婦科惡性腫瘤保留生育功能臨床診治指南

1、婦科惡性腫瘤保留生育功能臨床診治指南隨著價值醫(yī)學(xué)理念的不斷發(fā)展和腫瘤人性化治療的不斷深入，婦科腫瘤患者保留生育功能已成為腫瘤治療的重要組成部分和臨床工作的重要內(nèi)容。2006年，美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)發(fā)表了第1個腫瘤患者(包括成人和兒童)保留生育功能診治的臨床指南：2012年，該指南由專家小組修訂，新版指南的總體推薦原則基本未變。在我國，婦科惡性腫瘤保留生育功能治療越來越受到重視，很多相關(guān)的研究也在進行之中。但在臨床診治中，治療方法各式各樣，治療效果也不盡相同，臨床醫(yī)師對此時常感到非常棘手，為了盡快改變這種局面，更好地為患者提供科學(xué)有效的診治方案和醫(yī)療服務(wù)，因此制定相應(yīng)的專家共識或診治指南

2、勢在必行。根據(jù)我國的具體情況，借鑒ASCO制定保留生育功能診治臨床指南的經(jīng)驗，匯總和分析相關(guān)數(shù)據(jù)庫的重要文獻，通過婦科腫瘤學(xué)、生殖醫(yī)學(xué)、婦科內(nèi)分泌學(xué)專家充分討論，達成共識，制定了中國第一部婦科惡性腫瘤保留生育功能臨床診治指南。本指南的制定，可為臨床醫(yī)師制定決策提供重要依據(jù)，更好地為患者服務(wù)；同時還可對患者進行相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的教育和科學(xué)引導(dǎo)，鼓勵她們積極參加多中心臨床試驗，這對推動我國婦科惡性腫瘤患者保留生育功能治療方案的改進起著積極的促進作用。一、婦科惡性腫瘤保留生育功能治療子宮頸癌隨著子宮頸癌篩查的普及，早期患者增多，其年齡也趨于年輕化，且隨著國家計劃生育政策的開放，很多年輕的子宮頸癌患者渴望

3、保留生育功能。子宮頸癌保留生育功能治療以手術(shù)為主。1子宮頸錐切術(shù)：子宮頸錐切術(shù)(cervicalconization)的手術(shù)指征：(1)la1期和Ia2期子宮頸鱗癌；(2)la1期子宮頸腺癌。許多文獻報道，早期的子宮頸浸潤癌只要其浸潤深度S3mm，且無淋巴血管間隙受累，均可以成功地應(yīng)用子宮頸錐切術(shù)進行治療。注意事項：(1)切緣陽性、淋巴血管間隙受累、子宮頸間質(zhì)受累和病變的多中心性是子宮頸錐切術(shù)后病變殘留或復(fù)發(fā)的決定性因素。因此，術(shù)后病理檢查結(jié)果一定要明確說明這4個方面的情況，這是制定患者子宮頸錐切術(shù)后處理方案的依據(jù)。(2)為了避免病變的殘留，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、陰道鏡檢查結(jié)果和腫瘤的病理類型選擇

4、適當(dāng)?shù)腻F切范圍?？偟膩碚f，切除寬度應(yīng)在病灶外0.3cm，錐高延至頸管2.02.5cm，錐切時必須將鱗柱交界一并切除。(3)切緣陽性的子宮頸微小浸潤癌，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FG0)推薦再做一次子宮頸錐切活檢或者按Ib1期子宮頸癌處理。(4)對于Ia1期子宮頸癌伴有淋巴血管間隙受累和Ia2期子宮頸癌患者應(yīng)同時行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，若同時伴陰道上皮內(nèi)瘤變者應(yīng)切除部分受累的陰道。2子宮頸廣泛性切除術(shù)：子宮頸廣泛性切除術(shù)(radical_rachelectomy)可通過陰式、開腹和腹腔鏡進行，其最大優(yōu)點是治療子宮頸癌的同時可以保留患者的生育功能。子宮頸廣泛性切除術(shù)的手術(shù)指征：(1)渴望生育的年輕患者；(2)患

