護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、 醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)修訂說明 四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)-2014版從下發(fā)并在全省推廣應(yīng)用以來,得到大家的髙度認(rèn)可,為全省護(hù)理質(zhì)量管理的制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化奠定了基礎(chǔ)。經(jīng)過近4年的使用,各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理相關(guān)制度、規(guī)范已健全,護(hù)理管理者對質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)體系已基本明確,在此基礎(chǔ)上,本著抓重點(diǎn)、抓關(guān)鍵的原則,質(zhì)控中心再次組織專家對該系列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂、簡化,更便于實(shí)際操作。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)修訂依據(jù)本評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的修訂參考了我國等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、國家相關(guān)法律法規(guī)及管理規(guī)范、國家及衛(wèi)生行政部門行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、國家護(hù)理質(zhì)控中心敏感指標(biāo)監(jiān)測項(xiàng)目及護(hù)理質(zhì)量過程管理工具包及專家意見和建議。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)修訂的主要內(nèi)

2、容本次主要修訂了四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)-2014版中臨床通用標(biāo)準(zhǔn)24項(xiàng),刪除了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)際檢查中基本不扣分的條款,也結(jié)合國家護(hù)理質(zhì)控中心敏感指標(biāo)監(jiān)測項(xiàng)目及護(hù)理質(zhì)量過程管理工具包,增加了預(yù)防呼吸杋相關(guān)肺炎護(hù)理管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染護(hù)理管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)內(nèi)容,以更好的指導(dǎo)臨床護(hù)理作。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍修訂后的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)適用于全省二、三級綜合及專科醫(yī)院,社區(qū)醫(yī)院及未評級別的醫(yī)院若有開展類別相同的護(hù)理活動同樣適用。為了更好的理解和使用本套護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),建議最好在使用四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)試行)-2014版

3、的基礎(chǔ)上再使用四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(修訂)-2018版。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的使用說明評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的使用說明評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的分類本評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)控項(xiàng)目分A、B兩類。A類為必選項(xiàng)目,作為每一所醫(yī)院必査的項(xiàng)目;B類為可選項(xiàng)目,可根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況自行選取評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的使用要求本評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具有一定宏觀性,各醫(yī)院可在此基礎(chǔ)上根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的現(xiàn)狀細(xì)化各項(xiàng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn);但涉及到的相關(guān)質(zhì)量指標(biāo),不得低于該標(biāo)準(zhǔn)的要求。各醫(yī)療杋構(gòu)可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況,選用四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)-2014版或四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(修訂)-2018版。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的使用頻率各項(xiàng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的檢査頻率可根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理現(xiàn)狀、上一年度護(hù)理質(zhì)

4、量管理中存在的問題、護(hù)理活動的重要性、危險(xiǎn)性、成本及是否易造成傷害等因素,決定檢查頻率和樣本量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的編號說明每一個評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均有文件編號,文件編號代表的意思是質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的分類及編號。如患者身份識別與溝通管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的文件編號為:ZLBZ-TA001:質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)-通用A類1號;圍手術(shù)期管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(病區(qū))文件編號為:ZLBZ-TB016質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)-通用B類16號。檢査與記錄說明1.檢查對象:各臨床科室(1)臨床科室自評主要針對每位護(hù)理人員的落實(shí)情況;(2)大科(片區(qū))、護(hù)理部針對每個臨床科室的落實(shí)情況。2.檢查方法釆用實(shí)地查看、現(xiàn)場訪視、訪談及資料査閱等。3.檢查記錄(1)“”表示正確(

5、或完整),各項(xiàng)完全相符(2)“”表示,有一項(xiàng)不相符均屬(3)“NA”表示不適用或不涉及該項(xiàng)目4.結(jié)果計(jì)算(1)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的每一項(xiàng)目沒有賦予分值,計(jì)算時看整個評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)共有多少項(xiàng)目,落實(shí)了多少項(xiàng)目,計(jì)算得分百分率。(2)得分百分率%檢查完全正確(或完整)項(xiàng)目數(shù)/(總的檢查項(xiàng)目數(shù)不適用項(xiàng)目數(shù))100(3)科室結(jié)果判定:所抽取檢查的樣本凡有1個樣本不符合該項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn),該項(xiàng)目科室結(jié)果判定為“”,即表示科室該項(xiàng)目落實(shí)不正確(或不完整)（4)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中所涉及的指標(biāo)計(jì)算方法,詳見該評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的具體計(jì)算說明。四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心2018年12月2020年護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（試行）依據(jù)四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心制定的四川省醫(yī)院

6、護(hù)理質(zhì)量管理評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（修訂）-2018版、中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行），并結(jié)合我院具體情況，在2018-2019年的護(hù)理質(zhì)量控制工作基礎(chǔ)上，通過收集整理，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)護(hù)理質(zhì)控管理小組討論，制定我院2020年護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，以便更好地指導(dǎo)護(hù)理工作。目錄TA：001-015TA001: 患者身份識別與溝通管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)TA002: 安全用藥管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)TA003: 住院患者跌倒墜床管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)TA004: 住院患者壓力性損傷預(yù)防與管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)TA005: 輸血管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)TA006: 住院患者導(dǎo)管護(hù)理管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)TA007: 住院患者約束管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)TA008: 搶

7、救車管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)TA009: 特級護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)TA010: 一級護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)TA011: 護(hù)理文件書寫質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)TA012: 護(hù)理人力資源管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)TA013: 預(yù)防VAP護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)TA014: 預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)TA015: 預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) TB：016-027TB016： 圍手術(shù)期管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（病區(qū)）TB017：圍手術(shù)期管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（手術(shù)室）TB018：二、三級護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)TB019： 儀器設(shè)備管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)TB020：手衛(wèi)生管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)TB021：護(hù)士長行政管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)TB022

8、：護(hù)理人員崗位培訓(xùn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)TB023：護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)TB024：護(hù)理人員行為規(guī)范管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)TB025：護(hù)理投訴管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)TB026：不良事件管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)TB027：病區(qū)環(huán)境管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)ZA：01-02ZA01:手術(shù)室護(hù)理管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)ZB：03-18ZB03：急診護(hù)理管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)ZB 04：消毒供應(yīng)室管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)ZB09：內(nèi)窺鏡室護(hù)理管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)ZB18：門診護(hù)理管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專項(xiàng)：01：健康教育質(zhì)量評價(jià):準(zhǔn)02：整體護(hù)理質(zhì)量評價(jià)準(zhǔn)03: 門診滿意度調(diào)查表 04：出院患者滿意度調(diào)查問卷05：護(hù)士滿意度調(diào)查表06：中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量管理評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)07：中醫(yī)護(hù)

