損傷病人護(hù)理(5)講稿

1、關(guān)于損傷病人的護(hù)理 (5)第一張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一節(jié) 損傷病人的護(hù)理 概念：致傷因子作用于機(jī)體，引起組織破壞和功能障礙統(tǒng)稱為損傷。 第二張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月原因1、機(jī)械性損傷：指各種形式的暴力（如銳器切割傷、重力擠壓傷、頓器打擊、槍彈傷等）作用于機(jī)體所造成的損傷。2、物理性損傷：指由高溫、低溫、電流、放射線、激光、聲波等物理性因素造成的損傷。3、化學(xué)性損傷：如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、黃磷、毒氣等造成的損傷。4、生物性損傷：以毒蛇、狂犬和昆蟲(chóng)咬傷最常見(jiàn)。除可引起局部的機(jī)械性損傷外，還可經(jīng)傷口帶入毒素和致病微生物。第三張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月創(chuàng)

2、傷第四張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月燒傷第五張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月咬傷第六張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因和分類 1、按致傷因素分： 銳器所致的刺傷、切割傷、穿透?jìng)?鈍性暴力所致的挫傷、擠壓傷； 切線方向暴力可致擦傷、撕裂傷等； 機(jī)械牽拉暴力可致撕脫傷或脫套傷； 子彈、彈片所致的火器傷。第七張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因和分類 2、按皮膚黏膜完整性分類： 閉合性損傷：皮膚保持完整性.多有鈍性暴力引起。 開(kāi)放性損傷：受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織傷口與外界相通。多有銳性暴力引起。第八張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

3、6月閉合性損傷（1）挫傷 鈍器打擊造成皮下組織的損傷。重者傷及筋膜、肌肉等。局部腫痛、淤斑或血腫形成，頭、胸、腹部挫傷可合并內(nèi)臟損傷.（2）扭傷 外力作用于關(guān)節(jié)部位，使關(guān)節(jié)發(fā)生異常扭轉(zhuǎn)，超出正常的范圍，造成關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等組織的撕裂。可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和活動(dòng)障礙等。第九張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（3.）擠壓傷 指人體肌肉豐富的部位受重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓所造成的損傷。嚴(yán)重者，受傷部位組織廣泛缺血、壞死，可導(dǎo)致休克和急性腎功能衰竭，臨床稱擠壓綜合征，常危及病人的生命。（4）.暴震傷 又稱沖擊傷。是有爆炸產(chǎn)生的高壓和變速的沖擊波所致。體表

4、多無(wú)損傷，而含氣體或液體較多的胸、腹腔內(nèi)臟、耳鼓膜，可發(fā)生出血、破裂或水腫。第十一張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月開(kāi)放性損傷（1）擦傷：皮膚被粗糙物摩擦造成的表皮剝脫。小出血點(diǎn)，少許血漿滲出。（2）刺傷：尖銳而細(xì)長(zhǎng)的物品穿入組織所造成的損傷。傷口小而深，可傷及深部器官，留有異物，感染破傷風(fēng)。（3）切割傷：刃器或銳利的物品造成的損傷，創(chuàng)緣整齊，周圍組織損傷輕，但出血多，易合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷。第十三張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（4.）裂傷：鈍器打擊造成的軟組織裂開(kāi)。傷口不整

5、，污染和周圍組織損傷嚴(yán)重，易合并感染。（5）撕脫傷：由旋轉(zhuǎn)暴力或碾壓、牽拉等造成的大塊皮膚和深部組織的撕脫?？梢虺鲅鴮?dǎo)致休克。（6.）火器傷：是彈片、槍彈所造成的損傷。多見(jiàn)于戰(zhàn)時(shí)。分為貫通傷和盲管傷。傷情復(fù)雜，污染重，留有異物，感染破傷風(fēng)。 第十五張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月火器傷第十七張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3 按受傷部位分類：4 按病情輕重分：第十八張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、局部反應(yīng)：滲出、腫脹、白細(xì)胞等趨化因子積聚于傷處，同炎癥反應(yīng)。2、全身反應(yīng)：（1）發(fā)熱反應(yīng)：炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子等作用