5、者不存在不育的因素；(3)腫瘤S2cm；(4)臨床分期為Ia2Ib1期；(5)鱗癌或腺癌；(6)陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)子宮頸內(nèi)口上方有腫瘤浸潤；(7)未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。注意事項：(1)術(shù)前明確子宮頸癌的病理診斷和臨床分期，進行精確評估，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。(2)子宮頸廣泛性切除術(shù)僅適用于早期子宮頸癌，而對于腫瘤2cm和(或)累及血管和淋巴管的Ib2期以上的子宮頸癌患者.術(shù)后容易復(fù)發(fā).原則上也不宜行子宮頸廣泛性切除術(shù)。術(shù)前判斷子宮頸腫瘤大小、腫瘤與子宮頸管內(nèi)口的關(guān)系和子宮下段肌層是否有浸潤很重要，應(yīng)用MRI檢查測量并評估，其準(zhǔn)確率達96.7。術(shù)中應(yīng)按常規(guī)行冰凍病理檢查，并盡可能保證其準(zhǔn)確性，盆腔淋

6、巴結(jié)和子宮頸切緣的病理檢查結(jié)果對是否行保留生育功能治療有指導(dǎo)意義。(5)隨訪保留生育功能手術(shù)治療后的妊娠情況。術(shù)后隨診方法：術(shù)后半年內(nèi)應(yīng)每月對患者進行隨診，隨診內(nèi)容包括婦科檢查、B超檢查和血清鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(sccAg)水平檢測，必要時可行cT、MRI和正電子發(fā)射體層攝影術(shù)(PET)-CT檢查。若無異常，此后每2個月隨診1次：1年后每3個月隨診1次：3年后每半年隨診1次。每3個月進行1次子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，若兩次細(xì)胞學(xué)檢查陰性，可建議患者妊娠。多數(shù)學(xué)者建議在術(shù)后6個月后可以妊娠，如自然受孕失敗，可以考慮采用輔助生殖技術(shù)。保留卵巢問題：早期子宮頸癌的卵巢轉(zhuǎn)移率很低，其中子宮頸鱗癌的卵巢轉(zhuǎn)移率1

7、，子宮頸腺癌約10。臨床資料也顯示，卵巢分泌的性激素與子宮頸鱗癌的發(fā)生無明確關(guān)系。因此，早期子宮頸鱗癌患者術(shù)中可常規(guī)保留雙側(cè)卵巢，而早期子宮頸腺癌患者常規(guī)切除雙側(cè)卵巢。保留卵巢的指征：病理類型為子宮頸鱗癌；(2)患者年齡45歲；(3)腫瘤S2cm；(4)無子宮體和宮旁組織的腫瘤浸潤；(5)無明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對需要進行盆腔放化療的子宮頸癌患者.可通過手術(shù)(開腹或腹腔鏡)在放療前將卵巢移位至盆腔放射野以外的部位.常常固定在結(jié)腸側(cè)溝、橫結(jié)腸下方，以保留卵巢的內(nèi)分泌功能，有利于提高患者治療后的生命質(zhì)量。卵巢移位前應(yīng)行雙側(cè)卵巢的活檢和快速冰凍病理檢查并證實無腫瘤轉(zhuǎn)移。子宮內(nèi)膜癌隨著我國婦女生活方式和飲

8、食結(jié)構(gòu)的變化，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病也有上升的趨勢。對年輕的子宮內(nèi)膜癌患者，采用大劑量高效孕激素保留生育功能治療已被證明是一種有效的治療方案。1適應(yīng)證：(1)患者年齡40歲；(2)有強烈的生育要求；(3)病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌；(4)病理分化程度為高分化；(5)病變局限于子宮內(nèi)膜內(nèi)，無肌層浸潤、子宮外擴散及淋巴結(jié)受累；(6)PR表達陽性(適用于孕激素治療者)；(7)患者無孕激素治療禁忌證(適用于孕激素治療者)；(8)患者經(jīng)充分知情并能順應(yīng)治療和隨診。2治療前評估：(1)病史采集：詳細(xì)詢問月經(jīng)、婚育史；既往治療過程及治療反應(yīng)；并發(fā)癥病史，如多囊卵巢綜合征(Pcos)、不孕癥、糖尿病、高脂血癥等。(2

