高血壓基礎(chǔ)知識講

1、高血壓基礎(chǔ)知識講座1中國人群高血壓患病率1958-1959 5.11%1979-1980 7.73%1991 13.38%2002 18.8%在我國高血壓人群中，絕大多數(shù)是輕、中度高血壓（占90%），輕度高血壓占60%以上。然而，我國人群正常血壓（120/80mmHg）所占比例不到1/2。血壓正常高值水平人群占總成年人群的比例不斷增長，尤其是中青年，已經(jīng)從1991年的29%增加到2002年的34%，是我國高血壓患病率持續(xù)升高和患病人數(shù)劇增的主要來源。估計我國每年新增高血壓患者1000萬人 2高血壓知曉率、治療率、控制率30.2% 24.7% 6.1%我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每5個成人

2、中就有1人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。 加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制高血壓的概念高血壓（Hypertension）是指以體循環(huán)動脈壓升高為主要特點(diǎn)，由多基因遺傳、環(huán)境及多種危險因素相互作用所致的全身性疾病。頭痛、頭暈、心悸、后頸部疼痛、后枕部或顳部搏動感，失眠、健忘、記憶力減退、注意力不集中、耳鳴、情緒易波動或易發(fā)怒以及神經(jīng)質(zhì)等表現(xiàn)為主的一組臨床綜合征。3診斷標(biāo)準(zhǔn)目前我國采用國際上統(tǒng)一的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：18歲以上成人，在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓9

3、0mmHg即可診斷為高血壓。原發(fā)性高血壓：原因不明，95%以上繼發(fā)性高血壓：由某些確定的疾病引起的血壓升高 約占高血壓5%4高血壓 - 分級一級高血壓就是收縮壓在140159mmHg，舒張壓在9099mmHg。二級高血壓是指收縮壓在160179mmHg，舒張壓是在100109mmHg。三級高血壓是收縮壓大于等于180mmHg，舒張壓大于等于110mmHg。單純收縮期高血壓就是收縮壓大于等于140mmHg，舒張壓小于90mmHg5.血壓測量結(jié)果的準(zhǔn)確性 血壓測量的準(zhǔn)確性不僅決定于測量方法是否正確，還要求盡量避免一些生理因素（活動、寒冷、精神緊張或飲茶咖啡等）的影響，因此測量血壓時應(yīng)注意下列幾個問

4、題：1）測量前應(yīng)先讓患者安靜休息片刻；2）患者坐位或平臥位測量均可，但被檢手臂應(yīng)放于與右心房同一水平3）氣袖展平后縛于上臂，氣袖下緣要距肘窩23cm；64）聽診器胸件要放于動脈上，不要接觸氣袖；5）放氣速度以2mms為宜，不可過快；6）首次測量，應(yīng)側(cè)兩側(cè)上肢，以較高一側(cè)為準(zhǔn)，以后測量均測較高側(cè)上肢血壓。兩次測量之間間隔2分鐘，讀數(shù)取其平均值，若兩次差值超過5mmHg，則應(yīng)進(jìn)行第三次測量，讀數(shù)取其平均值。7血壓測量結(jié)果的可靠性因偶測血壓帶有很大的偶然性，故為了能夠反映患者真實的血壓水平應(yīng)注意下面幾個問題：分別測量23次非同日血壓，均超過正常才可確定高血壓的存在；由于血壓的自然波動較大（正常人或高

5、血壓者常有兩個高峰，即上午（6-8）810點(diǎn)和下午46點(diǎn)，0點(diǎn)時血壓最低。因此比較前后兩次血壓高度時應(yīng)注意測量血壓的時間盡量相對固定，動態(tài)血壓測定較偶測血壓對診斷更有意義；8血壓測量結(jié)果的可靠性原已確定高血壓（尤其原發(fā)性高血壓）的患者，不管服藥與否，偶測血壓不高不能否定高血壓的存在； 雖然“診所血壓”或“白大衣現(xiàn)象”主要與精神緊張有關(guān)，但有研究報道，單純“診所血壓”升高者將來發(fā)展為高血壓病的機(jī)會比正常人要高58倍，因此對這類患者加強(qiáng)管理和監(jiān)測很有必要9血壓測量結(jié)果的可靠性最后需要強(qiáng)調(diào)的是絕大多數(shù)高血壓（尤其原發(fā)性高血壓）患者早期常無任何癥狀，少數(shù)人表現(xiàn)有頭痛、頭暈、失眠、心慌等非特異性癥狀，況

