醫(yī)療行業(yè)管理評(píng)核工作手冊(cè)

1、醫(yī)院管理評(píng)審工作手冊(cè)為加強(qiáng)醫(yī)院管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)醫(yī)院，指導(dǎo)醫(yī)院堅(jiān)持“以病人為中心”，端正辦院方向，牢固樹(shù)立為人民服務(wù)的宗旨，把社會(huì)效益放在首位，遵循社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，提高醫(yī)院管理水平，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求，根據(jù)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，制定本指南。醫(yī)院據(jù)此加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，衛(wèi)生行政部門(mén)據(jù)此對(duì)醫(yī)院管理進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、檢查和監(jiān)督。 一、醫(yī)院院管理 認(rèn)認(rèn)真貫徹徹執(zhí)行國(guó)國(guó)家有關(guān)關(guān)法律、法規(guī)和和規(guī)章制制度，健健全醫(yī)院院各項(xiàng)工工作制度度

2、，加強(qiáng)強(qiáng)科學(xué)管管理，保保障醫(yī)院院正常執(zhí)執(zhí)業(yè)活動(dòng)動(dòng)，不斷斷提高醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量，確保保醫(yī)療安安全，改改善醫(yī)療療服務(wù)，提高運(yùn)運(yùn)行績(jī)效效，促進(jìn)進(jìn)醫(yī)院健健康、可可持續(xù)發(fā)發(fā)展。 評(píng)價(jià)指指標(biāo) （一）依依法執(zhí)業(yè)業(yè) 考考核內(nèi)容容 11、嚴(yán)格格執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生管理法法律、法法規(guī)和規(guī)規(guī)章。 22、建立立健全各各項(xiàng)規(guī)章章制度和和崗位責(zé)責(zé)任制。 33、加強(qiáng)強(qiáng)各科室室服務(wù)能能力建設(shè)設(shè)，提供供與其功功能任務(wù)務(wù)相適應(yīng)應(yīng)的醫(yī)療療服務(wù)。 44、按照照衛(wèi)生行行政部門(mén)門(mén)核準(zhǔn)的的診療科科目執(zhí)業(yè)業(yè)，嚴(yán)禁禁使用非非衛(wèi)生技技術(shù)人員員從事診診療活動(dòng)動(dòng)。 55、專業(yè)業(yè)技術(shù)人人員具備備相應(yīng)崗崗位的任任職資格格，不得得超范圍圍執(zhí)業(yè)。 66、醫(yī)務(wù)務(wù)人員

3、嚴(yán)嚴(yán)格遵守守醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生管理理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)護(hù)理規(guī)范范和常規(guī)規(guī)。 （二）組組織機(jī)構(gòu)構(gòu)和管理理考核內(nèi)容容 11、醫(yī)院院管理組組織機(jī)構(gòu)構(gòu)設(shè)置滿滿足醫(yī)院院各項(xiàng)管管理工作作需要，合理、高效。 22、醫(yī)院院實(shí)行院院長(zhǎng)負(fù)責(zé)責(zé)制，院院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)把主要要精力用用于醫(yī)院院管理工工作。積積極推進(jìn)進(jìn)醫(yī)院管管理職業(yè)業(yè)化進(jìn)程程。 33、院級(jí)級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接接受設(shè)區(qū)區(qū)的市級(jí)級(jí)以上衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門(mén)組組織的醫(yī)醫(yī)院管理理專業(yè)知知識(shí)培訓(xùn)訓(xùn)，了解解和掌握握國(guó)家有有關(guān)衛(wèi)生生管理法法律、法法規(guī)和規(guī)規(guī)章以及及有關(guān)衛(wèi)衛(wèi)生政策策。 44、建立立院、科科兩級(jí)管管理責(zé)任任制，落落實(shí)獎(jiǎng)懲懲制度。 55、制定定年度工工作計(jì)劃劃和中、長(zhǎng)期發(fā)發(fā)展規(guī)劃劃并

4、組織織實(shí)施。 66、職工工對(duì)醫(yī)院院管理組組織機(jī)構(gòu)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)工作滿滿意。 （三）人人力資源源管理 考考核內(nèi)容容 11、各科科室人力力資源配配備合理理并滿足足工作需需要，專專業(yè)技術(shù)術(shù)人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)具備備相應(yīng)崗崗位的任任職資格格。 22、各管管理部門(mén)門(mén)負(fù)責(zé)人人應(yīng)當(dāng)接接受相應(yīng)應(yīng)管理和和法律、法規(guī)、規(guī)章等等管理知知識(shí)培訓(xùn)訓(xùn)。 33、建立立衛(wèi)生專專業(yè)技術(shù)術(shù)人員梯梯隊(duì)建設(shè)設(shè)制度、繼續(xù)教教育制度度并組織織實(shí)施。 44、聘用用的三級(jí)級(jí)醫(yī)師結(jié)結(jié)構(gòu)合理理。 55、護(hù)理理人員的的數(shù)量與與梯隊(duì)（含年齡齡和學(xué)歷歷層次）結(jié)構(gòu)合合理，滿滿足保證證護(hù)理質(zhì)質(zhì)量的需需要（綜綜合考慮慮收治患患者的數(shù)數(shù)量、病病種、床床位的使使用率和和周轉(zhuǎn)

5、率率等）。 66、醫(yī)技技人員的的學(xué)歷和和專業(yè)知知識(shí)結(jié)構(gòu)構(gòu)合理。 77、加強(qiáng)強(qiáng)重點(diǎn)專?？频膶W(xué)學(xué)科建設(shè)設(shè)和人才才培養(yǎng)，人才結(jié)結(jié)構(gòu)合理理。 88、學(xué)科科帶頭人人的專業(yè)業(yè)技術(shù)水水平領(lǐng)先先。 99、實(shí)行行崗位職職務(wù)聘任任制。 110、有有相應(yīng)的的衛(wèi)生專專業(yè)技術(shù)術(shù)人員配配置、聘聘用與實(shí)實(shí)際服務(wù)務(wù)能力評(píng)評(píng)價(jià)的制制度和程程序。 （四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和和護(hù)理管管理 考考核內(nèi)容容 11、建立立健全醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量、病案案、藥事事、感染染、輸血血等管理理組織及及其工作作制度，明確職職能，履履行職責(zé)責(zé)。 22、醫(yī)療療管理職職能部門(mén)門(mén)應(yīng)當(dāng)加加強(qiáng)對(duì)臨臨床科室室、醫(yī)技技科室、藥學(xué)部部門(mén)質(zhì)量量管理、評(píng)價(jià)和和監(jiān)督工工作。

6、33、建立立醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警警機(jī)制，增強(qiáng)反反應(yīng)和處處理能力力。 44、職能能部門(mén)能能夠及時(shí)時(shí)、妥善善處理醫(yī)醫(yī)療糾紛紛，協(xié)調(diào)調(diào)醫(yī)患關(guān)關(guān)系。 （五）應(yīng)應(yīng)急管理理 考考核內(nèi)容容 11、制定定突發(fā)事事件（包包括突發(fā)發(fā)公共衛(wèi)衛(wèi)生事件件、災(zāi)害害事故等等）應(yīng)急急預(yù)案并并組織演演練。 22、承擔(dān)擔(dān)突發(fā)公公共衛(wèi)生生事件和和災(zāi)害事事故的緊緊急醫(yī)療療救援任任務(wù)。 33、能夠夠及時(shí)、妥善處處理醫(yī)院院內(nèi)部發(fā)發(fā)生的突突發(fā)事件件。 （六）信信息系統(tǒng)統(tǒng) 考考核內(nèi)容容 11、能夠夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確地地收集、整理、分析和和反饋有有關(guān)醫(yī)療療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和和績(jī)效的的信息。 22、信息息系統(tǒng)滿滿足醫(yī)院院管理和和臨床工工作需要要

