功能性軀體疾病診療原則株洲講座

1、功能性軀體疾病診療原則株洲講座第1頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)45分，星期一功能性軀體疾??？傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式 細(xì)胞損害是一切疾病的基礎(chǔ)。 根據(jù)有無(wú)病理解剖學(xué)變化把疾病劃分為 器質(zhì)性疾病和功能性疾病 歷史上類(lèi)似的名詞 癔癥、疑病癥、 Briquet綜合征、軀體化障礙、軀體形式障礙、官能性、心因性、器官神經(jīng)癥、植物神經(jīng)功能紊亂，或情況不明的、不能解釋的軀體不適或綜合征等第2頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)45分，星期一功能性軀體疾病的流行率在任意的一周內(nèi)均大約有80%的健康個(gè)體有軀體不適的體驗(yàn)。功能性軀體癥狀占到基層醫(yī)療和二級(jí)醫(yī)療的四分之一到一半；甚至基層診所FSS比

2、器質(zhì)性更常見(jiàn) Kroenke K, 2003。據(jù)估計(jì)社區(qū)中超過(guò)4%的人有多種慢性功能性軀體癥狀。第3頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)45分，星期一功能性軀體疾病的流行率 鄧云龍、楊德森（2003）等在新開(kāi)三甲醫(yī)院對(duì)1322例順序就診的門(mén)診病人進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)相關(guān)專(zhuān)科檢查確定為非器質(zhì)性疾病者占同期各科總就診人數(shù)的百分比平均為8.7% 科室百分比神經(jīng)內(nèi)科23.7%消化內(nèi)科13.9%心血管內(nèi)科11.5%腎臟內(nèi)科6.6%血液科0.8%內(nèi)分泌科1.8%中醫(yī)科5.3%第4頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)45分，星期一功能性軀體疾病的影響醫(yī)療資源消耗:不斷地檢查、無(wú)效的轉(zhuǎn)診、徒勞的花費(fèi)

3、估計(jì)美國(guó)醫(yī)療預(yù)算總費(fèi)用的10-20%是由功能性軀體障礙病人和疑病者消耗個(gè)體心身痛苦和社會(huì)負(fù)擔(dān)加重：包括自殺、家庭關(guān)系緊張、工作質(zhì)量下降、缺勤、失業(yè)、過(guò)早退休等 丹麥2002年調(diào)查FSS和軀體形式障礙耗費(fèi)全國(guó)傷殘補(bǔ)償金的10-15% Stenager EN, 2003第5頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)45分，星期一基層醫(yī)師與篩查問(wèn)卷對(duì)軀體形式障礙識(shí)別率的比較來(lái)源：Per Fink, Marianne Rosendal, Ferde Olesen2005, Australian and New Zealand J Psychiatry患病率調(diào)查差異大：3-33%原因:1、無(wú)概念，不能

4、診斷；2、害怕使用標(biāo)簽：暗示精神疾病。3、現(xiàn)有分類(lèi)不適合基層：輕癥、單一癥狀病人多等第6頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)45分，星期一功能性軀體疾病再認(rèn)識(shí)新醫(yī)學(xué)模式下的定義（鄧云龍，楊德森，2003） 一組在生物、心理和社會(huì)環(huán)境因素綜合影響下， 個(gè)體出現(xiàn)的無(wú)相應(yīng)器官組織結(jié)構(gòu)不可逆的變化時(shí)，以軀體不適為主要表現(xiàn)的臨床癥狀或綜合征。 第7頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)45分，星期一功能性軀體不適的共同特征1）適當(dāng)?shù)臋z查無(wú)能解釋軀體主訴的不可逆的器質(zhì)性病理變化（如器質(zhì)性疾病或損傷）2）當(dāng)有器質(zhì)性病變存在時(shí)，軀體主訴或其社會(huì)或職業(yè)損害后果一般超過(guò)器質(zhì)性病變損害導(dǎo)致的程度第8頁(yè)

5、，共27頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)45分，星期一功能性軀體疾病的譜系觀點(diǎn)器質(zhì)性疾病功能性疾病亞健康健康癥狀（器官系統(tǒng)）數(shù)多病程長(zhǎng)功能損害重癥狀（器官系統(tǒng)）數(shù)單一病程短功能損害輕合并癥多合并癥少第9頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)45分，星期一功能性軀體疾病、亞健康狀態(tài)和無(wú)病功能性軀體疾病是具有獨(dú)立疾病“合法”地位的疾?。╓essely S, 1999） 亞健康功能性軀體疾病病因生物-心理-社會(huì)因素生物-心理-社會(huì)因素臨床表現(xiàn)常見(jiàn)的不適有疲勞、失眠、疼痛、焦慮、抑郁等存在多種多樣的軀體不適癥狀或癥狀群嚴(yán)重程度沒(méi)有達(dá)到影響社會(huì)功能或出現(xiàn)就醫(yī)行為的程度造成個(gè)人痛苦，影響社會(huì)功能或

