眼損傷3版課件

1、 第七章 眼損傷第一節(jié) 概述一、眼的解剖及生理（一）眼球1、眼球壁：鞏膜（角膜） 脈絡(luò)膜（睫狀體、虹膜） 視網(wǎng)膜2、內(nèi)容物：晶狀體、玻璃體、房水（二）視路 visual pathway光角膜房水晶狀體玻璃體視網(wǎng)膜視乳頭視神經(jīng)視交叉上丘外側(cè)膝狀體視輻射大腦枕葉（三）附屬器：淚器、眼瞼、眼外肌、 結(jié)膜房水循環(huán)睫狀突分泌后房經(jīng)瞳孔前房小梁網(wǎng)、schlemn管、集合管房水靜脈睫狀前靜脈常見(jiàn)癥狀1、疼痛 1）眼周損傷：眼瞼、眼眶損傷 2）眼球痛：可發(fā)展至頭痛。在角膜損傷、炎癥、球后視神經(jīng)炎時(shí)，轉(zhuǎn)眼時(shí)加重。 3）眼壓增高。2、異物感：結(jié)膜、角膜損傷3、畏光：炎癥、外傷性瞳孔散大4、視力減退：畸形：前房出血

2、、視網(wǎng)膜出血、視神經(jīng)損傷、視神經(jīng)管內(nèi)出血、玻璃體出血。 逐漸加重：通光間質(zhì)混濁、視網(wǎng)膜變性、視神經(jīng)萎縮。5、復(fù)視 diplopia;double vision;visus duplicatus1）單眼復(fù)視是由于一個(gè)物像同時(shí)落在一眼視網(wǎng)膜上的二個(gè)不同部位所引起。常見(jiàn)病變有：晶體半脫位、白內(nèi)障早期、虹膜根部離斷、顱腦損傷2）雙眼復(fù)視：是因一眼發(fā)生偏斜，致使一個(gè)物像同時(shí)落在兩眼視網(wǎng)膜的非對(duì)應(yīng)點(diǎn)上，即一個(gè)像在注視眼的黃斑中心凹上，另一個(gè)則落在偏斜眼的中心凹周圍的視網(wǎng)膜所引起。常見(jiàn)病變有：眼外肌麻痹、眼球位置異常、黃斑病變、屈光參差、中樞性病變?cè)斐呻p眼后天性功能障礙。7、視物變形：dysmorphops

3、ia視網(wǎng)膜病變、黃伴水腫、瘢痕牽拉導(dǎo)致視細(xì)胞扭曲。呈波浪狀。8、眼前黑點(diǎn)固定的：角膜病變、黃斑部病變移動(dòng)的：玻璃體混濁-飛蚊癥三、眼損傷的檢查一、一般檢查 1、眼瞼：眼裂大小，有無(wú)變形，開(kāi)閉情況，有無(wú)遮蓋角膜及其程度等。 2、眼位：是否對(duì)稱，有無(wú)斜視及其斜視大致的角度。 3、眼球運(yùn)動(dòng)：向9個(gè)方向進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，有無(wú)眼肌麻痹。有無(wú)眼球固定。 4、結(jié)膜：有無(wú)充血、破裂。 5、角膜：有無(wú)混濁，有無(wú)角膜瘢痕，及其與瞳孔之間的位置關(guān)系。3、眼底檢查三左三右原則紅色為近視片，黑色為遠(yuǎn)視片正常眼底：視盤(pán)（optic disk)：又稱視乳頭，圓形或橢圓形，邊界清，呈淡紅色。中央色較淡，稱為視杯（生理凹陷）。杯/盤(pán)=

4、0.3。2）血管中央支：上支 ：鼻上動(dòng)靜脈 顳上動(dòng)靜脈下支： 鼻下動(dòng)靜脈 顳下動(dòng)靜脈動(dòng)脈：靜脈=2：33）黃斑部位于視乳頭顳下方，呈橢圓形，暗紅色。在光射入時(shí)，其中央可見(jiàn)以針尖大的反光點(diǎn)，為中心凹反射（+）。其視力至少大于0.1。四、視力檢查（一）、中心視力視網(wǎng)膜黃斑中心凹的這種功能稱中心視力。中心視力是視功能的主要標(biāo)志。1、遠(yuǎn)視力我國(guó)目前采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表（E字表）。注意： 1）視力表與受檢眼相距必須準(zhǔn)確的5米。視力表1.0行與受檢眼的在同一高度。 2）視力表必須有標(biāo)準(zhǔn)照明，各處的照明度應(yīng)大致一樣。3）兩眼分別檢查，先右眼，后左眼，先健眼，后患眼。4）如某行上能看清部分視標(biāo)，可用加減法表示。

5、5）對(duì)0.1行在距5米不能辨認(rèn)者，應(yīng)每縮短1米檢查一次。視力=被檢者距視力表的距離/5 0.1凡不能辨認(rèn)0.02者，測(cè)驗(yàn)指數(shù)視力。光源位于受檢者背側(cè)，檢查者伸出三指或二指，指間間隔一指距離，手指由眼前1米遠(yuǎn)逐漸移近，囑其數(shù)手指數(shù)并記錄其距離。如 50cm/指數(shù)或50cm/HM 如指數(shù)不能辨認(rèn)，則檢查能否辨認(rèn)手動(dòng)，并記錄能看到的距離。例如：20cm/手動(dòng)或20cm/FC。 如手動(dòng)感覺(jué)無(wú)，則側(cè)有無(wú)光感。在暗室中，未檢眼遮蓋，檢查者持手電筒時(shí)明時(shí)滅，同時(shí)詢問(wèn)受檢者亮暗感覺(jué)，并逐漸增大距離，記錄光感距離。 如無(wú)光感，則記錄無(wú)光感。2、近視力 距視力表30cm，照明充分，能閱讀第10行，為1.0。3、視