7、。 33、醫(yī)院院信息系系統(tǒng)（HHIS）符合醫(yī)院信信息系統(tǒng)統(tǒng)基本功功能規(guī)范范的規(guī)規(guī)定，與與其他醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)、衛(wèi)生生行政部部門(mén)能夠夠?qū)崿F(xiàn)信信息共享享。 44、信息息系統(tǒng)運(yùn)運(yùn)行穩(wěn)定定、安全全。 （七）財(cái)財(cái)務(wù)管理理 考考核內(nèi)容容 11、只能能設(shè)置一一個(gè)財(cái)務(wù)務(wù)管理部部門(mén)，并并按工作作需要科科學(xué)設(shè)置置會(huì)計(jì)崗崗位。醫(yī)醫(yī)院的一一切財(cái)務(wù)務(wù)收支、核算工工作必須須納入財(cái)財(cái)務(wù)部門(mén)門(mén)統(tǒng)一管管理。 22、按照照會(huì)計(jì)計(jì)法、醫(yī)院院會(huì)計(jì)制制度和和醫(yī)院院財(cái)務(wù)制制度及及國(guó)家有有關(guān)規(guī)定定，設(shè)置置會(huì)計(jì)科科目，建建立賬簿簿，進(jìn)行行會(huì)計(jì)核核算、編編制會(huì)計(jì)計(jì)報(bào)表及及債權(quán)債債務(wù)的核核算。 33、按照照預(yù)算算法和和財(cái)政部部門(mén)關(guān)于于預(yù)算管管理的有

8、有關(guān)規(guī)定定，科學(xué)學(xué)、合理理、真實(shí)實(shí)、完整整地編制制醫(yī)院收收支預(yù)算算，并嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行預(yù)算。 44、建立立醫(yī)院內(nèi)內(nèi)部財(cái)務(wù)務(wù)管理和和內(nèi)部稽稽核、控控制制度度。加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)院成成本核算算，降低低運(yùn)行成成本。 55、建立立規(guī)范的的經(jīng)濟(jì)活活動(dòng)決策策機(jī)制和和程序，重大項(xiàng)項(xiàng)目集體體討論后后按規(guī)定定程序報(bào)報(bào)批。實(shí)實(shí)行重大大經(jīng)濟(jì)事事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)負(fù)責(zé)制制和責(zé)任任追究制制，責(zé)任任到人。 66、建立立醫(yī)院獎(jiǎng)獎(jiǎng)金分配配綜合目目標(biāo)考核核制度。 77、嚴(yán)格格執(zhí)行國(guó)國(guó)家價(jià)格格政策，嚴(yán)格管管理醫(yī)療療服務(wù)收收費(fèi)和藥藥品價(jià)格格。 （八）建建設(shè)、設(shè)設(shè)備和后后勤保障障管理 考考核內(nèi)容容 11、發(fā)展展建設(shè)應(yīng)應(yīng)當(dāng)符合合區(qū)域衛(wèi)衛(wèi)生規(guī)劃劃和醫(yī)療療機(jī)構(gòu)設(shè)

9、設(shè)置規(guī)劃劃。 22、建筑筑布局應(yīng)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)現(xiàn)“以病人人為中心心”的服務(wù)務(wù)理念，滿足醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)流程需需要。 33、按國(guó)國(guó)家法律律、法規(guī)規(guī)、規(guī)定定組織實(shí)實(shí)施基本本建設(shè)項(xiàng)項(xiàng)目。 44、對(duì)設(shè)設(shè)備實(shí)行行科學(xué)管管理，購(gòu)購(gòu)置大型型設(shè)備必必須經(jīng)過(guò)過(guò)嚴(yán)格的的可行性性論證。屬于大型醫(yī)醫(yī)用設(shè)備備配置與與使用管管理辦法法規(guī)定定的甲、乙類品品目的大大型醫(yī)用用設(shè)備，按照規(guī)規(guī)定申請(qǐng)請(qǐng)配置許許可。 55、建立立健全醫(yī)醫(yī)療設(shè)備備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與與更新制制度，設(shè)設(shè)備處于于完好狀狀態(tài)。 66、加強(qiáng)強(qiáng)大中型型醫(yī)療設(shè)設(shè)備合理理應(yīng)用情情況分析析。 77、后勤勤保障滿滿足臨床床工作需需要。向向住院患患者提供供治療飲飲食，其其種類、質(zhì)量能

10、能夠滿足足患者治治療需要要。 88、職工工對(duì)醫(yī)療療器械和和設(shè)備的的維修服服務(wù)滿意意；醫(yī)務(wù)務(wù)人員及及患者對(duì)對(duì)后勤服服務(wù)滿意意。 二、醫(yī)療療質(zhì)量管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn) 醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理是是醫(yī)院管管理的核核心內(nèi)容容和永恒恒的主題題，是不不斷完善善、持續(xù)續(xù)改進(jìn)的的過(guò)程。醫(yī)院應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理體系。要建立立健全醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理組組織，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行規(guī)章制制度、技技術(shù)操作作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基基礎(chǔ)質(zhì)量量、環(huán)節(jié)節(jié)質(zhì)量和和終末質(zhì)質(zhì)量管理理，建立立和完善善可追溯溯制度、監(jiān)督評(píng)評(píng)價(jià)和持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)能力，為患者者提供優(yōu)優(yōu)質(zhì)、安安全的醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)，提高高醫(yī)院核核心競(jìng)爭(zhēng)爭(zhēng)力。 評(píng)價(jià)指指標(biāo)

11、（一）建建立健全全院、科科二級(jí)質(zhì)質(zhì)量管理理組織 考考核內(nèi)容容 11、醫(yī)療療質(zhì)量管管理組織織人員結(jié)結(jié)構(gòu)合理理，院、科二級(jí)級(jí)質(zhì)量管管理組織織分工明明確，協(xié)協(xié)作機(jī)制制健全。 22、院長(zhǎng)長(zhǎng)作為醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療質(zhì)量管管理第一一責(zé)任人人，領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理工作。 33、醫(yī)療療質(zhì)量管管理職能能部門(mén)行行使指導(dǎo)導(dǎo)、檢查查、考核核、評(píng)價(jià)價(jià)和監(jiān)督督職能。 44、科室室主任全全面負(fù)責(zé)責(zé)本科室室醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理工作。 55、醫(yī)療療質(zhì)量管管理實(shí)行行責(zé)任追追究制。 （二）實(shí)實(shí)施全程程醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn) 考考核內(nèi)容容 11、制定定醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理和持續(xù)續(xù)改進(jìn)方方案并組組織實(shí)施施。 22、認(rèn)真真執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和醫(yī)療

12、療安全的的核心制制度，如如首診負(fù)負(fù)責(zé)制度度、三級(jí)級(jí)醫(yī)師查查房制度度、疑難難病例討討論制度度、會(huì)診診制度、危重患患者搶救救制度、手術(shù)分分級(jí)制度度、術(shù)前前討論制制度、死死亡病例例討論制制度、分分級(jí)護(hù)理理制度、查對(duì)制制度、病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)基本規(guī)規(guī)范與管管理制度度、交接接班制度度、臨床床用血審審核制度度等，有有效防范范、控制制醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，及及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和安安全隱患患。 33、加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量關(guān)鍵鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部部門(mén)和重重要崗位位的管理理。 44、加強(qiáng)強(qiáng)全員質(zhì)質(zhì)量和安安全教育育，牢固固樹(shù)立質(zhì)質(zhì)量和安安全意識(shí)識(shí)，提高高全員質(zhì)質(zhì)量管理理與改進(jìn)進(jìn)的意識(shí)識(shí)和參與與能力，嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行醫(yī)療療技術(shù)操操作規(guī)范范和常規(guī)規(guī)

13、。醫(yī)務(wù)務(wù)人員“基礎(chǔ)理理論、基基本知識(shí)識(shí)、基本本技能”必須人人人達(dá)標(biāo)標(biāo)。 55、通過(guò)過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等等措施，持續(xù)改改進(jìn)醫(yī)療療質(zhì)量。 （三）醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)管理 醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)服務(wù)應(yīng)應(yīng)與其功功能、任任務(wù)和業(yè)業(yè)務(wù)水平平相適應(yīng)應(yīng)。開(kāi)展展的醫(yī)療療技術(shù)應(yīng)應(yīng)當(dāng)是其其執(zhí)業(yè)診診療科目目?jī)?nèi)的成成熟醫(yī)療療技術(shù)，符合國(guó)國(guó)家有關(guān)關(guān)規(guī)定，并且具具有相應(yīng)應(yīng)的專業(yè)業(yè)技術(shù)人人員、支支持系統(tǒng)統(tǒng)，能確確保技術(shù)術(shù)應(yīng)用的的安全、有效。 考考核內(nèi)容容 11、醫(yī)療療技術(shù)管管理符合合國(guó)家有有關(guān)規(guī)定定。建立立健全并并認(rèn)真貫貫徹落實(shí)實(shí)醫(yī)療技技術(shù)準(zhǔn)入入、應(yīng)用用、監(jiān)督督、評(píng)價(jià)價(jià)制度，并建立立完善醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)損害處處置預(yù)案案。建立立醫(yī)療技

