化療所致惡心嘔吐的藥物防治指南要點

1、化療所致惡心嘔吐的藥物防治指南要點范圍本指南給出了化療所致惡心嘔的概述、評估、處理和常用止吐藥物的臨床合理應(yīng)用等內(nèi)容。本指南適用于醫(yī)療機構(gòu)化療所致惡心嘔吐的藥物預(yù)防與治療工作。規(guī)范性引用文件術(shù)語和定義縮略語概述的分類按照發(fā)生時間及治療效果，通常可分為急性、延遲性、預(yù)期性、爆發(fā)性及難治性種類型。急性惡心嘔吐發(fā)生在給予化療藥物內(nèi)，一般為給藥后的數(shù)分鐘至數(shù)小時，并在給藥后到達高峰，但多在內(nèi)緩解。延遲性惡心嘔吐發(fā)生在給予化療藥物之后，用藥后達到最高峰，可持續(xù)。預(yù)期性惡心嘔吐是指患者在前一次化療時經(jīng)歷了難以控制的，在下一次化療開始之前即發(fā)生的惡心嘔吐。爆發(fā)性惡心嘔吐是指即使充分使用了預(yù)防惡心嘔吐的藥物，

2、仍出現(xiàn)的惡心嘔吐和（或）需要進行解救性止吐治療?？梢园l(fā)生在給予化療藥物后的任何時間段。難治性惡心嘔吐是指以往的化療周期中使預(yù)防性和（或）解救性止吐治療失敗，而在后續(xù)化療周期中仍然出現(xiàn)的惡心嘔吐。的病理生理機制臨床常用止吐藥物目前使用的預(yù)防嘔吐的藥物包括、多巴胺受體拮抗劑和糖皮質(zhì)激素等?；熕聬盒膰I吐的風(fēng)險評估推薦意見：（）止吐藥物的選擇應(yīng)基于化療方案的致吐風(fēng)險和既往止吐藥物的用藥經(jīng)驗，并充分考慮患者相關(guān)的危險因素。最佳實踐聲明（）（）推薦可以使用評分系統(tǒng)來個體化預(yù)測患者的發(fā)生風(fēng)險。（類推薦，級證據(jù)）（）注意可能導(dǎo)致或者加重腫瘤患者惡心嘔吐的其他影響因素，如：部分或完全性腸梗阻；前庭功能障礙；

3、腦轉(zhuǎn)移電解質(zhì)紊亂：高鈣血癥、高血糖、低鈉血癥等；尿毒癥；與阿片類藥物聯(lián)合使用；腫瘤、化療（如長春新堿）或者其他因素如糖尿病引起的胃輕癱；心理因素：焦慮、預(yù)期性惡心吐等。（）（）注風(fēng)險的再評估：在進行下一周期治療前，應(yīng)重新評估并調(diào)整治療方案；如果化療目標(biāo)是非治愈性的，處理難治性嘔吐時可考慮調(diào)整化療方案。（）化療藥物致吐風(fēng)險分級根據(jù)不進行任何預(yù)防處理時單用該化療藥物發(fā)生急性惡心嘔吐的概率，將化療藥物致吐風(fēng)險分為高度、中度、低度和輕微個等級：（）高度致吐風(fēng)險：急性嘔吐發(fā)生率；（）中度致吐風(fēng)險：急性嘔吐發(fā)生率；（）低度致吐風(fēng)險：急性嘔吐發(fā)生率；（）輕微致吐風(fēng)險：急性嘔吐發(fā)生率。影響化療所致惡心嘔吐的其

4、他危險因素除化療相關(guān)因素外，患者的個人體質(zhì)、其他疾病和伴隨治療等也與的發(fā)生顯著相關(guān)?；颊呦嚓P(guān)的危險因素包括：女性、年齡小于歲、既往史、暈動癥史、孕期伴有嘔吐、焦慮、在日常生活中無或低酒精攝入等?；熕聬盒膰I吐的處理成人患者化療所致惡心嘔吐的處理單日靜脈化療方案所致惡心嘔吐的預(yù)防推薦意見：單日靜脈化療方案所致惡心嘔吐的藥物預(yù)防方案參見表。（）高度致吐風(fēng)險化療方案所致惡心嘔吐的預(yù)防：推薦的止吐方案包括、地塞米松、沙利度胺和奧氮平等藥物。（）中度致吐風(fēng)險方案所致惡心嘔吐的預(yù)防：推薦采用聯(lián)合地塞米松的標(biāo)準(zhǔn)二聯(lián)方案。（）低致吐風(fēng)險方案所致惡心嘔吐的預(yù)防：建議使用單一止吐藥物如地塞米松、甲氧氯普胺或丙氯

