常規(guī)生化檢測的臨床應(yīng)用課件

1、常規(guī)生化檢測的臨床應(yīng)用云南大學(xué)校醫(yī)院張鸝生化檢測常規(guī)生化：肝、腎功、電解質(zhì)、糖類、血脂、心肌酶、心肌損傷標志物等。特定蛋白：免疫球蛋白腫瘤標志物：AFP、CEA、CA125等激素：性激素感染性標志物：肝炎標志物、HIV、梅毒等科學(xué)技術(shù)發(fā)展，流水線應(yīng)用 糖尿病相關(guān)檢測常用檢測項目空腹血糖(GLU)OGTT糖化血紅蛋白(GHb或HbA1)糖化血清蛋白(FRUC)胰島素胰島素釋放實驗C-肽釋放實驗?zāi)蛭⒘康鞍讬z測等臨床意義一、血糖（GLU） 指血液中的葡萄糖，在神經(jīng)和激素的調(diào)節(jié)下保持相對恒定，當(dāng)這些調(diào)節(jié)失去原有的平衡時，則出現(xiàn)高血糖或低血糖。血糖測定臨床上主要用于糖尿病的診斷和療效觀察。1.生理性高血

2、糖 1.1餐后1-2h. 1.2攝入高糖食物后. 1.3情緒緊張.3.病理性高血糖3.1內(nèi)分泌功能障礙引起的高血糖 胰腺 細胞損害導(dǎo)致胰島素分泌不足或相對不足，肝中糖元分解和糖異生加強,肌肉、脂肪細胞對其利用減少，這種情況血糖可超過正常，臨床上稱為糖尿病.其它內(nèi)分泌疾病引起的各種對抗胰島素的激素分泌過多也會出現(xiàn)高血糖。如甲狀腺垂體功能進、生長激素或促皮質(zhì)激素分泌過多、腎上腺髓質(zhì)或腎上腺皮質(zhì)瘤、甲抗等等。 3.2 顱內(nèi)壓增高。 顱內(nèi)壓增高刺激血糖中樞使血糖增高.如顱 腦外傷、顱內(nèi)出血、腦膜炎等。3.3 脫水引起的高血糖。如嘔吐、腹瀉、高熱等。3.4 肥胖、多種藥物（糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉等）。二、

3、葡萄耐量試驗(OGTT) 實用于空腹血糖正?；蚱吲加心蛱堑幕颊?。利用高糖刺激，低糖抑制的原理，口服75克葡萄糖后觀察不同時相（空腹、半小時、1h、2h、3h）血糖水平及上升和下降的速度，以了解機體對葡萄的利用和耐受情況，同時作尿糖定性。 正常人（1550歲）： 空腹血糖3.96.1mmol /L 血糖峰值3060min， 9.44mmol /L，2h恢復(fù)到正常范圍，3h降到空腹水平或稍高6.66mmol /L，尿糖定量陰性。50歲者血糖峰值后移，0.56 mmol /L/10歲。糖尿病患者： 空腹血糖6.66mmol /L。 30min血糖11.1mmol /L。 2h甚至3h血糖仍不能降至

4、空腹水平。 糖耐量減低： 空腹血糖5.55 6.66mmol /L。 血糖峰值9.44 9.99mmol /L。 達不到糖尿病診斷標準（空腹7.8mmol/L，餐后11.1mmol/L）。三、糖化血紅蛋白(GHb或HbA1) 糖化血紅蛋白是紅細胞生命120天內(nèi)糖類與Hb 不斷縮合的產(chǎn)物，代表個月前不同時期血糖總平均水平，但以3月為最佳反映時間，是長期血糖控制是否良好的評價或監(jiān)測指標。 GHb每增高，相當(dāng)血糖增加1.11.7 mmol /L ,GHb10.0%血糖控制不佳。參考值6.8%。四、糖化血清蛋白（FRUC） 是糖類與血清蛋白在血清蛋白N-末端上發(fā)生的非 酶糖反應(yīng)，形成高分子酮胺結(jié)構(gòu)物，

