燒傷護(hù)理查房演示文稿

1、（優(yōu)選）燒傷護(hù)理查房演示文稿ppt第一頁，共三十二頁。 燒傷引起的病理變化局部：輕度毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血而致紅腫。較重毛細(xì)血管壁損壞，血漿滲出增多水皰。嚴(yán)重?fù)p害達(dá)皮膚全層，甚至骨骼炭化。全身反應(yīng)：血容量減少；能量不足和負(fù)氮平衡；紅細(xì)胞丟失；免疫功能降低。第二頁，共三十二頁。第三頁，共三十二頁。第四頁，共三十二頁。頭面頸雙下肢軀干部雙上肢第五頁，共三十二頁。 燒傷深度分類 三度四分法 一度燒傷 二度燒傷：淺二度燒傷 深二度燒傷 三度燒傷第六頁，共三十二頁。 燒傷程度分類輕度燒傷：。燒傷面積9%以下中度燒傷：。燒傷面積10%29%或。 燒傷面積不足10%重度燒傷：燒傷總面積30%49%；或。燒傷面積

2、 10%19%；或。燒傷面積雖不到上述 百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道 燒傷或有較重的復(fù)合傷特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或。燒傷面 積20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥第七頁，共三十二頁。燒傷的分期休克期36-48小時(shí)感染期2-4周修復(fù)期第八頁，共三十二頁。簡(jiǎn)要病史：患者陳愛竹，女，86歲。因全身多處燒傷十余小時(shí)于2017年2月25日23時(shí)20分由急診接送入院，于26日21時(shí)轉(zhuǎn)入我科。入院情況：T：36.7, P：104次/分, R：22次/分，Bp11761mmHg?；颊呱裰厩逍?，精神欠佳。?？茩z查：見雙手、會(huì)陰部、雙臀部、雙大小腿及雙足共計(jì)49%燒傷。創(chuàng)面皮膚破損 ，觸痛明顯，肢端冰涼

3、，血運(yùn)較差，感覺減退。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。第九頁，共三十二頁。目前診斷：中醫(yī)診斷 : 燒傷 熱傷營衛(wèi)證西醫(yī)診斷: 重度燒傷（I,II 度 49%）第十頁，共三十二頁。診療計(jì)劃：1.外科護(hù)理常規(guī) ,特級(jí)護(hù)理,清淡飲食;2.完善相關(guān)檢查,三大常規(guī),肝腎功能,電解質(zhì);3. 中醫(yī)予清熱解毒,調(diào)暢營衛(wèi)之銀花甘草湯加減;4.西醫(yī)予抗感染,護(hù)胃,補(bǔ)液,維持電解質(zhì)穩(wěn)定,創(chuàng)面勤換藥,外涂濕潤(rùn)燒傷膏;5.調(diào)飲食,暢情志,避風(fēng)寒,慎起居。6.補(bǔ)充白蛋白，輸入血漿。第十一頁，共三十二頁。主要診療過程：入科后積極補(bǔ)液，抗感染，中心靜脈置管，予監(jiān)測(cè)中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液，測(cè)中心靜脈壓3-7cmH2O 。 面罩給氧8L/m

4、in，血氧飽和度91-96%。第十二頁，共三十二頁。2月26日10小時(shí)入量1548毫升，總尿量1800毫升，2月27日入量4241毫升，總尿量1950毫升。第十三頁，共三十二頁。實(shí)驗(yàn)室檢查：2月26號(hào)：降鈣素原：31.62ng/ml c反應(yīng)蛋白：11.46mg/L 白細(xì)胞：13.95 腦鈉肽：7196pg/ml 凝血酶原：21.9 APTT:46.8 肌酐：284 umol/L 尿素氮：10.97mmol/L 2月27號(hào)：降鈣素原：27.28ng/ml 肌酐：219umol/L 白細(xì)胞：10.81 第十四頁，共三十二頁。護(hù)理診斷：1.皮膚完全性受損 與燒傷導(dǎo)致皮膚破壞有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：創(chuàng)面得到有效

