急診科臨床診療常規(guī)技術(shù)操作規(guī)范

1、急診科臨床診療常規(guī)技術(shù)操作規(guī)范目錄第一部分臨床診療指南一、急性顱腦損傷二、出血性休克三、過敏性休克四、急性呼吸衰竭五、急性左心衰竭六、急性心梗七、心律失常八、腦出血九、上消化道出血十、急性中毒的診療原則十一、急性酒精中毒十二、滅鼠藥中毒十三、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒十四、急腹癥十五、創(chuàng)傷診療常規(guī)十六、多發(fā)傷的診療常規(guī)十七、心肺復(fù)蘇術(shù)CPR第二部分技術(shù)操作規(guī)范、氣管插管二、機(jī)械通氣三、電除顫四、清創(chuàng)縫合術(shù)急性顱腦損傷（一）初步檢查頭部傷情：有無頭皮血腫、裂傷、頭皮大面積撕脫、活動(dòng)性出血、腦脊液漏、腦組織溢出、顱骨骨折。生命體征：（1）呼吸功能：觀察有無發(fā)紺、呼吸急促、缺氧、呼吸暫停、窒息情況。（2）循環(huán)功

2、能：有無脈搏細(xì)速、過緩或不齊、低血壓、休克等征象。其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷：如胸腹部及肢體的損傷。（二）傷情判斷：除呼吸循環(huán)功能外，顱腦損傷的傷情判斷目前主要是采用臨床分級(jí)結(jié)合格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GlasgowComaScale,GCS），將顱腦損傷分為3級(jí)。（三）緊急處理：顱腦損傷的病人急救能否取得效果的關(guān)鍵，在于急救人員能否進(jìn)行正確和及時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)搶救，急救人員應(yīng)在快速、簡(jiǎn)潔地了解患者的受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因及過程后，立即對(duì)頭部和全身情況的迅速認(rèn)真的檢查，在綜合病史及初步檢查情況做出病情判斷后隨即開始急救。急救的重點(diǎn)是呼吸與循環(huán)功能的支持，及時(shí)糾正傷后發(fā)生的呼吸暫停與維持血壓的穩(wěn)定。急救順序?yàn)椋罕３趾?/p>

3、吸道通暢：急性顱腦損傷的病人由于多因出現(xiàn)意識(shí)障礙而失去主動(dòng)清除分泌物的能力，可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息。故應(yīng)立即清除口、鼻腔的分泌物，調(diào)整頭位為側(cè)臥位或后仰，必要時(shí)就地氣管內(nèi)插管或氣管切開，以保持呼吸道的通暢，若呼吸停止或通氣不足，應(yīng)連接簡(jiǎn)易呼吸器作輔助呼吸。制止活動(dòng)性外出血：頭皮血運(yùn)極豐富，單純頭皮裂傷有時(shí)即可引起致死性外出血，開放性顱腦損傷可累計(jì)頭皮的大小動(dòng)脈，顱骨骨折可傷及顱內(nèi)靜脈竇，同時(shí)顱腦損傷往往合并有其他部位的復(fù)合傷均可造成大出血引起失血性休克，而導(dǎo)致循環(huán)功能衰竭。因此制止活動(dòng)性外出血，維持循環(huán)功能極為重要。維持有效的循環(huán)功能：?jiǎn)渭冿B腦損傷的病人很少出現(xiàn)

4、休克，往往是因?yàn)楹喜⑵渌K器的損傷、骨折、頭皮裂傷等造成內(nèi)出血或外出血而致失血性休克引起循環(huán)功能衰竭。但在急性顱腦損傷時(shí)為防止加重腦水腫而不宜補(bǔ)充大量液體或生理鹽水，因此及時(shí)有效的制血，快速地輸血或血漿是防止休克，避免循環(huán)功能衰竭的最有效的方法。開通顱腦損傷綠色通道：在患者到達(dá)急診科后20分鐘以內(nèi)需完成以下任務(wù)：接診護(hù)士：當(dāng)病人到達(dá)急診科時(shí)，急診接診護(hù)士通過分診并初步對(duì)病情做出判斷，疑有腦疝形成時(shí)立即通知神經(jīng)外科醫(yī)生，同時(shí)通知檢驗(yàn)科、輸血科等有關(guān)科室。急診值班醫(yī)生：迅速完成采集病史、體征、書寫病歷并根據(jù)患者的病情迅速下達(dá)醫(yī)囑。護(hù)士在通知醫(yī)生及有關(guān)科室后，完成測(cè)血壓、脈搏、呼吸及建立靜脈通道,在

