非ST段抬高性急性冠狀動脈綜合征PPT

1、非ST段抬高性急性冠狀動脈綜合征動脈粥樣硬化的現(xiàn)代概念 傳統(tǒng)概念認為，動脈粥樣硬化尤其冠狀動脈粥樣硬化，特征是斑塊區(qū)域（主要指造影可見的與正常區(qū)域不同），據(jù)此，一支血管病一詞意味著冠脈受一個斑塊影響，去除這一斑塊，血管將恢復(fù)正常。應(yīng)該重視的病變是血流動力學(xué)方面有重要性的病變，即指在血管影像上見到血管阻塞70的病變。這意味著，雖然可能存在著其他斑塊，但對于病人無危害。基于這一認識，臨床治療的目的在于改變有明顯血流動力學(xué)影響的斑塊（如PTCA，冠脈搭橋術(shù)等）。普遍認為動脈粥樣硬化是一進展緩慢的過程。治療這些斑塊，就足以治療病人，延長其壽命。但目前的研究提示，有70的心梗發(fā)生于血管影像阻塞50的冠脈

2、。此外，尸檢及生前血管內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化不是呈斑點狀，而是彌散性的，只是某些部位斑塊較重而已，因此在造影上表現(xiàn)為孤立的“疾病”，因為造影只反映血管腔徑的變化Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.Ambrose et al.1988Nobuyoshi et al.1991Giroud et al.199270%5070%65歲3個冠心病危險因素冠狀動脈50狹窄ST段異常24小時內(nèi)心絞痛發(fā)作2次7天內(nèi)使用過阿司匹林心肌標志物水平升高Ambrose et al.低分子肝素是普通肝素的一個片斷組成，其具有更好的生物利用度、更可預(yù)測的藥代動力

3、學(xué)以及更長的半衰期。多個研究表明，對于有ST段的壓低，肌鈣蛋白水平升高和（或）中到高（3分）TIMI積分的患者進行早期的介入治療能獲得較大的利益。NSTE-ACS應(yīng)該與STEMI相鑒別，因為它們的治療原則有著本質(zhì)的區(qū)別。ACC/AHA建議對于高危患者施行早期介入治療，而對于低危患者施行保守治療。但是ACEI在高危患者中應(yīng)該作為一種重要的治療手段被采納。但是ACEI在高危患者中應(yīng)該作為一種重要的治療手段被采納。Nissen, MD, Cleveland Clinic.ACS患者的“易損”斑塊和炎癥大劑量的阿司匹林并沒有證明能使患者獲得更大的益處，而且因為其增加出血事件的發(fā)生率（尤其在合用氯吡格雷

4、時），因此實用價值不大。用于同時伴有高血壓、LVSD或心梗后患者也可以使惡性事件的發(fā)生率明顯下降。應(yīng)該重視的病變是血流動力學(xué)方面有重要性的病變，即指在血管影像上見到血管阻塞70的病變。對NSTE-ACS患者的早期危險分層的最主要目的之一就是決定其采取何種治療：早期介入治療還是保守治療（擇期介入）。但目前的研究提示，有70的心梗發(fā)生于血管影像阻塞50的冠脈。但是，不管是那種治療方法，抗缺血及抗凝治療都具有相同的重要地位。早期介入治療及保守治療對NSTE-ACS患者的早期危險分層的最主要目的之一就是決定其采取何種治療：早期介入治療還是保守治療（擇期介入）。早期介入治療包括診斷性冠脈造影及在癥狀出現(xiàn)

5、后48小時內(nèi)進行直接的血管再通術(shù)。對應(yīng)的，保守治療主要依賴于對患者的觀察，作出非侵入性的缺血評價，僅僅在缺血再發(fā)或癥狀無法緩解的情況下才推薦使用介入。但是，不管是那種治療方法，抗缺血及抗凝治療都具有相同的重要地位。血管緊張素II受體阻斷劑早期介入治療及保守治療基于以上的這些研究，目前推薦對于心絞痛低危至中?；颊咭约八懈呶；颊撸怯薪砂Y，否則在胸痛的處理過程中靜脈使用受體阻滯劑，此后長期使用口服受體阻滯劑。對于不能使LDL-C水平低于70mg/dl的患者，需要加用其他的降脂藥物（依澤替米貝或膽汁酸多價螯合劑）。Little et al.NSTE-ACS應(yīng)該與STEMI相鑒別，因為它們的治療

