胰液在鑒別診斷良惡性胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤中的應(yīng)用

1、胰液在鑒別診斷良惡性胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤中的應(yīng)用胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN）由囊狀擴(kuò)張的導(dǎo)管組成，伴有黏蛋白的產(chǎn)生，是最為常見的胰腺囊性病變（pancreatic cystic lesions，PCLs），臨床上可分為主胰管型IPMN(main duct IPMN，MD-IPMN)、分支胰管型IPMN(branch duct IPMN，BD-IPMN)和混合型IPMN(mixed type IPMN, MT-IPMN)，其中MD-IPMN預(yù)后較差。近來研究表明部分IPMN手術(shù)切除后的殘余胰腺有可能進(jìn)一步發(fā)

2、展為胰腺導(dǎo)管腺癌，另外部分良性IPMN患者在隨訪中也可能惡變，因此鑒別良惡性IPMN有重要臨床意義。目前研究發(fā)現(xiàn)影像學(xué)檢查聯(lián)合胰液診斷可以極大提高惡性IPMN的檢出率，因此本文就胰液檢查在IPMN良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價值進(jìn)行綜述，以期為惡性IPMN的早期診斷提供新思路。一、胰液中腫瘤標(biāo)志物惡性IPMN患者胰液中存在由病變細(xì)胞異常分泌的腫瘤標(biāo)志物和其他特異性物質(zhì)，目前報道較多的是CEA。Hirono等對134例行手術(shù)切除的BD-IPMN患者回顧分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)壁結(jié)節(jié)5 mm和胰液中CEA30 ng/ml時，其陽性預(yù)測值為100%。Hayakawa等對63例手術(shù)治療及52例術(shù)后隨訪超過1年的IPMN

3、患者胰液進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組中胰液CEA水平為97 ng/ml時診斷惡性IPMN的總體靈敏度和特異度分別為45%和100%，其中MD-IPMN的靈敏度最高，為63%，BD-IPMN最差，為29%，進(jìn)一步分析證實胰液中高水平CEA是IPMN惡性轉(zhuǎn)化的獨立預(yù)測因素。一項對62例PCLs患者胰液中CEA濃度的分析顯示，手術(shù)治療組CEA平均濃度為7760ng/ml，而病情穩(wěn)定組為184.7ng/ml，囊腫增大組為361.1ng/ml，因此，在胰液中檢測CEA水平可用于指導(dǎo)最佳隨訪時間，并決定是否需要進(jìn)一步手術(shù)治療。最近Khalid等指出將胰液中CEA水平聯(lián)合KRAS基因突變共同分析，可將惡性發(fā)展的PC

4、Ls診斷靈敏度提高到84%。上述結(jié)果提示，胰液中CEA水平可能是鑒別良惡性IPMN的標(biāo)志物之一。二、胰液細(xì)胞學(xué)檢查胰液中黏液上皮細(xì)胞和組織病理學(xué)檢查對IPMN良惡性的鑒別有著重要意義。對于IPMN的細(xì)胞學(xué)檢查可以在ERCP時收集的胰液或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)（endoscopic ultrasonography-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA）收集的囊內(nèi)液體找異型細(xì)胞。2000年有學(xué)者發(fā)現(xiàn)經(jīng)口胰管鏡（peroral pancreatoscopy，POPS）可以直接觀察病變，并從靠近病變的部位提取大量的胰液，進(jìn)而用于鑒別良惡性IPMN。POPS還可以

5、直接觀察主胰管，獲取組織并定位，在診斷和治療IPMN中有重要作用。Yamaguchi等提取了71例IPMN患者術(shù)前胰液，分析發(fā)現(xiàn)胰液細(xì)胞學(xué)檢查對惡性IPMN的靈敏度為40%，且對高黏液分泌和含壁結(jié)節(jié)的MD-IPMN靈敏度較高。Yamaguchi等對103例IPMN患者分別進(jìn)行胰液中黏液上皮細(xì)胞和組織病理學(xué)分析后指出，胰液細(xì)胞學(xué)檢查對IPMN的診斷價值甚至高于胰腺癌。同時作者指出，胰液細(xì)胞學(xué)檢查可以和腹部CT及超聲內(nèi)鏡一樣，作為監(jiān)測疾病發(fā)展趨勢的手段之一。Kawada等對50例組織學(xué)證實為惡性IPMN患者進(jìn)行回顧分析，證實胰液細(xì)胞學(xué)檢查是無壁結(jié)節(jié)的惡性IPMN敏感的檢測方法。Tanaka等對19

