急性左心衰講稿

1、關(guān)于急性左心衰第一張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴有周圍組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。定義第三張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病理生理臨床表現(xiàn)病因心肌收縮力下降心臟負(fù)荷加重急性心排血量驟降肺循環(huán)壓力突然升高周圍循環(huán)阻力增加急性肺淤血、肺水腫組織器官灌注不足心源性休克第四張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心肌收縮力急性心肌梗死嚴(yán)重心肌

2、缺血嚴(yán)重心肌炎輸液輸血過(guò)多過(guò)快急性瓣膜返流急性阻力負(fù)荷急性機(jī)械排血受阻高心病血壓急劇升高主動(dòng)脈瓣狹窄流出道狹窄心臟病伴快速心律失常嚴(yán)重二尖瓣狹窄伴室率過(guò)快左房粘液瘤二尖瓣嵌頓病因第五張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月誘發(fā)因素感染；01支氣管哮喘、COPD惡化，肺栓塞等；02腎功能異常、甲亢、嚴(yán)重貧血等；03嚴(yán)重心律失常、未控制的高血壓等；04酗酒或毒品；05依從性差，應(yīng)用負(fù)性肌力藥物等；06第六張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)第七張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期表現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力減低,心率增快；高枕位睡覺(jué),勞力性呼吸困難,陣發(fā)性夜間呼吸困難；查

3、體:左心室增大,舒張期奔馬律,兩肺底濕羅音。第八張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性肺水腫嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，煩躁不安伴瀕死感,RR 30-50次/分；咳嗽,咯粉紅色泡沫樣血痰；聽(tīng)診心率快,心尖部可聞及奔馬律，兩肺滿布濕羅音及哮鳴音。第九張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心原性休克持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅60mmHg，且持續(xù)30min以上。組織低灌注狀態(tài)，可有：皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；心動(dòng)過(guò)速110次min；尿量顯著減少(20mlh)，甚至無(wú)尿；意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，

4、可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP18mmHg，心臟排血指數(shù)(CI)2.2 Lmin-1m-2。低氧血癥和代謝性酸中毒。第十張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查心電圖 Q波胸部x線檢查 蝶形肺門超聲心動(dòng)圖 室壁運(yùn)動(dòng)、EF動(dòng)脈血?dú)夥治?呼吸衰竭、酸中毒心肌壞死標(biāo)志物 TNI等 心衰標(biāo)志物 BNP鑒別呼吸困難第十一張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心衰的診斷和鑒別診斷： 如BNP100ngL或NT-proBNP400ngL或NT-proBNP1500ngL ，心衰可

5、能性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90。NT-proBNP水平顯著增高者屬高危人群。評(píng)估心衰的預(yù)后：臨床過(guò)程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。 心衰標(biāo)志物第十三張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)主要有Killip法(表1);Forrester法(表2);和臨床程度分級(jí)(表3)三種第十四張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1.急性心肌梗死的killip分級(jí)分級(jí) 癥狀與體征級(jí)無(wú)心衰級(jí)有心衰，雙肺中下部濕羅音。奔馬律、胸片肺淤血級(jí)嚴(yán)重心衰，肺水腫，濕羅音布滿雙肺級(jí)心源性休克、低血壓、紫紺、出汗、少尿第十五張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.急性左心衰Forr

6、ester分級(jí)分級(jí)PCWP（肺毛細(xì)血管楔壓）(mmHg) CI（心臟排血指數(shù)）(ml/s/m2) 組織灌注狀態(tài)級(jí)1836.7無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良級(jí)1836.7有肺淤血，無(wú)組織灌注不良級(jí)1836.7無(wú)肺淤血，有組織灌注不良級(jí)1836.7有肺淤血，有組織灌注不良第十六張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.急性左心衰的臨床程度分級(jí)分級(jí)皮膚肺部濕羅音級(jí)干、暖 無(wú)級(jí)濕、暖 有級(jí)干、冷 無(wú)/有級(jí)濕、冷 有第十七張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 急性左心衰竭的診斷流程第十八張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 急性左心衰竭的治療治療目的：改善癥狀，保護(hù)器官，挽救生命。治療目標(biāo)：糾

7、正缺O(jiān)2，維持BP和組織灌注，減輕肺水腫，改善動(dòng)脈供血。治療原則：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、防治心律失常。第十九張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭的一般處理1、體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷；2、吸氧：包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧以及無(wú)創(chuàng)或氣管插管的呼吸機(jī)輔助通氣治療，使SaO295%；伴COPD者， SaO290%；3、救治準(zhǔn)備：開(kāi)放靜脈通道，留置導(dǎo)尿管，心電監(jiān)護(hù)等；第二十張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月嗎啡藥物治療其它洋地黃腎上腺皮質(zhì)激素氨茶堿血管擴(kuò)張劑利尿劑第二十一張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、鎮(zhèn)靜劑嗎啡在嚴(yán)重的急性心衰特

