醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

1、醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1 11文件名稱醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度版本號(hào)2016-10-A文件編號(hào)QFE/JCI-M-2016-148總頁(yè)數(shù)共7頁(yè)制定部門院感科生效日期1.目的1.1通過(guò)感染管理有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。1.2明確醫(yī)院感染預(yù)防與控制覆蓋范圍以及控制策略，以監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制為手段，降低患者、員工、醫(yī)學(xué)學(xué)員、來(lái)訪者等發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。2范圍醫(yī)院院區(qū)、科室部門、員工、醫(yī)學(xué)學(xué)員、患者、來(lái)訪者。3定義無(wú)。4內(nèi)容4.1醫(yī)院感染管理體系與職責(zé)：根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求，建立三級(jí)管理體系（醫(yī)院感染管理委員會(huì)一院感科一科室感染管理小組），并落實(shí)各級(jí)職責(zé)。4.1.1醫(yī)院感染管

2、理委員會(huì)（院級(jí)）：4.1.1.1組成：醫(yī)院感染管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、臨床科室、醫(yī)學(xué)工程科、膳食科、后勤部、檢驗(yàn)科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、醫(yī)學(xué)影像科等負(fù)責(zé)人或護(hù)士長(zhǎng)組成；主任委員由分管副院長(zhǎng)擔(dān)任。4.1.1.2職責(zé)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院感染管理工作，具體職責(zé)詳見(jiàn)醫(yī)院感染管理委員會(huì)管理制度。4.1.2醫(yī)院感染管理專職人員一院感科（部門）：4.1.2.1組成：根據(jù)醫(yī)院規(guī)模與復(fù)雜程度配備足量的專職人員。4.1.2.2職責(zé)：院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防和控制項(xiàng)目的總體監(jiān)控，職責(zé)詳見(jiàn)院感科工作制度。4.1.3臨床科室醫(yī)院感染管理小組（科室）：4.1.3.1組成：醫(yī)院各臨床

3、及醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生和護(hù)士組成。4.1.3.2職責(zé)：科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)院感染預(yù)防控制與管理工作。具體詳見(jiàn)臨床科室醫(yī)院感染管理小組工作制度。4.1.4其他相關(guān)部門： 醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、后勤部、藥劑科、醫(yī)技部、膳食科等職責(zé)，詳見(jiàn)相關(guān)部門醫(yī)院感染管理制度。4.2醫(yī)院感染管理策略： 4.2.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：醫(yī)院每年年底進(jìn)行1次醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基于本院的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及信息，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料，確定明年感染預(yù)防與控制計(jì)劃的重點(diǎn)工作。4. 2.2預(yù)防與控制的主要方法：隔離傳染源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群。主要涉及內(nèi)容包括清潔、消毒、隔

4、離、手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)等。 4. 2.3分級(jí)負(fù)責(zé)制：感染監(jiān)測(cè)以科室主動(dòng)上報(bào)與感染專職人員監(jiān)測(cè)相結(jié)合，感染控制采取分級(jí)負(fù)責(zé)制，各部門根據(jù)職責(zé)要求各盡其責(zé)。4.2.4可疑醫(yī)院感染的管理：懷疑患者、員工、醫(yī)學(xué)學(xué)員、來(lái)訪者發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)，院感科應(yīng)通過(guò)必要的監(jiān)測(cè)以明確感染的發(fā)生并根據(jù)傳播途徑預(yù)防與控制院內(nèi)感染。4.2.5疾病流行期間患者管理：應(yīng)與醫(yī)務(wù)部協(xié)商并經(jīng)感染管理委員會(huì)審批把患者轉(zhuǎn)移到合適的病房，必要時(shí)關(guān)閉感染流行科室；出現(xiàn)重大醫(yī)院感染或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)立即上報(bào)委員會(huì)。4.3醫(yī)院感染管理培訓(xùn)：4. 3.1院級(jí)培訓(xùn)：院感科負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，根據(jù)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)制度及醫(yī)院感染培

5、訓(xùn)計(jì)劃，開(kāi)展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，并根據(jù)工作人員職業(yè)特點(diǎn)開(kāi)展針對(duì)性培訓(xùn)。4. 3.2科室培訓(xùn)：科室感染管理小組依據(jù)工作管理要求開(kāi)展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。4.4醫(yī)院感染的監(jiān)控項(xiàng)目：4. 4.1醫(yī)院感染的監(jiān)控項(xiàng)目確定：4.4.1.1原則：醫(yī)院感染的控制項(xiàng)目確定基于醫(yī)院感染相關(guān)的數(shù)據(jù)、感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)法規(guī)、指南及公開(kāi)的數(shù)據(jù)，由感染管理委員會(huì)討論后確定。4.4.1.2醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)必須包括的項(xiàng)目（但不僅限于的以下項(xiàng)目）：4.4.1.2.1醫(yī)院感染患病率(%)。4.4.1.2.2醫(yī)院感染發(fā)病率(%)4.4.1.2.3呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率()。4.4.1.2.4導(dǎo)管相關(guān)尿路感染發(fā)病率()。4.4