9、)查體及全身狀況評估：包括身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等；婦科檢查；全血細(xì)胞計數(shù)正常；肝、腎功能正常；出凝血功能正常；心電圖正常；胸片除外肺轉(zhuǎn)移、胸水、肺結(jié)核、肺癌。(3)病理診斷復(fù)核：由資深婦瘤病理科醫(yī)師進行審核，病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌、病理分化程度為高分化、免疫組化染色PR為陽性。(4)疾病程度評估：無子宮肌層浸潤：經(jīng)陰道彩超檢查(Tvus)或盆腔MRI檢查；未同時合并卵巢惡性腫瘤：行血清CA1水平檢測和Tvus.必要時行腹腔鏡檢查及活檢：無盆腔淋巴結(jié)受累：行盆腔cT、MRI檢查，必要時行PET-CT或腹腔鏡檢查及活檢。知情同意：詳細(xì)向患者闡述手術(shù)治療和藥物保守治療的利弊；講解保留生

10、育功能治療的流程、藥物副反應(yīng)及病情進展的風(fēng)險；確保患者完全了解治療流程及風(fēng)險，能夠堅持完成治療及隨診；并給予患者充分的時間考慮和咨詢，在其自愿選擇保守治療并簽署治療知情同意書后開始治療。3治療方法：(1)大劑量高效孕激素治療:藥物選擇：甲羥孕酮片，持續(xù)口服,250500m/d；或甲地孕酮片，持續(xù)口服，160480m/d。劑量調(diào)整：治療期間可根據(jù)有無陰道流血、子宮內(nèi)膜厚度的變化在上述劑量范圍內(nèi)增減劑量。(2)其他治療方法：適用于具有肥胖癥、肝功能異常等孕激素治療禁忌證的患者，很少單獨使用，多為兩種方法合用。促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)；左炔諾酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNGIus)；芳香化酶抑

11、制劑，如來曲唑。(3)合并癥的全身綜合治療：減肥、降脂：知識宣教、飲食控制、運動指導(dǎo)；診斷和治療糖尿病。副反應(yīng)監(jiān)測：(1)可能出現(xiàn)的副反應(yīng)：體質(zhì)量增加，不規(guī)則陰道流血，乳房脹痛，食欲下降、惡心嘔吐，皮疹，血栓栓塞性疾病。(2)監(jiān)測方法：觀察上述癥狀，每月測量體質(zhì)量，測定肝、腎功能，經(jīng)陰道超聲檢查測量子宮內(nèi)膜厚度、觀察卵巢大小。療效評估：(1)評估時機及方法：連續(xù)藥物治療3個月為1個療程，每3個月常規(guī)行彩超和(或)MRI檢查以評估子宮大小、子宮內(nèi)膜厚度及有無肌層浸潤，了解盆腹腔內(nèi)卵巢等其他臟器情況；宮腔鏡或診刮獲取子宮內(nèi)膜組織送病理檢查。(2)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解：治療后子宮內(nèi)膜完全退縮，間質(zhì)

12、蛻膜樣變，未見任何子宮內(nèi)膜增生或癌灶；部分緩解：子宮內(nèi)膜病變降低級別或有殘余癌灶，伴腺體退化萎縮；無反應(yīng)或病情穩(wěn)定：治療后子宮內(nèi)膜無變化，有殘余癌灶，子宮內(nèi)膜無退化和萎縮現(xiàn)象；疾病進展：子宮內(nèi)膜癌患者出現(xiàn)明確的肌層浸潤或子宮外病變。藥物治療終止的指征：符合下列任何情況之一，可終止藥物治療。(1)有確切證據(jù)證實有子宮肌層浸潤或子宮外病變，即疾病進展。(2)患者不再要求保留生育功能。(3)療效評估已達完全緩解(視具體情況停止治療或鞏固治療1個療程)。(4)出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)無法繼續(xù)治療。持續(xù)治療6個月，腫瘤無反應(yīng)者。7隨診及后續(xù)治療：(1)暫無生育要求者：其治療的目的是維持規(guī)律月經(jīng)、防止復(fù)發(fā)。治療對象

13、：已完成大劑量孕激素治療并獲得完全緩解者；未婚或離異者；已完成生育者。治療方法：有自然月經(jīng)者，給予觀察、測基礎(chǔ)體溫。無自然月經(jīng)或基礎(chǔ)體溫監(jiān)測提示無排卵者，給予口服孕激素12d/月，然后撤退出血；或口服短效避孕藥，每月定期撤退出血；或?qū)m內(nèi)置人LNGIus。已完成生育者，給予子宮內(nèi)置人LNGIus，或手術(shù)切除子宮。病情監(jiān)測：每36個月定期隨診，記錄月經(jīng)情況、盆腔超聲檢測子宮內(nèi)膜情況，如有子宮內(nèi)膜異常增厚或占位病變、不規(guī)則陰道流血，行診刮以了解子宮內(nèi)膜情況。(2)迫切要求生育者：其治療的目的是監(jiān)測排卵、積極助孕。既往有不孕病史：行不孕檢查，包括精液常規(guī)、子宮碘油造影及有無排卵障礙等，如發(fā)現(xiàn)任何一項異