9、理方案實(shí)施評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)08：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）TA:醫(yī)院護(hù)理部患者身份識別與溝通管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA001護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.052020年1月使用修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門: 受檢科室: 檢查日期： 檢查人：檢查項(xiàng)目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.身份識別與查對1.1對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理(社?？ň幪?、身份證號、病歷號等)1.2住院患者、急診留觀、急診搶救室患者均使用“腕帶”識別患者身份1.3重點(diǎn)部門(急診、新生兒室、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室)使用“腕帶”條碼技術(shù)識別患者(兒)身份1.4對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志(腕帶與床

10、頭卡)1.5診療活動時至少同時使用姓名、病歷號等兩項(xiàng)信息核對患者身份1.6為無名患者、意識不清、交流障礙患者進(jìn)行診療活動時雙人核對患者姓名、病歷號/就診號1.7用電子設(shè)備(如PA)辨別患者身份時,仍需語化查對1.8診療活動時應(yīng)邀請患者或其近親屬陳述患者姓名2.醫(yī)囑執(zhí)行查對2.1醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄(錄)后,由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者核對并簽名2.2有疑問或模糊不清醫(yī)囑及處方澄清后執(zhí)行2.3只在緊急搶救時執(zhí)行曰頭醫(yī)囑2.4口頭醫(yī)囑執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn),雙人核查后執(zhí)行2.5醫(yī)囑班班雙人查對并簽名2.6護(hù)士長每周參與醫(yī)囑大查對并簽名3.危急值管理3.1病區(qū)有危急值管理目錄3.2接獲非書面危急值報(bào)告,接聽者應(yīng)大聲復(fù)述,確保準(zhǔn)確無

11、誤3.3接獲危急值后及時報(bào)告經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生,并記錄3.4危急值報(bào)告記錄完整、規(guī)范4.病區(qū)對身份識別與溝通管理有自查、分析及改進(jìn)措施5.無患者身份識別錯誤事件發(fā)生落實(shí)率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“”表示正確(或完整),各項(xiàng)完全相符;“”表示不正確(或不完整),有一項(xiàng)不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻次:根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查頻率。3.樣本量:根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)要求。指標(biāo)計(jì)算公式1.身份識別與溝通管理落實(shí)率(%)=檢査完全正確(或完整)項(xiàng)目數(shù)/(總的檢耷項(xiàng)目數(shù)不適用項(xiàng)目數(shù))100%。2.單項(xiàng)正確或完整率(%)=各單項(xiàng)檢

12、查結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù))100%。備注:患者用藥時的身份識別與查對按安全用藥管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)要求執(zhí)行。醫(yī)院護(hù)理部安全用藥管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA002護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.052020年1月使用修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門: 受檢科室: 檢查日期： 檢查人：檢查項(xiàng)目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.病區(qū)藥品專人管理2.病區(qū)根據(jù)需要配備藥品并有備用藥品目錄及數(shù)量清單3.對備用藥品進(jìn)行動態(tài)管理,遵循先進(jìn)先出原則4.病區(qū)藥品嚴(yán)格交接班,有交接記錄5.麻醉及一類精神藥品管理5.1保險(xiǎn)柜存放5.2雙鎖雙人管理5.3銷毀雙人簽字5.4麻醉

13、藥品、一類精神藥品實(shí)行批號管理,開具的藥品可溯源到患者6.高警示藥品管理6.1有高警示藥品目錄6.2專柜存放6.3有高警示標(biāo)識7.低溫保存藥品(冰箱內(nèi)藥品)7.1冰箱藥品分區(qū)存放7.2冰箱內(nèi)高警示藥品有警示標(biāo)識7.3易混淆藥品有警示標(biāo)識7.4藥品有啟用日期及過期日期7.5冰箱溫度符合藥品存放要求7.6有溫度監(jiān)測記錄8.外用藥品管理8.1專區(qū)存放8.2分類放置8.3標(biāo)識醒目8.4有啟用日期及過期日期8.5危險(xiǎn)品專柜上鎖管理8.6有危險(xiǎn)品警示標(biāo)識9.嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥10.給藥前查對醫(yī)囑與患者用藥信息11.配制藥品前檢查藥品(包括溶媒)的有效期及質(zhì)量12.配制藥品前檢查輸液用物的效期及質(zhì)量13.給藥時

14、請患者或其親屬陳述患者姓名14.給藥時核對患者姓名、床號、住院號、藥名、劑量、濃度、給藥時間及途徑15.給藥后再次核對上述信息并簽字確認(rèn)16.患者自帶藥品的管理和使用符合醫(yī)院相關(guān)規(guī)定17.注射器一人一用一拋棄18.根據(jù)給藥時間分次發(fā)放口服藥并說明用法19.指導(dǎo)/協(xié)助患者服藥20.觀察藥物不良反應(yīng)并及時報(bào)告處理21.告知患者及其親屬用藥目的、藥物服用方法及注意事項(xiàng)22.病區(qū)對安全用藥有自查、講評、總結(jié)、改進(jìn)與記錄23.藥品無過期24.藥品無變質(zhì)落實(shí)率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“”表示正確(或完整),各項(xiàng)完全相符;“”表示不正確(或不完整),有一項(xiàng)不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。

15、2.檢查頻次:根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查頻率。3.樣本量:根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)要求。計(jì)算公式1.安全用藥管理落實(shí)率(%)檢查完全正確(或完整)項(xiàng)目數(shù)/(總的檢查項(xiàng)目數(shù)-不適用項(xiàng)目數(shù))100%。2.單項(xiàng)正確或完整率(%)各單項(xiàng)檢查結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù))100%。醫(yī)院護(hù)理部住院患者跌倒預(yù)防與管理質(zhì)量標(biāo)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA003護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.052020年1月使用修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門: 受檢科室: 檢查日期： 檢查人：檢查項(xiàng)目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.落實(shí)預(yù)防住院患者跌倒的制

16、度流程2.選擇合適的評估工具進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識別3.患者入院時進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估4.根據(jù)病情、用藥變化再評估并記錄5.風(fēng)險(xiǎn)評估分值與患者實(shí)際病情相符6.告知患者/家屬跌倒風(fēng)險(xiǎn)及防范措施,有記錄7.高風(fēng)險(xiǎn)患者有警示標(biāo)識8.高風(fēng)險(xiǎn)患者活動有人攙扶或幫助9.運(yùn)動鍛煉方式適宜10.環(huán)境和器物安全10.1地面清潔干燥10.2活動范圍內(nèi)無障礙物10.3夜間照明適度10.4衛(wèi)生間、浴室、配餐間、走廊等設(shè)置扶手、防滑墊等輔助設(shè)施,有防滑及防跌倒標(biāo)識10.5患者使用的床、輪椅、平車、助行器等功能良好10.6有跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者使用保護(hù)性床欄11.服用有體位性低血壓副作用的藥物半小時內(nèi)臥床或坐位12.科室對跌倒安全管理有自查、分