6、且癥狀的有無或輕重與血壓高度并不總是平行的，故普及高血壓病的防治知識，尤其強(qiáng)調(diào)35歲以上人群定期測量血壓，對早期發(fā)現(xiàn)高血壓具有十分重要的意義10高血壓的病因遺傳 高血壓病有明顯的遺傳傾向：據(jù)估計人群中至少20%-40%的血壓變異是遺傳決定的。流行病學(xué)研究提示高血壓發(fā)病有明顯的家族聚集性。雙親無高血壓、一方有高血壓或雙親均有高血壓，其子女高血壓發(fā)病幾率分別為3%、28%和46%?；颍哼z傳缺陷11環(huán)境因素低體重嬰兒體重超重膳食中高鹽中度以上飲酒 這些都是與高血壓發(fā)病密切相關(guān)的危險因素12發(fā)病機(jī)制1.交感神經(jīng)活性亢進(jìn) 長期處于應(yīng)激狀態(tài)如駕駛員、飛行員、醫(yī)師、會計師等職業(yè)者； 長期精神緊張、焦慮、壓

7、抑者 2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活 3.腎臟潴留過多鈉鹽 4.血管重建 5.內(nèi)皮細(xì)胞功能 受損 6.胰島素抵抗 13病理解剖高血壓病的主要病理改變是動脈的病變和左心室的肥厚。隨病程的進(jìn)展，心、腦、腎等重要臟器均可累及，其結(jié)構(gòu)和功能因此發(fā)生不同程度的改變。14心臟左心室肥厚和冠脈粥樣硬化。左心室肥厚是嚴(yán)重影響預(yù)后的獨(dú)立危險因素。病情進(jìn)展還可發(fā)生心力衰竭。冠脈粥樣硬化病變的特點(diǎn)為動脈壁上出現(xiàn)纖維素性和纖維脂肪性斑塊，并有血栓附著。隨斑塊的擴(kuò)大和官腔狹窄加重，可產(chǎn)生心肌缺血；斑塊的破裂、出血以及繼發(fā)性血栓形成等可堵塞官腔造成心肌梗死。15腦腦小動脈尤其顱底動脈環(huán)是高血壓動脈粥樣硬化的好發(fā)部

8、位，可造成腦缺血和腦血管意外，頸動脈的粥樣硬化亦可導(dǎo)致同樣的后果。近半數(shù)高血壓患者腦內(nèi)小動脈有許多微小動脈瘤，這是導(dǎo)致腦出血的重要原因16腎腎動脈的粥樣硬化可使血壓進(jìn)一步升高，導(dǎo)致腎功能減退。腎小動脈可發(fā)生脂肪玻璃樣變性，系由于血壓升高所致，亦可造成腎單位萎縮，嚴(yán)重者引起腎衰竭。17臨床特點(diǎn)血壓變化高血壓初期血壓呈波動性，血壓可暫時性升高，但仍可自行下降和恢復(fù)正常。血壓升高與情緒激動、精神緊張、焦慮及體力活動有關(guān)，休息或去除誘因血壓即下降。在同一天血壓亦可呈明顯的變化。隨病程遷延，尤其在并發(fā)靶器官損害或有合并癥之后，血壓逐漸呈穩(wěn)定和持久性升高，此時血壓仍可波動，但多數(shù)時間血壓處于正常水平以上，