8、別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張并減慢心率。35mg iv 15min可重復(fù)510mg 皮下或肌肉注射顱內(nèi)出血，神志障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用第二十二張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、利尿劑機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷，減少心衰的液體潴留， 更快的緩解心衰癥狀。第二十三張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月用法：應(yīng)采用靜脈利尿劑，首選呋塞米，先靜 脈注射2040mg，繼以可540mgh持續(xù) 泵入或靜點(diǎn)，起初6h內(nèi)不超過(guò)80mg，24h 內(nèi)不超過(guò)200mg。可聯(lián)用噻嗪類利尿劑和 醛固酮受體拮抗劑，如：氫氯噻嗪25 50mg

9、bid，螺內(nèi)酯20-40mg qd。第二十四張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月注意事項(xiàng)： （1）伴低血壓、嚴(yán)重低鉀、酸中毒者不宜應(yīng)用； （2）大劑量和較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和 低鈉、低鉀，增加其他降壓藥物引起低血壓 的危險(xiǎn)； （3）應(yīng)用過(guò)程應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量，根據(jù)尿量及癥狀改善 情況調(diào)整劑量。 （4）注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。第二十五張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、支氣管解痙劑氨茶堿：0.1250.250g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注(10min)，46h后可重復(fù)一次；或以0.250.50mgkg-1h-1靜脈滴注。二羥丙茶堿：0.250.50g靜脈滴注，速度為2550mgh。注意：此類

10、藥物不宜用于冠心病所致的急性心衰患者(11b類，C級(jí))，不可用于伴心動(dòng)過(guò)速或心律失常的患者。多索茶堿禁用于急性心肌梗死患者。第二十六張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、血管擴(kuò)張藥物應(yīng)用指征：可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓 水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指 標(biāo)。收縮壓110mmHg，可以安全使用； 收縮壓在90-110mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎使用； 收縮壓90mmHg，禁忌使用。第二十七張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月禁忌癥： (1)收縮壓90mmHg，尤其有腎功能不全的患 者，以避免重要臟器灌注減少； (2)嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，如主動(dòng)脈 瓣狹窄、二尖瓣狹窄； (3)梗阻性肥

11、厚型心肌病。優(yōu)點(diǎn)： 對(duì)于急性心衰，包括合并急性冠狀動(dòng)綜 合征的患者，此類藥在緩解肺淤血和肺 水腫的同時(shí)不會(huì)影響心排血量，也不會(huì) 增加心肌耗氧量。第二十八張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油I類 B級(jí)肺淤血/水腫BP90mmHg開(kāi)始10-20g/min增至200g/min低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯肺淤血/水腫BP90mmHg開(kāi)始1mg/h增至10mg/h 低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普納類、C級(jí)高血壓心衰肺淤血/水腫，BP90mmHg0.3-5g/kg/min低血壓氰酸鹽中毒具有光敏性rhBNPa類、 B級(jí)肺淤血/水腫BP9

12、0mmHg急入：2g/kg維持：0.015-0.03g/kg/min低血壓第二十九張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、正性肌力藥物第三十張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)征：適用于低心排血量綜臺(tái)征，可緩解組織 低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血 液供應(yīng)。血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及 利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有 效。 注意：血壓降低伴低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，但它 增加短期和長(zhǎng)期的死亡率，所以在器官 灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡 快停用。第三十一張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月洋地黃類作用機(jī)制：此類藥物能輕度增加CO和降低左心室 充盈壓；對(duì)急性左心衰竭患者

13、的治療 有一定幫助。藥物：一般應(yīng)用毛花甙C 0.2-0.4mg緩慢靜脈注射， 24h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房 顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。 第三十二張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿5g/(kgmin)多巴胺第三十三張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴酚丁胺1受體2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管大劑量時(shí)收縮血管2-20g/(kgmin)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無(wú)效時(shí)多巴酚丁胺第三十四張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月磷酸二酯酶抑制劑 米力農(nóng)，首劑25-50ugkg靜脈注射(大于10min)，繼以0.25-0.50ugkg-1min-1靜脈滴注。常見(jiàn)不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。鈣增敏劑 左西孟旦：增加心排量和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力。用法：首劑靜脈注射12-24ugkg，繼以0.1ugkg-1min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對(duì)于收縮壓100mmHg的患者，不需要負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓。第三十五張，PPT共三十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022