6、于下丘腦體調(diào)中樞。（2）神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)：兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素增高。（3）代謝反應(yīng)：三大物質(zhì)分解代謝增強(qiáng)。（4）免疫反應(yīng)：免疫力降低。病理生理第十九張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病理生理全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS):當(dāng)損傷和繼發(fā)感染所致的炎癥反應(yīng)加劇時(shí)，過(guò)多的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放引起體溫、心血管、呼吸和血細(xì)胞等方面的失常。主要表現(xiàn)：T38或3690次/分；呼吸20次/分或過(guò)度通氣，PaCO212109/L或0.1第二十張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病理生理 損傷的修復(fù)修復(fù)過(guò)程炎性反應(yīng) 階段 肉芽形成階段 組織塑形階段纖維蛋白充填止血、封閉傷口細(xì)胞

7、增生基質(zhì)沉積修復(fù)組織組織塑形恢復(fù)功能第二十一張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（1）炎癥反應(yīng)期 局部炎癥反應(yīng)：血漿中白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞和抗體等滲出吞噬細(xì)菌和清除壞死組織。傷口粘連閉合：血漿中的纖維蛋白促使血凝塊形成充填創(chuàng)腔傷口粘連閉合。創(chuàng)緣上皮增殖：成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞增生沿著血凝塊內(nèi)的纖維蛋白網(wǎng)生長(zhǎng)創(chuàng)緣上皮細(xì)胞亦同時(shí)增殖。此期約3-5天。第二十二張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（2）肉芽形成期 肉芽組織充填傷口：沿纖維蛋白網(wǎng)伸入血凝塊的內(nèi)皮細(xì)胞形成新生的毛細(xì)血管，并與成纖維細(xì)胞共同構(gòu)成肉芽組織充填傷口。形成疤痕：成纖維細(xì)胞不斷合成膠原纖維，肉芽組織逐漸形成疤痕組織，使傷口

8、愈合牢固，同時(shí)皮膚或粘膜新生上皮覆蓋創(chuàng)面，實(shí)現(xiàn)臨床愈合。此期一般1-2周。第二十三張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（3）組織塑型期 堅(jiān)韌的瘢痕組織，再經(jīng)多種酶的作用，使瘢痕軟化，多余的瘢痕組織分解、吸收，適應(yīng)功能需要。此期約1年的時(shí)間。第二十四張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?lián)p傷的修復(fù)2.傷口愈合的類型一期愈合二期愈合 第二十五張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一期愈合組織修復(fù)以本來(lái)細(xì)胞為主，僅含少量纖維組織，創(chuàng)口對(duì)合良好，整齊、平滑、呈線狀。 預(yù)后功能良好。第二十六張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二期愈合組織修復(fù)以纖維組織為主，創(chuàng)口較大，創(chuàng)緣不齊，通過(guò)肉

9、芽組織增生和傷口收縮達(dá)到愈合。 預(yù)后不良第二十七張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?lián)p傷的修復(fù)3.影響修復(fù)的因素全身因素：如營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、 貧血、肥胖、疾病、藥物使用、 免疫力低下者。第二十八張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月局部因素： 傷口感染 局部血腫 傷口異物或壞死組織 傷口受壓或縫合技術(shù)不良 局部血運(yùn)障礙 引流物使用不當(dāng) 局部制動(dòng)不良第二十九張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)與診斷1.局部癥狀疼痛：2-3d逐漸緩解，若持續(xù)加重，可能為感染；創(chuàng)傷并發(fā)休克時(shí)常無(wú)主訴，內(nèi)臟損傷所致疼痛定位不準(zhǔn)確。腫脹：局部出血及創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)所致，腫脹處可有觸痛、紅、青