17、析、整改13.有住院患者跌倒發(fā)生率數(shù)據(jù)收集與分析落實(shí)率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“”表示正確(或完整),各項(xiàng)完全相符;“”表示不正確(或不完整),有一項(xiàng)不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查頻率。3.樣本量:(1根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)要求;(2)依次抽取危重患者、一級護(hù)理患者、活動受限患者。指標(biāo)計(jì)算公式1.患者入院時跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估率=入院8小時內(nèi)完成風(fēng)險(xiǎn)評估人數(shù)/抽查總?cè)藬?shù)100%。2.住院患者跌倒發(fā)生率()=同期住院患者中發(fā)生跌倒患者例次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者人日數(shù)1000。3.住院患者跌倒傷害率=同

18、期住院患者中發(fā)生跌倒傷害例次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者中發(fā)生跌倒的患者總例次數(shù)100%。4.跌倒傷害某等級比率同期住院患者中發(fā)生跌倒傷害某等級患者例次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者中發(fā)生跌倒傷害例次數(shù)100%。5.跌倒管理落實(shí)率(%)=檢査完全正確(或完整)項(xiàng)目數(shù)/(總的檢查項(xiàng)目數(shù)-不適用項(xiàng)目數(shù))100%。6.單項(xiàng)正確或完整率(%)=各單項(xiàng)檢查結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù))100%醫(yī)院護(hù)理部住院患者壓力性損傷預(yù)防與管理質(zhì)量文件編號：ZLBZ-TA004護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂2020年1月使用檢查部門: 受檢科室: 檢查日期： 檢查人：檢

19、查項(xiàng)目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.有效落實(shí)預(yù)防壓力性損傷的制度流程2.選擇合適的評估工具進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識別3.對每位患者進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估4.按風(fēng)險(xiǎn)程度及病情變化進(jìn)行動態(tài)評估5.風(fēng)險(xiǎn)評估分值與患者實(shí)際病情相符6高風(fēng)險(xiǎn)患者有警示標(biāo)識7.配備預(yù)防壓力性損傷的設(shè)備材料8.醫(yī)護(hù)人員能正確選用預(yù)防壓力性損傷的設(shè)備材料9.有風(fēng)險(xiǎn)的患者每日皮膚檢查,尤其是受壓區(qū)域10.至少每2小時翻身一次11.保持床單位平整、干燥、無屑12做好失禁和潮濕管理12.1使用PH弱酸性/中性清洗液12.2皮膚清潔干燥12.3使用皮膚屏障產(chǎn)品13.加強(qiáng)營養(yǎng)管理13.1個體化營養(yǎng)指導(dǎo)13.2壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)患者有營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測14.

20、患者/家屬知曉壓力性損傷預(yù)防相關(guān)知識15.每次換藥時對壓力性損傷的愈合進(jìn)行評估16.對壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)管理有檢查、分板與反饋17.有住院患者壓力性損傷發(fā)生率數(shù)據(jù)指標(biāo)收集分析與改進(jìn)落實(shí)率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“”表示正確(或完整),各項(xiàng)完全相符;“”表示不正確(或不完整),有一項(xiàng)不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查頻率。3.樣本量:(1)根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)要求;(2)依次抽取危重患者、一級護(hù)理患者、活動受限患者。指標(biāo)計(jì)算公式1.患者入院時壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估率=入院8小時內(nèi)完成風(fēng)險(xiǎn)評估人數(shù)/抽查總

21、人數(shù)100%。2.住院患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率(%)=同期住院患者壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期住院患者總數(shù)100%。3.壓力性損傷管理落實(shí)率(%)=檢查完全正確(或完整)項(xiàng)目數(shù)/總的檢查項(xiàng)目數(shù)-不適用項(xiàng)目數(shù)100%。4.單項(xiàng)正確或完整率(%)=各單項(xiàng)檢查結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù))100%。醫(yī)院護(hù)理部輸血管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA005護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.052020年1月使用修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門: 受檢科室: 檢查日期： 檢查人：檢查項(xiàng)目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.標(biāo)本采集送檢1.1采血前:雙人核對醫(yī)囑、臨床輸血申請單

22、、標(biāo)本管標(biāo)簽1.2告知患者采血的目的、配合事項(xiàng)1.3采血時:雙人核對標(biāo)本管標(biāo)簽、患者姓名、病案號及腕帶相關(guān)信息1.4一次只能采集1個患者的血型鑒定和交叉配血標(biāo)本1.5嚴(yán)禁從靜脈輸液通路中采集血標(biāo)本1.6采血完畢,雙人核對標(biāo)本管標(biāo)簽、患者姓名、病案號及腕帶相關(guān)信息1.7采血人與核對人在輸血申請單指定位置簽名1.8醫(yī)護(hù)人員與輸血科人員雙方核對患者信息并簽名2.取血2.1取血時取血者檢查血液物理外觀、血袋封閉、標(biāo)簽及包裝完全合格2.2發(fā)血者、取血者雙人核對受血者姓名、科室、病案號、血型(包括Rh)、血液品種、血量、血袋編號、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液有效期,并簽名23臨床科室取回的血液應(yīng)盡快輸注,不得自

23、行儲血3.血液輸注31輸血前核對:一人持病歷、發(fā)血記錄單、另一人持血袋,逐項(xiàng)執(zhí)行一人先誦讀,另一人復(fù)讀;核對一遍后交叉再次核對3.2輸血前核對內(nèi)容:患者姓名、科室、病案號、血型(包括Rh)血液品種、血量、血袋編號、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液有效期、質(zhì)量3.3輸血時核對:由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷、發(fā)血記錄單、血袋、輸液單至患者床旁,雙人核對,核對內(nèi)容同輸血前核對3.4輸血后核對:雙人再次核對,核對內(nèi)容同輸血前核對3.5參與核對的雙人在輸血單上簽名3.6輸血器符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求3.7輸血起始速度宜慢,應(yīng)觀察15min,無不適再根據(jù)患者病情和年齡調(diào)節(jié)滴速3.8從發(fā)血到輸血結(jié)束不得超過4小時3.9血小板、血