6、覺(jué)電生理五、視野主要指周邊視力。正常人白黃紅綠。電視野計(jì)、弧形視野計(jì) 第二節(jié) 眼附屬器損傷一、眼瞼損傷損傷原因和機(jī)制鈍器和銳器均可形成1、眼瞼皮膚擦傷皮膚淺表?yè)p傷，創(chuàng)面愈合后一般不留瘢痕。2、眼瞼挫傷及挫裂傷由于皮下組織疏松，血運(yùn)豐富，易形成明顯眼瞼腫脹，面積大，睜不開(kāi)眼，可伴有表皮剝脫。3-5天消腫，2周基本愈合。裂創(chuàng)多為于眶緣，沿眶緣走行。多見(jiàn)于外側(cè)上下眶部。下瞼緣處裂傷，瘢痕愈合后可引起下瞼外翻。注意：1）眼瞼皮膚或周圍皮膚可伴表皮剝脫，為眼部受暴力作用證據(jù)。2）眼瞼血腫和并瞼結(jié)膜下出血時(shí)，應(yīng)考慮是否由于眶壁骨折或顱骨骨折所致。 眶骨骨折：常有眼瞼皮下氣腫，眶像可出現(xiàn)高低不平征象。 顱骨

7、骨折：眼瞼皮下出血發(fā)生在傷后12-24小時(shí)，球結(jié)膜下出血，穹窿部結(jié)膜出血范圍寬，可伴有顱底骨折的其他征象。3）由于重力關(guān)系，出血在傷后可沿疏松組織向身體低下部位逐漸擴(kuò)延。3）外傷性面神經(jīng)癱致使所支配眼輪匝肌癱瘓。表現(xiàn)：眼瞼閉合障礙，眼角膜下部或全部暴露，產(chǎn)生角膜干燥，甚至發(fā)展成暴露性角膜炎。傷者眼痛、畏光、流淚、視力下降，甚至失明。5、上瞼下垂ptosis1）原因：提上瞼肌或動(dòng)眼神經(jīng)損傷正常人瞼裂是平視前方時(shí)，上瞼遮蓋角膜上緣12mm為準(zhǔn)。如平視時(shí)兩眼裂縱徑大于2mm或上瞼緣遮蓋角膜上緣3mm以上，就應(yīng)考慮上瞼下垂。 正常人眼裂縱徑為7.5mm 3）檢查方法：提上瞼肌肌力測(cè)定 先令患者輕閉雙眼

8、，檢查者拇指和食指分別壓緊兩側(cè)眉弓，使其不能借助額肌的力量提上瞼，而后令其睜眼平視，以及眼球向上方注視，以及向下方注視。 正常人：12mm 輕度下垂：812mm 中度下垂：58mm 重度下垂：5mm4）鑒別損傷性眼瞼下垂，應(yīng)排除下列情況：先天性眼瞼下垂：多為雙側(cè)，有遺傳性。為提上瞼肌或動(dòng)眼神經(jīng)核發(fā)育不全所致。下垂程度可不相同，常伴有上直肌功能不全，亦可伴有其他先天異常，如小瞼裂、小眼球、斜視、眼球震顫等。麻痹性眼瞼下垂因動(dòng)眼神經(jīng)麻痹所致，多為單眼，常合并動(dòng)眼神經(jīng)所支配的其他眼外肌麻痹?？梢驌p傷造成。肌源性眼瞼下垂：多見(jiàn)于重癥肌無(wú)力。常有全身隨意肌易疲勞的現(xiàn)象。其特點(diǎn)為：休息時(shí)好轉(zhuǎn)，連續(xù)瞬目時(shí)立

9、即加重，晨起時(shí)輕，午后加重。新斯的明有效。交感性眼瞼下垂：由頸交感神經(jīng)受損所致。同時(shí)出現(xiàn)同側(cè)瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，顏面潮紅及無(wú)汗等-霍納綜合征。其他：上瞼肥厚或腫瘤所致的機(jī)械性眼瞼下垂。各種原因所致的眶脂肪或眶內(nèi)容物減少或老年性眼瞼松弛引起的假性眼瞼下垂。有時(shí)出現(xiàn)癔病性眼瞼下垂。6、眼瞼外翻（1）上瞼外翻：上瞼向外翻與眼球不保持接觸，稱為瞼外翻。輕者僅見(jiàn)瞼緣松弛，不與眼球接觸；重者可見(jiàn)瞼結(jié)膜外露，嚴(yán)重者整個(gè)眼瞼向外翻轉(zhuǎn)。常見(jiàn)原因：機(jī)械性損傷、高溫或化學(xué)性灼傷后瘢痕 愈合。（2）下瞼外翻最主要的癥狀為溢淚。溢淚又可以引起下瞼皮膚濕疹及收縮，加重外翻。法醫(yī)學(xué)鑒定輕微傷： 3.7 眼部挫傷。3.8 眼