5、建立靜脈通道時(shí)同時(shí)留取足夠的血液標(biāo)本分別送檢驗(yàn)科、血庫(kù)查血常規(guī)、血型及血交叉、電解質(zhì)、腎功能、血糖等。當(dāng)有休克體征時(shí)，應(yīng)盡快建立兩路靜脈通道并進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。6.護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)有顱內(nèi)高壓患者快速輸入20%甘露醇125-250毫升以降顱內(nèi)壓；通知放射科或CT室作好檢查準(zhǔn)備；通知ICU和神經(jīng)外科準(zhǔn)備病人。出血性休克【診斷】一、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：1、有原發(fā)病的相應(yīng)病史和體征。2、出血征象：根據(jù)不同病因表現(xiàn)為咯血、嘔血、便血或內(nèi)出血（外傷）。3、有休克征象和急性貧血的臨床表現(xiàn)，且與出血量成正比。二、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查特點(diǎn)：血紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞比容在短期內(nèi)急劇降低?！局委煛?、一般

6、治療：體位、吸氧、保暖、保持呼吸道通暢等。2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要時(shí)緊急手術(shù)治療，以期達(dá)到有效止血目的。肺源性大咯血可用垂體后葉素1020u，置于5%葡萄糖液500ml中靜滴，消化性潰瘍及急性胃粘膜病變所致的上消化道出血可用奧美拉唑40mg稀釋后靜滴。對(duì)肝硬化引起的上消化道出血可用善得寧0.1mg，加于5%葡萄糖液2040ml中靜注，每日2次。3、補(bǔ)充血容量：快速補(bǔ)充等張液體，驗(yàn)血型配同型血備用，失血量大者應(yīng)補(bǔ)液與輸血雙管齊下。過敏性休克【診斷】一、臨床表現(xiàn)1、由喉頭或支氣管水腫痙攣引起的呼吸道癥狀：胸悶、氣短、呼吸困難、窒息感、發(fā)紺等。2、循環(huán)衰竭癥狀：心悸、蒼白、出冷

7、汗、四肢厥冷、脈弱、血壓下降與休克等。3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安，大小便失禁、暈厥、昏迷、甚至抽搐等。二、診斷要點(diǎn)：1、明確的用藥史，或毒蟲刺咬史等。2、具有上述的臨床表現(xiàn)。3、過敏實(shí)驗(yàn)：在過敏性休克康復(fù)后，可作皮膚試驗(yàn)以明確致敏原。【治療】一、一般治療1、立即停用或清除引起過敏性反應(yīng)的物質(zhì)，由皮膚試驗(yàn)引起的，用止血帶結(jié)扎注射部位的上臂。2、腎上腺素：立即肌注腎上腺素，最好在原來注射藥物的部位注射，以減緩致敏藥物的擴(kuò)散。用量：0.1%溶液，成人每次0.51ml,小兒每次0.020.025ml/kg，肌注。嚴(yán)重病例可用肌注量的1/22/3，稀釋于50%葡萄糖液4050

8、ml中靜注。如心跳停止，立即進(jìn)行胸外心臟按壓。腎上腺素作用短暫，如注射首次劑量后不見效，可于3min后復(fù)注射。也可以12mg，加入5%葡萄糖液100200ml中靜滴。3、吸氧和維持呼吸道通暢，常規(guī)吸氧，必要時(shí)可作氣管內(nèi)插管可進(jìn)行人工通氣。4、補(bǔ)充血容量：恢復(fù)和維持足夠的血容量，是搶救過敏性休克重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。必要時(shí)可作靜脈切開，但輸液速度不宜過快，過多，以免誘發(fā)肺水腫。5、腎上腺皮質(zhì)激素：可增強(qiáng)腎上腺素的作用，克服0受體阻斷，在高濃度時(shí)可阻止CAMP分解。成人可用琥珀酸氫化可的松100mg，或相當(dāng)劑量的地塞米松，以50%葡萄糖液4050ml稀釋后靜注，必要時(shí)重復(fù)注射。6、血管活性藥物：間羥胺5

9、0100mg，加入500ml液體中靜滴。7、針刺療法：雙側(cè)內(nèi)關(guān)，合谷及人中穴。二、特殊方法：1、治療青霉素過敏性反應(yīng)，可用青霉素酶80萬u肌注1次。2、鏈霉素過敏反應(yīng)，10%葡萄糖酸鈣溶液，成人一次用量1020ml，緩慢靜注。三、休克恢復(fù)期的治療：應(yīng)用血管收縮藥?kù)o滴的病例，在休克控制后，可逐漸減慢其滴速，在嚴(yán)密觀察下逐漸停藥，停藥后24小時(shí)血仍無波動(dòng)者，可認(rèn)為休克治愈，對(duì)注射青霉素或含普魯卡因的制劑及長(zhǎng)效青霉素制劑所引起的休克，尤須注意觀察。急性呼吸衰竭【臨床表現(xiàn)】呼吸困難呼吸頻率、節(jié)律、幅度的改變。2發(fā)紺中央性發(fā)紺。3精神神經(jīng)癥狀精神錯(cuò)亂、躁狂、昏迷及抽搐。4循環(huán)系統(tǒng)改變心動(dòng)過速、周圍循環(huán)衰