24、漿、冷沉淀等應(yīng)以患者能耐受的最快速度輸注3.10連續(xù)輸注全血、成分血的輸血器宜4小時更換1次3.11血液制品不應(yīng)加熱,不應(yīng)隨意加入其它藥物4.輸血觀察記錄4.1觀察患者局部和全身反應(yīng)(如皮疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等)4.2記錄患者輸血起始和結(jié)束時間、速度、輸血量、患者主訴等4.3輸血完畢,將輸血記錄單及發(fā)血記錄單粘貼在病歷中4.4岀現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時報(bào)告處理,并填報(bào)輸血不良反應(yīng)報(bào)告單5.使用輸血器和輔助設(shè)備(如血液復(fù)溫)操作規(guī)范6.輸血完畢空血袋應(yīng)低溫保存24h7.護(hù)理人員熟悉輸血嚴(yán)重危害(SHoT)方案、處置規(guī)范與流程落實(shí)率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“”表示正確(或完整),各項(xiàng)完全相符;“”

25、表示不正確(或不完整),有一項(xiàng)不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查頻率。3.樣本量: 根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)要求。指標(biāo)計(jì)算公式1.輸血管理落實(shí)率(%)=檢査完全正確(或完整)項(xiàng)目數(shù)/(總的檢査項(xiàng)目數(shù)-不適用項(xiàng)目數(shù))100%。2.單項(xiàng)正確或完整率(%)=各單項(xiàng)檢查結(jié)果正確(或完整人數(shù)(總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù))100%。醫(yī)院護(hù)理部住院患者導(dǎo)管護(hù)理管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA006護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.052020年1月使用修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門: 受檢科室: 檢查日期：

26、 檢查人：檢查項(xiàng)目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.導(dǎo)管護(hù)理管理1.1遵醫(yī)囑為患者置管1.2PIC/CV等深靜脈置管有知情同意書1.3有非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素評估并記錄1.4有非計(jì)劃性拔管高風(fēng)險(xiǎn)患者有警示標(biāo)識1.5有導(dǎo)管名稱標(biāo)識1.6有置管(更換)時間標(biāo)識1.7導(dǎo)管固定方法正確1.8導(dǎo)管維護(hù)1.8.1敷料潮濕、松散或污染,應(yīng)重新更換1.82更換敷料時觀察局部有無紅腫、發(fā)熱、疼痛等現(xiàn)象并記錄1.9按說明書要求更換導(dǎo)管及引流袋1.10告知患者/家屬置管目的及導(dǎo)管護(hù)理注意事項(xiàng)1.11非計(jì)劃拔管有統(tǒng)計(jì)分析2.預(yù)防氣管插管非計(jì)劃拔管集束化護(hù)理2.1按氣管插管維護(hù)操作流程進(jìn)行維護(hù)2.2每日評估留置的必要性,盡早移

27、除不必要的導(dǎo)管2.3氣管插管固定正確2.4氣管插管患者有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分2.5氣管插管患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛充分2.6患者每日暫停鎮(zhèn)靜,觀察患者意識,評估拔管的可能性2.7每日至少1次氣管內(nèi)管固定和固定部位皮膚清潔,且需2位護(hù)理人員一同執(zhí)行2.8每班檢查氣管導(dǎo)管插管的深度及氣囊壓力并記錄2.9氣管導(dǎo)管插管氣囊壓力維持在28530cm0落實(shí)率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“”表示正確(或完整),各項(xiàng)完全相符;“”表示不正確(或不完整),有一項(xiàng)不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查頻率。3.樣本量: 根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)

28、相關(guān)要求。指標(biāo)計(jì)算公式1.導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評估率=戴管患者完成風(fēng)險(xiǎn)評估人數(shù)/抽查戴管患者總?cè)藬?shù)100%。2.非計(jì)劃拔管發(fā)生率()=同期某導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管例次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)該導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)置1000。3.導(dǎo)管管理落實(shí)率(%)=檢査完全正確(或完整)項(xiàng)目數(shù)/(總的檢查項(xiàng)目數(shù)-不適用項(xiàng)目數(shù))100%。4.預(yù)防氣管插管非計(jì)劃拔管集束化措施落實(shí)率=檢査完全正確(或完整)項(xiàng)目數(shù)/總的檢査項(xiàng)目數(shù)100%。5.單項(xiàng)正確或完整率(%)=各單項(xiàng)檢査結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢査人數(shù)-不適用人數(shù))100%。醫(yī)院護(hù)理部住院患者約束管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA007護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.05202

29、0年1月使用修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門: 受檢科室: 檢查日期： 檢查人：檢查項(xiàng)目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.落實(shí)住院患者身體約束管理制度流程2.對護(hù)理人員進(jìn)行保護(hù)性約束相關(guān)管理制度進(jìn)行培訓(xùn)3.遵醫(yī)囑對患者實(shí)施保護(hù)性約束4.告知患者/家屬實(shí)施保護(hù)性約束的目的并簽訂知情同意書5.約束指征合理6.約束工具選擇合理7.約束部位選擇合理8.約束方式正確8.1使用襯墊,保護(hù)約束部位8.2體位舒適,約束肢體活動度適宜9.遵醫(yī)囑適當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜10.有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果評價(jià)11.每2小時評估一次(局部皮膚、肢體血循環(huán)等)12.注重對患者的人文關(guān)懷13.約束記錄完整14.對患者身體約束率有統(tǒng)計(jì)分析與改進(jìn)

30、落實(shí)率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“”表示正確(或完整),各項(xiàng)完全相符;“”表示不正確(或不完整),有一項(xiàng)不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查頻率。3.樣本量: 根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)要求。指標(biāo)計(jì)算公式1.患者約束管理落實(shí)率(%)=檢查完全正確(或完整)項(xiàng)目數(shù)/(總的檢查項(xiàng)目數(shù)-不適用項(xiàng)目數(shù))100%。2.住院患者身體約束率(%)=同期住院患者身體約束日數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者人日數(shù)100%3.單項(xiàng)正確或完整率(%)=各單項(xiàng)檢查結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢查人數(shù)不適用人數(shù))100%。醫(yī)院護(hù)理部搶救車

31、管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA008護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.052020年1月使用修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門: 受檢科室: 檢查日期： 檢查人：檢查項(xiàng)目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.按搶救車物品交接登記本進(jìn)行清點(diǎn)與交接2.按搶救車物品定置圖規(guī)范放置物品3.搶救物(藥)品有目錄及數(shù)量清單4.搶救車內(nèi)高警示藥品有警示標(biāo)識5.搶救車內(nèi)易混淆藥品有警示標(biāo)識6.每班檢查搶救物(藥)品數(shù)量、質(zhì)量、有效期7.搶救物(藥)品用后及時補(bǔ)充完整8.?？铺厥鈸尵任?藥)品的種類、數(shù)量與基數(shù)相符9搶救藥品處于備用狀態(tài)10.搶救車內(nèi)的搶救物品、器材處于備用狀態(tài)11.護(hù)理人員熟悉搶救藥物的