10、部外傷后影響外觀。輕傷：第九條 眼損傷 （一）眼瞼損傷影響面容或者功能的；重傷：第十條 眼部毀損是指下列情形之一： （二）任何一側(cè)眼瞼下垂完全覆蓋瞳孔； 二、結(jié)膜損傷（一）損傷原因和機(jī)制主要為挫傷、撕裂傷和異物傷。常合并其他眼損傷。（二）臨床表現(xiàn)主要為充血、水腫及球結(jié)膜下出血。（三）法醫(yī)學(xué)鑒定1、損傷的認(rèn)定外觀檢查2、損傷程度輕微傷二、淚器損傷 Injury of the lacrimal apparatus（一）損傷原因和機(jī)制鈍力打擊、銳器作用均可形成。最常見(jiàn)為淚小管斷裂傷。其損傷常常是眼眶外傷的一部分，有時(shí)淚小管或淚囊直接損傷，造成淚小管斷裂或阻塞。（二）臨床表現(xiàn)常見(jiàn)癥狀為：溢淚。外傷性鼻

11、淚管阻塞，可引起慢性淚囊炎。并伴有其他損傷。內(nèi)眥韌帶斷裂inner canthal ligament 表現(xiàn)為：內(nèi)眥角向外并稍向前移位，外形較正常為圓鈍，淚阜、半月皺襞及部分鞏膜被外移的內(nèi)眥遮蓋，瞼裂橫徑縮短，眼瞼失去與眼球保持密切貼合所需的張力，只是淚點(diǎn)與眼球脫離而溢淚。（三）法醫(yī)學(xué)鑒定1、損傷的認(rèn)定根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)及淚道沖洗、探道等。損傷程度：重傷：第十條 眼部毀損是指下列情形之一： （四）一側(cè)眼部損傷致成鼻淚管全部斷裂、內(nèi)眥韌帶斷裂影響面容；輕傷：第九條 眼損傷 （三）淚器部分損傷及功能障礙；輕微傷： 3.8 眼部外傷后影響外觀。 四、眶骨骨折 fractures of the orb

12、it（一）損傷原因和機(jī)制多發(fā)生在頭面部受強(qiáng)暴力。直接暴力和間接暴力均可形成。（二）臨床表現(xiàn)1、眶尖骨折主要表現(xiàn)為：視神經(jīng)損傷引起視力驟降，單側(cè)瞳孔散大、直接對(duì)光反射減弱或消失，有時(shí)有腦脊液漏。轉(zhuǎn)歸：出血、水腫-好轉(zhuǎn) 壓迫神經(jīng)-3周后出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮2、眶外側(cè)壁骨折表現(xiàn)為受傷部位淤血、腫脹。顴骨上頜突部骨折-傷及眶下神經(jīng)，眶下區(qū)麻木顴骨骨折累及面神經(jīng)顴支眼瞼閉合不全眼外肌活動(dòng)受限-復(fù)視眶外側(cè)壁折-外眥下移、下瞼外翻、張口受限、 鼻出血等。3、眶頂骨折提上瞼肌、額肌受損上瞼下垂滑車受損復(fù)視眶上裂綜合征3、4、5、6顱神經(jīng)受損，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，感覺(jué)障礙，但視力正常?？艏饩C合征：除有眶上裂綜合征的表現(xiàn)外，

13、尚有視力喪失、瞳孔光反射消失和固定。4、眶內(nèi)側(cè)壁骨折直接暴力：傷及上頜骨額突、篩竇的紙板及淚骨、鼻骨。間接暴力：傷及篩骨紙板，傷后立即出現(xiàn)出現(xiàn)鼻出血、眼瞼皮下淤血。多在擤鼻時(shí)出現(xiàn)眶瞼皮下氣腫。5、眶底骨折：分為單純爆裂性眶底骨折（眶緣完整）和復(fù)合性眶底骨折。表現(xiàn)：眶下區(qū)腫脹、疼痛及感覺(jué)減退，眼球內(nèi)陷?？沙霈F(xiàn)復(fù)視，多為垂直性。亦可傷及眼球內(nèi)部結(jié)構(gòu)。（三）法醫(yī)學(xué)鑒定1、損傷認(rèn)定：1）眶骨骨折有時(shí)為復(fù)合傷的一部分。2）了解致傷物性質(zhì)、作用力方向。3）輔助檢查2、損傷程度單純性輕傷引起不可逆復(fù)視、容貌毀損-重傷五、眼外肌損傷 injuries of external muscle上直肌 -動(dòng)眼神經(jīng)下直

14、肌 -動(dòng)眼神經(jīng)上斜肌 -滑車神經(jīng)下斜肌 -動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)直肌 -動(dòng)眼神經(jīng)外直肌 -外展神經(jīng)如果視中樞控制失調(diào)，眼外肌力量不平衡，兩眼不能同時(shí)注視目標(biāo)，視軸呈分離狀態(tài)，其中一眼注視目標(biāo)，另一眼偏離目標(biāo)，稱為斜視strabismus眼外肌損傷，又稱外傷性眼外肌麻痹，是因外力作用于眼部或頭部，造成眼外肌或其支配的神經(jīng)損傷而發(fā)生的眼位偏斜和眼球運(yùn)動(dòng)障礙。顱底骨折-外展神經(jīng)損傷眶外壁骨折-動(dòng)眼神經(jīng)損傷眶上緣骨折-滑車神經(jīng)損傷此外，眼外肌挫傷或眼外肌撕裂也可引起。（二）臨床表現(xiàn)1、復(fù)視和視覺(jué)混淆視覺(jué)混淆：是指眼位偏斜后，兩眼不能同時(shí)注視同一目標(biāo)形成。2、投射失誤兩眼的分離偏斜是因某一眼外肌或數(shù)條眼外肌作用消失