10、竭、心律失常、心搏停止。5消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)肝腎功能損害、胃腸黏膜水腫、應(yīng)激性潰瘍?！驹\斷要點(diǎn)】1有引起急性呼吸衰竭的病因：肺實(shí)質(zhì)性病變、肺水腫、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、氣道阻塞、神經(jīng)肌肉疾病。急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)3主要依據(jù)血?dú)夥治觯毫⒓闯檠虸CU或呼吸科查血?dú)?。【治療?保持呼吸道通暢開放氣道，使用支氣管擴(kuò)張劑。氧療原則保證PaO60mmHg,或SpO90%的前提下，盡量減低吸入氧濃度。I型呼吸22衰竭高濃度，II型呼吸衰竭低濃度。鼻導(dǎo)管、面罩氧療。3增加通氣量，改善潴留呼吸興奮劑、機(jī)械通氣。病因治療。5一般支持療法糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、各種對(duì)癥治療、預(yù)防和治療各種肺動(dòng)脈

11、高壓、肺心病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙，特別注意多器官功能障礙綜合征。急性左心衰竭【診斷要點(diǎn)】1、多有高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。2、突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呈端坐呼吸，常于夜間陣發(fā)性發(fā)作，大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白、煩躁不安、窒息感、頻繁咳嗽、喘鳴、咳出粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫及休克。3、心界可擴(kuò)大，心率快，奔馬律，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音。4、X線檢查可見肺門蝴蝶狀陰影向周圍擴(kuò)展?！捐b別診斷】支氣管哮喘：多見于青少年，有過敏史，癥狀發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘痰后呼吸困難?？删徑狻！炯本忍幚怼?、半臥位或坐位，下垂雙腿。2、鼻導(dǎo)管或面罩高流量給氧。3、

12、嗎啡510mg靜滴緩注，可使患者鎮(zhèn)靜，同時(shí)可減輕心臟負(fù)荷。4、快速利尿：?jiǎn)D塞米2040mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘起效，可持續(xù)34小時(shí)，4小時(shí)后可重復(fù)。除利尿外，還可擴(kuò)張靜脈，減輕肺水腫。5、血管擴(kuò)張劑：硝普納：為動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑，劑量12.525ug/min滴入，維持收縮壓100mmHg左右。硝酸甘油：對(duì)本藥的耐受量個(gè)體差異大，先以10ug/min開始，根據(jù)病情調(diào)整劑量。酚妥拉明：a-受體阻滯劑，靜脈滴注以0.1mg/min，最大可增至1.52.0mg/min，并監(jiān)測(cè)血壓。6、洋地黃制劑：最適合于有房顫伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者，首劑：0.40.8m計(jì)25%

13、葡萄糖20ml緩慢靜推，必要時(shí)24小時(shí)后可再給0.20.4mg。7、氨茶堿：對(duì)一時(shí)尚難肯定為心性或支氣管性哮喘者，可用氨茶堿0.25計(jì)5%葡萄糖20ml，緩慢靜注（1015分鐘）或靜滴。急性心肌梗死【診斷要點(diǎn)】1、了解發(fā)病誘因和先兆癥狀，不穩(wěn)定性心絞痛是常見的梗死前癥狀。2、突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至上肢或下頜，持續(xù)半小時(shí)以上，休息或服用硝酸甘油五緩解。3、老年人癥狀不典型，以呼吸困難、心衰最多見，還可出現(xiàn)上肢疼痛、惡心嘔吐、心律失常、暈厥等。4、心電圖改變（導(dǎo)聯(lián)描記）S-T段抬高型；典型改變：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高聳，后漸降至倒置。動(dòng)態(tài)變化：a：數(shù)小時(shí)內(nèi)可尚無異常，

14、或出現(xiàn)異常高大、兩肢不對(duì)稱的T波；b：數(shù)小時(shí)后ST段明顯抬高，弓背向上，與直立T波連接，數(shù)小時(shí)至2日出向病理性Q波，同時(shí)R波減低。非S-T段抬高型；典型改變：a：無病理性Q波，S-T段壓低O.lmm但aVR導(dǎo)聯(lián)(可有V)ST段抬高，或有對(duì)1稱性T波倒置，為心內(nèi)膜下心肌梗死；b：無病理性Q波，也可無S-T改變，僅有T波倒置。動(dòng)態(tài)變化：a：先是ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對(duì)稱型，不出現(xiàn)Q波，ST段和T波數(shù)日或數(shù)周恢復(fù)；b：T波改變16月內(nèi)恢復(fù)。定位：前間壁：VVV；前側(cè)壁：VVV；廣泛前壁：VV；下壁：II、III、avF；12345615咼側(cè)壁：1、avL；右心室：右胸導(dǎo)聯(lián)VR等ST段抬咼

