循證醫(yī)學(xué)找錯要點

1、RCT研究目的：1、明確實驗?zāi)康?，解決特定問題，而不是僅僅收集數(shù)據(jù)。原則角度、實驗設(shè)計：1、隨機：需交代具體隨機方法，做到真正的隨機；注意隨機分組的隱匿，方法主要為藥物 管理者與樣本納入者分離，盲底放入密封、不透光信件；需對隨機劃的實施進行具體描 述。2、盲法：具體盲法交代清楚（不能只說單雙盲），雙盲雙模擬；難以設(shè)盲者，采取措施； 中醫(yī)實驗可設(shè)置模擬劑保證盲法實施。3、對照：對照方法設(shè)置是否有違倫理；中藥試驗陽性對照如果是另一種中藥，國際認(rèn)可度 不高。常見錯誤：缺少對照；對照不恰當(dāng)；使用非同期或歷史對照；組間基線缺乏可比 性；對照組例數(shù)太少；對照不全，多余對照；配對設(shè)計但兩組數(shù)量不一。4、倫理

2、：知情同意書（如何獲得、倫理委員會審批、如有安全問題，或嚴(yán)重不良反應(yīng)有相 應(yīng)措施（剔除標(biāo)準(zhǔn)）；進行藥品臨床試驗必須有充分的科學(xué)依據(jù)；倫理委員會獨立性，無 利益沖突，試驗中監(jiān)察，至少五人，民族、性別、文化背景；知情權(quán)，易懂、充分時間、 方案改變時重新獲得知情同意；脆弱人群不能隨便招募，為了他們自己的利益可以，且 需要特別保護。5、重復(fù)：即可比性，均衡性檢驗，試驗對照基線無統(tǒng)計學(xué)差異（p值太大），或計數(shù)資料， 卡方檢驗、以檢驗各組間的顯著性差異，計量資料，t檢驗、方差分析檢驗、秩和檢驗 各組間的顯著性差異。研究對象的確定：1、確立研究對象診斷標(biāo)準(zhǔn)（是否官方或自擬）、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、退出標(biāo)準(zhǔn)、資

3、料收 集環(huán)境與地點。2、提供募集記錄與隨訪記錄（時間、方法），募集時間過長可干擾隨機劃的實施。3、提供基線描述（是否對人口學(xué)特征，臨床特征進行描述），且具有統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)支持，同 上質(zhì)量控制，均衡性檢驗。4、需要描述樣本含量的計算。5、需要提供流程圖、描述變動、描述患者依從性，且說明對照組與實驗組依從性比較無統(tǒng) 計學(xué)差異。6、隨訪調(diào)查人員統(tǒng)一培訓(xùn)，試驗、對照用同樣數(shù)據(jù)收集方法，由專人核對，避免偏倚。7、樣本要有代表性（入院率偏倚，是否多中心），符合總體規(guī)律，是否根據(jù)影響因素分層， 如年齡跨度大，需分層。8、失訪率，交代失訪原因，對結(jié)果真實性的影響。治療方法：1、治療措施（試驗方法）具體化如何操作，

4、給藥途徑劑量劑型。2、治療措施標(biāo)準(zhǔn)化（同一批號藥物早期、后期手術(shù)熟練程度應(yīng)一致化學(xué)檢測穩(wěn)定）。3、試驗組與對照組執(zhí)行觀察的同步性、試驗觀察指標(biāo)與判斷標(biāo)準(zhǔn)的同一性、試驗期限的一 致性。療效評價指標(biāo)：1、需提供結(jié)局指標(biāo)測量標(biāo)準(zhǔn)、中間標(biāo)準(zhǔn)、終點標(biāo)準(zhǔn)；測量標(biāo)準(zhǔn)對于干預(yù)措施與療效之間的 因果關(guān)聯(lián)推斷需強，有說服力。相關(guān)性、客觀性（非主觀）、穩(wěn)定性。統(tǒng)計分析方法：1、需對統(tǒng)計方法、具體統(tǒng)計量、具體p值進行描述。2、注明使用的具體軟件，統(tǒng)計描述、統(tǒng)計分析都要提到。3、定性資料：配對卡方檢驗或FISHER確切概率法；定量資料：交叉試驗的配對t-檢驗和 秩和檢驗。4、最好有意向性治療分析（ITT），將依從性不好