9、情緒和精神變化可使血壓進(jìn)一步升高，休息或去除誘因并不能使之滿意下降和恢復(fù)正常。18有的患者在醫(yī)院或診所血壓呈持續(xù)和明顯升高，而回到家和在醫(yī)院外的環(huán)境中血壓正常，此種狀況稱為“診所單純性高血壓”，懷疑為診所單純性高血壓時，應(yīng)采用其他測量血壓方法，如家庭自測血壓或動態(tài)血壓監(jiān)測加以實證或排除19高血壓的癥狀大多數(shù)患者起病隱襲，癥狀缺如或不明顯，僅在體檢或其他疾病就醫(yī)時才被發(fā)現(xiàn)。有的患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈、心悸、后頸部疼痛、后枕部或顳部搏動感，還有的表現(xiàn)為神經(jīng)癥狀如失眠、健忘或記憶力減退、注意力不集中、耳鳴、情緒易波動或發(fā)怒以及神經(jīng)質(zhì)等。病程后期心、腦、腎等靶器官受損或有合并癥時，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。20

10、合并癥的表現(xiàn)左心室增大冠心病（心絞痛、心肌梗死、猝死）心力衰竭一過性腦缺血發(fā)作腦血栓形成腦栓塞高血壓腦病顱內(nèi)出血21高新區(qū)東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立于哪年、哪月、哪日？高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（18歲以上）是什么？高血壓可分為幾級？22高血壓的治療高血壓的治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以最大限度的降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下；23高血壓的治療目標(biāo)糖尿病、腎病患者降130/80mmHg以下； 冠心病DBP低于60mmHg時應(yīng)引起關(guān)注研究證實，收縮壓升高較之舒張壓升高是更重要的心血管危險因素，多數(shù)高血壓患

11、者收縮壓達(dá)標(biāo)時舒張壓也能達(dá)標(biāo)，故治療重點(diǎn)在于收縮壓達(dá)標(biāo)在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的各種危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。24血壓達(dá)標(biāo)時間原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)；長期達(dá)標(biāo)對1-2級高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時間4-12周對藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長老年人，血壓達(dá)標(biāo)可適當(dāng)延長25非藥物治療堅持預(yù)防為主非藥物治療有輕度降壓作用具體內(nèi)容： 戒煙限酒 心理平衡 合理膳食 限鹽少油 適量運(yùn)動 控制體重 26戒煙吸煙所致的加壓效應(yīng)使高血壓合并癥如腦卒中、心肌梗死和猝死的危險性顯著增加，并降低或抵消降壓治療的療效，加重脂質(zhì)代謝紊亂，降低胰島敏感性，減弱內(nèi)皮細(xì)胞依賴性血管擴(kuò)張效應(yīng)和增

12、加左心室肥厚的傾向。戒煙對心血管的良好益處，任何年齡組1年后即可顯示出來。27戒酒或限制飲酒戒酒和減少飲酒可使血壓顯著降低，適量飲酒仍有明顯加壓反應(yīng)者和體瘦者應(yīng)戒酒28減輕和控制體重體重減輕10%，收縮壓可降低6.6mmHg；超重10%以上的高血壓患者體重減少5kg,血壓便明顯降低，且有助于改善伴發(fā)的危險因素如糖尿病、高脂血癥、胰島素抵抗和左心室肥厚等。體重減輕亦可增加降壓藥物療效。減輕體重可能降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性、改善胰島素的敏感性，因而對血壓控制有益。減輕體重的方法是減少每天攝入的熱量及適量增加體力活動。29合理膳食鈉攝入每天應(yīng)少于2.4g(相當(dāng)于氯化鈉6 g)。通過食用含鉀豐富的水果（

13、如香蕉、橘子）和蔬菜（如油菜、莧菜、香菇、大棗等），增加鉀的攝入。要減少膳食中脂肪，適量補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。30增加體力活動高血壓患者血壓下降可達(dá)11/6mmHg，且此種血壓下降獨(dú)立于體重減輕。中老年患者可選擇步行、慢跑、上樓梯、騎車等。運(yùn)動強(qiáng)度宜因人而異，可采用心率監(jiān)測法，運(yùn)動時心率不應(yīng)超過最大心率（180或170次 /分）的60%-85%。每日適度運(yùn)動，每次持續(xù)30-60min比每周2-3次劇烈運(yùn)動更為有效。31減輕精神壓力保持心理平衡長期精神壓力和心理憂郁 既是導(dǎo)致高血壓，又是降壓治療效果欠佳的重要原因。所以高血壓患者應(yīng)盡可能的參加體育、文化和社交活動。32藥物治療33初始降壓治療藥物的選擇