10、紫、瘀斑或水腫功能障礙：因解剖結(jié)構(gòu)破壞、疼痛或炎癥反應(yīng)所致。第三十張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 清潔傷口：指無(wú)菌手術(shù)切口，也包括經(jīng)清創(chuàng) 術(shù)處理的無(wú)明顯污染的創(chuàng)傷傷口. 污染傷口:指有細(xì)菌污染，但未構(gòu)成感染的傷 口 ,適用于清創(chuàng)術(shù). 感染傷口：傷口有膿液、滲出液及壞死組織.傷口和創(chuàng)面：開(kāi)放性傷口的特有征象。 按傷口清潔度可分為三度：傷口和創(chuàng)面：開(kāi)放性傷口的特有征象。按傷口清潔度可分為三度：第三十一張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1）清潔傷口 2）污染傷口 3）感染傷口第三十二張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月傷口并發(fā)癥影響傷口愈合甚至威脅生命 傷口出血： 傷口感染

11、：化膿性感染最常見(jiàn)； 傷口裂開(kāi)：指?jìng)谖从希つw以下各層或全層完全分離。第三十三張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.全身表現(xiàn)發(fā)熱：創(chuàng)傷出血或組織壞死分解產(chǎn)物吸收以及術(shù)后均可發(fā)生吸收熱。不大于38度生命體征變化其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。并發(fā)癥：化膿性感染、創(chuàng)傷后休克，甚至MSOF.第三十四張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查三大常規(guī)電解質(zhì)血?dú)夥治龈文I功能第三十五張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.穿刺和導(dǎo)管檢查胸腔穿刺腹腔穿刺導(dǎo)尿和膀胱灌洗中心靜脈置管測(cè)壓第三十六張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3影像學(xué)檢查X線CTMRI超聲檢查第

12、三十七張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月處理原則全身治療 預(yù)防感染， 防治休克， 補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持。第三十八張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月處理原則局部治療1.閉合性損傷：無(wú)合并傷者休息、冷敷、理療等。2.開(kāi)放性損傷：及早的清創(chuàng)縫合（傷后6-8h是最佳清創(chuàng)時(shí)機(jī)），即在麻醉下徹底清洗傷口，去除失活組織、異物、血塊等，使污染傷口變?yōu)榍鍧嵒蚪咏鍧崅冢瑺?zhēng)取一期愈合。第三十九張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理評(píng)估1.健康史詢問(wèn)受傷史，了解致傷原因、部位、時(shí)間、當(dāng)時(shí)和受傷后情況既往史藥物過(guò)敏史第四十張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月身體狀況密切觀察病人的全身情況如：

13、神志、面色、生命體征、尿量及尿色改變通過(guò)體檢、化驗(yàn)、各種穿刺術(shù)、必要的特殊檢查了解病情第四十一張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心理社會(huì)狀況了解病人的心理反應(yīng)，病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和經(jīng)濟(jì)狀況第四十二張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷和醫(yī)護(hù)配合性問(wèn)題1.疼痛 與損傷刺激神經(jīng)末梢、炎性物質(zhì)刺激細(xì)胞壁，致通透性增加，引起組織水腫有關(guān)2.組織完整性受損 與開(kāi)放性傷口、皮膚的防御和保護(hù)功能受損有關(guān)3.體液不足 與組織出血、體液丟失或液體補(bǔ)充不足有關(guān)4.焦慮或恐懼 與創(chuàng)傷刺激或傷口的視覺(jué)刺激、憂慮傷殘有關(guān)5.潛在并發(fā)癥 休克、擠壓綜合征、多器官功能不全綜合征、傷口或其他部位感染、

14、肢體傷殘等第四十三張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月擠壓綜合征定義:凡肢體受到重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓致局部肌缺血、缺氧發(fā)生壞死，繼而引起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭。主要表現(xiàn)：肢體腫脹、疼痛、瘀血、感覺(jué)異常；休克、肌紅蛋白尿、高血鉀、酸中毒、氮質(zhì)血癥表現(xiàn)第四十四張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理目標(biāo)1.病人疼痛得到緩解或消失2.傷口未發(fā)生感染，組織逐漸修復(fù)3.水電解質(zhì)、酸堿平衡得以維持，代謝穩(wěn)定4.能正確面對(duì)創(chuàng)傷事件，焦慮、恐懼感得到減輕或消失，情緒穩(wěn)定。發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)小，組織器官功能恢復(fù)正常第四十五張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理措施創(chuàng)傷

