,人力配足是保證質(zhì)量的重要因素之一。黃日麗:加強對低年資護士的培訓(xùn)，一是提高責(zé)任心，二是提高觀察能力。陳德游：小孩輸液與家屬的溝通宣教也很重要，要教會家屬如何保護輸液肢體，防止過度活動。盧保戀：大家都提高得很好，我很贊成羅才立護長的觀點，人力是保證質(zhì)量的關(guān)鍵，人力包括二方面一是人數(shù)，一是人的能力。因此，各護長必須注意這個問題，彈性排班，必要時報告護理在全院

17、范圍內(nèi)調(diào)配人力，另外加強人員的培訓(xùn)。下面請手術(shù)護長匯報手術(shù)室不良事件的經(jīng)過。陳曉練：楊江妹，女，44歲，住院號：201408225，診斷:子宮肌瘤，入院日期：2014.09.15，患者于2014.09.26.09：00在插管全麻下行腹腔鏡全子宮切除術(shù)，在子宮要切完時，因電刀單極紅線出現(xiàn)故障，無法使用繼續(xù)施行手術(shù)，改從陰道切除子宮，因此，延長了手術(shù)時間，增加病人 的痛苦。盧保戀:請大家分析事件發(fā)生的原因及防范措施:張惠菊：手術(shù)的責(zé)任之一是為手術(shù)準(zhǔn)備好齊全完好的手術(shù)器材，保證手術(shù)的順利進行。術(shù)前要做好一切準(zhǔn)備，檢查器械的完好性。雖然說電刀單極線出故障除于意外，有時術(shù)前檢查是好的，術(shù)中也有可能出現(xiàn)故

18、障。也有可能存在使用不當(dāng)?shù)那闆r。應(yīng)有備用的電電刀單極紅線。盧保戀：在調(diào)查過程中得知這個電刀單極紅線已多次出現(xiàn)故障而請設(shè)備科維修人員檢查修理好，術(shù)前檢查其性能也好。但是護理人員尤其是護長，沒有這種風(fēng)險意識，只要一種治療過程序缺少這一器械就無法進行的，那么這個器械就必須有備用的，無則這個治療就會存在很大的風(fēng)險。陳曉練：我們科已申請購買電刀單極紅線二條了。羅才立：腹腔鏡是我院開展的新技術(shù)，進修過腹腔鏡手術(shù)配合的人員只有護長一個人，其他護士對其手術(shù)配合及器械的使用維護均不熟練， 且腹腔鏡器械也屬于貴重設(shè)備，應(yīng)組織全體護士學(xué)習(xí)手術(shù)配合及器械的使用維護，護長應(yīng)加強監(jiān)督力度盧保戀：已送符怡樂護士到農(nóng)墾三亞醫(yī)

19、院手術(shù)室學(xué)習(xí)腹腔鏡護士。下面請內(nèi)三科護長匯報內(nèi)三科不良事件的經(jīng)過。邢海梅：患者黎明煥，男，71歲，住院號：201408095，診斷：腰椎間退行性變，入院日期：2014.09.11。2014.09.1207：10；值班護士陳日孟遵醫(yī)囑給患者抽取生化全套靜脈血標(biāo)時，用了已貼有患者彭振旭的空試管，血標(biāo)本送到檢驗室，關(guān)義健發(fā)現(xiàn)血標(biāo)本試管上患者姓名與檢驗申請單上的患者姓名不一致，立即與科室聯(lián)系，陳日孟和護長一起核對，確認(rèn)試管內(nèi)的血標(biāo)是患者黎明煥的，重新貼上黎明煥的標(biāo)簽后送檢。盧保戀:請大家分析事件發(fā)生的原因及防范措施:黃垂姣：主要是護士責(zé)任心不強，不落實三查七對。邢春喜：試管貼上病人姓名，不用了時，用及

20、時把病人的姓名標(biāo)簽撕掉。吳祥和：防范措施就是要認(rèn)真落實查對制度，如查采血后再次核心對會發(fā)現(xiàn)問題。莫秋菊：送檢本人員在核對登記標(biāo)本也要認(rèn)真。總之各個環(huán)節(jié)都必須認(rèn)真落實核對制度才能防范錯誤的發(fā)生。盧保戀：下面請外一科護長匯報外一科不良事件的經(jīng)過。邢俏妹：患者譚石引，女，80歲，住院號：201408280，診斷：右股骨骨折，壓瘡風(fēng)險評估：12分。入院日期：2014.09.17。于2014.09.2908:00查房時交班護士陳莉和接班護士陳西群給病人翻身時發(fā)現(xiàn)右臀部外側(cè)有二處皮膚壓紅，分別為12cm和22cm，壓之不褪色，屬于一期壓瘡。立即給予減壓敷料貼保護。每30分鐘翻身一次。第二天皮膚顏色恢復(fù)正常，皮膚完整。盧保戀：請大家分析事件發(fā)生的原因及防范措施:黃日麗：患者高齡，糖尿病，加上骨折活動受限制，是壓瘡