2021年心臟驟?；鶎釉\療指南

1、 5/52021年心臟驟?；鶎釉\療指南 2020年心臟驟?；鶎釉\療指南 一、概述 心臟驟停是猝死的主要原因。超過 80% 的心臟性猝死由導致心臟驟停的惡性心律失常如心動過速、心室顫動或心臟停搏引起，因此識別高危對象尤為重要。本指南在描述死亡方式時使用“猝死”這一術(shù)語，但涉及其直接原因、臨床表現(xiàn)和治療搶救時，使用“心臟驟?！边@一術(shù)語，二者不應混淆。 減少心臟驟停的方法是做好高?；颊叩亩夘A防，已有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?、心肌病、任何原因心力衰竭、高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病的患者應在醫(yī)生指導下積極并規(guī)范服藥治療，保持健康生活方式。高?；颊叩亩夘A防可參考相關指南。需強調(diào)根據(jù)患者具體

2、情況，在醫(yī)生指導下做好預防。已有室性心律失常的患者應由專業(yè)醫(yī)生進行危險評估，必要時予藥物或手術(shù)（射頻、起搏器等）治療。 心臟驟停一旦發(fā)生，及時有效的心肺復蘇（CPR）至關重要。2015 年國際 CPR 指南指出， 4 min 內(nèi)成功被救者，存活率可達32%。因此，若在院外或無除顫設備的地方發(fā)現(xiàn)有心臟驟?；颊撸瑧⒓春艟?，然后迅速開始徒手CPR；若在院內(nèi)或有除顫設備的地方，應迅速獲取除顫儀，檢查心律情況，符合除顫指征者立即除顫，若同時有2人在場，可1人先行心肺復蘇，等待另1人獲取除顫儀，力爭使患者在最短時間內(nèi)得到最有效的救治措施。 （一）定義與分類 心臟驟停是指心臟突然停止射血，造成循環(huán)停止而產(chǎn)

3、生的一系列癥狀和體征，包括意識喪失、暈厥、大動脈搏動消失等。心臟驟停是猝死的重要原因。心臟驟停根據(jù)其機制可分為4種情況：心室顫動、無脈搏室性心動過速、心臟靜止和電機械分離。前2種被稱為“可復律”心臟驟停。 （二）流行病學 美國2016年經(jīng)急救系統(tǒng)估計的院外心臟驟停發(fā)生率為每年110.8 例/10 萬人，或成人 34.7 萬例/ 年；據(jù)美國研究報告，院外心臟猝死患者的中位年齡為65歲。根據(jù)國家“十五”公關項目“中國心臟性猝死流行病學調(diào)查”資料報告，20052006 年，在我國4個代表性區(qū)域入選的近68萬人群研究顯示，中國心臟性猝死發(fā)生率為每年41.8例/10萬人，若以 13億人口推算，我國猝死的

4、總?cè)藬?shù)約為54.4萬例/年，現(xiàn)階段實際人數(shù)可能更多。心臟驟停具有不可預知性，70.0%87.8%的猝死發(fā)生在院外，如家庭、公共場所。 二、病因與發(fā)病機制 （一）危險因素 1.器質(zhì)性心臟疾?。喝绻谛牟?、陳舊性心肌梗死、缺血性心肌病，各種心肌?。〝U張型、肥厚型、限制型心肌病，致心律失常型右心室心肌病等），心肌受累疾患（心肌致密化不全、心肌淀粉樣變），各種瓣膜病，急性重癥心肌炎，急性肺栓塞等，均可出現(xiàn)惡性心律失常，導致心臟驟停。 2.離子通道疾病或心肌電活動異常：如Brugada綜合征、長QT或短QT綜合征、短聯(lián)律間期室性心動過速、兒茶酚胺敏感型室性心動過速、預激合并心房顫動、嚴重緩慢型心律失常等。

5、 3.其他：嚴重電解質(zhì)或酸解平衡紊亂，嚴重心肌缺血或心力衰竭加重，嚴重應激或情緒波動均可能誘發(fā)惡性心律失常。 （二）病理生理機制 心臟驟停是由于室性心動過速、心室顫動、心臟停搏等惡性心律失常導致心臟無法正常泵血，有效血液循環(huán)停止，機體各器官供血供氧缺失，出現(xiàn)嚴重酸中毒及乳酸堆積。臨床表現(xiàn)包括意識喪失、心音消失、大動脈搏動消失、血壓測不出、瞳孔散大、呼吸停止或斷續(xù)等一系列癥狀和體征，若不能及時糾正，恢復心臟有效收縮，患者將很快死亡。 三、診斷、鑒別診斷與轉(zhuǎn)診 （一）診斷 心臟驟停時，患者突然意識喪失，可伴抽搐，心音消失，脈搏觸不到，血壓測不出；呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，隨后停止；昏迷，瞳孔散大。導致心