15、可供參考。45、心肌酶譜改變：肌紅蛋白起病后2h升高，12h達(dá)高峰，2448h內(nèi)恢復(fù)正常，敏感度高，特異性不強(qiáng)。肌鈣蛋白I或T起病后34h升高，CTnI于1124h達(dá)高峰，710天降至正常；CTnT2448h達(dá)高峰(敏感指標(biāo))，1014天降至正常。CK-MB升高，4h內(nèi)升高，1624h達(dá)高峰，對(duì)早期(4h)AMI診斷有較重要的價(jià)值，CK-MB增高的程度可反映梗死的程度?！捐b別診斷】1、心絞痛：胸痛持續(xù)15分鐘或15分鐘內(nèi)，疼痛發(fā)作頻繁，含服硝酸甘油可緩解，血壓或高或無顯著改變，無心肌壞死標(biāo)記物，心電圖無改變或暫時(shí)性ST-T段和T波變化。2、急性心包炎：胸痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽是加重，可聞

16、及心包磨擦音，心電圖除avR外。其余有ST段弓背向下型抬高，T波倒置，無異常Q波。3、急性肺動(dòng)脈栓塞：有胸痛咯血、呼吸困難和休克，有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)，如發(fā)紺、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫。心電圖：1導(dǎo)S波加深，111導(dǎo)Q波顯著，T波倒置。4、急腹癥：均有腹痛，需仔細(xì)詢問病史及體格檢查排除之。5、主A夾層：胸痛明顯，放射至背、肋、腹、腰及下肢，兩上肢血壓搏動(dòng)有明顯差別,無心肌壞死標(biāo)記物升高，可行超聲、X線或核磁共振檢查?！局委煛浚本忍幚恚?、絕對(duì)平臥休息：可給安定510mg，肌注；吸氧36L/min，迅速建立靜脈通道。2、止痛：首選嗎啡510mg，肌注，胸痛緩解即刻停藥，心動(dòng)過緩者給阿托品

17、0.5mg,靜注。3、監(jiān)測(cè)：心電、血壓、呼吸監(jiān)測(cè)；密切觀察心率、心律、心功能和血壓變化。備除顫儀。4、硝酸甘油早期應(yīng)用：適用于收縮壓90mmHg，用量5mg入5%葡萄糖500ml，810滴/分，靜滴，下壁心?？芍碌脱獕汉托膭?dòng)過緩。5、在起病早期使用美托洛爾等0-受體阻滯劑。美托洛爾25mg，口服，2次/日，11111房室傳導(dǎo)阻滯、P-R間期0.24秒，聽診有哮鳴音或羅音超過1/3肺野，心率50次/分，收縮壓12.7kpa者不用。6、糾正心律失常：室性心律失常：室性早搏首選利多卡因50100mg，靜注，每510分鐘可重復(fù)50mg，直至發(fā)作終止或總量達(dá)300mg，繼以14mg/分的速度維持靜滴，無

18、效者可用心律平3575mg于5%葡萄糖20ml中靜注，510分中推完，20分鐘可重復(fù)一次，總量300mg。緩慢性心律失常：竇緩心率50次/分，給阿托品0.5mg，靜注。房性心律失常：陣發(fā)性室上速：（1）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注；（2）心律平70mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注，無效時(shí)20分鐘后重復(fù)一次；（3）陣發(fā)性房顫和房撲：西地蘭0.4m計(jì)25%葡萄糖20ml，緩慢靜注，24h后可再給，總量1.2mg，洋地黃不能轉(zhuǎn)復(fù)者可用異搏定510mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注。7、控制休克：根據(jù)休克純屬心源性，抑尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等因素，而分別處理。（1）補(bǔ)充血容量

19、：低右5%10%葡萄糖靜滴。（2）升壓藥：多巴胺35ug/kg/min，靜滴，或去甲腎上腺素28ug/min，亦可用多巴酚丁胺，起始劑量310ug/kg/min。（3）血管擴(kuò)張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時(shí)，硝普納15ug/min開始，每5分鐘逐漸增量至PCWP降至1518mmHg；硝酸甘油1020ug/min開始，每510分鐘增加510ug/min，直至左室充盈壓下降。其他：糾酸、避免腦缺血、保護(hù)腎功能等。8、再灌注治療：介入治療：1、PTCA；2、支架置入術(shù)。溶栓療法：(祥見AMI溶栓治療常規(guī))。緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(