5、類似果胺，因此又稱為血清果糖胺測定。血清蛋白的半衰期為13周，反映12周血糖濃度的平均平。 參考值（NBT法）1.64-2.64 mmol /L 。五、胰島素（INS） 是人體細胞分泌的重要的糖代謝激素，是人體唯一能降低血糖的激素。如果胰島細胞分泌功能障礙或者靶細胞上胰島素受體的數(shù)量與親和力異常以及細胞內(nèi)受體效應(yīng)異常，都使胰島素不能發(fā)揮正常的生理功能?？捎秒娀瘜W(xué)發(fā)光的方法檢測，主要用于型糖尿病和型糖尿病鑒別診斷。正常成人 520mU/L 型糖尿病人 10(均以mg/dl ) 腎性氮質(zhì)血癥 UREA/ Cr63(均以mmol /L ) 腎性氮質(zhì)血癥 UREA/ Cr63 (均以mmol /L )

6、三、尿酸 尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，嘌呤代謝紊亂、能量代謝異常、及腎臟對尿酸的排泄障礙均可引起尿酸升高或降低。當(dāng)體內(nèi)尿酸濃度超過其溶解度（489mmol）時，尿酸結(jié)晶多沉積于軟組織，特別是關(guān)節(jié)部位引起痛風(fēng)。尿酸是目前認為，是診斷因嘌呤代謝紊亂所至痛風(fēng)的最佳生化標志。 內(nèi)源性80%、外源性20%。 參考值（尿酸酶法）210420mmol。臨床意義尿酸增高（1）原發(fā)性高尿酸血癥 原因不明的尿酸生成亢進和尿酸排泄低下。（2）繼發(fā)性高尿酸血癥 尿酸生成增多 白血病、淋巴瘤、真紅、低氧血癥、燒傷和高尿酸飲食等。 尿酸排泄減少 急慢性腎功能不全、充血性心衰、 高血壓、冠心病、心梗、高脂血癥、呼吸性酸中毒和乙

7、醇中毒等等。尿酸降低 尿酸120mmol 可診斷為低尿酸血癥。 遺傳新性黃嘌呤尿癥，先天黃嘌呤氧化酶缺乏，血、尿尿酸都減低，尿中排除大量的黃嘌呤和次黃嘌呤。腎性低尿酸血癥、血糖控制不良的糖尿病和鐮狀紅細胞性貧血等。肝臟代謝功能的實驗室檢查一、膽紅素檢驗生化特性1、根據(jù)重氮反應(yīng)分為直接膽紅素與間接膽紅素。2、根據(jù)高效液相分為單葡萄糖醛酸和雙葡萄糖 醛酸結(jié)合膽紅素（Bc） 、非結(jié)合膽紅素 （Bu）、 及膽紅素（ B）。 Bu與重氮試劑呈間接反應(yīng)。 Bc 、 B 與重氮試劑呈直接反應(yīng)。 TBIL= Bu + Bc+ B 膽紅素（ B ）B與白蛋白共價結(jié)合，不能由腎小球濾過，半衰期與白蛋白一樣為21天

8、，與重氮試劑呈直接反應(yīng)。 因此， 膽紅素的發(fā)現(xiàn)解決了長期以來臨床上難以解釋的一些現(xiàn)象：有些黃疸患者盡管血中結(jié)合膽紅素很高，尿中不出現(xiàn)膽紅素。意義、急性黃疸性肝炎預(yù)后判斷?；謴?fù)期：TBIL BC B 可達TBIL的80-90%， 因此B/TBIL 升高是急性肝炎恢復(fù)良好的可靠指征。 2、嚴重肝衰竭病人中， B/TBIL常 LH2，LH1LD21.0為心肌損傷的陽性決定性水平。2肝膽疾病多數(shù)肝膽系統(tǒng)疾病常伴有LD增高，其中LD增高是肝細胞壞死的一個很好指標，且LD5大于LD4；但阻塞性黃疽時則LD4大于LD5。3癌腫惡性腫瘤可由于腫瘤細胞壞死而引起血清LD增高，腫瘤增長速度與LD增高程度有一定關(guān)系

9、。6O的白血病患者LD增高，以LH3和LD4主。4惡性貧血LD可以極度增高，它由原始巨幼紅細胞生成和釋放。LD1明顯增加,LD1大于 LH2。六、膽堿脂酶檢驗生化特性： CHE（ACHE、PCHE）PCHE由肝臟合成后立即釋放入血， 其濃度反映肝合成速度。臨床應(yīng)用：1、評價肝細胞蛋白合成功能的靈敏指標。2、有助于了解慢性肝病的病情進展與預(yù)后。3、對肝、膽疾病的診斷有一定價值。肝臟病檢查項目的選擇選擇原則1健康體格檢查時可選擇ALT、肝炎病毒標志物、血清蛋白電泳及AG比值測定。前兩者可發(fā)現(xiàn)病毒性肝炎，后兩者可發(fā)現(xiàn)慢性肝病。2懷疑為無黃疸性肝炎時對急性患者可查ALT，前清蛋白、膽汁酸、尿內(nèi)尿膽原及