15、而引起的，稱為麻痹性斜視。麻痹性斜視者用麻痹眼注視物體并用手觸摸時(shí)，總是偏向麻痹側(cè)-異常投射試驗(yàn)陽(yáng)性。見(jiàn)于斜視早期。3、眼性眩暈及步態(tài)不穩(wěn)4、斜視第二斜視角大于第一斜視角。第一斜視角：健眼注視目標(biāo)，患眼斜視角度。第二斜視角：患眼注視目標(biāo)，健眼斜視角度。5、眼球運(yùn)動(dòng)受限眼球向麻痹肌作用方向運(yùn)動(dòng)受限。6、代償頭位（眼性斜頸）7、弱視和單眼視檢查：1）眼球運(yùn)動(dòng)檢查復(fù)視圖檢查在一暗室內(nèi)，于患者前1m處放一點(diǎn)光源，令患者朝九個(gè)方向眼球運(yùn)動(dòng)。在方格內(nèi)記錄即為復(fù)視圖。a.兩個(gè)像距離最大方向是麻痹肌作用方向，邊緣影像為麻痹眼；b.內(nèi)外直肌只有向內(nèi)外的動(dòng)作，故兩個(gè)像水平，即兩個(gè)復(fù)視像等高；上下直肌、上下斜肌因有

16、上下的動(dòng)作，故兩個(gè)復(fù)視像一高一低。c.外展肌群（外直肌、上下斜肌）產(chǎn)生同側(cè)性復(fù)視， 內(nèi)轉(zhuǎn)肌群（內(nèi)直肌、上下直肌）產(chǎn)生交叉性復(fù)視。角膜光點(diǎn)反映法：在病人雙眼前33cm處置一光源，觀察兩眼角膜上光點(diǎn)的位置。與角膜半徑內(nèi)1/3處斜視度約為10-15，外1/3處斜視度約為25-30，角膜緣處為45。和共同性斜視的區(qū)別麻痹性斜視共同性斜視發(fā)病發(fā)病驟然逐漸起病眼球運(yùn)動(dòng)向麻痹肌方向運(yùn)動(dòng)障礙無(wú)異常斜視角第二斜視角第一斜視角相等復(fù)視有無(wú)頭位代償有無(wú)（三）法醫(yī)學(xué)鑒定1、損傷認(rèn)定1）外傷性眼外肌麻痹常合并有眶部和頭部損傷。2）區(qū)別外傷性或疾病所致3）眼外肌麻痹的定位診斷：4）外傷性斜視認(rèn)定的依據(jù) 發(fā)病突然，有眼及鄰

17、近部位外傷史； 傷前照片見(jiàn)角膜反射光點(diǎn)位于瞳孔區(qū)； 第二斜視角 第一斜視角 異常投射試驗(yàn)陽(yáng)性 眼性眩暈及步態(tài)不穩(wěn) 有復(fù)視存在2、損傷程度輕傷不可逆復(fù)視-重傷 第三節(jié) 眼球挫傷 ocular contusion一、角膜損傷正常角膜無(wú)色透明，無(wú)血管，富含三叉神經(jīng)眼支的睫狀神經(jīng)末梢纖維。感覺(jué)敏銳。損傷有以下類型：1、角膜表面擦傷有各種稍堅(jiān)硬物體接觸，致使上皮細(xì)胞脫落。表現(xiàn)為：眼痛、流淚、畏光及異物感等。用1%熒光素鈉滴眼，上皮脫落區(qū)呈現(xiàn)綠色熒光。若無(wú)感染，數(shù)日內(nèi)可痊愈，一般不留瘢痕。2、角膜挫傷外傷角膜下陷、變形角膜上皮、內(nèi)皮、彈力層、基質(zhì)等發(fā)生不同程度損傷，上皮、內(nèi)皮受損，房水進(jìn)入角膜基質(zhì)層水腫混

18、濁，常伴有睫狀出血。正常角膜含水76%，增加10%即混濁。如為高度水腫，彈力層形成皺褶有以下三種轉(zhuǎn)歸： 1）透明 2）留下瘢痕，白色條狀混濁 3）長(zhǎng)期不愈，形成潰瘍，形成白斑。3、角膜異物多為生產(chǎn)勞動(dòng)中飛濺的金屬碎屑所致，其次為爆炸物傷害。 傷者除有眼痛、畏光、異物感、瞼痙攣等癥狀外，可出現(xiàn)不同程度視力損害。 鐵屑在角膜上停留時(shí)間久后，可呈棕黃色鐵銹沉著環(huán)。 異物取出后，常留有瘢痕。病可影響視力。4、角膜破裂corneal rupture鈍器、銳器、火器均可形成。表現(xiàn)：流“熱淚”，虹膜脫出，前房變淺或消失，瞳孔變形。5、角膜瘢痕分為以下幾種：1）角膜云翳：位于基質(zhì)淺層，呈淡灰色，邊界不清，有時(shí)

19、肉眼不能視清，需照明方能發(fā)現(xiàn)，不影響面容。2）角膜斑翳：位置較深，呈灰白色，邊界較清。3）角膜白斑：為濃厚白色瘢痕，瓷白色。不需照明即可發(fā)現(xiàn)，影響面容。4）粘連性角膜白斑 adherent leucoma角膜損傷致角膜壞死穿孔，虹膜前移嵌于穿孔處，愈合后形成虹膜前粘連。特點(diǎn)：a.瞳孔呈瓜子形，整個(gè)瞳孔向白斑方向移位，前房深淺不一。b.白斑中有棕色虹膜色素?？尚纬汕喙庋?。角膜翳于外傷性角膜炎鑒別a.角膜炎有羞明、流淚，角膜周圍充血。角膜炎的 混濁有水腫，邊界模糊。b.角膜翳無(wú)刺激癥狀，混濁邊界清晰，表面有光 澤。若受傷時(shí)無(wú)外傷性角膜炎史，而該眼有角膜翳，即為既往角膜潰瘍、角膜炎或既往角膜穿孔的后