14、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)機(jī)制，并并組織實(shí)實(shí)施。 22、具有有與開(kāi)展展的技術(shù)術(shù)或項(xiàng)目目相適應(yīng)應(yīng)的技術(shù)術(shù)力量、設(shè)備與與設(shè)施，以及確確保患者者安全的的方案。當(dāng)技術(shù)術(shù)力量、設(shè)備和和設(shè)施發(fā)發(fā)生改變變，可能能影響到到醫(yī)療技技術(shù)的安安全和質(zhì)質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中中止該技技術(shù)。按按規(guī)定進(jìn)進(jìn)行評(píng)估估后，符符合規(guī)定定的，方方可重新新開(kāi)展。 33、對(duì)新新開(kāi)展的的醫(yī)療技技術(shù)的安安全、質(zhì)質(zhì)量、療療效、費(fèi)費(fèi)用等情情況進(jìn)行行全程追追蹤管理理和評(píng)價(jià)價(jià)，及時(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取取相應(yīng)措措施，以以避免醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或或?qū)⑵浣到档阶畹偷拖薅取?44、建立立新開(kāi)展展的醫(yī)療療技術(shù)檔檔案，以以備查。 55、進(jìn)行行醫(yī)療技技術(shù)科研研，必須須符合

15、倫倫理道德德規(guī)范，按規(guī)定定審批。在科研研過(guò)程中中，充分分尊重患患者的知知情權(quán)和和選擇權(quán)權(quán)，并注注意保護(hù)護(hù)患者安安全。同同時(shí)，不不得向患患者收取取相關(guān)費(fèi)費(fèi)用。 66、不得得應(yīng)用未未經(jīng)批準(zhǔn)準(zhǔn)或安全全性和有有效性未未經(jīng)臨床床實(shí)踐證證明的技技術(shù)。 （四）主主要專業(yè)業(yè)部門(mén)質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn) 11、非手手術(shù)科室室質(zhì)量管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn) 考考核內(nèi)容容 （1）住住院患者者均有適適宜的診診療計(jì)劃劃。 （2）持持續(xù)提高高診斷、治療質(zhì)質(zhì)量，包包括：診診斷準(zhǔn)確確，治療療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。 （3）加加強(qiáng)運(yùn)行行病歷的的監(jiān)控與與管理，重點(diǎn)檢檢查與醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和患者者安全相相關(guān)的內(nèi)內(nèi)容。 （4）重重點(diǎn)考核核衛(wèi)生

16、行行政部門(mén)門(mén)規(guī)定的的單病種種和本科科前5位位住院病病種。 22、手術(shù)術(shù)科室質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn) 考考核內(nèi)容容 （1）住住院患者者均有適適宜的診診療計(jì)劃劃。 （2）持持續(xù)提高高診斷、治療質(zhì)質(zhì)量，包包括：診診斷準(zhǔn)確確，治療療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。 （3）實(shí)實(shí)行手術(shù)術(shù)分級(jí)管管理制度度，重大大手術(shù)報(bào)報(bào)告、審審批制度度。 （4）嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行大中型型手術(shù)術(shù)術(shù)前討論論制度，重點(diǎn)是是：術(shù)前前診斷、手術(shù)適適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與與輸血選選擇、預(yù)預(yù)防性應(yīng)應(yīng)用抗菌菌藥物等等。 （5）圍圍手術(shù)期期管理措措施到位位： 術(shù)術(shù)前：診診斷、手手術(shù)適應(yīng)應(yīng)證明確確，術(shù)式式選擇合合理，患患者準(zhǔn)備備充分，與患者者簽署手手術(shù)和麻麻醉

17、同意意書(shū)、輸輸血同意意書(shū)等。手術(shù)查查對(duì)無(wú)誤誤； 術(shù)術(shù)中：意意外處理理措施果果斷、合合理，術(shù)術(shù)中改變變術(shù)式等等及時(shí)告告知家屬屬或代理理人等； 術(shù)術(shù)后：術(shù)術(shù)前診斷斷與病理理診斷相相符，并并發(fā)癥預(yù)預(yù)防措施施科學(xué)，術(shù)后觀觀察及時(shí)時(shí)、嚴(yán)密密，早期期發(fā)現(xiàn)并并發(fā)癥并并妥善處處理。 （6）麻麻醉安全全管理：麻醉工工作程序序規(guī)范，術(shù)前麻麻醉準(zhǔn)備備充分，麻醉意意外處理理及時(shí)、正確，輸血正正確，麻麻醉復(fù)蘇蘇實(shí)施全全程觀察察等。 （7）采采取有效效措施，縮短擇擇期手術(shù)術(shù)患者術(shù)術(shù)前平均均住院日日。 （8）加加強(qiáng)運(yùn)行行病歷的的監(jiān)控與與管理，重點(diǎn)檢檢查與醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和患者者安全相相關(guān)的內(nèi)內(nèi)容。 （9）重重點(diǎn)考核核衛(wèi)生行行政

18、部門(mén)門(mén)規(guī)定的的單病種種和本科科前5位位住院病病種。 33、門(mén)診診工作質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn) 考考核內(nèi)容容 （1）依依據(jù)工作作量及需需求，合合理安排排專業(yè)技技術(shù)人員員，提高高門(mén)診確確診能力力，保證證門(mén)診診診療質(zhì)量量。 （2）醫(yī)醫(yī)療文書(shū)書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)規(guī)范。 44、急診診質(zhì)量管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn) 考考核內(nèi)容容 （1）急急診專業(yè)業(yè)設(shè)置合合理，人人員相對(duì)對(duì)固定。值班醫(yī)醫(yī)師能夠夠勝任急急診搶救救工作。 （2）建建立急診診、入院院、手術(shù)術(shù)“綠色通通道”，急診診服務(wù)及及時(shí)、安安全、便便捷、有有效。急急診留觀觀時(shí)間平平均不超超過(guò)722小時(shí)。重點(diǎn)檢檢查急診診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等等環(huán)節(jié)

19、。 （3）急急診搶救救工作及及時(shí)，由由上級(jí)醫(yī)醫(yī)師進(jìn)行行指導(dǎo)或或主持。急危重重癥患者者搶救成成功率較較高。 （4）加加強(qiáng)運(yùn)行行病歷的的監(jiān)控與與管理，重點(diǎn)檢檢查與醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和患者者安全相相關(guān)的內(nèi)內(nèi)容。 （5）急急救設(shè)備備齊備完完好，滿滿足急救救工作需需要。醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員能夠熟熟練、正正確使用用。 55、重癥癥監(jiān)護(hù)病病房質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn) 考考核內(nèi)容容 （1）設(shè)設(shè)置符合合效益原原則，人人力資源源配置專專業(yè)化，保證臨臨床工作作需要。重點(diǎn)考考核專業(yè)業(yè)技術(shù)人人員的業(yè)業(yè)務(wù)水平平。 （2）醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員堅(jiān)守崗崗位，嚴(yán)嚴(yán)密觀察察患者病病情變化化。 （3）嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行患者入入、出重重癥監(jiān)護(hù)護(hù)病房標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。 （4