15、，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救護(hù)是對(duì)醫(yī)護(hù)工作者整體能力的考驗(yàn)和挑戰(zhàn)。急救的首要目的是爭(zhēng)分奪秒地?fù)尵壬瑑?yōu)先處理危及病人生命的緊急問(wèn)題。第四十六張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）現(xiàn)場(chǎng)急救保存生命第一恢復(fù)功能第二顧全解剖完整性第三第四十七張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）現(xiàn)場(chǎng)急救1.搶救生命：先搶救心跳驟停、窒息、大出血、開(kāi)放性氣胸、休克、腹腔臟器脫出等特別危急的傷員。第四十八張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)場(chǎng)急救2.判斷病情，及時(shí)止血 緊急處理后，迅速作出全身傷情初步判斷，尤其是注意內(nèi)出血、顱腦損傷、脊椎骨折，若有肢體麻痹或癱瘓，要注意保護(hù)脊椎，不可忽視不出聲

16、、無(wú)呻吟的傷員，警惕腦傷或重度休克所致的意識(shí)喪失。第四十九張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月止血第五十張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)場(chǎng)急救3.呼吸支持 維持呼吸通暢，立即清理口腔異物、使用通氣道、加壓面罩等4迅速.有效止血根據(jù)條件，以無(wú)菌或清潔的敷料包扎傷口。用壓迫法。肢體加壓包扎、止血帶或器械迅速控制傷口大出血5. 循環(huán)支持 積極抗休克，主要是止痛、有效止血和擴(kuò)容。 第五十一張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6.嚴(yán)密包扎、封閉體腔傷口顱腦、胸部、腹部傷應(yīng)用無(wú)菌敷料或干凈布料包扎，填塞封閉開(kāi)放的胸壁傷口，用敷料或器具保護(hù)由腹腔脫出的內(nèi)臟。7妥善固定骨折、脫位 可用

17、夾板或代用品，也可用軀體或健肢以中立位固定傷肢。注意遠(yuǎn)端血運(yùn)。已污染的開(kāi)放性骨折，可與受傷位固定。第五十二張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月包扎第五十三張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 固定第五十四張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）傷員轉(zhuǎn)送迅速：先聯(lián)系好醫(yī)院或急救中心。安全：在搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)避免醫(yī)源性損害，如輸液過(guò)快所致的肺水腫、腦水腫等。平穩(wěn)：救護(hù)車內(nèi)是足向車頭，頭向車尾平臥。駕車要穩(wěn)，剎車要緩。第五十五張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月搬運(yùn)第五十六張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、軟組織閉合性損傷的護(hù)理觀察傷情：傷情較重者除對(duì)局部觀察

18、外，還要注意生命體征的觀察，注意有無(wú)深部器官的損傷； 對(duì)擠壓傷者，應(yīng)觀察尿量、顏色、尿比重，注意臥床休息，并保持體位。局部制動(dòng)：抬高患肢，傷處復(fù)位，夾板或繃帶固定。局部治療：早期冷敷，24H后熱敷、理療。促進(jìn)功能恢復(fù)：病情穩(wěn)定后，配合理療、按摩、功能鍛煉，促進(jìn)傷肢功能恢復(fù)第五十七張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、軟組織開(kāi)放性損傷的護(hù)理：術(shù)前準(zhǔn)備：做好備皮、皮試、輸液、相關(guān)檢查。清創(chuàng)手術(shù)：使污染傷口轉(zhuǎn)變成清潔傷口，一期愈合。術(shù)后處理：A密切觀察病情變化：出血、感染、生 命體征變化； B加強(qiáng)支持療法； C防治感染。功能鍛煉。心理護(hù)理：安慰病人，穩(wěn)定情緒，配合治療第五十八張，PPT共八十