32、名稱、作用及用法12.護(hù)理人員熟練使用搶救物品、器材13.搶救車專人管理,每班交接有記錄14.護(hù)士長每月督查,有記錄15.搶救車上鎖管理或使用封條管理的,應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院的相關(guān)管理制度或規(guī)定執(zhí)行,并符合國家相關(guān)要求16.病區(qū)對搶救車管理有自查、分析、講評、改進(jìn)與記錄落實(shí)率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“”表示正確(或完整),各項(xiàng)完全相符;“”表示不正確(或不完整),有一項(xiàng)不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查頻率。3.樣本量: 根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)要求。計(jì)算公式1.搶救車管理落實(shí)率(%)=檢査完全正確(或

33、完整)項(xiàng)目數(shù)/(總的檢査項(xiàng)目數(shù)-不適用項(xiàng)目數(shù))100%。2.單項(xiàng)正確或完整率(%)三各單項(xiàng)檢査結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢査人數(shù)-不適用人數(shù))100%。備注:(1)搶救藥品完好:指搶救車內(nèi)備用的藥品數(shù)量、質(zhì)量及有效期均符合要求;(2)搶救車內(nèi)搶救器材:指CPR用物、吸痰用物、吸氧用物、簡易呼吸器、氣管插管用物、應(yīng)急燈等,功能完好,處于備用狀態(tài)。醫(yī)院護(hù)理部特級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA009護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.052020年1月使用修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門: 受檢科室: 檢查日期： 檢查人：檢查項(xiàng)目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.基礎(chǔ)護(hù)理1.1幫助患者

34、面部清潔1.2幫助患者整理頭發(fā)1.3必要時幫助患者床上洗頭1.4必要時幫助患者床上擦澡1.5幫助男性患者剃胡須1.6幫助患者清潔口腔1.7幫助患者清潔會陰1.8需要時幫助失禁患者清潔肛周1.9幫助患者清潔手/足部1.10幫助患者整理床單位1.11必要時幫助患者剪指/趾甲1.12協(xié)助患者進(jìn)食/水1.13協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1.14必要時協(xié)助患者床上移動1.15必要時協(xié)助患者更換衣服2病情觀察2.1專人守護(hù)患者2.2評估患者病情及安全風(fēng)險(xiǎn)(生命體征、疼痛、VTE、壓力性損傷、跌倒、非計(jì)劃拔管、感染等)2.3根據(jù)患者病情制訂護(hù)理計(jì)劃2.4嚴(yán)密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識及其它指標(biāo)2.5準(zhǔn)確記錄

35、出入量2.6責(zé)任護(hù)士掌握患者姓名及主要診斷2.7責(zé)任護(hù)士掌握患者主要病情2.8責(zé)任護(hù)士掌握患者主要治療措施2.9責(zé)任護(hù)士掌握患者主要護(hù)理問題及措施2.10責(zé)任護(hù)士掌握患者潛在危險(xiǎn)及預(yù)防措施2.11責(zé)任護(hù)士知曉患者適宜的飲食2.12責(zé)任護(hù)士了解患者睡眠與排泄?fàn)顩r2.13責(zé)任護(hù)士了解患者心理狀態(tài)并給予疏導(dǎo)3.?？谱o(hù)理3.1根據(jù)患者病情及護(hù)理計(jì)劃落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施3.2各項(xiàng)護(hù)理措施有效果評價(jià)并記錄3.3按醫(yī)囑為患者提供規(guī)范的治療及用藥3.4觀察患者治療及用藥反應(yīng)并記錄3.5輸液滴速與患者病情或醫(yī)囑要求相符3.6治療處置過程中患者隱私保護(hù)到位3.7患者臥位安全符合病情需要3.8嚴(yán)格床旁交接班3.9對呼吸

36、機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)病率有統(tǒng)計(jì)分析與改進(jìn)3.10對中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)分析與改進(jìn)3.11對留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率有統(tǒng)計(jì)分析與改進(jìn)4健康指導(dǎo)4.1根據(jù)患者病情及需求制訂健康教育計(jì)劃4.2患者接受有創(chuàng)護(hù)理操作前告知患者/家屬治療目的及注意事項(xiàng),并履行書面同意手續(xù)。4.3患者接受保護(hù)性約束前告知患者/家屬目的及注意事項(xiàng),并履行書面同意手續(xù)。4.4根據(jù)患者/家屬需求開展多種形式的健康指導(dǎo)4.5告知患者/家屬適宜的飲食及注意事項(xiàng)4.6告知患者/家屬適宜的活動及注意事項(xiàng)4.7告知患者/家屬藥物治療目的及注意事項(xiàng)4.8告知患者/家屬特殊檢查前后的注意事項(xiàng)4.9告知患者/家屬醫(yī)療、護(hù)

37、理和康復(fù)措施5護(hù)理級別與患者病情和自理能力相符6.特級護(hù)理合格率90%7.健康教育覆蓋率100%落實(shí)率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“”表示正確(或完整),各項(xiàng)完全相符;“”表示不正確(或不完整),有一項(xiàng)不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查頻率。3.樣本量: 根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)要求。指標(biāo)計(jì)算公式1.特級護(hù)理落實(shí)率(%)=檢查完全正確(或完整)項(xiàng)目數(shù)/(總的檢查項(xiàng)目數(shù)-不適用項(xiàng)目數(shù))100%。2.特級護(hù)理合格率(%)=檢査合格人數(shù)/檢査總?cè)藬?shù)100%(每位患者特級護(hù)理落實(shí)率80%為合格)。3.健康教育

38、覆蓋率(%)=接受健康教育患者人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)100%。4.單項(xiàng)正確或完整率(%)=各單項(xiàng)檢查結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢査人數(shù)-不適用人數(shù))100%。醫(yī)院護(hù)理部一級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA010護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.052020年1月使用修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門: 受檢科室: 檢查日期： 檢查人：檢查項(xiàng)目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.基礎(chǔ)護(hù)理1.1幫助患者整理床單位1.2幫助/協(xié)助患者面部清潔1.3幫助/協(xié)助患者整理頭發(fā)1.4需要時幫助/協(xié)助患者床上洗頭1.5需要時幫助/協(xié)助患者床上溫水擦浴1.6需要時幫助/協(xié)助男性患者剃胡須1.7幫助/協(xié)助患者

