醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則

1、醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則一、總則一為強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理，規(guī)范臨床診療行 為，提升醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，制定本指導(dǎo)原則。二本指導(dǎo)原則適用于有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理工 作。三國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥局負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī) 構(gòu)臨床路徑的監(jiān)督管理?？h級及以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門含中醫(yī)藥管理部門、下同負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨 床路徑的監(jiān)督管理。四推動臨床路徑管理應(yīng)當(dāng)遵循與醫(yī)療質(zhì)量控制和績 效考核相結(jié)合、與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用調(diào)整相結(jié)合、與支付方式改 革相結(jié)合、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)相結(jié)合的原則。二、組織機(jī)構(gòu)和使命一醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是臨床路徑管理的第一責(zé)任 人。二醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床路徑管理工作制度

2、。三醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑管理工作體系，負(fù)責(zé) 臨床路徑管理工作。臨床路徑管理工作體系應(yīng)當(dāng)包括臨床路徑管理委員會、 臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組和臨床路徑實(shí)施小組以下分別簡稱 管理委員會、指導(dǎo)評價(jià)小組和實(shí)施小組。四管理委員會由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和分管醫(yī)療工 作的負(fù)責(zé)人分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門主要負(fù)責(zé)人 和臨床、護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)技等專家任成員。管理委員會是醫(yī) 療機(jī)構(gòu)展開臨床路徑管理的最高決策機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)定期組織會 議，主要履行以下使命：審定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開臨床路徑管理的實(shí)施方案；審定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃 和總結(jié)；審定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開臨床路徑管理的各項(xiàng)相關(guān)制度;審議指導(dǎo)評價(jià)小組提交的

3、有關(guān)看法建議；協(xié)調(diào)解決臨床路徑管理過程中碰到的問題；審定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)中臨床路徑管理所必須的關(guān)鍵數(shù)據(jù)、監(jiān) 測指標(biāo)、考核指標(biāo)。其他必須要管理委員會承當(dāng)?shù)氖姑?。五指?dǎo)評價(jià)小組由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管醫(yī)療工作的負(fù)責(zé)人 任組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床、護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)技等 專家任成員。指導(dǎo)評價(jià)小組是管理委員會的日常管理部門， 應(yīng)當(dāng)設(shè)置在醫(yī)療管理部門，并指定專人負(fù)責(zé)。指導(dǎo)評價(jià)小組 主要履行以下使命：落實(shí)管理委員會的各項(xiàng)決議；向管理委員會提交臨床路徑管理有關(guān)看法、建議，制 度草案，規(guī)劃、計(jì)劃草案，評價(jià)結(jié)果或報(bào)告;對各實(shí)施小組的臨床路徑管理工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；審定各實(shí)施小組上報(bào)的展開臨床路徑管理的病種及 文本，涉及倫理學(xué)問

4、題的，按相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行；組織展開臨床路徑相關(guān)培訓(xùn)工作；組織展開臨床路徑管理評價(jià)工作，并負(fù)責(zé)評價(jià)結(jié)果運(yùn) 用；臨床路徑管理過程中關(guān)鍵數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與匯總等數(shù)據(jù)和 檔案管理；其他必須要指導(dǎo)評價(jià)小組承當(dāng)?shù)氖姑Ａ鶎?shí)施小組由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長， 該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和藥學(xué)、醫(yī)技等相關(guān)科室人員任 成員，主要履行以下使命：在指導(dǎo)評價(jià)小組指導(dǎo)下，展開本科室臨床路徑管理工 作；制定科室臨床路徑實(shí)施目標(biāo)及方案，并催促落實(shí)；負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；組織科室人員進(jìn)行臨床路徑管理方面的培訓(xùn)；向指導(dǎo)評價(jià)小組提出本科室臨床路徑病種選擇、調(diào)整 及臨床路徑文本制修訂的建議；分析變異的原因及提出解決

5、或修正的方法；參加臨床路徑的實(shí)施過程和效果評價(jià)與分析，并對臨床路徑管理工作進(jìn)行繼續(xù)改善;其他必須要實(shí)施小組承當(dāng)?shù)氖姑Ｈ?、臨床路徑的選擇與制定一醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照以下原則選擇實(shí)施臨床路徑管 理的病種：常見病、多發(fā)??；診斷治療方案明確，技術(shù)成熟，疾病診療過程中變異 較少；優(yōu)先選擇國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥局已經(jīng)印發(fā)臨 床路徑的病種。二醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以以國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥局 印發(fā)的臨床路徑文本為基本框架，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，依據(jù) 國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥局發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會和臨床 標(biāo)準(zhǔn)組織制定的最新診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范及基本藥 物目錄等對其進(jìn)行細(xì)化完善，形成符合地方實(shí)際、具有可操 作性的本