20、CABG)。心律失常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速【診斷要點(diǎn)】有突發(fā)、突止的心動(dòng)過速的反復(fù)發(fā)作史，約2/3見于無器質(zhì)性心臟病者。感心悸、胸悶，發(fā)作較久者可有暈厥，血壓下降。心率在160220次/分，勻齊，刺激迷走神經(jīng)多可立即終止。心電圖：出現(xiàn)160220次/分的P-QRS-T波群，節(jié)律規(guī)則，P波多數(shù)難以辨認(rèn)。QRS波群形態(tài)一般正常?！炯本忍幚怼课?、鎮(zhèn)靜、心電監(jiān)護(hù)。刺激迷走神經(jīng)法：乏氏動(dòng)作(深呼吸后屏住氣，用力作呼氣動(dòng)作)；刺激咽喉引吐；按摩頸動(dòng)脈竇(先右后左，各按1030s，不可同時(shí)按摩兩側(cè))。異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，心動(dòng)過速終止即停注(在心電監(jiān)護(hù)下注射)。心律平70mg+5%葡萄糖

21、20ml緩慢靜注，無效時(shí)20分鐘后可重復(fù)一次。升壓藥阿拉明1020mg+5%葡萄糖100ml快速靜滴，使收縮壓升至160mmHg。伴心衰者，首選西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時(shí)2小時(shí)后重復(fù)0.2mg。預(yù)激綜合癥西地蘭禁用。上述方法無效時(shí)用同步電復(fù)律。心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)【診斷要點(diǎn)】有心悸、氣急、胸悶感、心室率快時(shí)可伴有心衰。多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟病。房顫心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等；房撲心律規(guī)則或不規(guī)則，頸靜脈可見撲動(dòng)波。心電圖特征：房顫：a：P波消失，代以不規(guī)則的f波頻率350600次/分；b：QRS波群形態(tài)正常，R-R絕對(duì)不齊；c：心室率120160次/分。房撲：a：P波消

22、失，代以形態(tài)、間距、振幅相似的鋸齒形F波；b：QRS波群形態(tài)正常，R-R勻齊或不齊?！炯本忍幚怼课?、鎮(zhèn)靜、治療原發(fā)病。伴心功能不全而未用洋地黃、新近發(fā)生的房顫、房顫發(fā)作頻繁、每次歷時(shí)半小時(shí)以上，一般用西地蘭0.4m計(jì)25%葡萄糖20ml緩慢靜注，必要時(shí)24小時(shí)再給0.20.4mg，總量1.2mg。洋地黃不能轉(zhuǎn)復(fù)者，可用維拉帕米510mg+5%葡萄糖20ml靜注或胺碘酮150m計(jì)5%葡萄糖100ml靜滴，或心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，在心電監(jiān)護(hù)下使用。藥物治療無效是用同步直流電復(fù)律。慢性房顫、不宜復(fù)律而心室律快者，用西地蘭0.4m計(jì)25%葡萄糖20ml緩慢靜注，心室率在100次

23、/分左右改用地高辛口服，心室率50次/分可用阿托品提高心率。服抗凝藥。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速【診斷要點(diǎn)】多發(fā)生于嚴(yán)重的心臟病或洋地黃、奎尼丁、銻劑中毒等。有突發(fā)突止的特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)有胸悶，心前區(qū)疼痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可出現(xiàn)暈厥、休克、心衰。心率150200次/分，心音可以強(qiáng)弱不等，刺激迷走神經(jīng)無影響。心電圖：a：連續(xù)3個(gè)以上快而寬大畸形的QRS波群，頻率150200次/分，節(jié)律規(guī)則或稍有不齊；b：P波與QRS波群無關(guān)，可見心室奪獲或室性融合波；c：扭轉(zhuǎn)型室速?！炯本忍幚怼课?、心電血壓監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，做好除顫及心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速須立即行同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)(50150J)，恢復(fù)竇性心

24、律后用藥物維持。藥物治療：首選利多卡因50100mg+5%葡萄糖20ml靜注，無效時(shí)隔5分鐘再用50mg，總量300mg，恢復(fù)后13mg/分靜滴維持。心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時(shí)20分鐘后重復(fù)一次。扭轉(zhuǎn)型室速用異丙腎上腺素0.5m計(jì)5%葡萄糖250ml靜滴，轉(zhuǎn)復(fù)后心率控制在90110次/分，必要是考慮臨時(shí)心臟起搏。電轉(zhuǎn)復(fù)療效不佳可用10%硫酸鎂2040ml+5%葡萄糖100ml靜滴，68小時(shí)重復(fù)1次。特發(fā)性室速：少見，多為青年患者，異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注。洋地黃中毒引起的室速：首選苯妥英鈉100m計(jì)注射用水20ml靜注，必要時(shí)510分鐘重復(fù)，總量500m

25、g，并補(bǔ)鉀。病因治療。II度II型和III度房室傳導(dǎo)阻滯【診斷要點(diǎn)】心悸、氣短、頭暈及暈厥、III度房室傳導(dǎo)阻滯可出現(xiàn)阿-斯綜合癥。11度AVB有脈搏和心音脫漏，心律不齊。111度AVB心率慢而規(guī)則，3040次/分，可聽到大炮音。心電圖特征，11度II型AVB,P-R間期固定(正?；蜓娱L(zhǎng))，但有間斷QRS波群脫漏，如房室傳導(dǎo)比例為3:1或以上，稱高度AVB，QRS波群正?；蛟鰧?。【急診處理】心室率小于40次/分或癥狀較重者選用：阿托品0.5mg靜注，68小時(shí)1次，或654-2注射液510mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心梗、低血壓、心衰或伴室性早搏的心動(dòng)過緩。異丙腎上腺素10mg舌下含