20、）加加強(qiáng)運(yùn)行行病歷的的監(jiān)控與與管理，重點(diǎn)檢檢查與醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和患者者安全相相關(guān)的內(nèi)內(nèi)容。 （5）設(shè)設(shè)備、設(shè)設(shè)施以及及相關(guān)醫(yī)醫(yī)技科室室的服務(wù)務(wù)能夠保保證臨床床工作需需要。 66、傳染染病管理理 考考核內(nèi)容容 （1）嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行傳染病病防治的的法律、法規(guī)、規(guī)章和和技術(shù)操操作規(guī)范范、常規(guī)規(guī)。建立立健全規(guī)規(guī)章制度度并組織織實(shí)施，有效預(yù)預(yù)防和控控制傳染染病的傳傳播和醫(yī)醫(yī)源性感感染。 （2）有有專門(mén)部部門(mén)或人人員負(fù)責(zé)責(zé)傳染病病疫情報(bào)報(bào)告工作作，并按按照規(guī)定定報(bào)告；具備網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)報(bào)條件的的醫(yī)院按按照規(guī)定定進(jìn)行網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)報(bào)。 （3）感感染性疾疾病科或或傳染病病科建設(shè)設(shè)符合規(guī)規(guī)定。 （4）定定期對(duì)工工作人員員進(jìn)

21、行傳傳染病防防治知識(shí)識(shí)和技能能的培訓(xùn)訓(xùn)。 77、臨床床檢驗(yàn)質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn) 考考核內(nèi)容容 （1）貫貫徹落實(shí)實(shí)病原原微生物物實(shí)驗(yàn)室室生物安安全管理理?xiàng)l例等有關(guān)關(guān)規(guī)定。 （2）臨臨床檢驗(yàn)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室室集中設(shè)設(shè)置，統(tǒng)統(tǒng)一管理理，資源源共享。實(shí)驗(yàn)室室管理統(tǒng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，統(tǒng)一一質(zhì)控，保證質(zhì)質(zhì)量。 （3）臨臨床檢驗(yàn)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室室布局與與流程應(yīng)應(yīng)當(dāng)安全全、合理理，并符符合醫(yī)院院感染控控制和生生物安全全要求。 （4）臨臨床檢驗(yàn)驗(yàn)項(xiàng)目滿滿足臨床床需要，并能提提供244小時(shí)急急診檢驗(yàn)驗(yàn)服務(wù)。 （5）落落實(shí)全面面質(zhì)量管管理與改改進(jìn)制度度，按照照規(guī)定開(kāi)開(kāi)展室內(nèi)內(nèi)質(zhì)控、參加室室間質(zhì)評(píng)評(píng)。沒(méi)有有質(zhì)控的的臨床檢檢驗(yàn)項(xiàng)目目或科

22、研研項(xiàng)目，不得以以創(chuàng)收為為目的，不得向向臨床出出具檢驗(yàn)驗(yàn)報(bào)告。 （6）檢檢驗(yàn)報(bào)告告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核核制度。 （7）遵遵守檢驗(yàn)驗(yàn)項(xiàng)目和和檢測(cè)儀儀器操作作規(guī)程，定期校校準(zhǔn)檢測(cè)測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)時(shí)淘汰經(jīng)經(jīng)檢定不不合格的的設(shè)備與與試劑。 （8）患患者、醫(yī)醫(yī)師與護(hù)護(hù)理人員員對(duì)檢驗(yàn)驗(yàn)部門(mén)服服務(wù)滿意意。 88、病理理質(zhì)量管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn) 考考核內(nèi)容容 （1）病病理工作作能夠滿滿足臨床床工作需需要。 （2）建建立并執(zhí)執(zhí)行標(biāo)本本核對(duì)制制度。 （3）病病理報(bào)告告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核核制度。 （4）冰冰凍切片片與石蠟蠟切片的的診斷符符合率較較高。 （5）病病理切片片、蠟塊塊保存符符合規(guī)定定。 （6）患患

23、者、醫(yī)醫(yī)師與護(hù)護(hù)理人員員對(duì)病理理部門(mén)服服務(wù)滿意意。 99、醫(yī)學(xué)學(xué)影像質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn) 考考核內(nèi)容容 （1）專專業(yè)設(shè)置置及其設(shè)設(shè)備、設(shè)設(shè)施滿足足臨床需需要，能能提供224小時(shí)時(shí)急診檢檢查服務(wù)務(wù)。 （2）執(zhí)執(zhí)行技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)范，實(shí)實(shí)行科學(xué)學(xué)的質(zhì)量量控制標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)開(kāi)展臨床床隨訪,定期進(jìn)進(jìn)行質(zhì)量量評(píng)價(jià)。 （3）醫(yī)醫(yī)學(xué)影像像資料質(zhì)質(zhì)量符合合臨床工工作要求求。 （4）報(bào)報(bào)告及時(shí)時(shí)、準(zhǔn)確確、規(guī)范范，有審審核制度度。 （5）環(huán)環(huán)境保護(hù)護(hù)與個(gè)人人防護(hù)達(dá)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)。 （6）患患者、醫(yī)醫(yī)師與護(hù)護(hù)理人員員對(duì)醫(yī)學(xué)學(xué)影像部部門(mén)服務(wù)務(wù)滿意。 110、藥藥事質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn) 考考核內(nèi)容容 （1）貫貫徹落實(shí)實(shí)藥

24、品品管理法法、醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)藥事事管理暫暫行規(guī)定定、抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用指指導(dǎo)原則則和處方管管理辦法法（試行行）等等有關(guān)規(guī)規(guī)定。 （2）藥藥學(xué)部門(mén)門(mén)布局合合理，管管理規(guī)范范，能為為患者提提供安全全、及時(shí)時(shí)、人性性化的服服務(wù)。 （3）藥藥品供應(yīng)應(yīng)滿足臨臨床需要要。建立立突發(fā)事事件藥品品供應(yīng)與與藥事管管理機(jī)制制。 （4）藥藥學(xué)部門(mén)門(mén)要建立立 “以病人人為中心心” 的藥藥學(xué)管理理工作模模式，開(kāi)開(kāi)展以合合理用藥藥為核心心的臨床床藥學(xué)工工作。制制定、落落實(shí)藥事事質(zhì)量管管理規(guī)范范、考核核辦法并并持續(xù)改改進(jìn)。 （5）藥藥學(xué)專業(yè)業(yè)技術(shù)人人員負(fù)責(zé)責(zé)合理用用藥的監(jiān)監(jiān)督、指指導(dǎo)、評(píng)評(píng)價(jià)，開(kāi)開(kāi)展藥物物安全性性監(jiān)測(cè)，特別是

25、是對(duì)用藥藥失誤、濫用藥藥物的監(jiān)監(jiān)測(cè)。指指導(dǎo)醫(yī)師師開(kāi)展藥藥物不良良反應(yīng)監(jiān)監(jiān)測(cè)和報(bào)報(bào)告，開(kāi)開(kāi)展抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨臨床做好好細(xì)菌耐耐藥監(jiān)測(cè)測(cè)。為患患者提供供合理用用藥的咨咨詢服務(wù)務(wù)，積極極推廣個(gè)個(gè)體化給給藥方案案。禁止止非藥學(xué)學(xué)專業(yè)技技術(shù)人員員從事藥藥學(xué)技術(shù)術(shù)工作。 （6）開(kāi)開(kāi)展臨床床藥學(xué)工工作，建建立臨床床藥師制制。臨床床藥師數(shù)數(shù)量合理理，負(fù)責(zé)責(zé)臨床藥藥物遴選選、處方方審核，參與查查房、會(huì)會(huì)診等。 （7）加加強(qiáng)對(duì)特特殊管理理藥品的的管理，包括毒毒性藥品品、麻醉醉藥品、精神藥藥品、放放射藥品品購(gòu)置、使用與與安全保保管。 （8）患患者與醫(yī)醫(yī)師、護(hù)護(hù)理人員員對(duì)藥學(xué)學(xué)部門(mén)服服務(wù)滿意意。 1

26、11、輸輸血質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn) 考考核內(nèi)容容 （1）落落實(shí)獻(xiàn)獻(xiàn)血法和臨臨床用血血管理辦辦法、臨床床輸血技技術(shù)規(guī)范范等有有關(guān)規(guī)定定。醫(yī)院院嚴(yán)禁非非法擅自自采血。 （2）具具備為臨臨床提供供24小小時(shí)供血血服務(wù)的的能力，滿足臨臨床需要要。 （3）建建立質(zhì)量量監(jiān)測(cè)、考核和和信息反反饋制度度。 （4）制制定、實(shí)實(shí)施控制制輸血感感染的方方案，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行輸血技技術(shù)操作作規(guī)范。 （5）落落實(shí)臨床床用血申申請(qǐng)、登登記制度度，履行行用血報(bào)報(bào)批手續(xù)續(xù)，執(zhí)行行輸血前前檢驗(yàn)和和核對(duì)制制度。完完善輸血血反應(yīng)及及輸血感感染疾病病的登記記、報(bào)告告和調(diào)查查處理制制度。 （6）掌掌握輸血血適應(yīng)證證，科學(xué)學(xué)、合理理用血。