20、遺癥。損傷程度：根據(jù)視力的缺失。二、鞏膜鈍挫傷可發(fā)生鞏膜破裂，最常見(jiàn)的部位是內(nèi)上方的角鞏膜緣處，或眼球赤道部。破裂處可有眼內(nèi)容物脫出（虹膜、晶體、玻璃體），眼壓降低，視力減退，甚至眼球萎縮、失明。 破裂時(shí)，如球結(jié)膜保持完整，內(nèi)容物無(wú)脫出，-結(jié)膜下鞏膜破裂。三、虹膜睫狀體損傷corpus ciliare choroideae injury1、外傷性虹膜睫狀體炎traumatic iridocyclitis表現(xiàn)：傷者出現(xiàn)眼痛、流淚、畏光、視力減退等癥狀。檢查：眼瞼及球結(jié)膜充血水腫明顯，但虹膜本身充血難以查見(jiàn)。炎性滲出物增多時(shí)，引起房水混濁。用直接焦點(diǎn)照射法，可顯現(xiàn)房水閃爍（Tyndall現(xiàn)象）。虹

21、膜有環(huán)形括約肌，由副交感神經(jīng)支配， 瞳孔開(kāi)大肌，由交感神經(jīng)支配。虹膜基質(zhì)中有三叉神經(jīng)纖維分布。由于組織水腫膨脹，血管擴(kuò)張充血，常見(jiàn)瞳孔縮小而且反應(yīng)遲鈍。瞳孔縮小時(shí)，瞳孔緣與晶體前囊緊貼，如發(fā)生粘連，稱為虹膜后粘連。瞳孔形態(tài)不規(guī)則，呈現(xiàn)花瓣?duì)?、鋸齒狀，使用擴(kuò)瞳劑后更明顯。 陳舊極化的粘連，擴(kuò)瞳劑不能將其拉開(kāi)，虹膜后粘連逐漸擴(kuò)展，最終可致瞳孔緣和晶體前囊呈環(huán)狀粘連，稱瞳孔閉鎖。可致青光眼。2、外傷性散瞳正常瞳孔直徑24mm，其差異不超過(guò)0.25mm 1）機(jī)制 a.外力-瞳孔括約肌和睫狀肌受刺激，-瞳孔縮小和睫狀肌痙攣-麻痹瞳孔散大和調(diào)節(jié)障礙。 b.外傷動(dòng)眼神經(jīng)損傷傷后瞳孔立即散大，中度大，有時(shí)不圓

22、，光反射遲鈍或消失。 c.外傷瞳孔括約肌斷裂， 不完全斷裂：瞳孔大而不圓 完全斷裂：散大瞳孔邊緣顯示三角形切跡。2）表現(xiàn) 瞳孔直徑三大至58mm，瞳孔不圓，瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失。畏光，閱讀困難等。3）損傷程度3、外傷性前房出血 traumatic hyphema1）機(jī)制鈍力作用眼球眼軸變化使虹膜睫狀體發(fā)生震蕩或撕裂，或虹膜血管的通透性異常。2）表現(xiàn)輕者：可見(jiàn)少量紅細(xì)胞覆蓋于虹膜或沉積于前房底部，對(duì)視力無(wú)影響，數(shù)月后自行吸收。出血較多者，前房?jī)?nèi)出現(xiàn)血液平面。嚴(yán)重者：整個(gè)前房充滿血液，甚至堵塞前房角，引起眼壓急驟增高，產(chǎn)生繼發(fā)性青光眼。再發(fā)性出血：一般在傷后118天，5天為多。是在原發(fā)性出血吸收

23、后又突然出現(xiàn)的再次出血。 因受傷的血管擴(kuò)張?jiān)俅畏磸?fù)多次出血，出血量常比第一次多，且難于吸收，可繼發(fā)青光眼，角膜血染致盲。角膜血染：blood-staining of cornea如持續(xù)數(shù)天高眼壓，則分解的紅細(xì)胞色素進(jìn)入角膜，即稱為角膜血染。 由于血緣性色素經(jīng)過(guò)損傷的角膜內(nèi)皮進(jìn)入基質(zhì)，在角膜中央出現(xiàn)盤(pán)狀的棕紅色區(qū)，吸收極慢，逐漸轉(zhuǎn)為青黃色，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月后變?yōu)榛野咨珯C(jī)化膜，影響視力及容貌。4、虹膜撕裂iridorhexis及虹膜根部離斷1）機(jī)制：鈍力、銳器2）表現(xiàn)：多在出血吸收后才發(fā)現(xiàn)。虹膜撕裂時(shí)，可見(jiàn)瞳孔緣虹膜有細(xì)小裂口，呈三角形，基底朝向瞳孔。虹膜根部與睫狀體相連處較薄弱，受力以撕裂。撕裂形成

24、黑色裂隙或半月?tīng)钊睋p，瞳孔呈D形或新月形。虹膜根部離斷較大或位于兩側(cè)，可出現(xiàn)單眼復(fù)視。嚴(yán)重者可以虹膜脫落。5、外傷性前房角后退recession of anterior chamber angle1）機(jī)制外力睫狀肌環(huán)形纖維與縱行纖維分離虹膜、睫狀體內(nèi)面后移前房角變形小梁網(wǎng)挫傷-遲發(fā)性纖維化、萎縮、透明變性房水循環(huán)受阻慢性青光眼，常在數(shù)年或數(shù)十年后發(fā)生。2）表現(xiàn)：繼發(fā)青光眼。3）檢查：房角挫傷性青光眼類似于單純型青光眼，開(kāi)始病情隱蔽，進(jìn)展緩慢，多數(shù)在傷后數(shù)年或更長(zhǎng)才出現(xiàn)。它的方角改變主要表現(xiàn)為襞裂后退，檢查可見(jiàn)：a.睫狀體表面有較寬而深淺不一的溝。b.房角后退，虹膜根部及睫狀突向后移位。c.在睫