19、九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 深部器官或組織損傷的護(hù)理： 疑有顱腦、胸部、腹部、骨關(guān)節(jié)等部位的損傷，除了處理局部，還要加強(qiáng)心、肺、腎、腦等器官功能的監(jiān)測(cè)，采取積極措施防治休克和MOSF，降低死亡率第五十九張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié) 清創(chuàng)術(shù)和更換敷料清創(chuàng)術(shù)：通過(guò)清創(chuàng)，使污染傷口變成清潔傷口，開(kāi)放性損傷變成閉合性損傷，爭(zhēng)取一期愈合。清創(chuàng)時(shí)間越早越好，爭(zhēng)取傷后6-8H內(nèi)完成。頭面部、手掌部、關(guān)節(jié)部位、大血管等部位的傷口可延長(zhǎng)12小時(shí)，甚至更長(zhǎng)。第六十張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月清創(chuàng)術(shù)清洗去污 過(guò)氧化氫或生理鹽水沖洗傷口，除去傷口內(nèi)可見(jiàn)的異物、血凝塊等。清理傷口 麻醉

20、消毒后檢查傷口組織受傷情況，清理血塊和異物，切除失活組織，修剪傷口邊緣皮膚。第六十一張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月清創(chuàng)術(shù)修復(fù)和引流 修復(fù)肌腱、神經(jīng)、血管等及縫合皮膚. 清潔或已徹底清創(chuàng)的污染傷口可做一期縫合；污染較重或處理時(shí)超過(guò)8-12h的傷口做二期縫合（等肉芽組織新鮮時(shí),再行延期縫合）. 較深傷口或二期縫合傷口放置引流物.第六十二張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月清創(chuàng)術(shù) 清創(chuàng)后創(chuàng)面用敷料覆蓋加以包扎，目的是保護(hù)傷口、減少污染，有助于止血和固定敷料.包扎第六十三張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月清創(chuàng)步驟總結(jié)：1、無(wú)菌紗布覆蓋傷口，剃除傷口周圍毛發(fā)，清除油污及其它雜質(zhì)

21、。2、清洗消毒：用肥皂水清洗傷口周圍，再用等滲鹽水洗凈皮膚，去除傷口內(nèi)敷料，用鹽水雙氧水反復(fù)沖洗傷口至干凈后，更換手套后常規(guī)消毒、鋪巾。3、清創(chuàng)：仔細(xì)檢查傷口，去除血凝塊及異物，切除失去活力的組織，修整創(chuàng)緣，嚴(yán)格止血。4、修復(fù)組織：更換巾單及器械，重新消毒鋪單，按層次即時(shí)縫合，即為一期縫合。對(duì)傷口污染重，清創(chuàng)不徹底、感染危險(xiǎn)大者，可暫不縫合。對(duì)已縫合的切口酌情放置引流條或引流管。5、包扎：目的是保護(hù)傷口，減少污染，固定敷料，有效止血。第六十四張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月更換敷料法： 又稱換藥，是對(duì)經(jīng)過(guò)初期治療的傷口， 做進(jìn)一步處理的總稱。目的：是動(dòng)態(tài)觀察傷口變化，保持引流通暢，控

22、制局部感染， 促使肉芽組織生長(zhǎng)，以利傷口愈合。 原則： 1、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止發(fā)生院內(nèi)感染。 2、換藥環(huán)境時(shí)間：空氣清潔，光線明亮，濕度適宜。 3、換藥順序：清潔傷口-污染傷口-感染傷口；特殊傷口專 人換藥。 4、換藥次數(shù)：據(jù)傷口情況而定。 清潔傷口2-3天換一次； 傷口分泌物少的傷口，每日或隔日一次； 放置引流的傷口、滲出較多的及時(shí)更換， 感染重膿液多時(shí)隨時(shí)更換，以保持外層敷料干燥。第六十五張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?lián)Q藥步驟：1、換藥前準(zhǔn)備：病人準(zhǔn)備：做好解釋工作，消除恐懼，以便配合。注意保暖，體位適當(dāng)；換藥者準(zhǔn)備：戴口罩、帽子，穿工作服，清潔洗手；物品準(zhǔn)備。2、操作