6、.1.2.5血導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率()。4.4.1.2.6不同危險(xiǎn)因素手術(shù)部位感染發(fā)病率(%)。4.4.1.2.7多重耐藥菌的檢出率、發(fā)生率、耐藥率(%)。4.4.1.2.8有流行病學(xué)意義的感染。4.4.2醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：4.4.2.1醫(yī)院感染綜合監(jiān)測(cè)：詳見(jiàn)醫(yī)院感染綜合監(jiān)測(cè)操作規(guī)程。4.4.2.1.1日常監(jiān)測(cè)：院感科做好日常監(jiān)測(cè)的同時(shí)，督促臨床科室及時(shí)診斷上報(bào)散發(fā)醫(yī)院感染病例。4.4.2.1.2核實(shí)、干預(yù)與上報(bào)：院感科對(duì)上報(bào)的醫(yī)院感染病例進(jìn)行核實(shí)、匯總，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染率異常升高，尋找原因，進(jìn)行調(diào)查與干預(yù)。每月將醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)資料匯總發(fā)布至OA信息公告。4.2.1.3 醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查：院感科主持每

7、年至少進(jìn)行1次現(xiàn)患率調(diào)查，醫(yī)院感染現(xiàn)患率10%。4.4.2.2醫(yī)院感染目標(biāo)性臨測(cè)：4.4.2.2.1 目標(biāo)與監(jiān)測(cè)：4.4.2.2.1.1 每年根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果開(kāi)展1-2項(xiàng)目標(biāo)監(jiān)測(cè)，詳見(jiàn)醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)規(guī)程。4.4.2.2.1.2 導(dǎo)管相關(guān)的血流感染：根據(jù)導(dǎo)管相關(guān)的血流感染預(yù)防與控制操作規(guī)程監(jiān)測(cè)。 4.4.2.2.1.3呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染：根據(jù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染預(yù)防與控制操作規(guī)程監(jiān)測(cè)。4.4.2.2.1.4導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染：根據(jù)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制操作規(guī)程監(jiān)測(cè)。4.4.2.2.1.5手術(shù)部位感染：根據(jù)手術(shù)部位感染預(yù)防與控制操作規(guī)程監(jiān)測(cè)。4.4.2.2.2 數(shù)據(jù)分析與上報(bào)：4.

8、4.2.2.2.1針對(duì)導(dǎo)管相關(guān)的血流感染、醫(yī)院內(nèi)肺炎感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染，院感科收集數(shù)據(jù)，查閱病例核實(shí)資料，查看病情，每季度統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)形成報(bào)告反饋科室并在醫(yī)院感染信息簡(jiǎn)報(bào)中統(tǒng)一發(fā)布。4.4.2.2.2.2 針對(duì)手術(shù)部位感染發(fā)生率及圍術(shù)期預(yù)防抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)情況，臨床科室認(rèn)真落實(shí)相關(guān)措施的同時(shí)，由院感科收集數(shù)據(jù)，每季度統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告。4.4.2.3多重耐藥菌監(jiān)測(cè)：詳見(jiàn)多重耐藥菌管理制度。4.4.2.3.1 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)發(fā)布：檢驗(yàn)科每半年匯總細(xì)菌監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布。4.4.2.3.2 追蹤與評(píng)價(jià)：院感科定期查看微生物數(shù)據(jù)，若發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌( VRE)、產(chǎn)超廣

9、譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、多重耐藥結(jié)核分枝桿菌，立即到相關(guān)病區(qū)查看隔離措施落實(shí)情況，并對(duì)其控制效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。4.4.2.4醫(yī)院感染流行、暴發(fā)監(jiān)測(cè)：詳見(jiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。為防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行，凡在短時(shí)間內(nèi)同一病區(qū)出現(xiàn)3例及以上同一種病原菌或臨床癥狀相似患者，院感科專職人員即會(huì)同臨床醫(yī)護(hù)人員啟動(dòng)相應(yīng)預(yù)警機(jī)制，采取相應(yīng)的防控措施。4.4.2.5手衛(wèi)生依從性：4.4.2.5.1 宣傳：通過(guò)各種形式加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)。4