26、服，或0.51mg+5%葡萄糖250500mg靜滴，815滴/分，逐漸調(diào)整劑量維持心率6070次/分。氫化可的松100mg或地米5mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心肌炎癥或急性心肌缺血引致者。病因治療。病情危重者采用人工心臟起搏治療。腦出血【診斷要點(diǎn)】中年以上高血壓患者，突然頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓、大小便失禁、錐體束征陽(yáng)性，應(yīng)考慮本病，輔以頭顱CT檢查以確診。【鑒別診斷】如昏迷嚴(yán)重而神經(jīng)系統(tǒng)局部癥狀不明顯者，應(yīng)與肝昏迷、尿毒癥昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、藥物或毒物中毒所致的昏迷相鑒別，需根據(jù)病史及相應(yīng)體征及輔助檢查加以鑒別?！局委煛糠乐钩鲅又?，減輕腦水腫和控制過度高血壓是急

27、救治療的主要環(huán)節(jié)，應(yīng)同時(shí)注意改善腦缺氧，積極預(yù)防并發(fā)癥。一、防止出血加重保持安靜，避免長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送及過多搬動(dòng)，保持呼吸道通暢，吸除口腔分泌物及嘔吐物,監(jiān)測(cè)血壓。降壓：血壓過高或波動(dòng)過大，易致繼續(xù)出血，應(yīng)使血壓降至出血前的水平或150/90mmHg左右?？ㄍ衅绽?550mg3次/日口服心痛定片：510mg3次/日口服急時(shí)可舌下含服速尿：2040mg肌注或靜注利血平：lmg3次/日肌注二、降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫20%甘露醇125250ml，每日24次，靜滴(腎功不全者慎用)也可與速尿交替使用。地塞米松510mg/日，病情危重者慎用。脫水時(shí)注意補(bǔ)鉀，液體量在15002500為宜，保證營(yíng)養(yǎng)，注意水電解質(zhì)

28、和酸堿平衡。三、改善腦缺氧保護(hù)腦組織，可輔用能量合劑。四、加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥。上消化道出血【診斷要點(diǎn)】1、病因診斷：消化性潰瘍：有潰瘍病史，與HP感染有關(guān)，上腹周期性、發(fā)作性疼痛，出血后?？删徑狻Ｑ装Y：胃、十二指腸的急性、慢性糜爛性炎癥，可由復(fù)激素、水楊酸制劑、飲酒等引起。腫瘤：主要為滲血和間斷性小量出血。血管性因素：食管、胃底靜脈曲張破裂出血，多由肝病引起。全身性疾?。耗懙莱鲅⒁认偌膊?、食管賁門粘膜撕裂綜合癥。2、嘔血與黑便：幽門以上出血常先有嘔血，后有黑便；幽門以下出血多表現(xiàn)為黑便。3、失血性周圍循環(huán)衰竭：出血量400ml一般不引起全身癥狀，出血量1000ml以上可出現(xiàn)

29、周圍循環(huán)衰竭，有頭暈、出汗、心悸、暈厥甚至休克。4、貧血及血常規(guī)變化：失血性貧血，出血早期表現(xiàn)不明顯，出血34小時(shí)以上出現(xiàn)貧血。5、發(fā)熱：主要與周圍循環(huán)衰竭有關(guān)，表現(xiàn)為低熱。6、氮質(zhì)血癥：大量血液蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物在腸道吸收，表現(xiàn)為腸源性氮質(zhì)血癥。【鑒別診斷】1、咯血：多為鮮紅色，泡沫樣，混有痰液，伴有咽癢、咳嗽，大便正常，多有肺或心臟病史，咯血量一般較少。2、鼻咽、口腔出血：行鼻鏡及口腔檢查。【急救處理】1、觀察生命體征，平臥位，活動(dòng)性出血期間禁食。2、建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液、輸血。3、止血：(1)食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施：垂體后葉素0.20.4u/次，持續(xù)靜滴1214小時(shí)，

30、可加硝酸甘油0.2ug/Kg/min，1520滴/min，冠心病者忌用。生長(zhǎng)抑素：施他寧250ug靜注，繼以250ug/h持續(xù)靜注，連續(xù)3648h。氣囊壓迫止血：藥物不能控制時(shí)暫時(shí)止血用。內(nèi)鏡治療：對(duì)胃內(nèi)出血灶進(jìn)行電凝，激光及噴灑止血藥，局部出血灶用1:10000腎上腺素注射。外科手術(shù)治療。（2）非靜脈曲張所致消化道出血，大多為潰瘍?。阂炙崴帲何鬟涮娑∶看?00400mg靜滴，每6小時(shí)一次，或法莫替丁每次20mg，12小時(shí)一次靜注。奧美拉唑40mg，每12小時(shí)一次，可靜脈推注或滴注。內(nèi)鏡治療：同靜脈曲張所致消化道出血。手術(shù)治療指征：A、大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效；B、急性穿孔；C、瘢痕性幽門梗阻；