39、清潔口腔1.8幫助/協(xié)助患者清潔會陰1.9需要時幫助/協(xié)助失禁患者清潔肛周1.10幫助/協(xié)助患者清潔手/足部1.11協(xié)助非禁食患者進(jìn)食/水1.12協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1.13幫助/協(xié)助患者床上移動1.14需要時協(xié)助患者更換衣服1.15需要時幫助/協(xié)助患者剪指/趾甲2.病情觀察2.1每小時巡視患者2.2評估患者病情及安全風(fēng)險(xiǎn)(MEWS、壓力性損傷、疼痛、VTE、跌倒、非計(jì)劃拔管、感染等)2.3根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識等2.4根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量2.5責(zé)任護(hù)士掌握患者姓名2.6責(zé)任護(hù)士掌握患者主要診斷2.7責(zé)任護(hù)士掌握患者主要病情2.8責(zé)任護(hù)士掌握患者主要治療措施2.9責(zé)

40、任護(hù)士掌握患者主要護(hù)理問題及措施2.10責(zé)任護(hù)士掌握患者潛在危險(xiǎn)及預(yù)防措施2.11責(zé)任護(hù)士知曉患者適宜的飲食2.12責(zé)任護(hù)士了解患者睡眠及排泄?fàn)顩r2.13責(zé)任護(hù)士了解患者心理狀態(tài)并給予疏導(dǎo)3.?？谱o(hù)理3.1根據(jù)患者病情及護(hù)理評估結(jié)果,采取針對性護(hù)理措施,體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)3.2各項(xiàng)護(hù)理措施有效果評價(jià)并記錄3.3遵醫(yī)囑為患者提供規(guī)范的治療及用藥3.4觀察患者治療及用藥反應(yīng)并記錄3.5輸液滴速與患者病情或醫(yī)囑要求相符3.6治療處置過程中患者隱私保護(hù)到位3.7患者臥位安全,符合病情需要3.8嚴(yán)格交接班,重點(diǎn)突出4.健康指導(dǎo)4.1根據(jù)患者病情及需求制訂健康教育計(jì)劃4.2患者接受有創(chuàng)護(hù)理操作前告知患者/家屬治

41、療目的及注意事項(xiàng),并履行書面同意手續(xù)。4.3患者接受保護(hù)性約東前告知患者/家屬目的及注意事項(xiàng),并履行書面同意手續(xù)。4.4根據(jù)患者/家屬需求開展多種形式(個別指導(dǎo)、集體講解、文字宣傳、座談會等)的健康指導(dǎo)4.5告知患者/家屬適宜的飲食活動及注意事項(xiàng)4.6告知患者/家屬藥物治療目的及注意事項(xiàng)4.7告知患者/家屬特殊檢查前后的注意事項(xiàng)4.8告知患者/家屬護(hù)理和康復(fù)措施4.9告知患者/家屬出院后工作及生活注意事項(xiàng)5.護(hù)理級別符合患者病情等級及自理能力等級6.一級護(hù)理合格率90%7.健康教育覆蓋率100%落實(shí)率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“”表示正確(或完整),各項(xiàng)完全相符;“”表示不正確(或不

42、完整),有一項(xiàng)不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查頻率。3.樣本量: 根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)要求。計(jì)算公式1.患者一級護(hù)理落實(shí)率(%)=檢査完全正確(或完整)項(xiàng)目數(shù)/(總的檢查項(xiàng)目數(shù)-不適用項(xiàng)目數(shù))100%。2.一級護(hù)理合格率(%)=檢查合格人數(shù)/檢査總?cè)藬?shù)100%(每位患者一級護(hù)理落實(shí)得分百分比80%為合格)。3.健康教育覆蓋率(%)=接受健康教育的患者人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)100%。4.單項(xiàng)正確或完整率(%)=各單項(xiàng)檢查結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù))100%。備注:先計(jì)算每位患者一級護(hù)理的

43、得分百分比,達(dá)到80%為合格;計(jì)算合格率時用合格人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)100%。醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理文書書寫質(zhì)量標(biāo)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA011護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.052020年1月使用修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門: 受檢科室: 檢查日期： 檢查人：檢查項(xiàng)目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.體溫單1.1頁面整潔、字跡清楚、無涂改、無破損1.2患者信息填寫完整、準(zhǔn)確1.3新入院、發(fā)熱(37.5體溫72h的患者常規(guī)行聲門下分泌物吸引5.3氣囊壓力保持在2530cmHO5.4限制H2拮抗劑和抗酸劑6.進(jìn)行吸痰等與氣道相關(guān)的操作時嚴(yán)格遵循無菌操作原則7.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生8.遵醫(yī)囑適當(dāng)鎮(zhèn)痛、

44、鎮(zhèn)靜9.有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果評價(jià)10.對VAP的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)分析與改進(jìn)落實(shí)率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“”表示正確(或完整),各項(xiàng)完全相符;“”表示不正確(或不完整),有一項(xiàng)不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查頻率。3.樣本量: 根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)要求。計(jì)算公式1.VAP(呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染)發(fā)生率()=同期VAP發(fā)生例次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)有創(chuàng)機(jī)械通氣的總?cè)諗?shù)10002.VAP預(yù)防護(hù)理管理落實(shí)率=檢査完全正確(或完整)項(xiàng)目數(shù)/(總的檢查項(xiàng)目數(shù)-不適用項(xiàng)目數(shù))100%。3.單項(xiàng)正確或完整率(%)=各單項(xiàng)檢

45、查結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù))100%。醫(yī)院護(hù)理部預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA014護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2018.052020年1月使用修訂日期：第0次修訂檢查部門: 受檢科室: 檢查日期： 檢查人：檢查項(xiàng)目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.cvc/PICC置管1.1按vc/PICC置管操作流程置管1.2嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生1.3選擇正確的消毒劑進(jìn)行皮膚消毒1.4最大化無菌屏障1.4.1醫(yī)生:口罩圓帽無菌隔離衣無菌手套1.4.2護(hù)士:口罩圓帽無菌隔離衣無菌手套1.4.3患者:無菌鋪巾從頭到腳全身覆蓋1.5選擇最佳穿刺部位1.6無菌敷

46、料覆蓋穿刺部位2.CVc/PICC導(dǎo)管維護(hù)2.1按wc/PICC導(dǎo)管維護(hù)流程維護(hù)導(dǎo)管2.2嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生2.3每日評估留置導(dǎo)管的必要性2.4每日觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚完整性2.5無菌敷料覆蓋穿刺部位2.6敷料無污染、潮濕或脫落2.7使用正確的消毒劑進(jìn)行皮膚消毒2.8操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)3接觸/連接無針接頭前用酒精棉片/棉簽?zāi)Σ炼窘宇^10-15秒4.有中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率統(tǒng)計(jì)分析與改進(jìn)落實(shí)率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“”表示正確(或完整),各項(xiàng)完全相符;“”表示不正確(或不完整),有一項(xiàng)不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查