5、處理，逐漸愈合2.體液不足 與燒傷后體液大量丟失有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：血容量恢復(fù)，平穩(wěn)度過休克期3. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人營養(yǎng)得到改善，體重穩(wěn)定第十五頁，共三十二頁。4.有感染的危險(xiǎn) 與燒傷時(shí)皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生感染的并發(fā)癥5.自我形象紊亂 與燒傷后毀容肢體殘及功能障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人認(rèn)同自我，情緒穩(wěn)定6.知識(shí)缺乏預(yù)期目標(biāo)：病人能了解疾病相關(guān)知識(shí)第十六頁，共三十二頁。7.潛在并發(fā)癥：休克，感染，急性腎衰竭，急性呼吸窘迫綜合征，應(yīng)激性潰瘍 第十七頁，共三十二頁。呼吸道護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理心理護(hù)理補(bǔ)液護(hù)理感染護(hù)理營養(yǎng)支持護(hù)理護(hù)

6、理措施第十八頁，共三十二頁。護(hù)理措施：1.保持呼吸道通暢（1）:鼓勵(lì)傷員深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及時(shí)清理呼吸道分泌物，翻身拍背。（2）：吸氧（3）：嚴(yán)格掌握并觀察記錄輸液量及速度（4）：嚴(yán)格呼吸道管理及無菌技術(shù)，正確進(jìn)行氣道內(nèi)吸引，每次吸痰時(shí)間不宜超過15s，以防機(jī)體缺氧。率第十九頁，共三十二頁。2.補(bǔ)充液體 ，維持有效循環(huán)（1）一般遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。（2）觀察液體復(fù)蘇效果觀察指標(biāo)：尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。（3）做好中心靜脈置管的維護(hù)，定時(shí)觀察穿刺部位皮膚，保持輸液通暢。第二十頁，共三十二頁。3.創(chuàng)面的護(hù)理（1）定時(shí)翻身，每2h翻身一次。（

7、2）控制室溫于28c32，濕度70%左右。（3）適當(dāng)約束肢體，防止無意抓傷。（4）采用暴露療法，創(chuàng)面不應(yīng)覆蓋任何敷料或被單。第二十一頁，共三十二頁。3.創(chuàng)面護(hù)理要點(diǎn)抬高患肢觀察肢端血運(yùn)保持關(guān)節(jié)功能位保持敷料干燥第二十二頁，共三十二頁。4.感染的護(hù)理1：嚴(yán)格消毒隔離制度，宜設(shè)有層流裝置的單人間2：嚴(yán)密觀察病情，以早期發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥3：做好口腔和會(huì)陰護(hù)理，防止創(chuàng)面感染4：加強(qiáng)各種治療性導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作第二十三頁，共三十二頁。5.加強(qiáng)心理護(hù)理：（1）耐心傾聽。（2）耐心解釋病情及預(yù)后。（3）鼓勵(lì)病人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樂觀對(duì)待疾病，增強(qiáng)生活信念，積極配合治療。第二十四頁，共三十二頁。

8、6.營養(yǎng)支持護(hù)理：1：大面積燒傷引起組織破壞加速，體液、蛋白質(zhì)和能量持續(xù)丟失，燒傷后分解代謝增強(qiáng)，若各種營養(yǎng)素得不到及時(shí)合理的補(bǔ)充，對(duì)治療極為不利，因此，在燒傷治療中，充分有效的營養(yǎng)支持療法能為機(jī)體提供創(chuàng)面修復(fù)所需要的熱能和各種營養(yǎng)物質(zhì)，阻止或減少自身蛋白的分解，增加機(jī)體免疫力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥。第二十五頁，共三十二頁。2：早期少量進(jìn)食可促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，減少腸道細(xì)菌的移位。3：給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)劑或腸外營養(yǎng)。第二十六頁，共三十二頁。7.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理感染（1）：保持室內(nèi)空氣流通，每日空氣消毒兩次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房備快速手消毒劑，接觸患者后均需嚴(yán)格手消毒。（2）：加強(qiáng)觀察和創(chuàng)面護(hù)理，密切觀察體溫變化，觀察創(chuàng)面有無膿性分泌物，有無壞死和異味。（3）預(yù)防褥瘡：定時(shí)翻身。（4）加強(qiáng)營養(yǎng)支