27、 112、醫(yī)醫(yī)院感染染管理與與持續(xù)改改進(jìn) 考考核內(nèi)容容 （1）根根據(jù)國(guó)家家有關(guān)的的法律、法規(guī)、規(guī)章和和規(guī)范、常規(guī)，制定并并落實(shí)醫(yī)醫(yī)院感染染管理的的各項(xiàng)規(guī)規(guī)章制度度。 （2）醫(yī)醫(yī)院的布布局、設(shè)設(shè)施和工工作流程程符合醫(yī)醫(yī)院感染染預(yù)防與與控制的的要求。 （3）落落實(shí)醫(yī)院院感染的的監(jiān)測(cè)、診斷和和報(bào)告制制度。 （4）加加強(qiáng)對(duì)醫(yī)醫(yī)院感染染控制重重點(diǎn)部門(mén)門(mén)的管理理，包括括感染性性疾病科科、口腔腔科、手手術(shù)室、重癥監(jiān)監(jiān)護(hù)室、新生兒兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡鏡室、血血液透析析室、導(dǎo)導(dǎo)管室、臨床檢檢驗(yàn)部門(mén)門(mén)和消毒毒供應(yīng)室室等。 （5）醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行無(wú)菌菌技術(shù)操操作、消消毒隔離離工作制制度、手手衛(wèi)生規(guī)規(guī)范。 （6

28、）按按規(guī)定可可以重復(fù)復(fù)使用的的醫(yī)療器器械，應(yīng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行行嚴(yán)格的的消毒或或者滅菌菌。 （7）合合理使用用抗菌藥藥物，開(kāi)開(kāi)展耐藥藥菌株監(jiān)監(jiān)測(cè)。 113、病病案質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn) 考考核內(nèi)容容 （1）貫貫徹落實(shí)實(shí)醫(yī)療療事故處處理?xiàng)l例例、病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)基本本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)病歷歷管理規(guī)規(guī)定等等有關(guān)規(guī)規(guī)定。 （2）醫(yī)醫(yī)療文書(shū)書(shū)書(shū)寫(xiě)及及時(shí)、準(zhǔn)準(zhǔn)確、完完整、規(guī)規(guī)范。 （3）建建立、健健全病歷歷全程質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控、評(píng)價(jià)價(jià)、反饋饋制度，提高甲甲級(jí)病歷歷率。 （4）建建立病案案管理制制度并組組織落實(shí)實(shí)。 （5）為為醫(yī)療、教學(xué)、科研提提供相關(guān)關(guān)服務(wù)；按規(guī)定定為患者者或其代代理人、衛(wèi)生行行政部門(mén)門(mén)、醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、保

29、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)構(gòu)、公安安、司法法等部門(mén)門(mén)復(fù)印或或復(fù)制病病歷資料料，并按按規(guī)定保保護(hù)患者者隱私。 （五）護(hù)理質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn) 11、醫(yī)院院有健全全的護(hù)理理管理組組織體系系，責(zé)任任明確 考考核內(nèi)容容 （1）根根據(jù)醫(yī)院院的功能能任務(wù)，建立完完善的護(hù)護(hù)理管理理組織體體系。 （2）護(hù)護(hù)理管理理部門(mén)實(shí)實(shí)行目標(biāo)標(biāo)管理責(zé)責(zé)任制，職責(zé)明明確。 （3）護(hù)護(hù)理管理理部門(mén)結(jié)結(jié)合醫(yī)院院實(shí)際情情況，制制定護(hù)理理工作制制度，并并有相應(yīng)應(yīng)的監(jiān)督督與協(xié)調(diào)調(diào)機(jī)制。 （4）設(shè)設(shè)置有護(hù)護(hù)理質(zhì)量量管理委委員會(huì)進(jìn)進(jìn)行護(hù)理理質(zhì)量管管理。 22、護(hù)理理人力資資源管理理 考考核內(nèi)容容 （1）對(duì)對(duì)護(hù)士的的管理有有明確的的規(guī)定。 （2）對(duì)對(duì)各級(jí)

30、各各類護(hù)士士的資質(zhì)質(zhì)、各崗崗位的技技術(shù)能力力有明確確要求。 （3）對(duì)對(duì)各護(hù)理理單元護(hù)護(hù)士人力力的配置置有明確確的原則則與標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，確保保滿足實(shí)實(shí)施等級(jí)級(jí)護(hù)理的的質(zhì)量與與患者安安全的需需要，病病房護(hù)士士與床位位比至少少達(dá)到00.4：1，重重癥監(jiān)護(hù)護(hù)室護(hù)士士與床位位比達(dá)到到2.553：11，醫(yī)院院護(hù)士總總數(shù)至少少達(dá)到衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)術(shù)人員的的50%。 （4）有有緊急狀狀態(tài)下對(duì)對(duì)護(hù)理人人力資源源調(diào)配的的方案。 （5）有有各級(jí)各各類護(hù)士士的在職職培訓(xùn)計(jì)計(jì)劃。 33、建立立健全護(hù)護(hù)理工作作制度、護(hù)士的的崗位職職責(zé)和工工作標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、各科科疾病的的護(hù)理常常規(guī)和技技術(shù)操作作規(guī)程 考考核內(nèi)容容 （1）有有健全的的護(hù)理工工

31、作制度度、崗位位職責(zé)、護(hù)理常常規(guī)、操操作規(guī)程程等文件件或手冊(cè)冊(cè)，并保保證實(shí)施施。 （2）護(hù)護(hù)士知曉曉并落實(shí)實(shí)相關(guān)護(hù)護(hù)理工作作制度、崗位職職責(zé)、護(hù)護(hù)理常規(guī)規(guī)、操作作規(guī)程。 （3）各各護(hù)理崗崗位護(hù)士士明確崗崗位職責(zé)責(zé)和工作作標(biāo)準(zhǔn)。 44、制定定并落實(shí)實(shí)護(hù)理質(zhì)質(zhì)量考核核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦辦法和持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)方案 考考核內(nèi)容容 （1）建建立并實(shí)實(shí)施基礎(chǔ)礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)質(zhì)量評(píng)價(jià)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 （2）建建立并實(shí)實(shí)施?？瓶谱o(hù)理質(zhì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)。 （3）建建立質(zhì)量量可追溯溯的機(jī)制制，定期期與不定定期對(duì)護(hù)護(hù)理質(zhì)量量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)進(jìn)行效果果評(píng)價(jià)，并體現(xiàn)現(xiàn)在持續(xù)續(xù)改進(jìn)的的過(guò)程中中。 （4）按按照病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)基本基基本規(guī)范范（試行行）進(jìn)進(jìn)行護(hù)理理文件

32、書(shū)書(shū)寫(xiě)，有有定期的的質(zhì)量評(píng)評(píng)價(jià)。 （5）有有重點(diǎn)護(hù)護(hù)理環(huán)節(jié)節(jié)的管理理、應(yīng)急急預(yù)案與與處理程程序。 55、臨床床護(hù)理工工作以病病人為中中心，為為患者提提供基礎(chǔ)礎(chǔ)護(hù)理服服務(wù)和護(hù)護(hù)理專業(yè)業(yè)技術(shù)服服務(wù)，密密切觀察察患者病病情變化化，正確確實(shí)施各各項(xiàng)治療療、護(hù)理理措施，提供康康復(fù)和健健康指導(dǎo)導(dǎo)，保障障患者安安全和提提高護(hù)理理工作質(zhì)質(zhì)量。 考考核內(nèi)容容 （1）臨臨床護(hù)理理工作體體現(xiàn)人性性化服務(wù)務(wù)，要體體現(xiàn)患者者知情同同意與隱隱私保護(hù)護(hù)的責(zé)任任。 （2）基基礎(chǔ)護(hù)理理與等級(jí)級(jí)護(hù)理的的措施到到位。 （3）護(hù)護(hù)士對(duì)住住院患者者的用藥藥、治療療提供規(guī)規(guī)范服務(wù)務(wù)。 （4）對(duì)對(duì)實(shí)施圍圍手術(shù)期期護(hù)理的的患者有有規(guī)范的的術(shù)