6、出現(xiàn)就醫(yī)行為持續(xù)時(shí)間不持續(xù)、不恒定相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間防治措施可以不經(jīng)治療迅速消失通過(guò)防治措施，可以消除不適癥狀，恢復(fù)機(jī)體功能客觀檢查沒(méi)有相關(guān)證據(jù)=無(wú)病第10頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)45分，星期一功能性軀體疾病生物-心理-社會(huì)病因?qū)W模型生理-病生過(guò)程 軀體感知放大 軀體感知被釋義為癥狀 慢性癥狀患病、失能和就醫(yī) 維持因素：包括抑郁、焦慮，別人的反應(yīng)，醫(yī)源性因素等情緒波動(dòng)個(gè)人、家庭和他人關(guān)于疾病的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)Richard Mayou et al,1995，有修改素因：遺傳、發(fā)育、感染、中毒，性別、年齡、家庭及文化因素等 誘因：精神應(yīng)激、不良生活方式、醫(yī)源性因素等第11頁(yè)，共27頁(yè)，2

7、022年，5月20日，14點(diǎn)45分，星期一常見(jiàn)的功能性疾?。?1循環(huán)系統(tǒng)：心血管神經(jīng)癥，冠脈痙攣，受體高敏癥，情緒性心率失常，情緒性低血壓，心臟性偏頭痛，白大衣性高血壓，醫(yī)源性心臟病，其他。2消化系統(tǒng)：功能性消化不良，腸道激綜合征，習(xí)慣性便秘，功能性腹脹，功能性排便失禁，功能性肛直腸疼痛，彌漫性食管痙攣，膽囊功能障礙，Oddi括約肌功能障礙，神經(jīng)性噯氣，其他。第12頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)45分，星期一常見(jiàn)的功能性疾?。?3呼吸系統(tǒng)：神經(jīng)性咳嗽，功能性呃逆，喉痙攣，過(guò)度通氣綜合征等。4內(nèi)分泌系統(tǒng)：攝食障礙（神經(jīng)性厭食、貪食癥、神經(jīng)性嘔吐），單純性肥胖，特發(fā)性水腫，心因性多飲

8、，心因性多尿，其他。5神經(jīng)系統(tǒng)：睡眠與覺(jué)醒障礙（失眠癥、嗜睡癥、睡行癥），發(fā)作性嗜睡貪食綜合征，偏頭痛，叢集性頭痛肌，緊張性頭痛，震顫，反射性暈厥，自主神經(jīng)功能紊亂，肌張力障礙，腦損傷后綜合征，僵人綜合征，其他。第13頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)45分，星期一常見(jiàn)的功能性疾病：36運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：不寧腿綜合征，纖維肌痛癥，幻肢痛，痙攣性斜頸，書(shū)寫(xiě)痙攣，慢性疼痛等7. 泌尿生殖系統(tǒng)：尿道綜合征，前列腺炎綜合征，性功能障礙（性欲減退、陽(yáng)瘺、早泄、性樂(lè)高潮缺乏、陰道痙攣、性交疼痛），其他。8婦產(chǎn)科：功能失調(diào)性子宮出血，經(jīng)前綜合征，原發(fā)性閉經(jīng)，心因性不孕癥，原發(fā)性外陰瘙癢癥，其他。第14頁(yè)，

9、共27頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)45分，星期一常見(jiàn)的功能性疾?。?9兒科：心因性拒食，兒童支氣管哮喘，局部抽搐癥，腸痙攣，遺尿癥，遺糞癥，夜驚癥，口吃等10皮膚科：蕁麻疹，瘙癢癥，多汗癥，精神性紫癜，人工皮炎，酒渣鼻，其他。 11口腔科：顳頜關(guān)節(jié)紊亂，磨牙癥，灼口綜合征，口臭，心因性牙痛，口腔感覺(jué)異常癥，流涎癥，面肌痙攣，心因性三叉神經(jīng)痛，特發(fā)性舌痛，其他。第15頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)45分，星期一常見(jiàn)的功能性疾?。?12眼科：弱視，飛蚊癥，功能性淚溢，視疲勞，眼瞼痙攣，眼瞼下垂，其他。13耳鼻咽喉科：功能性眩暈，功能性失聲，功能性耳鳴，功能性耳聾，咽異感癥，梗阻

10、恐懼，其他。14其他：如外科、老年期的功能性疾病。第16頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)45分，星期一功能性軀體疾病的診斷生物學(xué)診斷心理學(xué)診斷會(huì)談：建立醫(yī)患關(guān)系診斷內(nèi)容：了解生活事件（生活事件量表） 測(cè)量心身癥狀（PHQ-15,SAS,SDS）第17頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)45分，星期一功能性軀體疾病的診斷原則堅(jiān)持排除器質(zhì)性疾病的等級(jí)診斷原則避免不必要的檢查，尤其是侵入性的檢查，以免加重患者的疑病觀念、增加醫(yī)療費(fèi)用和造成不必要的醫(yī)源性傷害如器質(zhì)性疾病不能完全解釋軀體不適癥狀，應(yīng)考慮同時(shí)診斷器質(zhì)性和功能性軀體疾病是否合并焦慮、抑郁、酒或物質(zhì)依賴(lài)、人格等精神障礙第1