31、D、胃潰瘍疑有癌變；E、正規(guī)治療無效的頑固性潰瘍。急性中毒的診療原則【初步診斷】在采取急救措施的同時(shí)應(yīng)盡早掌握中毒的時(shí)間、毒物的種類、中毒的途徑，初步估計(jì)毒物的劑量以及病人中毒前后的情況。治療中密切觀察病人的體溫、血壓、脈搏、呼吸及意識(shí)的變化，注意瞳孔的大小及對(duì)光反應(yīng)，查看皮膚的溫度、濕度及色澤，觀察有無腹部陽(yáng)性體征，大小例是否失禁，有無肌肉顫動(dòng)或痙攣，以協(xié)助判斷病情。必要時(shí)需通過血、尿、糞、嘔吐物等鑒定毒物，以例進(jìn)一步確診。【急救原則】（一）清除毒物、減少毒物吸收將病人移離毒物污染場(chǎng)地，尤其是氣體毒物經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體時(shí)更為重要。毒物污染的衣物要立即脫掉，并用清水洗拭接觸毒物的皮膚。經(jīng)消化道中

32、毒者，如果毒物屬?gòu)?qiáng)酸、強(qiáng)堿類，則不宜洗胃。強(qiáng)酸中毒者以服用氫氧化鋁膠或鎂乳60ml等弱堿性藥物中和毒物。但忌用碳酸氫鈉，因?yàn)檫@類溶液遇酸可形成碳酸，產(chǎn)生二氧化碳，可使病人胃內(nèi)脹氣。強(qiáng)堿中毒者以服用食醋或5%醋酸等弱酸性藥物中和毒物，但碳酸鹽類中毒時(shí)忌用醋酸類。無論是強(qiáng)酸或強(qiáng)堿類中毒均可服用加水雞蛋清、牛奶或植物油200ml左右，此三種液體既可稀釋毒物又可保護(hù)胃腸道粘膜。非腐蝕性毒物經(jīng)消化道進(jìn)入人體者應(yīng)立即引吐或洗胃。根據(jù)毒物的種類，洗胃液中可酌加解毒劑，如安眠藥、磷化鋅、安妥中毒可配成1：5000高錳酸鉀溶液，有機(jī)磷類殺蟲劑中毒（敵百蟲除外），擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒可配成2%碳酸氫鈉溶液洗胃。

33、無特殊解毒藥者，清水洗胃后可從胃管注入萬能解毒劑20g,內(nèi)含鞣酸、氧化鎂、活性炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。為促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入萬能解毒劑之后再?gòu)奈腹茏⑷?0%硫酸鎂50ml導(dǎo)瀉，但磷化鋅殺鼠藥中毒不用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質(zhì)，可以服用液體石蠟30ml，但忌用植物油。為提高洗胃的效果，需掌握以下要領(lǐng)：胃管選擇成人最好用22號(hào)漏斗式洗胃器皮球以下的長(zhǎng)管，為防止洗胃管口被食物殘?jiān)枞?，可于進(jìn)胃的管口附近交錯(cuò)制孔23個(gè)。胃管與吸引器膠管相連的金屬接管直徑應(yīng)大于0.5cm，以保持洗胃過程中管道通暢。胃管置入經(jīng)口或鼻腔均可插入胃管，經(jīng)鼻腔置入胃管者與氣管插

34、管等其他急救措施不相干擾。成人胃管經(jīng)鼻腔入胃的長(zhǎng)度應(yīng)掌握在60cm左右。當(dāng)賁門高度痙攣，插入胃管困難時(shí)應(yīng)立即請(qǐng)外科協(xié)助胃造痿，建立洗胃通道。3病人頭位患者頭稍低，以偏向一側(cè)為宜，可避免嘔吐物反流或洗胃液被吸入氣道。4洗胃液的溫度以微溫為宜，若太涼易刺激胃腸蠕動(dòng)，促使毒物向腸腔移動(dòng)，不利于洗出毒物。若太熱，則使胃腸粘膜血管擴(kuò)張，促使毒物被吸收。5洗胃液量每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜，若注入胃內(nèi)洗液量過多，不僅易促使毒物下流，還可導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張或洗液反流進(jìn)入呼吸道。若液量過少，不易清洗徹底，還延長(zhǎng)了完成洗胃的時(shí)間。抽吸洗胃液時(shí)要控制負(fù)壓不要過大，否則會(huì)損傷胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸時(shí)應(yīng)