6、原則有著本質(zhì)的區(qū)別。對于接受保守治療的患者來說，再眾多的GpIIb/IIIa受體拮抗劑中阿昔單抗比較有效。目前早期接受保守治療的患者中使用GpIIb/IIIa受體拮抗劑的益處尚未發(fā)現(xiàn)。此外，低分子肝素使血小板活性更低、更少引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。受體阻滯劑通過抑制交感神經(jīng)減輕心臟做功，從而降低心肌氧耗。應(yīng)該重視的病變是血流動力學(xué)方面有重要性的病變，即指在血管影像上見到血管阻塞70的病變。MI patients (n)在急性期ACEI及ARB的聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)該被避免。氯吡格雷在接受PCI治療的NSTE-ACS患者中使用也是有效的。在強化抗缺血治療的情況下，休息時或輕微活動即可引起心絞痛發(fā)作多個研

7、究表明，對于有ST段的壓低，肌鈣蛋白水平升高和（或）中到高（3分）TIMI積分的患者進行早期的介入治療能獲得較大的利益。ACC/AHA建議對于高?；颊呤┬性缙诮槿胫委煟鴮τ诘臀；颊呤┬斜Ｊ刂委煛?髙?；颊咴趶娀谷毖委煹那闆r下，休息時或輕微活動即可引起心絞痛發(fā)作肌鈣蛋白升高新出現(xiàn)的ST段異常再發(fā)心絞痛伴心衰，第三心音奔馬律，肺水腫，惡化的羅音，新出現(xiàn)的或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全非侵入性負荷試驗有高危發(fā)現(xiàn)左室收縮功能不全（非侵入性檢查提示射血分數(shù)3分）TIMI積分的患者進行早期的介入治療能獲得較大的利益。ACC/AHA建議對于高危患者施行早期介入治療，而對于低危患者施行保守治療。眾所周知的，血壓

8、增加提高心肌耗氧量，因此嚴格控制NSTE-ACS患者的血壓一直受到很大的重視。氯吡格雷在接受PCI治療的NSTE-ACS患者中使用也是有效的。但是ACEI在高?；颊咧袘?yīng)該作為一種重要的治療手段被采納。Circulation.血管緊張素II受體阻斷劑ARB在NSTE-ACS中的角色仍沒有被目前的指南所確定。ARB在NSTE-ACS中的角色仍沒有被目前的指南所確定。對于外科CABG術(shù)的患者來說，氯吡格雷有利也有弊。對于不能使LDL-C水平低于70mg/dl的患者，需要加用其他的降脂藥物（依澤替米貝或膽汁酸多價螯合劑）。盡管氯吡格雷的價格比較昂貴，但是它仍舊可能被用來取代阿司匹林。但是，不管是那種治

9、療方法，抗缺血及抗凝治療都具有相同的重要地位。Nobuyoshi et al.ADP受體拮抗劑對于因為耐受或者過敏而不能使用阿司匹林的患者可以使用氯吡格雷（75mg/天）。盡管氯吡格雷的價格比較昂貴，但是它仍舊可能被用來取代阿司匹林。大多數(shù)出血危險性較低的NSTE-ACS患者在住院期間就應(yīng)該在使用阿司匹林的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷，并持續(xù)使用12個月。 氯吡格雷在接受PCI治療的NSTE-ACS患者中使用也是有效的。 對于外科CABG術(shù)的患者來說，氯吡格雷有利也有弊。氯吡格雷的早期使用明顯改善預(yù)后，但是如果在外科手術(shù)前5天內(nèi)使用，也大大增加出血的可能性。GpIIb/IIIa受體拮抗劑 由于其能預(yù)防P