5、拉嗪預(yù)防嘔吐。（）輕微致吐風(fēng)險方案所致惡心嘔吐的預(yù)防：對于無惡心嘔吐史的患者，不必在化療前常規(guī)給予止吐藥物。如果患者出現(xiàn)惡心嘔吐，后續(xù)化療前參照低致吐風(fēng)險方案所致惡心嘔吐的預(yù)防進行處理。口服化療方案所致惡心嘔吐的預(yù)防推薦意見：口服化療所致惡心嘔吐的預(yù)防治療方案參見表。（）中高度致吐風(fēng)險的口服化療方案：可給予進行預(yù)防性止吐，推薦使用口服劑型或外用劑型以增加患者給藥的便利性和舒適性。（）輕微低度致吐風(fēng)險的口服化療方案：無須常規(guī)預(yù)防，出現(xiàn)惡心嘔吐后推薦給予、甲氧氯普胺或丙氯拉嗪中的一種。中草藥在化療所致惡心嘔吐防治中的應(yīng)用推薦意見：不推薦姜及其他中草藥用于的預(yù)防。（類推薦，級證據(jù)）多日化療方案所致惡

6、心嘔吐的預(yù)防推薦意見：（）接受多日化療的患者應(yīng)在治療前使用與每天所用的化療藥物的致吐風(fēng)險相匹配的止吐藥物；止吐治療應(yīng)持續(xù)至化療結(jié)束后。（）；（）接受多日含順鉑方案化療的患者，推薦，和地塞米松的三藥聯(lián)合方案。（類推薦，級證據(jù)）預(yù)期性惡心嘔吐的預(yù)防和治療推薦意見：（）預(yù)防預(yù)期性惡心嘔吐最有效的方法是從第一個化療周期開始就選用最佳止吐方案，而不應(yīng)先選用止吐效果較差的方案評估患者治療后的反應(yīng)。（）（）推薦使用苯二氮類藥物抗焦慮治療，可在治療前一天晚上服用勞拉西泮，治療當(dāng)天化療開始前重復(fù)使用。（類推薦，級證據(jù)）爆發(fā)性難治性惡心嘔吐的處理推薦意見：（）對于已給予了標(biāo)準(zhǔn)方案仍發(fā)生爆發(fā)性惡心嘔吐的患者，如果之

7、前預(yù)防止吐方案中未使用奧氮平，推薦使用奧氮平解救止吐。（類推薦，級證據(jù)）（）如果之前預(yù)防止吐方案中使用過奧氮平，推薦使用其他作用機制的藥物，如、氟哌啶醇、甲氧氯普胺、地塞米松或勞拉西泮等。（）（）在進行下一周期化療前重新評估患者的嘔吐風(fēng)險，關(guān)注可能導(dǎo)致患者當(dāng)前周期發(fā)生爆發(fā)性嘔吐的各種非化療相關(guān)性致吐因素，如腦轉(zhuǎn)移、電解質(zhì)紊亂、腫瘤導(dǎo)致的消化道梗阻或其他胃腸道異常，或其他合并癥及用藥。（）（）考慮在下一化療周期的止吐方案中增加不同機制的藥物。（類推薦，級證據(jù)）兒童患者化療所致惡心嘔吐的處理推薦意見：（）對于接受高度致吐風(fēng)險化療方案治療的兒童患者，推薦、地塞米松和的三聯(lián)方案；對于不能接受的兒童，推

8、薦給予和地塞米松的二聯(lián)方案；對于不能接受地塞米松治療的兒童，推薦帕洛諾司瓊聯(lián)合。（類推薦，級證據(jù)）；（）對于接受中度致吐風(fēng)險化療方案治療的兒童患者推薦和地塞米松的二聯(lián)方案。如果兒童不能接受地塞米松治療，應(yīng)該給予和的二聯(lián)方案（。類推薦，級證據(jù)）；（）接受低致吐風(fēng)險抗腫瘤藥物治療的兒童患者推薦使用單藥。（）；（）接受極低致吐風(fēng)險抗腫瘤藥物治療的兒童患者不應(yīng)提供常規(guī)止吐預(yù)防。（）居家患者惡心嘔吐的處理推薦意見：（）推薦日間化療患者在化療前使用長效或復(fù)方止吐藥物以減少居家給藥的需求。（類推薦，級證據(jù)）（）推薦居家患者使用口服或外用劑型以增加給藥的便利性和患者的舒適性。（）（）推薦以患者需求和偏好為中心