6、3個發(fā)表的IPMN研究數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)惡性IPMN的胰液細(xì)胞學(xué)檢查靈敏度為54%，特異度為91%，指出胰液檢測與影像學(xué)檢查互補，可以提高惡性IPMN的診斷準(zhǔn)確率，并建議指南中增加胰液分析這一項。另有學(xué)者將胰液與免疫組織化學(xué)聯(lián)合分析，使惡性IPMN診斷的靈敏度和特異度由50%、100%分別提高至79%、100%。三、胰液抑癌基因突變檢測在IPMN患者胰液中檢測到抑癌基因突變，可以指導(dǎo)患者隨訪并在惡變前期進(jìn)行治療。多位學(xué)者發(fā)現(xiàn)IPMN患者胰液中可以檢測到GNAS基因突變。另一項研究發(fā)現(xiàn)7.7%的胰腺癌和41.5%的IPMN患者胰液中檢測到GNAS基因突變，且所有GNAS突變的胰腺癌均合并IP

7、MN，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)GNAS基因突變與主胰管擴(kuò)張顯著相關(guān)。Kanda等指出TP53、KRAS、p16和SMAD4為胰管腺癌中常見的突變基因，但免疫組織化學(xué)顯示TP53突變發(fā)生在胰腺上皮內(nèi)瘤變(pancreatic intraepithelial neoplasia，PanIN )病變進(jìn)展的晚期，而KRAS突變存在于90%的PanIN-1病變中，p16突變在PanIN的發(fā)展過程中也會出現(xiàn)，SMAD4基因失活為PanIN-3和浸潤性癌癥的特異性標(biāo)志。Takano等對IPMN患者胰液分析發(fā)現(xiàn)，TP53突變或多種KRAS突變是IPMN隨訪期間進(jìn)展為惡性的潛在生物標(biāo)志物。Yu等通過對胰液分析發(fā)現(xiàn)SMAD

8、4和TP53的突變可以輔助區(qū)分胰腺癌和IPMN，但相關(guān)機(jī)制暫不明確。CpG島甲基化異常是人類多種惡性腫瘤中抑制基因失調(diào)的常見機(jī)制。高甲基化在90%的胰腺癌組織中被發(fā)現(xiàn)，但在正常胰腺組織中很少出現(xiàn)。Fujiyama等對IPMN和其他PCLs患者的半胱氨酸加雙氧酶1（cysteine dioxygenase 1，CDO1）啟動子甲基化進(jìn)行定量分析，發(fā)現(xiàn)CDO1啟動子高甲基化患者預(yù)后較差，且CDO1啟動子甲基化對IPMN極其特異。Watanabe等發(fā)現(xiàn)良惡性IPMN患者胰液中分泌型凋亡相關(guān)蛋白2（secreted apoptosis-related protein 2，SARP2）異常甲基化的發(fā)生率

9、有顯著差異。神經(jīng)元(NPTX2)基因在90%以上的原發(fā)性胰腺癌組織中存在甲基化，但在正常胰管上皮組織中很少。Yao等研究發(fā)現(xiàn)，NPTX2異常甲基化在良惡性IPMN患者中發(fā)生率分別為50.0%和0。因此，NPTX2異常甲基化也有望成為鑒別良惡性IPMN的胰液標(biāo)志物。對IPMN的良惡性鑒別診斷有賴于更深入的機(jī)制研究，以發(fā)現(xiàn)更多高效能的突變基因。四、其他胰液檢查在胰腺相關(guān)疾病中的診斷價值不斷在更新。一項meta分析指出，端粒酶活性結(jié)合KRAS基因突變或細(xì)胞學(xué)檢查可以提高胰腺癌診斷的準(zhǔn)確性。Hara等發(fā)現(xiàn)胰液細(xì)胞學(xué)分析聯(lián)合黏蛋白染色分析對高級別不典型增生或浸潤性IPMN診斷的靈敏度為77.2%，特異度為85.7%。同時外泌體Eps8蛋白及microRNAs等在胰腺癌及IPMN診斷中的研究正在不斷完善。近來備受關(guān)注的基于半導(dǎo)體技術(shù)的基因測序可以高效地進(jìn)行胰液DNA測序，進(jìn)一步提高胰液診斷臨床價值。綜上所述，胰液檢查可以明顯提高良惡性IPMN的診斷率，未