10、.4.2.5.2 制定制度：根據(jù)WS/T313-2009醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，制定本院手衛(wèi)生管理制度4.4.2.5.3 手衛(wèi)生依從率：每年至少一次調(diào)查手衛(wèi)生依從率，匯總統(tǒng)計(jì)分析向全院報(bào)告監(jiān)測(cè)結(jié)果。重點(diǎn)部門每季度一次考核評(píng)價(jià)。4.4.2.6環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：主要包括對(duì)空氣、物體表面及環(huán)境表面、醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測(cè)。4.4.2.6.1 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)控制目標(biāo)：符合GB15982-2012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。4.4.2.6.2 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)控制要求：詳見(jiàn)環(huán)醫(yī)院境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)操作規(guī)程。4.4.2.6.2.1 科室做好常規(guī)空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)，院感科負(fù)責(zé)物體表面、手衛(wèi)生、消毒滅菌物品效果監(jiān)測(cè)。4.4.2.6.2.2 有醫(yī)

11、院感染流行趨勢(shì)時(shí)，加強(qiáng)相關(guān)科室的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)力度。4.4.2.6.2.3院感科每月向環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果異常的科室反饋，并督促改進(jìn)，直至復(fù)檢結(jié)果達(dá)標(biāo)。4.4.2.7消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：詳見(jiàn)CSSD消毒滅菌效果滅菌監(jiān)測(cè)操作規(guī)程CSSD感染管理規(guī)范。4.4.2.7.1科室做好日常監(jiān)測(cè)，院感科定期檢查；發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)結(jié)果異常，立即電話反饋至相關(guān)科室主管人員，重要事件反饋至主管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門。4.4.2.7.2發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)加強(qiáng)相關(guān)科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)力度。4.4.2.7.3每季度對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析匯總統(tǒng)計(jì)形成報(bào)告，在醫(yī)院感染信息簡(jiǎn)報(bào)中發(fā)布。4.4.2.8內(nèi)鏡的消毒監(jiān)測(cè)：4.4.2.8.1消毒類內(nèi)鏡（

12、如胃鏡、喉鏡、氣管鏡等）細(xì)菌菌落數(shù) 20cfu件（鏡），不得檢出致病性微生物；4.4.2.8.2化學(xué)浸泡滅菌后的內(nèi)鏡（如腹腔鏡、膀胱鏡等）、活檢鉗不得檢出任何微生物。4.4.2.9員工醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：詳見(jiàn)感染性職業(yè)暴露處置規(guī)程個(gè)人防護(hù)用品使用管理制度隔離種類、適用疾病及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。4.4.2. 9.1院感科在日常工作中，按照個(gè)人防護(hù)用品使用制度口罩使用管理制度手套使用管理制度監(jiān)測(cè)各科室工作人員防護(hù)措施是否到位，如有不當(dāng)立即指正，個(gè)人防護(hù)設(shè)備存在問(wèn)題由院感科與相關(guān)科室溝通協(xié)商解決。4.4.2.9.2員工確診或疑似傳染病，及時(shí)上報(bào)。4.4.2.9.3院感科每季度統(tǒng)計(jì)上報(bào)銳器傷和皮膚、黏膜暴露，要求

13、逐步提高上報(bào)率。4.4.2.9.4加強(qiáng)員工體檢及特殊崗位人員疫苗注射工作，降低員工感染風(fēng)險(xiǎn)。4.4.2. 10出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)的社區(qū)感染的預(yù)防與控制：4.4.2. 10.1參考國(guó)內(nèi)及本地社區(qū)感染相關(guān)數(shù)據(jù)并結(jié)合我院收治的社區(qū)感染數(shù)據(jù)，采取有效的感染防控措施，控制社區(qū)感染在醫(yī)院內(nèi)傳播。4.4.2. 10.2開(kāi)展社區(qū)感染的院內(nèi)感染預(yù)防控制培訓(xùn)工作。4.4.2. 11一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒藥械的監(jiān)測(cè)：4.4.2. 11.1根據(jù)國(guó)家法律、法規(guī)，制定并落實(shí)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理操作規(guī)程消毒藥械管理操作規(guī)程無(wú)菌物品管理操作規(guī)程過(guò)期醫(yī)療用品管理操作規(guī)程相關(guān)規(guī)定，禁止重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品，確?；颊呤褂冒踩?/p>