23、：去除傷口敷料，處理傷面，包扎固定傷口。3、換藥后處理：整理用物，將敷料傾入污物桶內(nèi)，器械沖洗后，放入消毒液中，送入中心供應(yīng)室。特殊感染的敷料應(yīng)焚燒（破傷風(fēng)、綠膿桿菌感染）。 拆線：時(shí)間、方法第六十六張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不同傷口的處理縫合傷口的處理：敷料更換引流物處理拆線時(shí)間 感染的觀察肉芽創(chuàng)面的處理正常肉芽(三天換藥一次)肉芽過(guò)高(修剪)肉芽水腫(高滲鹽水)傷面膿液多而稀(書(shū)上錯(cuò))傷面膿液多而稠(鹽水紗布)膿腫傷口的處理傷口深而膿多者(鹽水紗條引流)傷口部位淺(凡士林紗條)傷口小而深時(shí)(擴(kuò)創(chuàng))第六十七張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三節(jié) 燒傷病人的護(hù)理概念：

24、是由熱力、電流、放射線以及某些化學(xué)物質(zhì)作用于人體所引起的局部或全身?yè)p害，其中以熱力燒傷最為常見(jiàn)。第六十八張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病生：燒傷的病理變化取決于溫度及持續(xù)時(shí)間。主 要致死原因：窒息、敗血癥、多系統(tǒng)多器官 衰竭。臨床分期：休克期：是24H內(nèi)病人死亡的主要原因。燒傷創(chuàng)面 毛細(xì)血管通透性增加，血漿外滲出，有效循環(huán)血 量銳減，發(fā)生低血容量休克，2-3H開(kāi)始滲出，6- 8H最快，36-48H達(dá)高峰，隨后逐漸吸收。感染期：以滲出為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐晕諡橹?，?chuàng)面內(nèi)的 毒素、壞死分解產(chǎn)物、細(xì)菌吸收入血。燒傷越 深，面積越大，感染機(jī)會(huì)越多，越嚴(yán)重。修復(fù)期：在炎癥反應(yīng)的同時(shí)，創(chuàng)面已開(kāi)始修復(fù)，

25、淺 度可自行修復(fù)，深度無(wú)感染約3-4周后自愈， 疤痕愈合。度或嚴(yán)重感染深度的需植皮修復(fù)第六十九張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)根據(jù)燒傷面積,深度和部位而定面積計(jì)算： 1、以本人手掌的大小為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)單位； 2、九分法：P102深度估計(jì)：度燒傷：表面發(fā)紅，燒灼感明顯。1W淺度燒傷：有水泡，基底部紅潤(rùn)，疼痛劇烈。2W深度燒傷：有水泡，基底部紅潤(rùn)、蒼白、濕潤(rùn)，感覺(jué)遲鈍。3-4W度燒傷：痛覺(jué)消失，無(wú)水皰，呈蠟白或黃色焦痂第七十張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一一傷及表層皮膚生化層健在再生能力強(qiáng)表面紅斑干燥，燒灼感3-7日愈合短期色素沉著淺度生化層及真皮乳頭層紅腫、水泡，基底部

26、紅潤(rùn)，疼痛劇烈。2周愈合有色素沉著無(wú)班痕深度真皮層有小水泡，基底部紅潤(rùn)與蒼白相間,濕潤(rùn),感覺(jué)遲鈍。3-4W有斑痕度全層皮膚燒傷可達(dá)皮下及骨骼無(wú)上皮再生來(lái)源需植皮痛覺(jué)消失，無(wú)水皰，呈蠟白或黃色甚至炭化樣焦痂臺(tái)傷口較大,須植皮愈合.度第七十一張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月嚴(yán)重程度： 輕度燒傷：度燒傷面積9%； 中度燒傷： 度燒傷面積10-20%或度燒傷 10%； 重度燒傷：燒傷總面積30-49%或度燒傷面積10- 19%，或度、度燒傷面積不足,但出 現(xiàn)休克、呼吸道燒傷或復(fù)合傷； 特重度：總面積50%，或度燒傷面積20%或 已有嚴(yán)重并發(fā)癥。注：小兒休克、全身感染和病死率高于成人, 其分類