47、頻率。3.樣本量: 根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)要求。指標(biāo)計(jì)算公式1.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率()=同期中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生例次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)1000。2.預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染護(hù)理管理落實(shí)率=檢査完全正確(或完整)項(xiàng)目數(shù)/(總的檢查項(xiàng)目數(shù)-不適用項(xiàng)目數(shù))100%。3.單項(xiàng)正確或完整率(%)=各單項(xiàng)檢查結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù))100%。4.v/PIC置管操作落實(shí)率(%)=檢査完全正確(或完整)項(xiàng)目數(shù)/CVC/PICC置管總的檢查項(xiàng)目數(shù)100%。5.v/PIC導(dǎo)管維護(hù)落實(shí)率(%)=檢查完全正確(或

48、完整)項(xiàng)目數(shù)/CVC/PICC導(dǎo)管維護(hù)總的檢查項(xiàng)目數(shù)100%。醫(yī)院護(hù)理部預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA015護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2018.052020年1月使用修訂日期：第0次修訂檢查部門: 受檢科室: 檢查日期： 檢查人：檢查項(xiàng)目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.導(dǎo)尿管置入1.1按導(dǎo)尿管置管操作流程安置尿管1.2嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生1.3清潔會陰部1.4消毒方式正確1.5滿足治療條件下,選用最小管徑導(dǎo)管1.6無菌技術(shù)置入導(dǎo)管1.6.1佩戴無菌手套1.6.2鋪無菌洞巾1.6.3充分消毒尿道口1.6.4使用無菌單包裝潤滑劑1.6.5操作過程無污染1.7無菌技術(shù)連接導(dǎo)

49、尿管及集尿袋1.8導(dǎo)尿管二次固定,固定正確1.9維持無菌密閉的引流系統(tǒng)2.導(dǎo)尿管維護(hù)2.1按導(dǎo)尿管維護(hù)流程維護(hù)尿管2.2嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生2.3每日評估留置導(dǎo)尿管的必要性2.4維持密閉、無菌且通暢的引流2.5集尿袋維持在膀胱以下的位置且高于地面2.6尿量不超過集尿袋的3/42.7導(dǎo)尿管二次固定,固定正確2.8每日至少一次清潔會陰部、尿道口和導(dǎo)尿管3有導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率統(tǒng)計(jì)分析與改進(jìn)落實(shí)率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“”表示正確(或完整),各項(xiàng)完全相符;“”表示不正確(或不完整),有一項(xiàng)不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查頻率。3.樣本

50、量: 根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)要求。指標(biāo)計(jì)算公式1.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率()=同期導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生例次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)導(dǎo)尿管留置總?cè)諗?shù)10002.預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染管理落實(shí)率=檢查完全正確(或完整)項(xiàng)目數(shù)/(總的檢査項(xiàng)目數(shù)-不適用項(xiàng)目數(shù))100%。3.單項(xiàng)正確或完整率(%)=各單項(xiàng)檢查結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù))100%。4.導(dǎo)尿管置管操作落實(shí)率(%)檢查完全正確(或完整)項(xiàng)目數(shù)/導(dǎo)尿管置管總的檢查項(xiàng)目數(shù)100%5.導(dǎo)尿管維護(hù)落實(shí)率(%)=檢査完全正確(或完整)項(xiàng)目數(shù)/導(dǎo)尿管維護(hù)總的檢査項(xiàng)目數(shù)100%。TB:醫(yī)院護(hù)理部圍手術(shù)

51、期管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（病區(qū)）文件編號：ZLBZ-TB016護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.052020年1月使用修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門: 受檢科室: 檢查日期： 檢查人：檢查項(xiàng)目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.入院護(hù)理1.12小時內(nèi)完成患者病情及自理能力評估1.2當(dāng)班內(nèi)完成患者安全風(fēng)險(xiǎn)評估1.3危重癥患者制訂護(hù)理計(jì)劃1.4及時規(guī)范完成治療及護(hù)理1.5當(dāng)班內(nèi)完成患者入院指導(dǎo)2.術(shù)前護(hù)理2.1術(shù)前特殊檢查患者有觀察記錄2.2特殊檢查患者有健康指導(dǎo)并記錄2.3依據(jù)醫(yī)囑落實(shí)術(shù)前準(zhǔn)備2.4對患者進(jìn)行術(shù)前病情及護(hù)理相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評估并記錄2.5告知患者手術(shù)相關(guān)知識及注意事項(xiàng)2.6與手術(shù)室工作人員核

52、對患者手術(shù)相關(guān)信息并記錄3.術(shù)后護(hù)理3.1與手術(shù)室或麻醉科人員交接患者手術(shù)情況、病情并記錄3.2按手術(shù)后護(hù)理常規(guī)觀察病情并記錄3.3術(shù)后對患者進(jìn)行病情及安全風(fēng)險(xiǎn)評估(如生命體征、疼痛、VTE、非計(jì)劃拔管、感染、壓力性損傷、跌倒等3.4根據(jù)評估結(jié)果提供針對性護(hù)理措施并記錄3.5對護(hù)理措施進(jìn)行效果評價(jià)并記錄3.6按醫(yī)囑為患者提供規(guī)范的治療及用藥3.7觀察患者治療及用藥反應(yīng)并記錄3.8患者術(shù)后臥位安全,符合病情需要3.9告知患者術(shù)后適宜的飲食及注意事項(xiàng)3.10告知患者術(shù)后適宜的活動及注意事項(xiàng)3.11告知患者術(shù)后藥物使用注意事項(xiàng)3.12告知患者出院后護(hù)理和康復(fù)措施3.13告知患者出院后隨訪及生活注意事

53、項(xiàng)落實(shí)率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“”表示正確(或完整),各項(xiàng)完全相符;“”表示不正確(或不完整),有一項(xiàng)不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查頻率。3.樣本量: 根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)要求。指標(biāo)計(jì)算公式1.圍手術(shù)期管理（病區(qū)）落實(shí)率（%）=檢查完全正確（或完整）項(xiàng)目數(shù)/總的檢查項(xiàng)目數(shù)-不適用項(xiàng)目數(shù)100%。2.單項(xiàng)正確或完整率（%）=各單項(xiàng)檢查結(jié)果正確（或完整）人數(shù)/（總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù)）100%。醫(yī)院護(hù)理部圍手術(shù)期管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（手術(shù)室）文件編號：ZLBZ-TB017護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制訂日