10、肝炎病毒標志物。對慢性患者加查AST、ALP、GGT、血清蛋白總量、AG比值及血清蛋白電泳。3對黃疸患者的診斷與鑒別診斷時應(yīng)查TB、BC、尿內(nèi)尿膽原與膽紅素、ALP、GGT、膽汁酸。4懷疑為原發(fā)性肝癌時除查一般肝功能如 ALT、AST、TB與BC外，應(yīng)加查 AFP、GGT及其同工酶，ALP及其同工酶和LDH。5懷疑為肝臟纖維化或肝硬化時ALT、AST、 TB、AG、蛋白電泳等。6、療效判斷及病情隨訪急性肝炎可查ALT、AST、前清蛋白、TB、BC、尿內(nèi)尿膽原及膽紅素。慢性肝病可觀察ALT、AST、TB、CBC、血清總蛋白、AG比值及蛋白電泳等，原發(fā)性肝癌應(yīng)隨訪AFP、GGT、ALP及其同工酶等

11、。心肌酶學(xué)檢查肌酸激酶（CK）肌酸激酶同功酶MB（CK-MB）谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）乳酸脫氫酶（LDH）羥丁酸脫氫酶（-HBDH）一、肌酸激酶（CK） 肌酸激酶（CK）是診斷急性心肌梗死AMI的重要酶學(xué)指標之一，也是反映神經(jīng)肌肉損傷的敏感項目。正常參考值38-174U/L。意義 1、早期診斷。 78%患者心肌梗死后，4-6h開 始升高，100%病人24h達高峰，2-3天恢復(fù)正 常。 2、診斷陽性率高。 陽性率可達95%。3、特異性強。 骨骼肌和心肌含量高，腦有少量，其它組織含量甚少，肝內(nèi)未發(fā)現(xiàn)CK。4、判斷梗死部位和面積。 酶活力極高者見于，心前壁、前側(cè)壁梗死，后壁、后側(cè)壁前間壁次之，心內(nèi)膜下最

12、低；梗死面積越大，酶活力越高；短時間升高者梗死面積無擴大，持續(xù)升高者提示梗死面積大，反復(fù)升高者表示梗死面積擴大。5、溶栓效果評價。 溶栓再灌注后CK峰值時間提前9.35.5h，冠脈持續(xù)未通CK峰值時間則為22.57.2h。6、判斷預(yù)后、觀察病情有一定意義。二、肌酸激酶同功酶MBCK同功酶由M、B兩個亞基組成。1、 CK-MB 主要存在心肌細胞內(nèi)，骨骼肌中0.03 可診斷AMI，比值比CK- MB更敏感。 CK-MB/CK180U/L 作為AMI診斷標準,其敏感性為95.8%，特異性為89.3%。2、梗死面積越大，LDH越高。五、 -羥丁酸脫氫酶（-HBDH） 早在20世紀60年代，血清-HBD

13、H 對診斷心肌梗死的價值就也得到肯定。相當(dāng)于LDH同功酶的同功酶，對診斷心肌梗死比LD和AST更特異，升高持續(xù)時間比AST更長。其升高可見于，活動性風(fēng)濕性心肌炎、急性病毒性心肌炎、溶血性貧血等。因此應(yīng)與其它心肌酶聯(lián)合檢測，方能作出正確的診斷。 參考值：111-119U/L。意義1、心肌梗死時-HBDH 明顯升高，升高或下降較慢，持續(xù)時間長，可達2周甚至更長。2、心肌含量豐富， -HBDH 比 LDH 更專一。3、肝臟和心肌疾患的鑒別。 正常人：-HBDH/LDH 比值為0.67。 急性心梗死患者： -HBDH/LDH 比值0.8。 肝病患者： -HBDH/LDH 比值0.6。心肌酶學(xué)檢查存在的