27、不同-見(jiàn)P104第七十二張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月吸入性燒傷（呼吸道燒傷）： 常與頭面部燒傷同時(shí)發(fā)生，吸入濃煙、熱氣有毒刺激性氣體所致，表現(xiàn) 為嗆咳、聲嘶、呼吸困難、發(fā)紺、肺部哮鳴音，易發(fā)生窒息或肺部感染。第七十三張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查紅細(xì)胞 、HB減少，血紅蛋白尿感染時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞 百分比明顯增高分謝代謝增強(qiáng)及腎功能的變化，尿素氮增加X(jué)片及尿量的變化可反應(yīng)病情。第七十四張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月處理原則：小面積淺表：清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面、防感染。 大面積深度： 1、早期輸液，積極糾正低血容量，保持呼吸 道通暢。2、深度燒傷，盡早切除

28、焦咖，并行皮移植。3、抗休克，控制感染，防治多系統(tǒng)多器官功 能不全。 4、 重視形態(tài)及功能的恢復(fù)。第七十五張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理評(píng)估1、健康史受傷史影響傷情的因素2、身體狀況3、身體社會(huì)狀況第七十六張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理診斷：1、有感染的危險(xiǎn)：與燒傷時(shí)皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)。2、組織灌注改變：與燒傷體液丟失，循環(huán)血量不足有關(guān)。3、疼痛：與組織損傷、感染、創(chuàng)面處理有關(guān)。4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與滲出多、能量消耗增加失去屏障功能有關(guān)。5、皮膚完整性受損：與創(chuàng)面燒傷，失去屏障功能有關(guān)。6、自我形象紊亂：與燒傷后毀容、肢殘、肢體功能改變有關(guān)。7、

29、潛在并發(fā)癥；低血容量休克、全身性感染、肢體畸形。第七十七張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理措施現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)：1、迅速脫離致熱原：如火焰，燒傷盡快滅火，脫去衣物，就地翻滾或跳入水池，忌用手撲打奔跑。熱液浸漬的衣服，用冷水沖淋后剪下；如為酸、堿燒傷，即刻脫去或剪開(kāi)衣服，并用大量清水沖洗如生石灰、磷：大量清水長(zhǎng)時(shí)間沖洗;電擊傷應(yīng)迅速脫離電源。創(chuàng)面忌用油性敷料，第七十八張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、搶救生命：首先處理窒息、心跳驟停、大出血、開(kāi)放性氣胸，對(duì)頭頸部燒傷，注意保持呼吸道通暢，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。3、預(yù)防休克：穩(wěn)定情緒、鎮(zhèn)靜、止痛、建立靜脈通道。合并呼吸燒傷或顱腦損傷者，

30、忌用嗎啡4、保護(hù)創(chuàng)面和保溫。5、盡快轉(zhuǎn)運(yùn)：必要時(shí)，最好就地抗休克、氣管切開(kāi)后再轉(zhuǎn)，途中避免冬眠和呼吸抑制劑，上樓頭朝下，汽車轉(zhuǎn)運(yùn)頭在后或橫位。第七十九張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、早期補(bǔ)液方案： 第一個(gè)24H：1%面積1.5 體重，另加生理量 2000ml，晶體：膠體=2：1；（特重1：1） 第二個(gè)24H：計(jì)算量一半+生理需要量； 第三個(gè)24H：據(jù)情補(bǔ)給傷后2天內(nèi)，滲液多，易致休克。靜脈輸液的護(hù)理第八十張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、液體種類與安排： 晶體液首選平衡鹽溶液，次選等滲鹽水。 膠體液首選血漿，也可用代血漿或全血。 第一個(gè)24H量的一半在8H內(nèi)輸完。 補(bǔ)液原則：先晶后膠、先鹽后糖、先快