6、臟驟停的心律失常可有室性心動過速、心室顫動、電機械分離和心臟停搏的心電圖表現(xiàn)。 （二）鑒別診斷 1.癲癇發(fā)作：患者發(fā)作時也會有突然倒地，意識喪失，雙眼上翻，四肢抽搐等，甚至由于患者的肢體抽動，心電監(jiān)測時也可能出現(xiàn)類似室性心動過速或心室顫動的干擾波形，可能對診斷帶來困難。但仔細聽診時可發(fā)現(xiàn)心音存在，大動脈搏動也可觸及，患者多可自行蘇醒。 2.非心臟性猝死：發(fā)病早期患者的心率、血壓存在，猝死由心臟以外的其他基礎疾病導致，如嚴重哮喘、喉頭水腫、急性腦血管意外、嚴重失血等，需結(jié)合患者具體情況鑒別。 3.基礎疾病鑒別：心臟驟停發(fā)生時，及時有效的CPR及緊急救治是第一位的，可邊搶救邊尋找病因及誘發(fā)因素，或

7、在初步搶救成功后，進行相關基礎疾病或離子通道疾病的鑒別。 （三）轉(zhuǎn)診 心臟驟停發(fā)生時應以最快速度進行現(xiàn)場CPR 及搶救治療，患者生命體征恢復后，建議由急救車緊急轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進一步診治。 四、治療 （一）CPR 心臟驟停發(fā)生后4 min內(nèi)為搶救的最佳時機。這一時間內(nèi)，如果給患者實施有效的CPR或識別心律失常，盡早除顫，患者極有可能挽回生命。2015 年美國心臟協(xié)會（AHA）CPR 指南強調(diào)“早CPR”和“早除顫”，并指出4 min內(nèi)成功被救者，存活率可達32%。 1. CPR ：適用于院外未被目擊或院內(nèi)外不能立即獲得除顫器/自動體外除顫器（AED）的心臟驟停。 CPR 的正確方法：將患者放平至

8、較硬平面上（視其所在地點，如硬床或地面上），施救者位于患者身體右側(cè)，可在患者兩側(cè)耳邊呼喚，如果患者沒有意識，應先行呼救，請周圍人撥打急救電話。若周圍無人，則自己先撥打急救電話，然后立即進行 CPR。上述一系列動作越快越好，爭取 12 min完成。 CPR包括胸部按壓和救生呼吸兩部分。 （1）胸部按壓方法：胸部按壓的位置為兩側(cè)肋弓在中央交界點（也稱劍突）上兩橫指處，如果是男性患者可簡單選擇兩側(cè)乳頭連線中點處。確定位置后，將一只手的掌根部放在按壓部位，另一只手疊放在第一只手上，手指鎖住，以掌跟按壓。按壓時注意肘關節(jié)固定，雙臂伸直與患者胸壁成90 角，垂直方向下壓，深度56 cm，頻率100120

9、次/min，并保證每次按壓后胸廓回彈。若患者在床上，施救者可踩腳墊便于按壓；若患者在地上，施救者應跪倒在患者身體右側(cè)，左膝平其肩部，雙膝分開與肩同寬，以此姿勢實施CPR。CPR示意圖見圖1。 圖1 心肺復蘇示意圖 （2）救生呼吸方法：建議按照2017年美國AHA 的CPR指南更新的推薦，以302的比例進行心外按壓與救生呼吸，即迅速進行30次按壓后緊接著 2 次救生呼吸。救生呼吸時需先開放氣道，多采用仰頭抬頜法，即左手手掌放在患者前額部向下壓，右手的食指和中指放在患者下頜正中向右側(cè)旁開 2 cm的下頜骨處，提起下頜，使患者頭后仰30，下頜角與地面垂直，保持氣道開通的情況下，實施口對口或使用簡易呼