54、期：2014.052020年1月使用修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門: 受檢科室: 檢查日期： 檢查人：檢查項(xiàng)目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.術(shù)前護(hù)理1.1對患者進(jìn)行術(shù)前訪視1.2評估患者病情及手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)(如術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn))1.3介紹手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)1.4了解患者心理狀況,給予心理支持1.5與病房護(hù)理人員雙人核對患者手術(shù)相關(guān)信息做好交接與記錄1.6核對患者手術(shù)部位標(biāo)識1.7清點(diǎn)手術(shù)物品、器械并記錄2.術(shù)中護(hù)理2.1遵醫(yī)囑正確規(guī)范實(shí)施術(shù)前及術(shù)中預(yù)防性抗生素等用藥和治療2.2根據(jù)手術(shù)恰當(dāng)安置體位2.3根據(jù)患者需要采取保護(hù)措施,避兔術(shù)中壓力性損傷發(fā)生2.4術(shù)中定時巡視并記錄2.5保持術(shù)中靜

55、脈輸液暢通無滲漏2.6有效落實(shí)輸血規(guī)范,記錄準(zhǔn)確規(guī)范2.7根據(jù)手術(shù)時間監(jiān)測患者體溫2.8根據(jù)患者需要采取保暖措施2.9及時記錄患者手術(shù)中情況2.10清點(diǎn)并記錄手術(shù)中添加的物品及器械,數(shù)目相符3.術(shù)后護(hù)理3.1手術(shù)結(jié)束后評估患者病情并記錄3.2專人護(hù)送患者回麻醉復(fù)蘇室、1U或病房3.3與麻醉復(fù)蘇室、ICU或病房護(hù)理人員做好患者交接并記錄3.4器械、材料合格標(biāo)識張貼規(guī)范4.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核査制度,簽字及時規(guī)范落實(shí)率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“”表示正確(或完整),各項(xiàng)完全相符;“”表示不正確(或不完整),有一項(xiàng)不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情

56、況決定檢查頻率。3.樣本量: 根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)要求。指標(biāo)計(jì)算公式1.圍手術(shù)期管理（手術(shù)室）落實(shí)率（%）=檢查完全正確（或完整）項(xiàng)目數(shù)/總的檢查項(xiàng)目數(shù)-不適用項(xiàng)目數(shù)100%。2.單項(xiàng)正確或完整率（%）=各單項(xiàng)檢查結(jié)果正確（或完整）人數(shù)/（總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù)）100%。綿竹市第二與醫(yī)院護(hù)理部二、三級護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TB018護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.052020年1月使用修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門: 受檢科室: 檢查日期： 檢查人：檢查項(xiàng)目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.基礎(chǔ)護(hù)理1.1患者面部、頭發(fā)、口腔、手足、

57、皮膚、會陰清潔1.2患者胡須、指/趾甲清潔,長短符合病情要求1.3患者床單位整潔1.4協(xié)助患者進(jìn)餐1.5協(xié)助患者翻身/床上移動1.6指導(dǎo)患者有效咳嗽2.病情觀察2.1按二、三級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)要求巡視,觀察患者病情變化2.2評估患者病情及安全風(fēng)險(xiǎn)( MEWS、壓力性損傷、跌倒、非計(jì)劃拔管等)2.3根據(jù)患者病情需要,測量生命體征2.4責(zé)任護(hù)士了解患者心理需求,有針對性開展心理指導(dǎo)3.?？谱o(hù)理3.1根據(jù)患者病情需要,提供專科護(hù)理,體現(xiàn)?？铺厣?.2根據(jù)患者病情及護(hù)理評估結(jié)果,采取針對性護(hù)理措施3.3各項(xiàng)護(hù)理措施有效果評價(jià)并記錄3.4遵醫(yī)囑為患者提供規(guī)范的治療及用藥3.5觀察患者治療及用藥反應(yīng)并記錄3.6輸

58、液滴速與患者病情或醫(yī)囑要求相符3.7患者臥位安全舒適4.健康指導(dǎo)4.1根據(jù)患者家屬需求,通過個別指導(dǎo)、集體講解、文字宣傳座談會等形式進(jìn)行健康指導(dǎo)4.2告知患者/家屬適宜的飲食活動及注意事項(xiàng)4.3告知患者/家屬藥物治療目的及注意事項(xiàng)4.4告知患者/家屬特殊檢査前后的注意事項(xiàng)4.5告知患者/家屬預(yù)防跌倒等不良事件的措施4.6告知患者/家屬醫(yī)療護(hù)理和康復(fù)措施4.7告知患者/家屬出院后工作及生活注意事項(xiàng)5.護(hù)理級別與患者病情及自理能力相符6.二、三級護(hù)理合格率90%7.健康教育覆蓋率100%落實(shí)率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“”表示正確(或完整),各項(xiàng)完全相符;“”表示不正確(或不完整),有一

59、項(xiàng)不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查頻率。3.樣本量: 根據(jù)醫(yī)院及科室的實(shí)際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)要求。指標(biāo)計(jì)算公式1.二、三級護(hù)理落實(shí)率=檢查完全正確(或完整)項(xiàng)目數(shù)/(總的檢查項(xiàng)目數(shù)-不適用項(xiàng)目數(shù))100%。2.二、三級護(hù)理合格率=檢查合格人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)100%(每位患者二三級護(hù)理落實(shí)率80%為合格)3.健康教育覆蓋率=接受健康教育患者人數(shù)/檢查患者總?cè)藬?shù)100%。4.單項(xiàng)正確或完整率(%)=各單項(xiàng)檢查結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢查人數(shù)不這用人數(shù))100%。醫(yī)院護(hù)理部儀器設(shè)備管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TB0

60、19護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.052020年1月使用修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門: 受檢科室: 檢查日期： 檢查人：檢查項(xiàng)目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.儀器設(shè)備專人管理2.儀器設(shè)備分類、定點(diǎn)放置3.儀器設(shè)備編號管理4.對護(hù)理人員進(jìn)行儀器設(shè)備使用的培訓(xùn)5.按儀器設(shè)備操作規(guī)程(sop)使用儀器設(shè)備6.護(hù)理人員熟練掌握輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等設(shè)備的使用7.儀器設(shè)備使用過程中岀現(xiàn)意外時按應(yīng)急預(yù)案處理8.病區(qū)對護(hù)理人員常用儀器和搶救設(shè)備的操作能力進(jìn)行考核,有記錄9.儀器設(shè)備發(fā)生故障及時維修,有記錄10.定期檢查儀器設(shè)備性能1l,使用的計(jì)量器具(血壓計(jì)、血糖儀