14、高血壓治療應(yīng)采取個體化的原則利尿劑（主要為噻嗪類）、鈣拮抗劑 、B受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑等5類藥物，均能有效降壓和減少高血壓的并發(fā)癥，均可認(rèn)為是第一線降壓藥物噻嗪類利尿劑應(yīng)作為多數(shù)高血壓患者的起始用藥34噻嗪類利尿劑應(yīng)作為多數(shù)高血壓患者的起始用藥血壓超過目標(biāo)水平20/!0mmHg以上，應(yīng)考慮選用2種藥物作為初始治療，其中一種通常為噻嗪類利尿劑如患者伴有其他臨床狀況，則可根據(jù)下表，選擇其他降壓藥物作為初始治療35初始降壓藥物的選擇36利尿劑的種類方法和應(yīng)用氫氯噻嗪12.5-25 mg,每日1次；吲達(dá)帕胺1.25-2.5mg，每日1次阿米洛利5-10mg，每日1次

15、氨苯蝶啶25-50mg,每日1次 氯噻酮12.5-25mg，每日1次37應(yīng)用利尿劑注意事項利尿劑應(yīng)用可降低血鉀，尤以噻嗪類和呋塞米為明顯，長期應(yīng)用者應(yīng)適量補(bǔ)鉀（每日1-3 g）并鼓勵多吃水果和富含鉀的綠色蔬菜。伴糖尿病或糖耐量降低、痛風(fēng)或高尿酸血癥，以及腎功能不全者不宜應(yīng)用利尿劑；伴高脂血癥者應(yīng)慎用。利尿劑的副作用與劑量密切相關(guān)，故宜采用小劑量。38B受體阻滯劑療效評價單用即可獲得良好的降壓效果。普奈洛爾可使25%-50%輕中度高血壓患者舒張壓降至小于90mmHg.阿替洛爾服用4周可使61%患者降至正常。美托洛爾亦有相近的療效。一般而言，B受體阻滯劑單用的療效和或相近似。臨床試驗證實，受體阻滯

16、劑降壓作用安全可靠，并能降低患者的總病死率和心血管事件的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后，還具有逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的作用39受體阻滯劑的種類和應(yīng)用方法美托洛爾25-50mg,每日1-2次；阿替洛爾12,5-50mg,每日1-2次普奈洛爾10-30mg，每日1-2次比索洛爾2.5-10mg,每日1次拉貝洛爾0.2-0.6，每日2次噻馬洛爾10-20mg，每日2次40應(yīng)用B受體阻滯劑的注意事項常見的副作用有疲乏和肢體冷感，可出現(xiàn)激動不安、胃腸功能不良等，還可能影響糖代謝、脂代謝以及誘發(fā)高尿酸血癥。伴有心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺部疾患及周圍血管疾病患者應(yīng)列為禁忌；胰島素依賴型糖尿病患者應(yīng)慎用長期應(yīng)用者突然停

17、藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有的癥狀加重、惡化或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮、震顫、出汗等，稱之為撤藥綜合征41鈣通道阻滯劑的療效評價CCB降壓作用十分可靠且穩(wěn)定。降壓幅度甚至較其他種類的降壓藥物更大，且不影響糖和脂代謝并有保護(hù)靶器官的作用。大型臨床試驗證實，以舒張壓90mmHg,或降幅 10mmHg為標(biāo)準(zhǔn)，單用的療效在60%-80%?？蒯尯途忈孋CB常規(guī)劑量可使50%以上患者 達(dá)到降壓目標(biāo)，76%患者 的舒張壓降至90mmHg以下，65歲以上老年人的有效率約85%，伴糖尿病或超重者亦呈同樣良好的反應(yīng)。長期應(yīng)用CCB，或合用利尿劑、B受體阻滯劑、ACEI等，在有效控制血壓的同時