10、吸器進行救生呼吸。使用面罩時，以EC手法按緊面罩，連續(xù)擠壓球體氣囊2次送氣，每次1 s，送氣量占氣囊容積1/3左右，間隔12 s放氣，然后再次送氣，觀察患者有無胸部起伏，注意避免過度通氣。每進行5個循環(huán)周期（5個302，約持續(xù)2 min）進行評估，觀察患者有無反應。建議每2 分鐘更換按壓者，以免疲勞導致按壓頻率和深度不夠。 （3）無條件采取救生呼吸：若無法行口對口救生呼吸或沒有簡易呼吸器也可僅做胸部按壓。研究發(fā)現(xiàn)，與不按壓相比，單純按壓仍可顯著提高成人院外心臟驟停的存活率，且簡便易行。 2.除顫：當心臟驟停發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)且有除顫器或發(fā)生在院外有目擊者且 AED 可立即獲得時，應以最快速度除顫。方

11、法：打開除顫器電源開關，將2個電極板置于患者胸前（心尖部和右心底部各1 個），從監(jiān)測屏幕中觀察患者心律。當發(fā)現(xiàn)為可除顫心律時（如室性心動過速、心室顫動），應立即予高能量電復律（如雙向波200 J）。若使用AED，可按照儀器上的說明步驟操作。若不能立即獲取除顫器，或心臟驟停發(fā) 生時無目擊者，仍主張先CPR。 3.重復除顫及用藥： （1）重復除顫：首次電復律不成功時，應持續(xù)2 min CPR（約5個循環(huán)周期），然后重新評估心律，若仍為可除顫心律，則再次電復律。上述過程進行同時，應建立較大的外周靜脈通道（如肘正中靜脈），若第 2 次電復律仍未成功，應繼續(xù)徒手 CPR 5 個周期，同時靜脈推注腎上腺素

12、1 mg（若使用外周靜脈推注藥物，應再推注生理鹽水20 ml，使藥物迅速達到中心循環(huán)，下同），然后重復電復律及上述CPR 循環(huán)。 （2）除顫后需銜接CPR：電復律后均應立即銜接CPR，同時觀察患者反應及心律情況，而不可僅觀察監(jiān)測器上的心律，停止復蘇。因為此時即使復律成功，室性心動過速或心室顫動已終止，在自主心律恢復早期，心臟仍不能完全有效射血，需要心外按壓幫助維持循環(huán)，待數(shù)秒鐘后確認心跳恢復才可停止心外按壓。 （3）藥物使用：若第2次除顫不成功，CPR同時應給予腎上腺素1 mg靜脈注射，推注后再次除顫。以后可間隔 35 min 多次重復使用，每次 1 mg。推注12次并除顫后仍無效時，可經(jīng)靜脈

13、給胺碘 酮 300 mg（或5mg/kg），迅速推注，以提高再次電復律的成功率。胺碘酮可重復使用 1 次，第 2 劑150 mg（或2.5 mg/kg）靜脈推注，若電復律仍無效，則不再使用。在2018年 CPR及急診心血管救治科學對于推薦治療總結(jié)的全球共識中提出21 ，既往有限的隨機對照研究顯示，對除顫后頑固心室顫動/ 無脈性室性心動過速患者，使用利多卡因與胺碘酮的患者出院生存率差異無統(tǒng)計學意義，故可以使用。具體用法：利多卡因1.01.5 mg/kg靜脈推注，若室性心動過速持續(xù)，可間隔510 min再予0.50 0.75 mg/kg靜脈推注，最大劑量不超過3 mg/kg。但此兩種藥物由于證據(jù)質(zhì)

14、量較低，推薦級別均較弱。 （4）不可除顫心律：若監(jiān)測顯示為不可除顫心律（如心臟停搏或電機械分離），建議持續(xù)CPR，并盡早靜脈推注腎上腺素。 4.給藥途徑：心臟驟停搶救時首選給藥途徑多為較大外周靜脈，如肘正中靜脈，便于操作，避免干擾CPR。若使用外周靜脈推注藥物后，應再推注生理鹽水20 ml，使藥物迅速達到中心循環(huán)。當除顫和外周靜脈用藥后，自主循環(huán)仍未恢復，可考慮建立中心靜脈途徑（除非有禁忌證），可選擇頸內(nèi)、鎖骨下或股靜脈，前兩者離中心循環(huán)近，但并發(fā)癥多，需停止CPR，后者穿刺容易，安全性好，但離中心循環(huán)較遠。國外推薦還可選用骨內(nèi)途徑給藥，通過骨髓穿刺套管進入骨髓腔內(nèi)的靜脈網(wǎng)，應用藥物效果與中心