14、常根據(jù)不孕原因及程度進行個體化處理：如未發(fā)現(xiàn)異常，則監(jiān)測排卵、期待妊娠，仍不孕者應(yīng)用輔助生殖技術(shù)助孕。既往無不孕病史：觀察自然周期月經(jīng)恢復(fù)情況，監(jiān)測基礎(chǔ)體溫以了解排卵情況，排卵期同房爭取自然妊娠，如發(fā)現(xiàn)無排卵或有排卵但6個月仍未自然妊娠，進入上述不孕檢查和治療流程。病情監(jiān)測：方法同前。卵巢惡性腫瘤卵巢惡性腫瘤是婦科惡性腫瘤中病死率最高的一類腫瘤，不同病理類型卵巢惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)不同，處理和預(yù)后也不盡相同。卵巢惡性腫瘤是否可行保留生育功能的手術(shù)治療取決于患者的年齡、病理類型及手術(shù)病理分期。卵巢上皮性癌：對于卵巢上皮性癌(卵巢癌)患者施行保留生育功能治療應(yīng)持謹(jǐn)慎的態(tài)度，必須經(jīng)過嚴(yán)格選擇，向患者和

15、家屬交代保留生育功能治療的利弊和風(fēng)險，爭得其理解和同意，并簽署治療同意書。卵巢癌保留生育功能的手術(shù)必須具備以下條件方可施行：(1)患者年齡35歲，渴望生育；(2)手術(shù)病理分期為la期；(3)病理分化程度為高分化；(4)對側(cè)卵巢外觀正常，活檢后病理檢查陰性；(5)腹腔細(xì)胞學(xué)檢查陰性；(6)“高危區(qū)域”(包括子宮直腸陷凹、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜后淋巴結(jié))探查及多點活檢均陰性；(7)有隨診條件；(8)完成生育后視情況再行子宮及對側(cè)附件切除術(shù)。卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤：(1)保留生育功能手術(shù)：作為卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤治療的一個基本原則，不受期別的限制。理由：多數(shù)卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤為單側(cè)；復(fù)發(fā)也很

16、少在對側(cè)卵巢和子宮；對順鉑+依托泊苷+博來霉素(PEB)、順鉑+長春新堿+博來霉素(PvB)方案化療很敏感；切除對側(cè)卵巢和子宮并不改善患者預(yù)后。(2)手術(shù)范圍：患側(cè)附件切除術(shù)，保留對側(cè)正常的卵巢和未受侵犯的子宮，盡可能將轉(zhuǎn)移病灶切除干凈，術(shù)后輔以化療，但需注意化療對卵巢的毒性作用，進行卵巢保護。對早期的卵巢無性細(xì)胞瘤和l級未成熟畸胎瘤，除了需行患側(cè)附件切除術(shù)，同時還應(yīng)行包括大網(wǎng)膜切除和腹膜后淋巴結(jié)切除的全面分期手術(shù)，如證實其手術(shù)病理分期為Ia1期，術(shù)后可不予化療。卵巢交界性腫瘤：(1)單側(cè)卵巢交界性腫瘤：對于年齡40歲的年輕患者，通常行患側(cè)附件切除術(shù)，保留生育功能。對于早期患者多不主張進行分期

17、手術(shù)，因為手術(shù)范圍過大會造成盆腔粘連，導(dǎo)致術(shù)后不育；而且早期患者術(shù)后幾乎不需要進行化療。(2)雙側(cè)卵巢交界性腫瘤：其發(fā)生率為38，只要有正常卵巢組織存在，也可僅行腫瘤剔除術(shù)，保留生育功能。(3)期別較晚的卵巢交界性腫瘤：只要對側(cè)卵巢和子宮未受累無外生型乳頭結(jié)構(gòu)及浸潤性種植，也可考慮進行保留生育功能治療。由于卵巢交界性腫瘤患者大多年輕，手術(shù)后容易復(fù)發(fā)，處理比較棘手。因此，治療前必須向患者和家屬交代保留生育功能治療的利弊和風(fēng)險，爭得其理解和同意，并簽署治療同意書。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤保留生育功能治療已是臨床共識，主要的原則如下：(1)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤主要發(fā)生于育齡期婦女，治療以化療為主。(

18、2)保留生育功能是治療滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的一項基本原則。(3)對晚期已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移包括神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者，只要治療結(jié)果滿意，均可保留其生育功能。(4)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者化療引起的流產(chǎn)、胎兒畸形及產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯升高，長期隨訪治愈患者所生新生兒染色體畸變率與正常人群比較無明顯差異。二、婦科惡性腫瘤保留生育功能相關(guān)的生殖內(nèi)分泌治療這部分治療應(yīng)以生殖內(nèi)分泌學(xué)專家為主，但是，婦科腫瘤醫(yī)師要參與治療方案的制定和患者的隨診。盡管對放、化療后永久性閉經(jīng)風(fēng)險的認(rèn)識近年來并沒有太多的改變，但是，不斷發(fā)展和完善的保留生育功能治療的技術(shù)可能會對制定患者的臨床決策起到?jīng)Q定性作用。與婦科惡性腫瘤保留生育功能相

19、關(guān)的生殖內(nèi)分泌治療，包括胚胎冷凍、卵母細(xì)胞冷凍、卵巢抑制、卵巢組織冷凍和移植等。保留生育功能的方案取決于患者年齡、病理診斷、治療方法、是否已結(jié)婚以及患者個人和家屬的意愿。由于有些生殖內(nèi)分泌治療方案可能會推遲腫瘤治療，故應(yīng)強調(diào)盡早將患者轉(zhuǎn)診給婦瘤科醫(yī)師以將腫瘤延遲治療的風(fēng)險減至最小。胚胎冷凍保存：胚胎冷凍是最為成熟、成功率最高的保留生育功能方法。體外受精后剩余胚胎冷凍保存早已常規(guī)應(yīng)用于臨床并獲得很高的成功率。雖然月經(jīng)周期的第3天是藥物刺激卵巢最為理想的時間，但最新研究發(fā)現(xiàn)，在月經(jīng)周期的任何時間刺激卵巢也能獲得成功。此外，與傳統(tǒng)藥物相比，來曲唑或他莫昔芬同樣有效，在激素敏感型腫瘤患者中應(yīng)作為卵巢刺

20、激的首選藥物。芳香化酶抑制劑(如來曲唑)主要用于激素敏感型乳腺癌(絕經(jīng)前女性)的輔助治療，具有既刺激卵巢、又抑制雌激素水平的作用。因此，在過去10年內(nèi)，來曲唑被用于不育患者的誘導(dǎo)排卵，同時在激素敏感型腫瘤患者中用于卵巢刺激以備卵母細(xì)胞或胚胎冷凍保存(注意：生殖方面使用的來曲唑?qū)儆诔f明書適應(yīng)證使用，僅限于臨床研究)。通過和傳統(tǒng)藥物結(jié)合，來曲唑可增加卵巢刺激并保持雌激素在相對不太高的水平。具體過程包括在化療或手術(shù)前行卵巢刺激及取卵，處理卵母細(xì)胞及精子之后行常規(guī)體外受精或卵母細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射，體外培養(yǎng)受精卵及胚胎并評價其發(fā)育情況，將發(fā)育良好的胚胎冷凍保存，待化療結(jié)束后進行胚胎移植。研究表明，該

21、途徑可獲得與傳統(tǒng)療法相近數(shù)量的卵母細(xì)胞、胚胎和妊娠結(jié)局。短期隨訪研究表明，對患者的無瘤生存時間沒有明顯影響。卵母細(xì)胞冷凍保存：卵母細(xì)胞冷凍保存也是可選擇的治療方案之一，尤其適用于未婚(包括青春期前)不想使用捐贈精子、暫時不愿意使用丈夫精子或?qū)ε咛ダ鋬鲇凶诮虃惱砜紤]的患者。以往，卵母細(xì)胞冷凍保存僅在有相關(guān)經(jīng)驗的治療中心進行臨床試驗，分為未成熟卵母細(xì)胞冷凍保存和成熟卵母細(xì)胞冷凍保存。未成熟卵母細(xì)胞體外成熟技術(shù)可用于不適合或不愿意接受激素藥物刺激的患者，可于月經(jīng)周期的任何時間在超聲引導(dǎo)下穿刺獲取不成熟卵母細(xì)胞，或者在卵巢組織切薄片凍存時尋找不成熟卵母細(xì)胞，體外培養(yǎng)成熟后冷凍保存。而成熟卵母細(xì)胞冷凍保