14、。4.4.2.11.2院感科參與一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒藥械使用中及使用后監(jiān)管：每季度抽查部分品種證件，如有疑問(wèn)立即和相關(guān)部門和科室反饋并協(xié)商解決。4.4.2.12基建項(xiàng)目管理監(jiān)測(cè)：4.4. 2.12.1為避免建筑塵埃和殘?jiān)⒃胍?、震?dòng)等對(duì)患者、醫(yī)務(wù)人員及探視者造成危害，除不影響醫(yī)療區(qū)域的非醫(yī)療用建筑外，醫(yī)院內(nèi)所有建筑工程，包括新建、改建項(xiàng)目、維修工程、管線安裝工程、油漆粉刷工程、常規(guī)檢修工程都必須經(jīng)過(guò)感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，詳見(jiàn)醫(yī)院建筑修繕感染管理操作規(guī)程。4.4.2.12.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為III級(jí)及III級(jí)以上的工程必須填寫醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和審批表，得到院感科批準(zhǔn)，方可施工。4.4.2.12.3所有工程

15、均有院感科不定時(shí)檢查，不符合要求必須停工整改；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估III級(jí)及III級(jí)以上的工程院感科應(yīng)有書(shū)面的檢查結(jié)果并記錄存檔。4.4.2.12.4風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估III級(jí)及III級(jí)以上的工程完工后，必須由院感科檢查后方可投入使用。4.4.2. 13醫(yī)療廢物管理及監(jiān)測(cè)：根據(jù)衛(wèi)生部令第36號(hào)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法，制定本院醫(yī)療廢物管理制度，規(guī)范醫(yī)療廢物的收集、存放、運(yùn)送、交接程序及流失泄漏處置，防止銳器傷而導(dǎo)致血源性感染性疾病發(fā)生。4.4.2. 13.1后勤部、臨床各科室負(fù)責(zé)按要求分類、收集、運(yùn)送和儲(chǔ)存。4.4.2. 13.2院感科每季度至少一次巡查各環(huán)節(jié)有無(wú)違反相關(guān)規(guī)定，檢查存在問(wèn)題反饋給相關(guān)科室。4.4

16、.2. 14餐飲管理：降低食物存放和準(zhǔn)備等過(guò)程中污染風(fēng)險(xiǎn)，避免發(fā)生食物中毒等不良事件，詳見(jiàn)膳食科感染管理規(guī)范。4.4.2. 15醫(yī)院織物管理：詳見(jiàn)醫(yī)院織物清洗消毒監(jiān)管規(guī)程。4.4.2. 15.1后勤部、各科室負(fù)責(zé)、洗衣公司負(fù)責(zé)醫(yī)院織物的分類、收集、運(yùn)送存儲(chǔ)。4.4.2. 15.2院感科每季度至少一次監(jiān)督洗衣公司院內(nèi)環(huán)節(jié)有無(wú)違反相關(guān)規(guī)定，檢查存在問(wèn)題反饋給相關(guān)科室和部門，并協(xié)商解決。4.4.2. 16醫(yī)院環(huán)境保潔：按照病區(qū)保潔管理規(guī)程醫(yī)院公共區(qū)域保潔管理規(guī)程執(zhí)行，降低環(huán)境感染危險(xiǎn)因素。4.4.2. 16.1保潔公司負(fù)責(zé)整個(gè)院區(qū)的環(huán)境保潔。4.4.2. 16.2院感科每季度至少一次監(jiān)督各環(huán)節(jié)有無(wú)違

17、反相關(guān)規(guī)定，檢查存在問(wèn)題反饋給相關(guān)科室和部門。4.4.2. 17重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理：根據(jù)醫(yī)院規(guī)模確定醫(yī)院感染的重點(diǎn)監(jiān)控部門，院感科每月進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控檢查，通過(guò)督促科室落實(shí)感染管理制度。4.4.2. 17.1手術(shù)室醫(yī)院感染管理，詳見(jiàn)手術(shù)室醫(yī)院感染管理規(guī)范。4.4.2.17.2兒童、新生兒病房醫(yī)院感染管理，詳見(jiàn)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理規(guī)范新生兒重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染管理規(guī)范。4.4.2. 17. 3靜脈用藥調(diào)配中心醫(yī)院感染管理，詳見(jiàn)靜脈用藥調(diào)配中心感染管理規(guī)范。4.4.2.17.4救護(hù)車醫(yī)院感染管理，詳見(jiàn)救護(hù)車消毒管理規(guī)范。4.4.2.17.5太平間醫(yī)院感染管理，詳見(jiàn)太平間消毒隔離規(guī)范。4.4.2.17.7口腔科門診的醫(yī)院感染管理，詳見(jiàn)口腔門診醫(yī)院感染管理規(guī)范。4.4.2.17.8門急診、特殊檢查科等相關(guān)的醫(yī)院感染管理，按照相關(guān)的醫(yī)院感染管理規(guī)