5、的研究對象也進行分析，否則會使結(jié)果高 估。不良反應(yīng)、安全性評價：1、描述不良反應(yīng)，計算發(fā)生率，并作兩組間不良反應(yīng)相關(guān)性分析，有無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：1、所下結(jié)論是否有一定的合理性或指導(dǎo)意義，能否應(yīng)用推廣，避免絕對化的觀點或無證據(jù) 支持的觀點。其他：1、作者過少，隨機懷疑。2、需進行致謝。中醫(yī)研究特別注意：1、記錄中醫(yī)證型，有病有證。2、要有標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，如草藥配方須有指紋圖譜，使研究具有可重復(fù)性。3、設(shè)置模擬劑，保證盲法實施。4、應(yīng)有中醫(yī)證候療效指標(biāo)，且有客觀量化標(biāo)準(zhǔn)。偏倚應(yīng)采用多因素分析方法解決非隨機對照臨床試驗組間不均衡問題。計量資料多因素分析：協(xié)方差分析、多元線性回歸、廣義線性回歸等

6、。計數(shù)資料多因素分析：如Logistic回歸、Cox回歸等。多中心臨床試驗：1、大樣本，1000例以上。2、要有主要研究者總負(fù)責(zé)。3、統(tǒng)一方案：以書面方式確認(rèn)。4、醫(yī)學(xué)倫理：涉及一個以上的研究機構(gòu)的倫理委員會。5、統(tǒng)一培訓(xùn)。6、研究同步性：規(guī)定首例入組和最后一例入組時間，完成時間，完成時間相差過大可能會 導(dǎo)致中心效應(yīng)。7、建立中心實驗室，進行統(tǒng)一的安全性、療效評價方法。8、不同中心數(shù)據(jù)傳送到一個數(shù)據(jù)處理中心統(tǒng)一管理分析。9、配備專職監(jiān)察員，到所有中心監(jiān)察至少一年一次。10、有一套合理的科學(xué)管理規(guī)范。11、大型臨床試驗要有不同組織機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)管理委員會、監(jiān)測委員會、終點事件評估委員 會、國際合作中心

7、、資料組、統(tǒng)計組、藥品組。診斷試驗研究缺乏金標(biāo)準(zhǔn)。僅有陽性率，無敏感度、特異度等評價指標(biāo)。缺少似然比和曲線下面積。診斷試驗設(shè)計：真實性評價指標(biāo)：基本指標(biāo)靈敏度（真陽性率）、特異度（真陰性率）、漏診率（假陰性率）、 誤診率（假陽性率）；預(yù)測值陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值；綜合評價指標(biāo)患病率、正確率（粗 一致率、準(zhǔn)確度、總符合率X受試者工作特性曲線下面積、似然比（陽性似然比越大越好， 陰性似然比越小越好）。預(yù)測值是率，似然比是比。陽性預(yù)測值隨著診斷人群患病率的升高而升高；陰性預(yù)測值隨患病率的升高而降低。陽性預(yù)測值與特異度同向變化；陰性預(yù)測值與靈敏度同向變化。似然比10或0.1，使驗前概率到驗后概率發(fā)生決

8、定性的變化，基本可確定或排除診斷 可靠性評價指標(biāo)：計量或連續(xù)性變量資料采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）；計數(shù)或分類變量資料采 用觀察符合率與Kappa值表示受試者工作特性曲線曲線下面積決定診斷試驗價值，且與發(fā)病率無關(guān)。是否將診斷性試驗與金標(biāo)準(zhǔn)進行盲法比較（1）確定金標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)診斷（活檢、尸檢）；外科手術(shù)或診斷性操作；特殊的影像 學(xué)診斷；權(quán)威機構(gòu)頒布的綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）臨床不同意見一致性比較，第三方。研究對象是否包括各型病例及患有極易混淆的疾病；研究對象包括病例和對照的來源（1）選擇研究對象：代表性好，試驗組病情、病程、并發(fā)癥、癥狀體征、治療未治療都 要考慮到；對照組金標(biāo)準(zhǔn)診斷陰性但相似易混淆疾病。樣本量是否足夠（1）樣本量估算取決于估計的敏感度、特異度、允許誤差；靈敏度估算病例組，特異度 估算對照組。是否同時評價了診斷性試驗的真實性和可靠性（1）交代計算依據(jù)，四格表四個數(shù)據(jù)都要有且仔細(xì)看是否計算錯誤。參考值的確定是否合理，是否可靠