從外到內(nèi)深靜脈全面預(yù)防策略的形成

1、（優(yōu)選）從外到內(nèi)深靜脈全面預(yù)防策略的形成第一頁，共三十一頁。臨床需要覆蓋相關(guān)科室的PE全面預(yù)防策略骨科普通外科內(nèi)科ICU全面評估PE風(fēng)險選擇合理抗凝治療2第二頁，共三十一頁。VTE風(fēng)險評估PE全面預(yù)防策略的基礎(chǔ)PE全面預(yù)防選擇合理的抗凝治療VTE風(fēng)險評估第三頁，共三十一頁。骨科大手術(shù)是VTE的極高危險因素 高齡、創(chuàng)傷、既往VTE、肥胖、癱瘓、制動、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等極高危因素常見繼發(fā)性危險因素骨科大手術(shù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髖部周圍骨折手術(shù)危險因素越多，發(fā)生VTE的風(fēng)險越高中華骨科雜志.2009,29(6):602-604VTE發(fā)生風(fēng)險

2、低高VTE危險因素 ：引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因第四頁，共三十一頁。骨科手術(shù)患者的VTE危險分度危險度判斷指標(biāo)低度危險手術(shù)時間45分鐘， 年齡40歲，無危險因素中度危險手術(shù)時間45分鐘，年齡4060歲，無危險因素手術(shù)時間45分鐘，年齡40歲，無危險因素高度危險手術(shù)時間60歲，有危險因素手術(shù)時間45分鐘，有危險因素，4060歲極高度危險手術(shù)時間45分鐘，年齡40歲，有多項危險因素骨科大手術(shù)、重度創(chuàng)傷、脊髓損傷注:危險因素指既往VTE病史、腫瘤、肥胖等中華骨科雜志，2009，29（6）：602-604第五頁，共三十一頁。普通外科患者VTE危險因素分層小手術(shù)，年齡40歲不伴危險因

3、素非大手術(shù)、年齡60歲；或大手術(shù)伴其他高危因素或年齡40歲大手術(shù)、年齡40歲伴癌癥，既往VTE史或存在血栓形成傾向低危中危高危 Br J Surg. 2004 Aug;91(8):965-74.極高危PE發(fā)生率為2%-4%PE發(fā)生率為4%-10%第六頁，共三十一頁。內(nèi)科患者中同樣存在多重VTE危險因素RAMP研究在ICU/CCU開展全國性、多中心VTE危險因素及其預(yù)防的流行病學(xué)現(xiàn)況調(diào)查，結(jié)果表明內(nèi)科重癥患者中有57.3%存在多重VTE危險因素危險因素個數(shù)Thromb Res, 2010. 126(4): p. 270-5.第七頁，共三十一頁。內(nèi)科患者VTE危險評估模型 Thromb Haemo

4、st 2005; 94: 7509患者年齡是否超過40歲，患有急性內(nèi)科疾病和制動？所有內(nèi)科患者均應(yīng)接受VTE風(fēng)險評估有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的疾病急性心梗急性心衰（NYHA分級為III/IV級）需要治療的活動性腫瘤急性感染性疾?。ò▏?yán)重感染性疾病/膿毒血癥）呼吸系統(tǒng)疾病（需要/不需要機械通氣的呼吸衰竭，慢性呼吸系統(tǒng)疾病加重）風(fēng)濕性疾病（包括下肢急性關(guān)節(jié)炎及椎體壓縮）缺血性卒中截癱 如無禁忌癥，應(yīng)用LMWH進行VTE預(yù)防8第八頁，共三十一頁。預(yù)測DVT評估模型Wells模型Austar模型Caprini模型Geneva模型血栓危險因素評估表（內(nèi)/外）第九頁，共三十一頁。WELLS評分+1 癌癥活動期+1

5、 全腿腫+1 下肢麻痹（關(guān)節(jié)成形/制動）+1 小腿腫3+1 3臥床，DVT 0分 1-2分 3第十頁，共三十一頁。選擇合理的抗凝治療PE全面預(yù)防策略的關(guān)鍵PE全面預(yù)防選擇合理的抗凝治療VTE風(fēng)險評估第十一頁，共三十一頁。合理抗凝治療的選擇依據(jù)重要臨床靜脈血栓事件研究終點 ACCP 推薦研究終點： “大型研究應(yīng)采用重要的臨床靜脈血栓事件作為研究終點，其中包括致死性PE、有癥狀DVT或PE以及無癥狀的近端DVT?！盙eerts WH, et al. Chest. 2001; 119: 132S-175S.第十二頁，共三十一頁。骨科大手術(shù)患者PE預(yù)防策略的形成外科患者VTE預(yù)防策略的形成內(nèi)科及ICU

6、患者PE預(yù)防策略的探討和完善從外到內(nèi)，合理抗凝治療的探索第十三頁，共三十一頁。骨科大手術(shù)患者PE預(yù)防策略的形成外科患者VTE預(yù)防策略的形成內(nèi)科及ICU患者PE預(yù)防策略的探討和完善第十四頁，共三十一頁。依諾肝素預(yù)防PE的有效性和安全性首先在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中得到驗證在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中進行了首個比較依諾肝素和UFH的隨機雙盲研究，共納入237例患者，結(jié)果表明依諾肝素降低近端DVT風(fēng)險達59%，且不增加出血風(fēng)險Thromb Haemost 1988;60(3):407-10 近端DVT發(fā)生率（%）P=0.014RRR59%大出血發(fā)生率（%）0第十五頁，共三十一頁。拓展患者類型，進一步體現(xiàn)重要臨床

7、靜脈血栓事件的獲益在擇期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中進行的隨機、平行組、開放標(biāo)簽研究，共納入453例患者結(jié)果：與UFH相比，依諾肝素顯著降低患者DVT風(fēng)險達28%，有效避免了PE的發(fā)生Clin Orthop Relat Res, 1995(321): p. 19-27依諾肝素（n=228）UFH（n=225）DVT發(fā)生率（%）PE發(fā)生率（%）16第十六頁，共三十一頁。循證依據(jù)證實LMWH預(yù)防骨科大手術(shù)后PE的療效全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防血栓栓塞的薈萃分析，共納入52項隨機對照研究，10929例患者。結(jié)果表明：與安慰劑相比，應(yīng)用低分子肝素可有效降低患者PE發(fā)生率達76%J Bone Joint Surg Am

8、, 2000. 82-A(7): p. 929-38.PE發(fā)生率（%）76%17第十七頁，共三十一頁。豐富實踐驗證依諾肝素用于骨科大手術(shù)后抗凝的安全性無論與UFH和利伐沙班相比，依諾肝素均不增加大出血風(fēng)險1,2；與磺達肝癸鈉相比，依諾肝素預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后PE，大出血風(fēng)險更低31.Clin Orthop Relat Res, 1995(321): p. 19-27.2.N Engl J Med, 2008. 358(26): p. 2765-75. 3. N Engl J Med, 2001. 345(18): p. 1305-10. UFH 依諾肝素 磺達肝癸鈉 依諾肝素 利伐沙班 依諾肝

9、素（n=225） （n=228） （n=517） （n=517） （n=2209） （n=2224） 第十八頁，共三十一頁。權(quán)威指南推薦形成骨科大手術(shù)后抗凝策略全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)：優(yōu)先選擇LMWH*抗凝（*LMWH包括依諾肝素、達肝素、那屈肝素）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)：術(shù)后1224 小時(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24 小時)皮下給予常規(guī)劑量LMWH2009中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南2012 ACCP 9th中華骨科雜志 2009. 29(6): p. 602-4.CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S

10、19第十九頁，共三十一頁。骨科大手術(shù)患者PE預(yù)防策略的形成外科患者VTE預(yù)防策略的形成內(nèi)科及ICU患者PE預(yù)防策略的探討和完善20第二十頁，共三十一頁。薈萃分析初步證實LMWH預(yù)防外科PE有效一項薈萃分析共納入34項針對外科手術(shù)患者的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LMWH較UFH顯著降低DVT發(fā)生風(fēng)險21%，PE發(fā)生風(fēng)險56%，且未增加出血風(fēng)險Lancet, 1992. 340(8812): p. 152-6.第二十一頁，共三十一頁。ENOXACAN II研究：依諾肝素減少外科重要臨床靜脈血栓事件ENOXACAN II研究共納入因腫瘤行腹部或盆腔大手術(shù)的患者613例證實：在研究期間及隨訪3個月時，依諾肝素均顯

11、著降低VTE發(fā)生風(fēng)險，預(yù)防PE發(fā)生。N Engl J Med, 2002. 346(13): p. 975-80P=0.02P=0.01VTE發(fā)生率（%）PE發(fā)生率（%）第二十二頁，共三十一頁。ACCP指南推薦外科患者VTE預(yù)防策略危險分層適宜的預(yù)防策略極低危（VTE發(fā)生率0.5%）不予特殊的藥物（1B級）或器械（2C級）抗栓預(yù)防；盡早、積極地活動低危（VTE發(fā)生率0.5-1.5%）IPC(2C)中危（VTE發(fā)生率1.5-3%）LMWH (2B) / LDUH(2B) / IPC(2C)高危（VTE發(fā)生率3-6%）LMWH (1B) / LDUH(1B) + GCS(2C)CHEST 2012