14、不足1、酶活性升高較晚，早期診斷受到一定的限制。2、持續(xù)時間短。CK在發(fā)病3h后就可恢復(fù)正常，常借助于LDH及同功酶來診斷亞急性AMI。3、特異性較差。在免疫抑制法測定CK-MB由為突出。4、準確性較定量測定差（ CK-MB質(zhì)量）。心肌損傷標志物 CK MB 肌紅蛋白（Mb） 肌鈣蛋白（cTnT 、cTnI）肌紅蛋白（Mb）生化特性： 是橫紋肌特有的色素蛋白。當(dāng)肌肉損傷時血清中Mb升高。臨床應(yīng)用：AMI（排它性的指標） 升高時間 2小時 峰值時間 6小時 恢復(fù)時間 12小時 肌肉疾病、腎臟疾病、甲狀腺疾病。 CK-MB質(zhì)量AMI：升高時間 6小時 峰值時間 12小時 恢復(fù)時間 24小時診斷AM

15、I、排除AMI、提示AMI在繼續(xù)、提示有新AMI、再灌注指標。NS疾病、骨骼肌疾病、NM疾病、腫瘤。 肌鈣蛋白（cTnT、 cTnI） 血清中檢測到的cTnT是心肌肌原纖維蛋白，心肌損傷后釋放入血。成年人的骨骼肌中不存在cTnT ，是心肌損傷特異的標記物。cTnI在心肌損傷時釋放入血，嬰兒與成年人的骨骼肌中不存在cTnI ，是心肌損傷特異的標記物。臨床應(yīng)用：AMI、其他心肌損傷疾病。AMI：cTnI 升高時間 36小時 峰值時間 1224小時 恢復(fù)時間 4天 cTnT 升高時間 34小時 峰值時間 1224小時 恢復(fù)時間 12天 AMI發(fā)作后10小時 cTnT和cTnI特異性分為 87%和96

16、%，敏感性相同93%，較CKMB敏感心肌壞死標志物在AMI不同時間段的變化標志物 分子量 升高h 峰值h 恢復(fù)h 升高倍數(shù) 特異性 敏感性Mb 17.8 0.52 512 1830 520 5059 7795CKMB 86 38 930 4872 520 4762 92100cTnT 39.7 36 1024 1015d 30200 8790 9496 在 Mb和cTnT定性實驗中，有人主張，先作Mb定性 其陽性后，再作cTnT定性，如果Mb定性為陰性，就不再作cTnT定性。 有人主張不再將心肌酶用于診斷AMI患者，而以 cTnT和cTnI測定作為AMI的診斷金標準。如因某些原因不能開展cTn

17、T和cTnI測定可保留CKMB測定診斷AMI，但建議使用CKMB質(zhì)量測定法。脂類測定的應(yīng)用 脂類是脂肪和類脂的總稱。包括甘油三酯、糖脂、磷脂、膽固醇及膽固醇酯等。目前血脂、脂蛋白、載脂蛋白也廣泛應(yīng)用于動脈硬化性心血管流行病學(xué)與臨床。測定血脂的目的是評估血脂水平對動脈硬化性疾病發(fā)生的危險程度，而不是用于動脈硬化性疾病的診斷。但對于高脂血癥、高脂蛋白血癥則是必要的診斷指標。 一、測定項目甘油三酯（TRIG）總膽固醇（CHOL）HDL脂蛋白LDL脂蛋白VLDL脂蛋白APOA1APOBLP(a )動脈硬化性疾病危險因素： TRIG 、 CHOL 、 LDL脂蛋白 、 VLDL 脂蛋白 、 APOB 、

18、 LP(a ) 。負危險因素： HDL脂蛋白、 APOA1 。二、臨床應(yīng)用1、高脂血癥診斷（1）高CHOL血癥 正常 2.8-5.17mmol/L 輕度增高 5.17-6.47mmol/L 高CHOL血癥 6.47 mmol/L嚴重高CHOL血癥7.76 mmol/L (2)高TRIG血癥 正常4.5mmol/L2、高脂蛋白血癥診斷高脂蛋白血癥表型 類型 脂蛋白變化 血清外觀 TRIG CHOL 電泳 CM 牛奶樣 CMa LDL 清亮 b LDL VLDL 清亮/混濁 前 -VLDL 混濁 寬 VLDL 清亮至混濁 前 CM VLDL 牛奶樣 前 CM型：家族性高乳靡微粒血癥。a型：家族性高CHOL血癥。b型：混合型高脂血癥。型：寬病，罕見。型：家族