15、靜脈類似，在沒有靜脈通路時可選用，優(yōu)點是不需中斷CRP，但國內(nèi)應用較少。 5.堿性藥物的使用：由于碳酸氫鈉可能通過降低血管阻力減少冠狀動脈灌注壓，并產(chǎn)生細胞外堿中毒使氧合曲線左移，不利于氧釋放，在CPR患者中不推薦常規(guī)使用碳酸氫鈉。但在特殊狀態(tài)下，如存在明顯代謝性酸中毒或高鉀血癥，可能有益。建議有條件者在血氣或碳酸氫鹽濃度監(jiān)測下使用，初始劑量 1mEq/kg，或在除顫、CPR、通氣支持及腎上腺素注射1次以上后使用。 6. 氣管插管及輔助呼吸：在CPR 過程中，若無法保證氣道通暢且無可靠的自主呼吸，應盡快氣管插管。當完成插管建立高級氣道后可不再間斷心外按壓，通氣速率簡化為每 6 秒 1 次（每分

16、鐘 10 次呼吸），行簡易呼吸器或呼吸機輔助呼吸（通氣量 67 ml/kg）。若有呼吸器，可與氣管插管連接。 7.進行所有操作時，包括建立靜脈通道、氣管插管和電除顫，均盡量避免干擾CPR，最大限度縮短胸部按壓中斷的時間，至少使心外按壓時間占到整個搶救時間的60% 以上，爭取達到 80% 以上，才能保證CPR的效果。 8.要根據(jù)患者病情和當?shù)貤l件，啟動高級CPR 的其他措施，以進一步處理心律失常、血液動力學異常等情況，包括藥物及非藥物措施。如果當?shù)夭痪邆錀l件，應在患者自主循環(huán)恢復且穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)運至最近的上級醫(yī)院。應使用備有搶救設備的急救車，并配備相應醫(yī)護人員。也可呼叫急救中心轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運前做好病情

17、和治療交接班。 成人心臟驟停救治流程見圖2，3。 成人心臟驟停救治流程8 注：PETCO2 呼氣末二氧化碳分壓；1 mmHg=0.133 kPa 圖3 成人心臟驟停救治流程26 （二）復蘇后管理 心臟驟停后患者綜合治療策略的主要目標是在經(jīng)過培訓的多學科環(huán)境中持續(xù)按照綜合計劃治療，以恢復正 常或基本正常的功能狀態(tài)。因此，建議將患者轉(zhuǎn)運至實力較強的上級醫(yī)院進一步治療。懷疑患有急性冠脈 綜合征的患者應分流到具有冠狀動脈造影和再灌注介入能力（主要是經(jīng)皮冠狀動脈介入）的機構(gòu)。后續(xù)的治療應在具備監(jiān)護多器官功能障礙患者經(jīng)驗的多學科團隊，而且可及時開展適當心臟驟停后處理（包括低溫治療）的機構(gòu)，促進神經(jīng)及機體功

18、能恢復，預防和治療多器官功能障礙。 五、疾病管理（一）患者篩查 對已有冠心病、心肌梗死、各類心肌病、心臟瓣膜病以及心力衰竭的患者要加強管理，全面評價病情，并密切監(jiān)測，定期行心電圖和 24 h 心電監(jiān)測（Holter）檢查，發(fā)現(xiàn)有室性心律失常及早處理，并告知患者若有黑矇、暈厥先兆等癥狀及時就診。若患者的心功能明顯異常，要注意隨訪，并按照相應指南治療。 （二）分級預防 1.一級預防：加強管理，嚴格控制心血管危險因素（血壓、血脂和血糖），指導患者戒煙、限酒、平衡膳食、適當運動、控制體重，保持健康生活方式，最大限度減少心血管并發(fā)癥。積極治療已有基礎疾病，如冠狀動脈血運重建經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG），改善心肌缺血，糾正心功能不全，維持正常的電解質(zhì)及酸堿平衡，使用指南推薦的針對心肌梗死、心肌病和心力衰竭的二級預防藥物；當發(fā)現(xiàn)左心室射血分數(shù)（LVEF）35%或陳舊心肌梗死患者出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮或短陣性、非持續(xù)性室性心動過速時，及時轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院進一步診治，評價是否有安裝埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD