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敬老院入院護理等級評估表No :被評估人年齡民族監(jiān)護人住址聯(lián)系方式評估類別入、院評估例行評估即時評估序號項目自己完全可以做有些困難需要幫助自己完全不能做1定時上廁所OOOO2行走OOOO3洗澡OOOO4穿衣OOOO5梳頭、刷牙OOOO6進食OO7聽覺OOOO8視力OOOO9服藥OOOO110洗衣OO11語言能力OOOO12購物OOOO13使用公共車輛OOOO14打電話OOOO15處理自己的錢財OOOO16病疾評估結論：口自理 半自理（介助）日期：全護理（介護）口特級護理評估人: 備注：
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