6、地化臨床路徑。三臨床路徑文本應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)師版、護(hù)理版和患者版， 各版本應(yīng)當(dāng)互相關(guān)聯(lián)，形成統(tǒng)一整體?；颊甙媾R床路徑文本 應(yīng)具備診療流程告知和健康教育功能。四醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)本單位實(shí)際狀況，確定完成臨 床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程必須要的時(shí)間，包括總時(shí)間和主要診療階 段的時(shí)間范圍。四、臨床路徑的實(shí)施一臨床路徑實(shí)施前醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對有關(guān)人員進(jìn)行培 訓(xùn)，內(nèi)容主要包括：臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評價(jià)制度；新的臨床路徑使用前的培訓(xùn)。二擬進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)先進(jìn)行入徑評估，滿足 以下條件方可進(jìn)入臨床路徑：診斷明確；沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥；預(yù)期能夠按臨床路徑制定流程和時(shí)間完成診療項(xiàng)目。三臨

7、床路徑的實(shí)施應(yīng)當(dāng)參照國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家 中醫(yī)藥局規(guī)定的流程進(jìn)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)實(shí)際狀況，對實(shí) 施流程進(jìn)行調(diào)整。四進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下狀況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng) 退出臨床路徑：患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，必須改變原治療方案的；患者個人原因無法繼續(xù)實(shí)施的；對入院第一診斷進(jìn)行修正的；因并發(fā)癥或檢查發(fā)現(xiàn)其他疾病，必須轉(zhuǎn)科治療的；其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的。五醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)危急值管理制度。當(dāng)患者 在臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)危急值狀況，應(yīng)當(dāng)馬上組織專家 進(jìn)行評估，確定是否退出路徑，保證患者安全。六醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好臨床路徑變異的記錄、分析、 報(bào)告和討論工作。對反復(fù)發(fā)生同一變異，可能影響此病種臨 床路徑實(shí)施的，應(yīng)及

8、時(shí)、仔細(xì)查找原因，必要時(shí)通過修改臨 床路徑等措施進(jìn)行整改。七醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合物價(jià)管理和基本醫(yī)療保險(xiǎn) 管理部門，按照臨床路徑做好費(fèi)用測算，推動單病種付費(fèi)、 疾病診斷相關(guān)分組DRGs付費(fèi)等支付方式改革。五、臨床路徑的信息化一激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過信息化展開臨床路徑管理工作。二醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照信息化建設(shè)的有關(guān)要求，推動 臨床路徑管理信息化納進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化整體建設(shè)，做到有 機(jī)統(tǒng)一，互聯(lián)互通。三展開臨床路徑信息化管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將臨 床路徑有關(guān)文本嵌入信息系統(tǒng)。四激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)將智能終端、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等，運(yùn)用 到臨床路徑信息化管理，減輕臨床科室和管理部門相關(guān)人員 工作負(fù)擔(dān)，提升工作效率。五醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通

9、過信息化，對臨床路徑管理有關(guān) 數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，為提升醫(yī)療管理質(zhì)量和水平提供依據(jù)。六醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對展開臨床路徑管理的臨床科室和管理部門相關(guān)人員進(jìn)行信息系統(tǒng)操作培訓(xùn)指導(dǎo)。六、臨床路徑的監(jiān)督與評價(jià)一各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)進(jìn)一步建立、完善臨床 路徑管理質(zhì)量控制、效果評價(jià)和績效考核的具體制度與評價(jià) 標(biāo)準(zhǔn)，并強(qiáng)化對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理狀況的 監(jiān)督與評價(jià)。二各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑 管理狀況納進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審、 評價(jià)的重要指標(biāo)。三各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)不斷總結(jié)和推廣臨床路 徑先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，組織臨床路徑管理工作展開較好的醫(yī)療機(jī) 構(gòu)交流先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和典型做法，充分發(fā)揮示范帶頭作用。對臨 床路徑管理工作展開不到位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要進(jìn)行通報(bào)批評， 催促改善。四省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托， 建立省級臨床路徑管理培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，展開醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑實(shí) 施、管理的培訓(xùn)工作。五醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂臨床路徑管理評價(jià)制度并將其 納進(jìn)本單位績效管理體系，由指導(dǎo)評價(jià)小組和績效考核部門 對臨床