9、，借助移動技術(shù)監(jiān)管患者居家用藥。（）在化療所致惡心嘔吐防治中的作用推薦意見：組建包括腫瘤科醫(yī)生、消化科醫(yī)生、護士、臨床藥師和營養(yǎng)師等在內(nèi)的團隊，有利于規(guī)范的管理，降低的發(fā)生率，提高患者的依從性，改善患者生活質(zhì)量，提高患者治療滿意度。（）常用止吐藥物的臨床合理應(yīng)用特殊人群用藥推薦意見：特殊人群使用臨床常用止吐藥物的用法用量調(diào)整方案參見表。止吐藥物的常見不良反應(yīng)推薦意見：（）止吐藥物常見的不良反應(yīng)包括便秘、頭痛、錐體外系反應(yīng)、心律失常、過度鎮(zhèn)靜和代謝綜合征等。應(yīng)加強患者宣教，癥狀嚴(yán)重時予以對癥處理，并對下一周期化療預(yù)防止吐方案進行相應(yīng)調(diào)整。（）（）多巴胺受體拮抗劑、吩噻嗪類及奧氮平均對多巴胺受體有

10、一定阻斷作用，這類藥物應(yīng)避免聯(lián)合使用，以降低錐體外系反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險。（）（）增加用藥劑量不會增加療效，但可能增加不良反應(yīng)，甚至發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)（間期延長），建議單劑量靜脈注射昂丹司瓊的最大劑量為。（）（）由于能夠?qū)е聞┝恳蕾囆?、及間期延長，多拉司瓊注射劑不得用于預(yù)防。（）（）奧氮平、苯二氮類、吩噻嗪類及氟哌啶醇均有一定中樞抑制作用，可能引起過度鎮(zhèn)靜，如若需要這幾類藥物聯(lián)合用藥，需充分評估風(fēng)險。（）止吐藥物的給藥途徑推薦意見：用于的止吐藥物可通過口服、經(jīng)皮、靜脈等途徑給藥。在合適的劑量和用藥間隔的基礎(chǔ)上，采用不同途徑給予的療效相當(dāng)。昂丹司瓊推薦最大單次靜脈給藥劑量為，而最大單次口服劑量為，且與

11、靜脈給藥相比，昂丹司瓊口服給藥引起心律失常的風(fēng)險更低。由于可增加心律失常風(fēng)險，不再推薦多拉司瓊靜脈給藥用于。對于存在風(fēng)險或因嘔吐而無法吞咽和消化片劑的患者，建議采取非口服途徑給藥。（）止吐藥物的給藥時間推薦意見：（）靜脈注射劑在首劑化療藥物使用前分鐘注射；口服制劑在首劑化療藥物使用前分鐘使用；透皮貼劑應(yīng)在首劑化療藥物使用前小時貼于上臂前胸皮膚平坦處。（）（）對于延遲期惡心嘔吐的預(yù)防，口服止吐藥物于早晨起床時服用。（）靜脈用止吐藥物的配制及保存推薦意見：（）臨床常用靜脈用止吐藥物的配制及保存相關(guān)注意事項參見表。（）（）臨床常用靜脈用止吐藥物同瓶配伍的相容性參見表。（類推薦，級證據(jù)）藥物相互作用推

12、薦意見：（）可增加心律失常風(fēng)險，主要表現(xiàn)為間期延長，而包括奧氮平、甲氧氯普胺和氟哌啶醇均可增加此類不良反應(yīng)風(fēng)險，當(dāng)存在上述藥物聯(lián)合使用時，應(yīng)加強心電圖監(jiān)測。（）（）由于是的抑制劑，而地塞米松是的底物，因此與聯(lián)合用藥時，地塞米松需要減量。（類推薦，級證據(jù)）（）當(dāng)免疫檢查點抑制劑與化療聯(lián)用時，仍可使用指南推薦的包含地塞米松在內(nèi)的預(yù)防性止吐方案。（類推薦，級證據(jù)質(zhì)量）患者照護者的用藥教育推薦意見：（）醫(yī)生、護士或臨床藥師應(yīng)該詳細地向患者描述各種類型的，如急性、延遲性和預(yù)期性惡心嘔吐。關(guān)鍵的談話要點包括描述治療在本質(zhì)上是如何預(yù)防的，以及即使他們沒有感到惡心或嘔吐，也應(yīng)繼續(xù)按時使用止吐藥。對于出院和居家口服化療藥的患者尤其應(yīng)注意教育患者延遲性惡心嘔