11、8頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)45分，星期一功能性軀體疾病診斷會(huì)談注意事項(xiàng)1. 以積極、支持的態(tài)度清楚、簡(jiǎn)潔地告知軀體和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無(wú)異常2. 告知病人他患的是一種相當(dāng)常見(jiàn)的無(wú)明顯器質(zhì)性病變的疾病，可引起嚴(yán)重不適并影響工作和生活3. 解釋盡管軀體檢查無(wú)明顯異常，這些軀體癥狀并非主觀有意而為，也不能通過(guò)主觀努力消除4. 告知有方法治療或緩解該疾病，但需醫(yī)患密切合作5. 不要使用行話尤其是心理學(xué)或心理動(dòng)力學(xué)術(shù)語(yǔ)，因?yàn)榻^大多數(shù)病人并不懂其真正含義第19頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)45分，星期一功能性軀體疾病的治療原則1.真實(shí)地接受病人的不適主訴，切忌先入為主地、有意

12、無(wú)意地追究病人主觀上對(duì)疾病的責(zé)任2.了解、尊重、接受病人對(duì)疾病病因?qū)W的解釋、理解并適當(dāng)?shù)貪M足病人對(duì)檢查的要求，在此基礎(chǔ)上有策略地進(jìn)行治療 3.鼓勵(lì)病人減少或最好停止急診：改變應(yīng)對(duì)方式Humberto Marin, 2008,有修改第20頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)45分，星期一功能性軀體疾病治療原則4.強(qiáng)調(diào)其共患的精神或心理問(wèn)題，使其能尋找或堅(jiān)持治療：尤其是心理治療5.用非藥物的方式改善其睡眠，如果有必要也可使用無(wú)成癮性的藥物6.通過(guò)健身、運(yùn)動(dòng)等非藥物的方式改善其疲勞：至少每周四天或每天堅(jiān)持（一次性）達(dá)到一定時(shí)間（半小時(shí)以上）和量的運(yùn)動(dòng)（疲勞性舒服）Humberto Marin

13、, 2008,有修改第21頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)45分，星期一功能性軀體疾病治療原則7.堅(jiān)持日常作息和勞動(dòng)，不鼓勵(lì)請(qǐng)假、休息8.針對(duì)軀體癥狀可能的生物學(xué)機(jī)制進(jìn)行藥物和軀體治療：效果差9.針對(duì)合并的精神疾病進(jìn)行藥物或軀體治療10.認(rèn)知行為治療：改變疾病信念、歸因、期望，恢復(fù)角色功能，改善應(yīng)激應(yīng)付。主要技術(shù)包括注意集中和分散技術(shù)，系統(tǒng)脫敏，鍛煉與放松Humberto Marin, 2008,有修改第22頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)45分，星期一功能性軀體疾病診斷治療六步驟1）排除或同時(shí)診斷可能存在的器質(zhì)性疾病，2）與病人建立一個(gè)治療聯(lián)盟，3）尋找精神疾病或癥狀

14、，4）制定功能恢復(fù)的治療目標(biāo)，5）提供有限的保證，6）上述五個(gè)步驟無(wú)效時(shí)：認(rèn)知行為治療 第23頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)45分，星期一“BATHE”處理策略：可以提高非精神科醫(yī)師對(duì)病人心理問(wèn)題的識(shí)別和處理能力Background：了解事情及背景:告訴我發(fā)生了什么？Affect： 病人感受或情感：你對(duì)他感覺(jué)怎樣？Trouble ： 困擾或煩惱：這事最?lèi)滥愕牡胤绞?？Handing： 應(yīng)付或處理：你怎樣處理這個(gè)事的？Empathy 共情、理解：哪一定令人很難過(guò)第24頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)45分，星期一功能性軀體障礙的藥物治療針對(duì)軀體不適可能的生物學(xué)機(jī)制用藥：消化不良藥物、活血藥物、止痛藥物等：效果可疑，不用不行針對(duì)情緒及情緒共生癥狀用藥：焦慮、抑郁、慢性疼痛、失眠等：三環(huán)、新型抗抑郁藥等針對(duì)有現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Σ罨蚍至烟卣?，或與人格、認(rèn)知或思維缺陷相關(guān)的癥狀用藥：小劑量非典型抗精神病藥，如奎硫平非法定指證用藥必須謹(jǐn)慎把握，充分知情同意！第25頁(yè)，共27頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)45分，星期一精神或心理科介入指南Escobar（1995） 功能性軀體疾病各科醫(yī)生都能處理，但如果原因不明的軀體癥狀如果符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)準(zhǔn)則則應(yīng)精神或心理科聯(lián)絡(luò)會(huì)診或轉(zhuǎn)診（準(zhǔn)則滿足越