25、狀體損傷的深處可見(jiàn)淺色組織，有的類似鞏膜或結(jié)締組織。小梁組織可發(fā)生變性吸收或透明樣變，有的明顯萎縮為纖維所替代。四、晶體鈍挫傷1、晶體脫位晶體借懸韌帶與睫狀體相聯(lián)系。鈍性外力可使懸韌帶斷裂，形成晶體半脫位和脫位。（1）晶體半脫位晶體移位，可在瞳孔內(nèi)看到晶體的赤道部將瞳孔分為有晶體和無(wú)晶體兩部分。外傷性晶體半脫位為單側(cè)性，有明顯的眼挫傷史，患者常伴其他癥狀，如虹膜睫狀體炎等。（2）晶體前脫位 可嵌在瞳孔或脫入前房，甚至可通過(guò)鞏膜緣的裂口而移入球結(jié)膜下或脫出眼球外?？梢鸺毙郧喙庋酆徒悄?nèi)皮損傷。 晶體脫入前房仍透明時(shí)，可見(jiàn)前房?jī)?nèi)似有油滴懸浮，其赤道部呈金黃色反光圈，前房變深。（3）晶體后脫位較前

26、脫位多見(jiàn)，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)有虹膜震顫。前房變深，出現(xiàn)高度遠(yuǎn)視。 視力下降，在玻璃體內(nèi)的晶體通過(guò)一段時(shí)間后逐漸被破壞，部分吸收，繼發(fā)晶體過(guò)敏性色素膜炎，視網(wǎng)膜脫離，繼發(fā)青光眼等。2、外傷性白內(nèi)障機(jī)制：a.囊膜通透性改變時(shí)，蛋白即會(huì)發(fā)生物質(zhì)代謝障礙而混濁。b.挫傷致使晶體囊膜受損和晶體蛋白變性分解時(shí)，蛋白質(zhì)水解成大分子物質(zhì)，在囊內(nèi)形成較高的膠體滲透壓。c.囊膜破裂，放水進(jìn)入。（1）穿孔性外傷性白內(nèi)障角膜穿孔時(shí)，尖銳的物體傷及晶體，引起晶體囊膜破裂，房水經(jīng)破口滲入晶體而引起混濁。 如破口小，可與其上覆蓋的虹膜粘連，也可自行閉合，晶體混濁只限于破口附近。 大多數(shù)囊膜破裂后，皮質(zhì)在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速混濁膨脹，膨脹的

27、皮質(zhì)可突出于前房?jī)?nèi)。有的病例在受傷當(dāng)時(shí)晶體混濁尚未擴(kuò)展，視力正常，而第二天檢查時(shí)，晶體已全部混濁，視力為眼前手動(dòng)。 年輕人的晶體，可溶性蛋白多，經(jīng)幾個(gè)月后，晶體物質(zhì)可為房水溶解而吸收。 如年齡較大（25歲以上），晶體難溶性蛋白多，晶體不能完全吸收，而留有或淺或厚的混濁塊。（2）挫傷引起的外傷性白內(nèi)障1）虹膜印環(huán) vossius ring眼受挫傷后，虹膜瞳孔緣處的色素顆粒印在晶體表面所致，寬約1mm，于數(shù)周或數(shù)月可自行消失，或在晶體囊下留有點(diǎn)狀混濁。不影響視力。2）無(wú)晶體囊膜破裂后的挫傷性白內(nèi)障Rose-shaped opacity受房水沖擊或玻璃體反作用的壓力，使晶體囊膜上皮細(xì)胞和晶體纖維損傷

28、，晶體囊膜從皮質(zhì)剝離，部分纖維間連接失常，晶體囊膜滲透性發(fā)生變化。 可出現(xiàn)在傷后數(shù)小時(shí)或數(shù)年，混濁位于前后囊膜下或皮質(zhì)深層，混濁范圍和致密程度與外傷的力量成正比。輕者在囊膜下形成限局性片狀、菊花狀，或呈霧狀混濁，周圍常有花瓣?duì)罨虬咨旅艿幕鞚釒А?）晶體囊膜破裂后的挫傷性白內(nèi)障 如破口小，可與其上覆蓋的虹膜粘連，也可自行閉合，晶體混濁只限于破口附近。 不及時(shí)治療，易發(fā)生晶體和虹膜的廣泛粘連，必須及時(shí)摘除，即使無(wú)晶體，用+10D的鏡片校正，可達(dá)0.8以上。但單眼帶鏡長(zhǎng)期難以接受，最終常常放棄。如未用接觸角膜鏡，可因廢用性弱視或失明。診斷：挫傷性白內(nèi)障形態(tài)上看：外傷性多為局限性，囊膜可有損傷，受傷