33、前訪訪視和術(shù)術(shù)后支持持服務(wù)制制度與程程序。 （5）提提供適宜宜的康復(fù)復(fù)和健康康指導(dǎo)。 （6）各各種醫(yī)技技檢查的的護(hù)理措措施到位位。 （7）密密切觀察察患者病病情變化化，根據(jù)據(jù)要求正正確記錄錄。 66、保證證對(duì)危重重癥患者者的護(hù)理理質(zhì)量 考考核內(nèi)容容 （1）對(duì)對(duì)危重患患者有護(hù)護(hù)理常規(guī)規(guī)，措施施具體，記錄規(guī)規(guī)范完整整。 （2）護(hù)護(hù)理管理理部門(mén)對(duì)對(duì)急診科科、重癥癥監(jiān)護(hù)病病房、手手術(shù)室、血液凈凈化等部部門(mén)進(jìn)行行重點(diǎn)管管理，定定期檢查查、改進(jìn)進(jìn)。 （3）能能夠保證證監(jiān)護(hù)儀儀的有效效使用。 （4）保保證對(duì)危危重患者者實(shí)施安安全的護(hù)護(hù)理操作作。 （5）保保證呼吸吸機(jī)使用用、管路路消毒與與滅菌的的可靠性性。

34、（6）建建立與完完善護(hù)理理查房、護(hù)理會(huì)會(huì)診、護(hù)護(hù)理病例例討論制制度。 77、制定定并實(shí)施施護(hù)理差差錯(cuò)報(bào)告告和管理理制度 考考核內(nèi)容容 （1）建建立與實(shí)實(shí)施護(hù)理理差錯(cuò)報(bào)報(bào)告和管管理制度度。 （2）完完善專項(xiàng)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)質(zhì)量管理理制度，如各類類導(dǎo)管脫脫落、患患者跌倒倒、壓瘡瘡等。 （3）能能夠應(yīng)用用對(duì)護(hù)理理差錯(cuò)評(píng)評(píng)價(jià)的結(jié)結(jié)果，改改進(jìn)相應(yīng)應(yīng)的運(yùn)行行機(jī)制與與工作流流程、工工作制度度。 88、手術(shù)術(shù)室與中中心供應(yīng)應(yīng)室的管管理 考考核內(nèi)容容 （1）手手術(shù)室與與中心供供應(yīng)室工工作流程程合理，符合預(yù)預(yù)防和控控制醫(yī)院院感染的的要求。 （2）制制定并實(shí)實(shí)施相關(guān)關(guān)的工作作制度、程序、操作常常規(guī)。 （3）與與臨床保保持良

35、好好的溝通通機(jī)制，滿足住住院患者者的需要要。 三、醫(yī)療療安全 醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)當(dāng)采取有有效措施施，加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)療服服務(wù)全程程的安全全監(jiān)督管管理，保保障就診診者、工工作人員員以及其其他來(lái)院院人員的的安全。特別是是要有效效預(yù)防醫(yī)醫(yī)療事故故以及其其他意外外事故造造成的人人身?yè)p害害。 評(píng)價(jià)指指標(biāo) （一）醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)安全 考考核內(nèi)容容 11、加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)療服服務(wù)安全全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要要求、嚴(yán)嚴(yán)密組織織、嚴(yán)謹(jǐn)謹(jǐn)作風(fēng)”，開(kāi)展展醫(yī)療服服務(wù)安全全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工工作。 22、開(kāi)展展全員醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)安全教教育，樹(shù)樹(shù)立醫(yī)療療服務(wù)安安全意識(shí)識(shí)。 33、定期期開(kāi)展醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和醫(yī)療療服務(wù)安安全分析析，努力力減少醫(yī)醫(yī)療安全全隱患。

36、 44、制定定重大醫(yī)醫(yī)療過(guò)失失行為和和醫(yī)療事事故防范范預(yù)案，及時(shí)報(bào)報(bào)告、分分析、處處理重大大醫(yī)療過(guò)過(guò)失行為為和醫(yī)療療事故。 55、有防防范非醫(yī)醫(yī)療因素素引起的的意外傷傷害事件件的措施施。 66、有保保護(hù)醫(yī)務(wù)務(wù)人員職職業(yè)安全全的措施施。 （二）建建筑、設(shè)設(shè)備、設(shè)設(shè)施安全全 考考核內(nèi)容容 11、建筑筑應(yīng)當(dāng)符符合綜綜合醫(yī)院院建筑設(shè)設(shè)計(jì)規(guī)范范。 22、設(shè)備備、設(shè)施施安全運(yùn)運(yùn)轉(zhuǎn)，防防止漏電電、漏氣氣、漏水水等。 33、消防防通道暢暢通，無(wú)無(wú)障礙。消防設(shè)設(shè)備齊全全，標(biāo)志志醒目，專人管管理，設(shè)設(shè)有消防防預(yù)警系系統(tǒng)。有有火災(zāi)事事故的應(yīng)應(yīng)急預(yù)案案并定期期演練。遇緊急急狀態(tài)時(shí)時(shí)有與外外界通訊訊聯(lián)絡(luò)的的可靠方方式和

37、安安全暢通通的疏散散路線。 44、具有有雙路供供電系統(tǒng)統(tǒng)和自備備發(fā)電配配送能力力，保證證手術(shù)室室、導(dǎo)管管室、產(chǎn)產(chǎn)房、重重癥監(jiān)護(hù)護(hù)病房、急診科科、血液液透析室室、輸血血科（血血庫(kù)）等等重點(diǎn)部部門(mén)的用用電需要要。 55、醫(yī)療療廢物及及污水處處理符合合有關(guān)規(guī)規(guī)定。 （三）危險(xiǎn)物物品及要要害部門(mén)門(mén)安全 考考核內(nèi)容容 11、建立立醫(yī)用放放射性物物質(zhì)、劇劇毒試劑劑等危險(xiǎn)險(xiǎn)物品的的安全管管理制度度并認(rèn)真真落實(shí)。 22、有處處理放射射事故等等意外事事件的預(yù)預(yù)案。 33、加強(qiáng)強(qiáng)對(duì)放射射科、檢檢驗(yàn)科、醫(yī)用氧氧艙、同同位素室室、氧氣氣供應(yīng)室室、危險(xiǎn)險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)庫(kù)、配電電室、壓壓力容器器及電梯梯等重要要部門(mén)的的安全管管理

38、。 四、醫(yī)院院服務(wù) 堅(jiān)堅(jiān)持“以病人人為中心心”，樹(shù)立立良好的的服務(wù)理理念和意意識(shí)，加加強(qiáng)職業(yè)業(yè)道德和和醫(yī)德醫(yī)醫(yī)風(fēng)建設(shè)設(shè)，充分分體現(xiàn)尊尊重患者者、關(guān)愛(ài)愛(ài)患者、方便患患者、服服務(wù)患者者的人文文精神。要不斷斷改善服服務(wù)態(tài)度度，轉(zhuǎn)變變服務(wù)作作風(fēng)，做做到服務(wù)務(wù)形式多多樣化和和規(guī)范化化，服務(wù)務(wù)流程合合理、便便捷，醫(yī)醫(yī)療收費(fèi)費(fèi)合理、透明，并持續(xù)續(xù)改進(jìn)。尊重和和維護(hù)患患者的合合法權(quán)益益，構(gòu)建建和諧的的醫(yī)患關(guān)關(guān)系，不不斷滿足足患者的的醫(yī)療服服務(wù)需求求。 評(píng)價(jià)指指標(biāo) （一）維護(hù)患患者合法法權(quán)益 考考核內(nèi)容容 11、能夠夠提供多多層次的的醫(yī)療護(hù)護(hù)理服務(wù)務(wù)，滿足足患者不不同層次次的需求求。 22、尊重重和維護(hù)護(hù)患者的

