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開(kāi)展醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的申請(qǐng)書(shū)項(xiàng)目名稱(chēng)：申報(bào)科室：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：申報(bào)日期：項(xiàng)目名稱(chēng)：一、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人情況：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人情況姓名性別職稱(chēng)年齡職務(wù)電話本人學(xué)術(shù)成就：一、該新技術(shù)、新業(yè)務(wù)目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：三、是否符合行政管理部門(mén)的有關(guān)規(guī)定：四、研究目的及意義：五、項(xiàng)目的主要技術(shù)內(nèi)容：200年月日六、適應(yīng)癥、禁忌癥、療效標(biāo)準(zhǔn):七、設(shè)備、設(shè)施及相應(yīng)輔助支持情況:八、相同適應(yīng)癥與其它技術(shù)比較的優(yōu)勢(shì):九、人員技術(shù)力量是否能保證:醫(yī)院倫理委員會(huì)審批意見(jiàn)：200年月日醫(yī)院評(píng)審意見(jiàn)200年月日上級(jí)行政主管部門(mén)審批意見(jiàn):表二200年月日開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)審批評(píng)價(jià)表項(xiàng)目名稱(chēng)：科室：負(fù)責(zé)人：倫理原則準(zhǔn)入情況技術(shù)支持情況設(shè)備情況安全性質(zhì)量可控性療效分析風(fēng)險(xiǎn)效益比社會(huì)效益綜合評(píng)定表三200年月日開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)年度考核表項(xiàng)目名稱(chēng)：科室：負(fù)責(zé)人：倫理原則安全性開(kāi)展情況風(fēng)險(xiǎn)效益比社會(huì)效益年度考核結(jié)果

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