18、，還能降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。研究還提示CCB可能具有保護(hù)血管內(nèi)皮和防治動脈硬化的功能42鈣通道阻滯劑的種類和應(yīng)用應(yīng)優(yōu)先考慮使用長效制劑， 均每日1次，如：非洛地平緩釋片5-10mg硝苯地平控釋片30mg氨氯地平5-10 mg拉西地平4-6 mg維拉帕米緩釋片120-240mg地爾硫卓緩釋片90-180mg43 應(yīng)用鈣通道阻滯劑的注意事項主要不良反應(yīng)為血管擴(kuò)張所致的頭痛、顏面潮紅和踝部水腫，發(fā)生率在10%以下，需要停藥的只占極少數(shù)。踝部水腫系由于毛細(xì)血管前血管擴(kuò)張而非水鈉潴留所致。硝苯地平的不良反應(yīng)較明顯且可引起反射性心率加快，但若從小劑量開始逐漸加大劑量，仍可明顯減輕或減少這些不

19、良反應(yīng)。維拉帕米的副性肌力和副性頻率作用較明顯，可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和引起便秘。44血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑療效評價有效降低血壓，保護(hù)靶器官單用降低高血壓的有效率約60%-70%，其降壓作用強(qiáng)度相當(dāng)于利尿劑或B受體阻滯劑。 服藥后1小時出現(xiàn)降壓效應(yīng)，但達(dá)到最大降壓作用可能需2-4周。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓作用。45ACEI的種類和應(yīng)用方法I卡托普利25-50mg,每日2-3次依那普利5-10mg,每日1-2次以下均每日1次：貝那普利5-20mg; 雷米普利2.5-5mg培哚普利4-8mg; 西拉普利2.5-10mg福辛普利10-20mg46使用ACEI的注意事項最常見副作用為持續(xù)性干

20、咳，發(fā)生率為3%-22%。多見于用藥早期（數(shù)天至幾周），亦可出現(xiàn)于治療的后期。癥狀不重者應(yīng)堅持服藥，約半數(shù)可在2-3個月內(nèi)咳嗽消失。福辛普利和西拉普利引起咳嗽較少見。其他可能發(fā)生的不良反應(yīng)有低血壓、高血鉀、血管神經(jīng)性水腫（偶爾可致喉痙攣、喉或聲帶水腫）、皮疹以及味覺障礙。47血管緊張素受體拮抗劑的療效評價在通常劑量范圍內(nèi)有確定的降壓效應(yīng)，且呈明顯的劑量依賴關(guān)系。其降低血壓保護(hù)心功能、抗心衰、保護(hù)腎功能和延緩腎臟損害進(jìn)展、逆轉(zhuǎn)左心室肥厚以及左心室重塑和血管重塑的作用，均與 ACEI相似或更強(qiáng)。48ARB的種類和應(yīng)用方法洛沙坦50-100mg纈沙坦80-160mg伊貝沙坦150mg 以上均每日1次

21、 此類藥和小劑量氫氯噻嗪（25mg/天）合 用，可明顯增強(qiáng)降壓效應(yīng)49應(yīng)用ARB的注意事項不良反應(yīng)輕微而短暫，需終止治療者極少。多為頭暈、與劑量有關(guān)的低血壓、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、腹瀉、肝功能異常、肌痛和偏頭痛等。50降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用 聯(lián)合用藥的意義試驗結(jié)果表明：達(dá)到預(yù)定血壓目標(biāo)水平的患者中，采用單藥、兩藥或三藥合用的患者分別為30%-40%、40%-50%和少于10%，處于聯(lián)合用藥狀態(tài)者占68%51聯(lián)合用藥可減少單藥劑量，提高患者的耐受性和依從性。單藥治療如效果欠佳，只能加大劑量；這就增加了不良反應(yīng)發(fā)生 的危險性，且有的藥物隨劑量增加，不良反應(yīng)增大的危險性超過了降壓作用增加的效益。聯(lián)合用藥可避免此種 兩難局面。聯(lián)合用藥還可使不同 的藥物取長補(bǔ)短，有可能減輕或抵消某些不良反應(yīng)。任何藥物