22、存技術(shù)隨著其成功率的顯著提高，自2012年10月起.美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(AsRM)認(rèn)為該技術(shù)已不僅僅局限為臨床試驗階段。部分輔助生殖研究中心已報道成熟卵母細(xì)胞冷凍保存技術(shù)成功率已經(jīng)可以與新鮮卵母細(xì)胞技術(shù)的成功率相媲美，尤其在年輕女性中。成熟卵母細(xì)胞冷凍保存技術(shù)需要藥物刺激卵巢和超聲引導(dǎo)下取卵，目前有較多的卵巢刺激方案可供選擇，刺激時間根據(jù)卵泡情況可以隨時開始，不再依賴于月經(jīng)周期，即獲取卵母細(xì)胞可以是非月經(jīng)周期依賴性的，與傳統(tǒng)的刺激方案相比可以盡早開始卵巢刺激，以縮短延遲腫瘤治療的時間。卵母細(xì)胞冷凍保存對于未婚不想使用捐贈精子的女性而言意義重大。1項薈萃分析顯示，使用此方法可獲得21的活產(chǎn)率。近期

23、研究顯示，使用卵母細(xì)胞冷凍技術(shù)獲得的新生兒發(fā)生先天異常的概率與自然妊娠或使用新鮮卵母細(xì)胞妊娠者相似，但低溫對卵母細(xì)胞的損傷、防凍保護劑的毒性作用等尚需進一步研究。另外，我國目前輔助生殖條例中并沒有闡明使用未婚女性卵母細(xì)胞進行輔助生殖技術(shù)的條例，尚需進一步完善相關(guān)條例以適應(yīng)社會發(fā)展需要。卵巢移位：當(dāng)腫瘤治療涉及盆腔放療時可考慮卵巢移位。但是，由于放療散射和移位卵巢血液供應(yīng)減少的原因，移位卵巢的功能并不一定都能得到良好保護，患者應(yīng)認(rèn)識到該治療方案不一定都能有效。另外，卵巢移位后還可能會發(fā)生位置的重新移動，故該項技術(shù)應(yīng)盡可能選在臨近放療開始的時候進行。卵巢移位后應(yīng)定期檢查卵巢的內(nèi)分泌功能。卵巢抑制：

24、目前，對于GnRH-a和其他卵巢抑制手段在保留生育功能治療方面的確切效果和臨床價值尚缺乏有效的支持證據(jù)。關(guān)于GnRH-a保護卵巢功能是否有效仍存在較多爭議。應(yīng)鼓勵患者積極參與化療期間使用GnRH-a的相關(guān)臨床試驗，進一步明確其臨床價值。卵巢組織冰凍保存和移植：育齡期婦女治療前將卵巢組織冰凍保存，腫瘤治療完成后，準(zhǔn)備生育前再將凍存的卵巢組織移植至患者體內(nèi)，這個技術(shù)不依賴于卵巢刺激和性成熟，故為兒童患者唯一的選擇。該技術(shù)目前認(rèn)為仍處于臨床試驗階段，僅能在有相關(guān)經(jīng)驗的研究中心實施，需通過倫理委員會審核，且要有隨診腫瘤復(fù)發(fā)的條件。迄今為止，已報道了超過19個活產(chǎn)兒。移植卵巢組織是否會重新引入腫瘤細(xì)胞仍是該技術(shù)存在的最大顧慮和最為擔(dān)心的問題，主要取決于腫瘤的原發(fā)部位、病理類型和手術(shù)病理分期，目前尚未有腫瘤復(fù)發(fā)的報道。因此，開展人類卵巢組織冷凍保存必須嚴(yán)格控制其使用指征。對雌激素敏感型腫瘤的治療：對雌激素敏感型婦科惡性腫瘤的最大顧慮是保留生育功能的干預(yù)措施（如通過增加外源性雌激素來刺激卵巢）和（或）以后的妊娠是否會增加腫瘤復(fù)發(fā)的危險性。采用芳香化酶抑制劑（如來曲唑）的卵巢刺激方案可減少此顧慮，有研究表明，使用此方案獲得的妊娠不增加腫瘤復(fù)發(fā)的危險性。7其他考慮：（1）BRcA基因突變攜帶者