建筑行業(yè)復(fù)工申請表（含防疫）企業(yè)申請復(fù)工防疫方案

1、第6頁 共6頁*建筑行業(yè)復(fù)工申請表含防疫:企業(yè)申請復(fù)工防疫方案*省建立工程工程復(fù)工申請表 工程名稱 建立單位 工程負(fù)責(zé)人 施工單位 工程經(jīng)理 監(jiān)理單位 工程總監(jiān) 工程自查情況 一、工程平安消費(fèi)條件 1.平安根底管理是否符合要求 關(guān)鍵崗位人員是否到崗 符合 不符合 平安消費(fèi)教育及技術(shù)交底網(wǎng)上、播送、微信等是否組織 符合 不符合 平安防護(hù)用具是否購置發(fā)放等 符合 不符合 2.深基坑及支護(hù)、腳手架、模板工程等危大工程是否符合平安消費(fèi)條件 符合 不符合 3.平安防護(hù)措施是否滿足要求 符合 不符合 4.起重設(shè)備、施工機(jī)具是否符合平安消費(fèi)條件 符合 不符合 5.臨時用電是否滿足要求 符合 不符合 6.易燃

2、易爆品管理、消防滅火設(shè)施是否滿足要求 符合 不符合 二、保障工程正常施工條件 1.管理人員、勞務(wù)隊(duì)伍已落實(shí) 符合 不符合 2.工程建立所需原材料來已落實(shí) 符合 不符合 三、防疫防控措施 1.成立工程經(jīng)理負(fù)責(zé)的疫情防控機(jī)構(gòu)，設(shè)立專人專崗 符合 不符合 2.嚴(yán)格落實(shí)建筑工人實(shí)名制，對工程所有人員建檔立卡 符合 不符合 3.現(xiàn)場設(shè)置相對獨(dú)立的醫(yī)學(xué)觀察區(qū)隔離區(qū)臨時單間 符合 不符合 4.防疫物品落實(shí)到位，備足口罩、測溫計、消毒液等衛(wèi)生防疫用品 符合 不符合 5.已排查復(fù)工入場人員近14天的往來史、接觸史 符合 不符合 6.按要求對工地實(shí)行實(shí)名制封閉管理，做好生活、辦公、作業(yè)區(qū)的消毒工作 符合 不符合

3、經(jīng)自查我工程已經(jīng)滿足復(fù)工條件。 檢查人員： 工程經(jīng)理： 工程部公章 年 月 日 施工單位復(fù)查意見 檢查人員： 主管領(lǐng)導(dǎo)： 單位公章 年 月 日 監(jiān)理單位復(fù)核意見 檢查人員： 主管領(lǐng)導(dǎo)： 單位公章 年 月 日 建立單位審核意見 檢查人員： 主管領(lǐng)導(dǎo)： 單位公章 年 月 日 主管部門監(jiān)視機(jī)構(gòu)審核意見 參建各方已經(jīng)履行復(fù)工前條件的檢查、復(fù)核和審核職責(zé)，準(zhǔn)予復(fù)工。 檢查人員： 年 月 日 本表一式兩份，施工企業(yè)留存一份現(xiàn)場備查，監(jiān)視機(jī)構(gòu)留存一份。 表：2 建筑工地員工安康檔案 您好！為有效防控新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，確保您和別人的安康，請如實(shí)填報您近期的安康狀況，非常感謝！ 姓名 性別 年齡 聯(lián)絡(luò)

4、 在內(nèi)居住地址： 區(qū)(市)縣 街道鄉(xiāng)鎮(zhèn) 社區(qū) 詳細(xì)門牌號 所在工程名稱： 所在公司名稱： 1.過去14天到如今，您是否有以下病癥，請?jiān)谙鄳?yīng)的“”中劃“”。 發(fā)熱37.3 咳嗽 嗓子痛咽痛 胸悶 呼吸困難 惡心嘔吐 腹瀉 其他病癥 無上述病癥 2.是否是湖北返內(nèi)人員？ 是 否 3.過去14天內(nèi)是否接觸有過新型冠狀病毒感染的肺炎病例？ 是 否 4.過去14天內(nèi)是否有過湖北或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅居史？ 是 否 假設(shè)選擇“是”，返內(nèi)時間：月日 5.過去14天內(nèi)是否與湖北等地區(qū)人員有接觸史？ 是 否 假設(shè)選擇“是”，最后接觸時間： 月 日 簽名：日期： 表：3 建筑工地人員去向摸排匯總表 填報

5、單位： 填報時間： 序號 姓名 性別 年齡 所屬工程工程及單位 工程工程是否復(fù)工 最近14日內(nèi)外出地點(diǎn) 返回內(nèi)江的時間 當(dāng)日體溫檢測是否正常 現(xiàn)居住或者隔離地點(diǎn)明確詳細(xì)地名 本人及家屬出入途徑疫情高發(fā)區(qū)情況 本人及家屬與疫情高發(fā)區(qū)人員或確診人員親密接觸情況 本人及家屬與確診病例同乘交通工具情況 是否出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等初期病癥 是否落實(shí)防控措施存在前述情況人員 備注 合計 本建立工程今日共 人，排查發(fā)現(xiàn) 人出入途徑疫情高發(fā)區(qū)；人與疫情高發(fā)區(qū)人員或確診人員親密接觸；人與確診病例同乘過交通工具；人出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等初期病癥；人落實(shí)防控措施；人送醫(yī)救治。 施工單位工程部簽字蓋章 監(jiān)理單位簽字蓋章 建立單位 簽字蓋章 說明:1.家屬：限共同生活或親密接觸者，如