29、初期混濁邊界模糊，有水腫現(xiàn)象，同時(shí)多伴其他眼損傷。注意： a.穿孔性白內(nèi)障，有角膜穿孔以及與之相對(duì)應(yīng)的晶體囊膜破口，易診斷。 b.晶體于各種局限性混濁可見(jiàn)于正常人。 c.挫傷性的診斷，必須首先肯定挫傷對(duì)眼球的作用的力量輕重，以及對(duì)虹膜、瞳孔以及眼底等的影響。 如果角膜、虹膜、瞳孔、眼底完全正?；蜉p微，找不出任何用外力損傷的根據(jù)，則謹(jǐn)慎。挫傷性老年性先天性病史有眼外傷史年紀(jì)較大從小有視力障礙檢查局限性，混濁初期邊界不清，有時(shí)可見(jiàn)囊膜破口。皮質(zhì)楔狀混濁，可有空泡、透明裂隙極板層分離，或后囊盤(pán)狀混濁或核型混濁。各種先天性白內(nèi)障形態(tài)傷情多為重癥挫傷，有瞳孔虹膜或眼底損傷，有時(shí)伴有晶體半脫位。無(wú)外傷體征

30、無(wú)兩眼對(duì)比只發(fā)生在受傷眼多為雙側(cè)兩眼有類似病變五、玻璃體損傷玻璃體是透明無(wú)色的膠狀體，充滿眼球內(nèi)部后4/5的空腔，無(wú)血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)，其營(yíng)養(yǎng)來(lái)自脈絡(luò)膜和房水。，無(wú)再生能力。 玻璃體挫傷出血是由于眼球鈍挫傷時(shí)眼球壁葡萄膜、視網(wǎng)膜血管破裂出血，血液流入玻璃體所致。小量出血：可見(jiàn)呈彌漫性細(xì)沙樣混濁，早期為紅色，二周后由紅變黃，再變灰色。表現(xiàn)為飛蚊癥，但對(duì)視力不影響。少量出血：可見(jiàn)眼底，但模糊，由塵狀、條狀、絮狀、塊狀飄浮不定混濁。大量出血：見(jiàn)不到眼底，或僅留眼底紅光反射。 玻璃體出血吸收不完全可殘存玻璃體混濁，此外虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜炎時(shí)，炎性細(xì)胞及滲出物可進(jìn)入玻璃體而出現(xiàn)混濁。1）出血性混濁

31、2）炎癥性混濁3）玻璃體內(nèi)異物 造成玻璃體混濁的原因很多，先天性者有玻璃體動(dòng)脈殘留、玻璃體殘遺組織增生及玻璃體囊腫。60歲以上的老人和近視患者，有玻璃體混濁的約占65%；高度近視眼發(fā)病率更高。兩種特殊玻璃體變性：1）玻璃體閃輝性溶解多雙眼發(fā)病，在玻璃體內(nèi)出現(xiàn)許多金黃色閃輝性的膽固醇結(jié)晶，隨眼球運(yùn)動(dòng)而飄動(dòng)。2）玻璃體星狀小體多見(jiàn)于老年男性，在玻璃體內(nèi)有無(wú)數(shù)雪花白色小點(diǎn)，當(dāng)眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，小點(diǎn)亦隨之飄動(dòng)，其主要成分為鈣鹽及軟、硬脂酸鹽等。穿孔性外傷常在傷口處有纖維細(xì)胞沿著傷道由玻璃體膠質(zhì)纖維長(zhǎng)入玻璃體形成機(jī)化膜，可引起牽引性視網(wǎng)膜脫離。六、脈絡(luò)膜鈍挫傷1、脈絡(luò)膜破裂：常發(fā)生在后極區(qū)，眼底的顳側(cè)、視乳頭

32、與黃斑之間，也可發(fā)生在眼底其他部位。在早期因有出血，不易發(fā)現(xiàn)。典型的呈新月?tīng)罨蚧【€狀裂口，弧形的凹面朝向視乳頭，在裂口處可以看到出血?dú)堐E和色素斑，還可以看到暴露出的白色鞏膜。視力下降。2、外傷性脈絡(luò)膜出血眼底出現(xiàn)暗色斑，境界不清，該處視網(wǎng)膜隆起及水腫，視網(wǎng)膜血管在其上通過(guò)不受遮蓋。出血量多時(shí)可流入玻璃體內(nèi)，引起玻璃體混濁。出血量大，可引起脈絡(luò)膜脫離。七、視網(wǎng)膜鈍挫傷視網(wǎng)膜內(nèi)面對(duì)視軸處為黃斑，直徑約12mm，該區(qū)中央有一小凹陷稱中心凹，是視力最敏銳處。（一）視網(wǎng)膜震蕩 concussion of retina 眼球受強(qiáng)烈暴力作用，動(dòng)能傳致眼底造成該處視網(wǎng)膜水腫，黃斑水腫。檢查：傷后1小時(shí)即可見(jiàn)眼

33、底改變，后極部視網(wǎng)膜呈灰白色云霧狀水腫，初期為快狀或片狀，大小不等，最后相互融合，形成邊界不清的大片混濁區(qū)，其間有白色滲出點(diǎn)或有小出血灶。最常見(jiàn)于黃斑部。在傷后24小時(shí)達(dá)高峰，2天后開(kāi)始消退，3-5天基本吸收。重癥數(shù)星期后消退，可遺留萎縮斑或色素沉著。 一般預(yù)后良好，對(duì)視力無(wú)大影響。個(gè)別的黃斑部殘留明顯萎縮斑，視力下降至0.5以下。如暴力較強(qiáng)，長(zhǎng)期黃斑區(qū)水腫不消退，可發(fā)展為囊樣變性，使黃斑呈蜂窩狀，當(dāng)囊樣變性前壁破裂或消失后，其表面反光亦消失，此事稱為黃斑穿孔。（二）視網(wǎng)膜挫傷性壞死 contusive necrosisi of retina 又稱外傷性黃斑變性。為重度挫傷性視網(wǎng)膜水腫。1、損