12、; 141(2)(Suppl):e227Se277SIPC：間歇充氣加壓裝置GCS：梯度壓力彈力襪LDUH：小劑量普通肝素LMWH：低分子肝素23第二十三頁，共三十一頁。骨科大手術(shù)患者PE預(yù)防策略的形成外科患者VTE預(yù)防策略的形成內(nèi)科及ICU患者PE預(yù)防策略的探討和完善24第二十四頁，共三十一頁。*ACCP指南推薦的內(nèi)科重癥患者的預(yù)防方法包括：無藥物預(yù)防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素;有藥物預(yù)防禁忌患者使用機械預(yù)防方法（彈力襪或充氣加壓裝置）RAMP研究表明我國內(nèi)科重癥患者中接受ACCP指南推薦的預(yù)防措施*的比例僅20.2%，低于全球水平內(nèi)科患者的PE預(yù)防刻不容緩Thromb Res, 20

13、10. 126(4): p. 270-5.Lancet, 2008. 371(9610): p. 387-94.N Engl J Med 2005;352:96977 39.5%全球我國 20.2% RRR41% 預(yù)防組（n=1255） 無預(yù)防組（n=1251）P=0.001有效預(yù)防可顯著降低內(nèi)科DVT/PE風(fēng)險41%第二十五頁，共三十一頁。 MEDENOX研究證實內(nèi)科患者預(yù)防VTE的重要性MEDENOX為隨機雙盲研究，入選1102例內(nèi)科急診住院患者。證實依諾肝素 40mg治療組14天使VTE發(fā)生相對風(fēng)險降低達63%，有效避免了PE的發(fā)生N Engl J Med 1999;341:793-80

14、0. 依諾肝素（n=291）安慰劑（n=288）DVT發(fā)生率（%）PE發(fā)生率（%）第二十六頁，共三十一頁。依諾肝素預(yù)防內(nèi)科VTE的有效性和安全性陸續(xù)得到證實MEDENOX n=11021PRINCE n=4512依諾肝素 40 mg qd依諾肝素 20 mg qd安慰劑 qdUFH 5000 IU s.c. tidSamama MM, et al. N Engl J Med 1999;341:793-800. Kleber et al. Am Heart J, 2003. 145(4): p. 614-21.A.等效性檢驗：兩種治療等效，等效的定義是兩組的最大差異為4%VTE 第1-14天 (

15、%)P0.001出血 (%)P=NSVTE (%)P=0.015（等效性檢驗A）不良反應(yīng) (%)P=0.04427第二十七頁，共三十一頁。依諾肝素預(yù)防內(nèi)科VTE，不增加出血風(fēng)險與安慰劑或UFH相比，依諾肝素不增加大出血*風(fēng)險；且與UFH相比，顯著降低小出血*風(fēng)險Thromb Haemost, 2003. 89(3): p. 590-1*大出血定義：明顯出血需輸血，致死性出血、腹膜后出血、顱內(nèi)出血血紅蛋白降低3g/dl;*小出血定義：明顯出血但未達到大出血標(biāo)準(zhǔn) 大出血發(fā)生率（%）小出血發(fā)生率（%）依諾肝素vs.安慰劑 P=0.5依諾肝素vs.UFH P=0.8依諾肝素vs.安慰劑 P=0.5依諾

16、肝素vs.UFH P=0.000128第二十八頁，共三十一頁。PREVAIL研究進一步驗證依諾肝素預(yù)防重要臨床靜脈血栓事件的有效性 PREVAIL研究是一項前瞻性、隨機，開盲研究，共納入1762例急性缺血性卒中患者，證實：依諾肝素 40mg治療組14天時使VTE事件*發(fā)生相對風(fēng)險降低達43%，且不增加出血風(fēng)險Stroke, 2009. 40(11): p. 3532-40.VTE事件有臨床意義的出血18.110.20.71.3p = 0.0001p = 0.23發(fā)生率 (%)UFH依諾肝素RRR43%*癥狀性或無癥狀性DVT，有癥狀PE或致死性PE。29第二十九頁，共三十一頁。依諾肝素延長預(yù)防實現(xiàn)進一步獲益EXCLAIM研究是多中心、前瞻性、隨機化、雙盲、安慰劑對照研究，共納入7500例重癥患者，結(jié)果表明依諾肝素延長治療28天可進一步降低VTE發(fā)生風(fēng)險37.5%（2.5% vs. 4.0%; p0.05）Ann Intern Med.2010;153:8-18依諾肝素（n=2485）安慰劑（n=2510）30第三十頁，共三十一頁。新型抗凝藥預(yù)