10、CI術(shù)后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生，因此GpIIb/IIIa受體拮抗劑被推薦用于早期實行介入治療的NSTE-ACS患者。 目前早期接受保守治療的患者中使用GpIIb/IIIa受體拮抗劑的益處尚未發(fā)現(xiàn)。 對于接受保守治療的患者來說，再眾多的GpIIb/IIIa受體拮抗劑中阿昔單抗比較有效。 事實上，長時間的靜脈使用阿昔單抗可能引起比較差的后果，這一點限制了其在擇期PCI患者中的使用。 抗凝肝素具有抗凝血酶的作用，能抑制斑塊的進展，因此能降低NSTE-ACS患者的缺血程度。使用普通肝素時為了達到治療效果，必須反復(fù)檢測部分凝血酶原時間。低分子肝素是普通肝素的一個片斷組成，其具有更好的生物利用度、更可預(yù)測的藥

11、代動力學(xué)以及更長的半衰期。此外，低分子肝素使血小板活性更低、更少引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI在低?；颊咧械氖褂貌]有證明有相同的益處。 但是ACEI在高?；颊咧袘?yīng)該作為一種重要的治療手段被采納。血管緊張素II受體阻斷劑ARB在NSTE-ACS中的角色仍沒有被目前的指南所確定。 在急性期ACEI及ARB的聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)該被避免。3早期使用阿司匹林和氯吡格雷Stenosis prior to MI因此，目前推薦對所有的NSTE-ACS患者首先給予162325mg阿司匹林，以后每日75160mg長期口服。Circulation.目前早期接受保守治療的患者中使用GpIIb

12、/IIIa受體拮抗劑的益處尚未發(fā)現(xiàn)。NSTE-ACS的ABCDE治療方案1995;92:657-671.4GpIIb/IIIa受體拮抗劑的使用，尤其在PCI和高危患者中的使用使用普通肝素時為了達到治療效果，必須反復(fù)檢測部分凝血酶原時間。因此，目前推薦對所有的NSTE-ACS患者首先給予162325mg阿司匹林，以后每日75160mg長期口服。Little et al.ARB在NSTE-ACS中的角色仍沒有被目前的指南所確定。吸煙一直被認為是促進心血管事件發(fā)展的因素之一，它也是心血管事件的重要的預(yù)測因素。ACEI在低?；颊咧械氖褂貌]有證明有相同的益處。0mmol/L）或甘油三酯高于150 mg

13、/dl（1.受體阻滯劑受體阻滯劑通過抑制交感神經(jīng)減輕心臟做功，從而降低心肌氧耗。在已發(fā)生或即將心梗的高危患者中使用受體阻滯劑可以使心梗的發(fā)生率降低13%、死亡率下降29%。用于同時伴有高血壓、LVSD或心梗后患者也可以使惡性事件的發(fā)生率明顯下降。基于以上的這些研究，目前推薦對于心絞痛低危至中?；颊咭约八懈呶；颊?，除非有禁忌癥，否則在胸痛的處理過程中靜脈使用受體阻滯劑，此后長期使用口服受體阻滯劑?？刂蒲獕?眾所周知的，血壓增加提高心肌耗氧量，因此嚴格控制NSTE-ACS患者的血壓一直受到很大的重視。目前的指南推薦血壓因控制于130/85mmHg以下（糖尿病或腎功能不全患者應(yīng)130/80mmHg

14、）但最近來至于CAMELOT（Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis）研究的證據(jù)顯示對于穩(wěn)定性心絞痛患者來說，其最佳的血壓水平應(yīng)該更低（125/75mmHg） 降脂治療 他汀類藥物能通過抑制膽固醇形成過程中的限速步驟減少膽固醇形成，因此他汀類藥物已經(jīng)成為大多數(shù)NSTE-ACS患者的重要治療之一。長期使用他汀類藥物能顯著下降LDL-C，同時改善其他血脂成分。目前推薦幾乎所有的NSTE-ACS患者在住院期間即應(yīng)開始足量、有效的降脂治療，目標LDL-C應(yīng)低于70mg/dl（1.8mmol/L）。對于不能使LDL-C水平低于70mg/dl的患者，需要加用其他的降脂藥物（依澤替米貝或膽汁酸多價螯合劑）。相似的，如果