34、傷原因和機(jī)制眼球重度挫傷。2、臨床表現(xiàn)1）眼底見(jiàn)重度的視網(wǎng)膜乳白色渾濁，多伴有眼底出血。2）挫傷所致的黃斑水腫逐漸消退后，視力不但不能提高反而下降，可出現(xiàn)中心視野缺損。3）黃斑水腫逐漸消退后數(shù)周，在損傷部位出現(xiàn)脫色素區(qū)，或色素紊亂、增生，中心凹反射消失，有時(shí)伴有小的萎縮斑；色素繼續(xù)增生，則黃斑中心部形成黑斑或周圍色素環(huán)。4）ERG檢查見(jiàn)a波、b波振幅下降，b波下降越明顯，損傷越重。VEP表現(xiàn)為峰潛時(shí)延長(zhǎng)，波幅降低。3、法醫(yī)學(xué)鑒定1）損傷認(rèn)定根據(jù)眼底檢查、視覺(jué)電生理檢查、視力損害情況。2）損傷程度（三）外傷性黃斑裂孔 traumatic macular hole 眼球嚴(yán)重挫傷時(shí)，無(wú)論水腫是否消退

35、，均可導(dǎo)致黃斑囊樣水腫，囊樣變性，進(jìn)而產(chǎn)生黃斑裂孔。1、損傷原因和機(jī)制2、臨床表現(xiàn)1）中心視力嚴(yán)重減退或喪失，視野檢查可出現(xiàn)絕對(duì)性中心暗點(diǎn)；2）眼底見(jiàn)黃斑中心凹或中心凹旁裂孔；其中位于中心凹的裂孔邊緣清晰，稍隆起，大小不超過(guò)視盤(pán)，裂孔若位于中央凹旁則較大且邊緣不整齊；3）裂孔基底部可見(jiàn)散在的白點(diǎn)和色素，周圍有時(shí)出現(xiàn)視網(wǎng)膜皺褶及黃白色病灶。3、法醫(yī)學(xué)鑒定1）損傷認(rèn)定2）損傷程度患有高度近視者，由于視網(wǎng)膜常有退行性變或玻璃體液化，較易產(chǎn)生網(wǎng)脫，此種情況，眼外傷應(yīng)是誘因或條件性損傷。（四）外傷性視網(wǎng)膜出血 traumatic retinal hemorrhage挫傷導(dǎo)致視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙，可發(fā)生小灶性

36、出血。深層出血：為圓形或不規(guī)則形。淺層出血：位于神經(jīng)纖維層者多為火焰狀； 位于視網(wǎng)膜和玻璃體之間的出血，常位 于黃斑區(qū)，呈舟狀，嚴(yán)重影響視力。（五）外傷性視網(wǎng)膜脫離traumatic retinal detachment眼球受鈍挫傷后，使視網(wǎng)膜產(chǎn)生裂孔，致使膠狀的玻璃體通過(guò)裂孔侵入視網(wǎng)膜下間隙，產(chǎn)生網(wǎng)脫。外傷性網(wǎng)脫包括眼球鈍挫傷及眼球穿孔傷造成的網(wǎng)脫，具有以下特征：1）眼部嚴(yán)重的鈍挫傷；2）常發(fā)生在視網(wǎng)膜的顳上方；3）鋸齒緣離斷多認(rèn)為與外傷關(guān)系密切；4）或有脈絡(luò)膜出血、炎癥或玻璃體病變機(jī)化收縮或牽拉引起的遲發(fā)性網(wǎng)脫。在進(jìn)食、高齡或患炎癥的視網(wǎng)膜，較輕的挫傷及可引起裂孔，特別是在玻璃體與視網(wǎng)膜粘

37、連處。注意：既往有中心性視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜病變或老年性黃斑變性，可遺留有萎縮斑及色素斑，在眼受傷當(dāng)時(shí)或短時(shí)間內(nèi)見(jiàn)到這些陳舊性病變，即為既往黃斑部疾病的后遺癥。八、視神經(jīng)鈍挫傷視神經(jīng)管內(nèi)的一段視神經(jīng)被硬腦膜固定在管壁，當(dāng)額部或眉弓步受暴力打擊時(shí)，因視神經(jīng)管變形挫傷視神經(jīng)，或由于應(yīng)力傳遞，視神經(jīng)管內(nèi)的神經(jīng)鞘膜扭轉(zhuǎn)，影響視神經(jīng)微循環(huán)障礙，出現(xiàn)視力障礙。隨之發(fā)生下行性原發(fā)性視神經(jīng)萎縮。 原發(fā)性視神經(jīng)萎縮：首先發(fā)生在視神經(jīng)管內(nèi)挫傷區(qū)域。繼之下行發(fā)展至視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，上行可發(fā)展至外側(cè)膝狀體。 繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮：炎癥、水腫引起的視野缺損，乳頭邊界模糊，顏色蒼白。視野向心性縮小。原發(fā)性繼發(fā)性視乳頭顏色蒼白或瓷白灰白或蠟黃邊緣清晰模糊血管早期正常，晚期動(dòng)靜脈變細(xì)動(dòng)脈變細(xì)，經(jīng)脈正?；蛏裕苤車兴枨蕽B出灶無(wú)可有或已變成萎縮斑或色素斑病因外傷、中央動(dòng)脈栓塞、球后視神經(jīng)炎、視路壓迫視乳頭炎、視網(wǎng)膜炎、脈絡(luò)膜炎、乳頭水腫視乳頭蒼白和視力障礙成正比，即視力減退不