39、的知情同同意權(quán)、隱私權(quán)權(quán)、選擇擇權(quán)等權(quán)權(quán)利。按按照法律律、法規(guī)規(guī)、規(guī)章章等有關(guān)關(guān)規(guī)定，進(jìn)行臨臨床試驗(yàn)驗(yàn)、藥品品試驗(yàn)、醫(yī)療器器械試驗(yàn)驗(yàn)、手術(shù)術(shù)、麻醉醉、輸血血以及特特殊檢查查、特殊殊治療等等，應(yīng)當(dāng)當(dāng)獲得患患者的書(shū)書(shū)面知情情同意。進(jìn)行醫(yī)醫(yī)患溝通通時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用患者及及其家屬屬易于接接受的方方式和理理解的語(yǔ)語(yǔ)言。在在醫(yī)療服服務(wù)過(guò)程程中，應(yīng)應(yīng)當(dāng)保護(hù)護(hù)患者的的隱私。 33、適時(shí)時(shí)發(fā)布有有關(guān)醫(yī)療療服務(wù)信信息，如如單病種種平均住住院日、單病種種費(fèi)用等等。 44、建立立并落實(shí)實(shí)醫(yī)患溝溝通制度度。 55、及時(shí)時(shí)、妥善善處理和和反饋患患者的投投訴。 66、尊重重患者的的民族風(fēng)風(fēng)俗習(xí)慣慣及宗教教信仰。 （二）服服

40、務(wù)行為為和醫(yī)德德醫(yī)風(fēng) 考考核內(nèi)容容 11、貫徹徹落實(shí)法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章等有有關(guān)規(guī)定定。尊重重、關(guān)愛(ài)愛(ài)患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明服服務(wù)患者者。 22、有醫(yī)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)風(fēng)建設(shè)的的制度、獎(jiǎng)懲措措施并認(rèn)認(rèn)真落實(shí)實(shí)。 33、嚴(yán)禁禁使用無(wú)無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥藥品，或或者擅自自生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用未未經(jīng)批準(zhǔn)準(zhǔn)的制劑劑。 44、不得得索要、收受患患者紅包包、物品品、有價(jià)價(jià)證券和和謀取其其他不正正當(dāng)利益益。 55、不得得索要、收受醫(yī)醫(yī)療器械械、藥品品、試劑劑等生產(chǎn)產(chǎn)、銷(xiāo)售售企業(yè)或或人員以以各種名名義、形形式給予予的回扣扣、統(tǒng)方方費(fèi)、開(kāi)開(kāi)單提成成等。 66、嚴(yán)禁禁通過(guò)介介紹患者者到其他他單位檢檢查、治治療或購(gòu)

41、購(gòu)買(mǎi)藥品品、醫(yī)療療器械等等收取回回扣或提提成。 77、嚴(yán)禁禁利用回回扣或提提成以及及其他不不正當(dāng)手手段誘使使其他醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)及其醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員轉(zhuǎn)診患患者。 88、嚴(yán)禁禁推諉、拒診患患者。 99、患者者和社會(huì)會(huì)對(duì)醫(yī)療療服務(wù)比比較滿意意。 （三三）服務(wù)務(wù)環(huán)境和和服務(wù)流流程 考考核內(nèi)容容 11、門(mén)診診應(yīng)當(dāng)提提供就診診咨詢、導(dǎo)診以以及其他他便民服服務(wù)。 22、服務(wù)務(wù)環(huán)境和和設(shè)施清清潔、舒舒適、溫溫馨，服服務(wù)標(biāo)識(shí)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目。 33、入院院與出院院、診斷斷與治療療、轉(zhuǎn)科科與轉(zhuǎn)院院等連續(xù)續(xù)性服務(wù)務(wù)流程合合理、便便捷。 44、優(yōu)化化流程，簡(jiǎn)化環(huán)環(huán)節(jié)。掛掛號(hào)、劃劃價(jià)、收收費(fèi)、取取藥、采采血等服服務(wù)窗口口的

42、數(shù)量量、布局局合理，縮短患患者等候候時(shí)間。 55、采取取有效措措施，提提高醫(yī)技技科室工工作效率率，縮短短出具檢檢驗(yàn)、檢檢查報(bào)告告時(shí)間。 66、會(huì)診診醫(yī)師按按規(guī)定及及時(shí)到位位。 （四）嚴(yán)嚴(yán)格價(jià)格格管理，杜絕不不合理收收費(fèi) 11、因病病施治，合理檢檢查、合合理用藥藥、合理理收費(fèi)。無(wú)自定定收費(fèi)項(xiàng)項(xiàng)目、超超標(biāo)收費(fèi)費(fèi)、重復(fù)復(fù)收費(fèi)、分解收收費(fèi)和比比照項(xiàng)目目收費(fèi)等等現(xiàn)象。 22、不得得設(shè)立賬賬外賬和和“小金庫(kù)庫(kù)”。嚴(yán)禁禁將醫(yī)務(wù)務(wù)人員的的收入與與科室經(jīng)經(jīng)濟(jì)效益益掛鉤。 33、執(zhí)行行國(guó)家有有關(guān)藥品品、高值值耗材集集中招標(biāo)標(biāo)采購(gòu)政政策規(guī)定定，對(duì)中中標(biāo)藥品品、高值值耗材按按照合同同采購(gòu)，合理使使用。 44、不得得向

43、患者者收取有有關(guān)臨床床試驗(yàn)、藥品試試驗(yàn)、醫(yī)醫(yī)療器械械試驗(yàn)以以及為評(píng)評(píng)價(jià)試驗(yàn)驗(yàn)效果進(jìn)進(jìn)行的相相關(guān)檢驗(yàn)驗(yàn)、檢查查費(fèi)用。 55、實(shí)行行醫(yī)療服服務(wù)價(jià)格格公示制制度。向向社會(huì)公公開(kāi)收費(fèi)費(fèi)項(xiàng)目和和標(biāo)準(zhǔn)，建立完完善價(jià)格格公示制制、查詢?cè)冎?、費(fèi)費(fèi)用清單單制，提提高收費(fèi)費(fèi)透明度度。能夠夠及時(shí)答答復(fù)患者者的費(fèi)用用查詢。 66、費(fèi)用用結(jié)算方方式便捷捷。 五、醫(yī)醫(yī)院績(jī)效效 醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)當(dāng)遵循社社會(huì)主義義市場(chǎng)經(jīng)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生事業(yè)發(fā)發(fā)展的內(nèi)內(nèi)在規(guī)律律，始終終把社會(huì)會(huì)效益放放在首位位，履行行社會(huì)責(zé)責(zé)任和義義務(wù)。加加強(qiáng)科學(xué)學(xué)、規(guī)范范管理，建立良良好的激激勵(lì)與約約束機(jī)制制，開(kāi)源源節(jié)流，加強(qiáng)成成本核算算，充分分利用現(xiàn)現(xiàn)有資源源

44、，不斷斷提高醫(yī)醫(yī)院的效效率，保保障人民民健康。 評(píng)價(jià)指指標(biāo) （一）社社會(huì)效益益 考考核內(nèi)容容 11、在醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)過(guò)程中中，始終終把社會(huì)會(huì)效益放放在首位位，履行行相應(yīng)的的社會(huì)責(zé)責(zé)任和義義務(wù)。 22、認(rèn)真真完成衛(wèi)衛(wèi)生下鄉(xiāng)鄉(xiāng)、支農(nóng)農(nóng)、對(duì)口口支援貧貧困地區(qū)區(qū)、組派派救災(zāi)醫(yī)醫(yī)療隊(duì)等等政府指指令性任任務(wù)，積積極參加加政府組組織的社社會(huì)公益益性活動(dòng)動(dòng)。 33、承擔(dān)擔(dān)突發(fā)公公共衛(wèi)生生事件和和重大災(zāi)災(zāi)害事故故緊急救救治任務(wù)務(wù)。 44、積極極開(kāi)展健健康教育育、科普普宣傳，普及防防病知識(shí)識(shí)，不斷斷提高公公民健康康意識(shí)。 （二）工作效效率 考考核內(nèi)容容 11、醫(yī)院院年門(mén)診診人次、急診人人次、急急診搶救救人次、手術(shù)人