35、掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原則，一直洗到使胃液干凈無味為止，一般藥物中毒總液胃液量約1000020000ml即可，有機(jī)磷酸酯類中毒則需要洗得更徹底，中等量以上中毒者應(yīng)洗3000050000ml，洗得不滿意時(shí)還需酌情加量。（二）應(yīng)用特殊解毒劑某些毒物有特效的解毒劑，比如有機(jī)磷酸酯類中毒可用阿托品對(duì)抗蓄積的乙酰膽堿，用解磷定類藥物恢復(fù)膽堿酯酶的活力。亞硝酸鈉鹽中毒時(shí)可用1%美藍(lán)糾正其化學(xué)性紫紺。砷或汞中毒可用二巰基丙醇解毒。但不少毒物并無特殊解毒劑，主要依靠一般急救措施。（三）全身支持治療對(duì)于重癥急性中毒者要注意心、肺、腎功能的變化。若出現(xiàn)循環(huán)衰竭應(yīng)酌情應(yīng)用升壓藥，有心衰時(shí)應(yīng)用洋地

36、黃制劑。若有呼吸衰竭時(shí)也應(yīng)及時(shí)予以糾正。還要注意防治肺水腫或腦水腫，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡。由安眠藥中毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制可用美解眠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑。適當(dāng)予以抗生素預(yù)防肺部、尿路等臟器感染。增加危重病人的護(hù)理，注意保溫，防止發(fā)生褥瘡。急性酒精中毒【診斷】1、有飲酒史；2、呼出氣及嘔吐物有濃烈的酒精味；3、面紅、脈緩、惡心嘔吐、語(yǔ)無倫次，或激動(dòng)不安，或昏睡。4、血清乙醇濃度200mg/L?！捐b別診斷】昏睡者須排除：鎮(zhèn)靜安眠藥中毒、阿片中毒、CO中毒、低血糖、肝性腦病、腦外傷、腦血管意外。【治療】1、保暖吸氧，必要是催吐或洗胃；2、監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓、肝腎功、電解質(zhì)及血?dú)夥治龅龋?、補(bǔ)足血

37、容量：糖鹽水1000ml；4、催醒：納洛酮0.40.8mg，靜注；5%葡萄糖500ml+納洛酮2.0mg，靜滴重復(fù)至清醒；5、加速乙醇氧化：10%葡萄糖500ml+維生素C3.0+胰島素10u+10%氯化鉀10ml，靜滴；5%葡萄糖500ml+維生素C2.0+維生素B0.2，靜滴；6維生素B100mg，肌注；1煙酸100mg，肌注；6、狂躁者：氯丙嗪25mg，肌注；7、必要時(shí)血液透析；8、預(yù)防肺炎靜滴抗生素；9、密切觀察可能誘發(fā)的疾病并予處理，如心肌梗塞、腦血管意外、消化道出血、急性胰腺炎、酮癥酸中毒、急性腎衰竭等。滅鼠藥中毒【診斷】1、有滅鼠藥接觸史或有誤服、自服史。2、根據(jù)臨床表現(xiàn)：氟乙酰

38、胺：服藥后半小時(shí)以上出現(xiàn)四肢抽搐，意識(shí)障礙；敵鼠鈉：服藥后37天出現(xiàn)不同程度的出血癥狀，重者昏迷；毒鼠強(qiáng)：服藥后半小時(shí)以內(nèi)發(fā)生強(qiáng)烈驚厥，意識(shí)障礙?！捐b別診斷】須排除有機(jī)磷中毒、急性胃腸炎、過敏性紫瘢、癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等?！緭尵戎委煛?、止痙：安定1020mg，靜注。5%葡萄糖500ml+安定50mg，靜滴。2、洗胃：2000030000ml清水反復(fù)洗胃。3、保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測(cè)心電、血壓、呼吸、觀察記錄尿量。4、解毒藥：氟乙酰胺中毒一乙酰胺（解氟靈）輕度：2.55g/日，肌注，分2次給予；中度：510g/日，肌注，分3次給予；重度：1015g/日，肌注，分3次給予；療程57天。敵鼠鈉中毒f維生素輕度：1020mg，肌注或靜注，23次/日；重度：60120mg，靜滴至出血停止、凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常。毒鼠強(qiáng)中毒可試用二巰基丙磺酸鈉250mg，肌注，每68小時(shí)一次。5、加速毒物排出：大量輸液；速尿：2080mg，靜注；導(dǎo)瀉：20%甘露醇250ml入胃；必要時(shí)血液透析。6、對(duì)癥支持治療、預(yù)防并發(fā)癥。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒【診斷】1、有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史；2、體征：瞳孔縮?。涣飨?、大汗口鼻嘖白沫；可嗅到特殊大蒜味；肌肉震顫或痙攣；急性肺水腫；暫時(shí)性血壓高；心音速弱或心動(dòng)過緩；嚴(yán)