45、人次、入入出院人人次。 22、醫(yī)師師人均每每日擔(dān)負(fù)負(fù)診療人人次，醫(yī)醫(yī)師年均均出院人人次，醫(yī)醫(yī)師人均均每日擔(dān)擔(dān)負(fù)住院院床日。 33、平均均住院日日、平均均開(kāi)放病病床數(shù)、實(shí)際開(kāi)開(kāi)放總床床日數(shù)、實(shí)際占占用總床床日數(shù)、出院者者占用總總床日數(shù)數(shù)、病床床使用率率、病床床周轉(zhuǎn)次次數(shù)。 44、門(mén)診診患者人人均醫(yī)療療費(fèi)用、門(mén)診患患者人均均藥品費(fèi)費(fèi)用、住住院患者者人均醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用用、住院院患者人人均藥品品費(fèi)用、住院床床日平均均費(fèi)用、門(mén)診處處方人均均費(fèi)用，與上年年度的比比較。 （三）經(jīng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行行狀態(tài) 考考核內(nèi)容容 11、藥品品收入及及占總收收入的百百分比，藥品進(jìn)進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)價(jià)收入及及占總收收入的百百分比，與上年年度的比比

46、較。 22、單價(jià)價(jià)在20000元元以上的的一次性性耗材收收入占醫(yī)醫(yī)療收入入的百分分比。 33、醫(yī)療療服務(wù)收收入占業(yè)業(yè)務(wù)收入入的百分分比及與與上年度度的比較較。 44、百元元業(yè)務(wù)收收入的業(yè)業(yè)務(wù)支出出、每職職工平均均業(yè)務(wù)收收入、人人員經(jīng)費(fèi)費(fèi)占業(yè)務(wù)務(wù)支出比比例。 55、資產(chǎn)產(chǎn)負(fù)債率率、固定定資產(chǎn)凈凈值率、固定資資產(chǎn)增長(zhǎng)長(zhǎng)率、凈凈資產(chǎn)增增長(zhǎng)率、固定資資產(chǎn)收益益率、流流動(dòng)資產(chǎn)產(chǎn)收益率率。 66、流動(dòng)動(dòng)比率和和速動(dòng)比比率。 77、成本本核算。 六、部分分統(tǒng)計(jì)指指標(biāo) 法法定傳染染病報(bào)告告率 重重大醫(yī)療療過(guò)失行行為和醫(yī)醫(yī)療事故故報(bào)告率率 臨臨床試驗(yàn)驗(yàn)、藥品品試驗(yàn)、醫(yī)療器器械試驗(yàn)驗(yàn)、手術(shù)術(shù)、麻醉醉、特殊殊檢查、

47、特殊治治療履行行患者告告知率 完完成政府府指令性性任務(wù)比比例 入入出院診診斷符合合率 手手術(shù)前后后診斷符符合率 臨臨床主要要診斷、病理診診斷符合合率 CCT檢查查陽(yáng)性率率（無(wú)此此設(shè)備的的不做要要求） MMRI檢檢查陽(yáng)性性率（無(wú)無(wú)此設(shè)備備的不做做要求） 大大型X光光機(jī)檢查查陽(yáng)性率率（無(wú)此此設(shè)備的的不做要要求） 急急危重癥癥搶救成成功率 無(wú)無(wú)菌手術(shù)術(shù)切口甲甲級(jí)愈合合率 無(wú)無(wú)菌手術(shù)術(shù)切口感感染率 麻麻醉死亡亡率 尸尸檢率 醫(yī)醫(yī)院感染染率 醫(yī)醫(yī)院感染染漏報(bào)率率 臨臨床檢驗(yàn)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)質(zhì)控、室室間質(zhì)評(píng)評(píng)項(xiàng)目及及結(jié)果 普普通門(mén)診診具有主主治醫(yī)師師以上專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)任任職資格格的本院院醫(yī)師比比例 院院內(nèi)急會(huì)會(huì)

48、診到位位時(shí)間 急急診留觀觀時(shí)間 急急救物品品完好率率 甲甲級(jí)病歷歷率 處處方合格格率 開(kāi)開(kāi)展成分分輸血比比例 全全血和成成分輸血血適應(yīng)證證合格率率 醫(yī)醫(yī)療事故故發(fā)生件件數(shù)、等等級(jí)、責(zé)責(zé)任程度度 掛掛號(hào)、劃劃價(jià)、收收費(fèi)、取取藥、采采血等服服務(wù)窗口口等候時(shí)時(shí)間 檢檢驗(yàn)、心心電圖、超聲、影像常常規(guī)檢驗(yàn)驗(yàn)檢查項(xiàng)項(xiàng)目自檢檢查開(kāi)始始到出具具結(jié)果時(shí)時(shí)間 術(shù)術(shù)中冰凍凍病理自自送檢到到出具結(jié)結(jié)果時(shí)間間 平平均住院院日 擇擇期手術(shù)術(shù)患者術(shù)術(shù)前平均均住院日日 同同一病例例七日內(nèi)內(nèi)再住院院率 病病床使用用率 病病床周轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)次數(shù) 藥藥品收入入占業(yè)務(wù)務(wù)收入比比例 基基礎(chǔ)護(hù)理理合格率率 危危重患者者護(hù)理合合格率 醫(yī)醫(yī)療器械械

49、消毒滅滅菌合格格率 病病房床位位與病房房護(hù)士比比例 職職工對(duì)醫(yī)醫(yī)院管理理組織機(jī)機(jī)構(gòu)和領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)工作作滿意度度 患患者、醫(yī)醫(yī)師與護(hù)護(hù)理人員員對(duì)檢驗(yàn)驗(yàn)科服務(wù)務(wù)滿意度度 患患者、醫(yī)醫(yī)師與護(hù)護(hù)理人員員對(duì)醫(yī)學(xué)學(xué)影像部部門(mén)服務(wù)務(wù)滿意度度 患患者與醫(yī)醫(yī)師、護(hù)護(hù)理人員員對(duì)藥學(xué)學(xué)部門(mén)服服務(wù)滿意意度 患患者、醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員對(duì)醫(yī)院院后勤服服務(wù)滿意意度 社社會(huì)對(duì)醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)滿意度度 七、三三級(jí)綜合合醫(yī)院指指標(biāo)參考考值 法法定傳染染病報(bào)告告率1000% 重重大醫(yī)療療過(guò)失行行為和醫(yī)醫(yī)療事故故報(bào)告率率1000% 臨臨床試驗(yàn)驗(yàn)、藥品品試驗(yàn)、醫(yī)療器器械試驗(yàn)驗(yàn)、手術(shù)術(shù)、麻醉醉、特殊殊檢查、特殊治治療履行行患者告告知率1100% 完完成

50、政府府指令性性任務(wù)比比例1000% 年年門(mén)（急急）診患患者中外外埠患者者比例15% 年年出院患患者中外外埠患者者比例30% 入入出院診診斷符合合率95% 手手術(shù)前后后診斷符符合率95% 臨臨床主要要診斷、病理診診斷符合合率60% CCT檢查查陽(yáng)性率率70% MMRI檢檢查陽(yáng)性性率70% 大大型X光光機(jī)檢查查陽(yáng)性率率70% 急急危重癥癥搶救成成功率80% 疑疑難病癥癥好轉(zhuǎn)率率90% 無(wú)無(wú)菌手術(shù)術(shù)切口甲甲級(jí)愈合合率97% 無(wú)無(wú)菌手術(shù)術(shù)切口感感染率0.55% 麻麻醉死亡亡率0.002% 尸尸檢率15% 醫(yī)醫(yī)院感染染率10% 醫(yī)醫(yī)院感染染漏報(bào)率率10% 臨臨床化學(xué)學(xué)室間質(zhì)質(zhì)評(píng)全年年平均及及格（VVIS1200） 血血液學(xué)室室間質(zhì)評(píng)評(píng)全年平平均及格格（改良良偏離指指數(shù)DII2） 免免疫室間間質(zhì)評(píng)全全年平均均成績(jī)?cè)谠谌珖?guó)平平均水平平以上 細(xì)細(xì)菌室間間質(zhì)評(píng)全全年鑒定定正確率率80% 普普通門(mén)診診具有副副主任醫(yī)醫(yī)師以上上專業(yè)技技術(shù)職務(wù)務(wù)任職資資格的本本院醫(yī)師師比例60% 院院內(nèi)急會(huì)會(huì)診到位位時(shí)間10分分鐘 急急診留觀觀時(shí)間48小小時(shí) 急急救物品品完好率率1000% 甲