癌痛規(guī)范化治療

1、癌痛規(guī)范化治療癌痛規(guī)范化治療第1頁目 錄癌痛管理主要意義癌痛規(guī)范化治療標(biāo)準(zhǔn)癌痛藥品合理選擇癌痛藥品不規(guī)范使用小結(jié)癌痛規(guī)范化治療第2頁癌痛是腫瘤患者最為恐懼癥狀之一極大地影響患者活動、主動性、與家人和朋友交往 影響整體生活質(zhì)量疼痛得不到緩解，患者會感到不適010203NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Adult Cancer Pain(Version2.). Available at:/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf.癌痛規(guī)范化治療第3頁全球范圍內(nèi)癌痛發(fā)生率高且危害嚴(yán)重52項癌癥研究薈萃

2、分析()1癌痛發(fā)生率約50%，其中約三分之一患者為中重度疼痛我國癌痛患病率為61.6%2全球超出50%癌癥患者正在飽受疼痛煎熬van den Beuken-van Everdingen MH, et al.Ann Oncol. ;18(9):1437-1449. Liu Z, et al.Chin Med Sci J. ;16(3):175-178.癌痛規(guī)范化治療第4頁當(dāng)前癌痛治療不充分64% 服用處方藥患者主訴他們疼痛有時候控制不佳40% 患者主訴他們疼痛沒有得到妥善治療38% 患者對醫(yī)生治療癌痛結(jié)果不滿意Breivik H, et al.Eur J Pain.;10:287333.一項大型

3、計算機(jī)輔助電話調(diào)查研究，評定慢性疼痛在15個歐洲國家和以色列發(fā)生率、嚴(yán)重程度和治療情況癌痛規(guī)范化治療第5頁癌痛治療不規(guī)范原因癌痛程度評定不充分癌痛治療和管理不足患者家庭教育不足010203Starck PL, et al.Jt Comm J Qual Improv. ;27(4):191-9.癌痛規(guī)范化治療第6頁癌痛規(guī)范化管理，可為患者帶來眾多獲益0304010202縮短患者住院時間降低了患者費用減輕患者痛苦同時極大提升了患者生活質(zhì)量劉紀(jì)紅, 等.中國醫(yī)藥導(dǎo)報. ;15(15):167-169.癌痛規(guī)范化治療第7頁癌痛管理主要意義癌痛規(guī)范化治療標(biāo)準(zhǔn)癌痛藥品合理選擇癌痛藥品不規(guī)范使用小結(jié)目 錄癌

4、痛規(guī)范化治療第8頁癌痛治療主要方法病因治療藥品鎮(zhèn)痛治療非藥品治療神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療癌痛規(guī)范化治療第9頁各國十分重視癌痛治療紛紛制訂癌痛治療指南NCCN成人癌痛指南EAPC癌痛治療指南連續(xù)更新,指導(dǎo)臨床實踐年推出阿片類藥品用于癌痛治療循證推薦WHO癌痛與姑息治療指南自1986年以來已出版8個癌痛治療相關(guān)指南ESMO指南、NICE指南等癌痛規(guī)范化治療第10頁“規(guī)范化診療”即癌痛規(guī)范化藥品治療，主要遵照：1.WHO （世界衛(wèi)生組織）癌痛三階梯治療指南2.美國NCCN成人癌痛治療指南提升規(guī)范化診療率，首先必須選好、用好鎮(zhèn)痛藥品：1.非阿片類藥品2.阿片類藥品癌痛規(guī)范化治療第11頁實施規(guī)范化癌痛

5、治療需遵照WHO癌痛三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)123無癌痛阿片類藥品治療中重度疼痛 非阿片輔助用藥阿片類藥品治療輕中度疼痛非阿片 輔助用藥非阿片 輔助用藥疼痛連續(xù)或疼痛增加疼痛連續(xù)或疼痛增加口服首選按時給藥按階梯給藥個體化注意細(xì)節(jié)WHO Cancer pain relief 2nd edition with a guide to opioid availability.1996:14-15. Available at:/iris/bitstream/10665/37896/1/9241544821.pdf.癌痛規(guī)范化治療第12頁WHO推薦第二階梯藥品存在不足1. Ventafridda V, et al.

6、Cancer. 1987;59:850856.2. Hamunen K, et al.Eur J Pain. ;13(9):954-62. BAAB第二階梯藥品療效僅連續(xù)28天左右，患者將因鎮(zhèn)痛不佳而轉(zhuǎn)換為第三階梯藥品1弱阿片類藥品存在“天花板效應(yīng)2癌痛規(guī)范化治療第13頁歐洲姑息治療學(xué)會(EAPC)阿片類藥品癌痛治療指南低劑量第三階梯藥品(如嗎啡或羥考酮)可作為第二階梯替換藥品Caraceni A,et al.Lancet Oncol. ;13(2):e58-68.癌痛規(guī)范化治療第14頁年NCCN成人癌痛臨床實踐指南提出新癌痛治療指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)02040607050301按階梯給藥二階梯弱化盡可能口

7、服給藥按時給藥短效阿片滴定靈活個體化給藥注意詳細(xì)細(xì)節(jié)NCCN癌痛治療指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Adult Cancer Pain(Version2.). Available at:/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf.癌痛規(guī)范化治療第15頁中國癌癥疼痛診療規(guī)范(版)依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛藥品止痛治療五項基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)以下：口服給藥按階梯用藥：假如能到達(dá)良好鎮(zhèn)痛效果，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥品按時用藥個體化給藥注意詳細(xì)細(xì)

8、節(jié)中華人民共和國衛(wèi)生部(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)161號).臨床腫瘤學(xué)雜志. ;17(2):153-158.癌痛規(guī)范化治療第16頁目錄癌痛管理主要意義癌痛規(guī)范化治療標(biāo)準(zhǔn)癌痛藥品合理選擇癌痛藥品不規(guī)范使用小結(jié)癌痛規(guī)范化治療第17頁鎮(zhèn)痛藥品選取標(biāo)準(zhǔn) 安全有效經(jīng)濟(jì)方便癌痛規(guī)范化治療第18頁需要合理選擇鎮(zhèn)痛藥品和輔助藥品應(yīng)該依據(jù)癌癥患者疼痛程度、性質(zhì)、正在接收治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥品和輔助藥品個體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，防治不良反應(yīng)，以期取得最正確止痛效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生中華人民共和國衛(wèi)生部(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)161號).臨床腫瘤學(xué)雜志. ;17(2):153-158.癌痛規(guī)范化治療第19頁常見癌痛治療藥

9、品：非甾體類抗炎藥品&阿片類藥品非甾體類抗炎藥品：癌痛治療基礎(chǔ)藥品，含有止痛和抗炎作用，常見于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥品聯(lián)適用于緩解中、重度疼痛阿片類藥品：中、重度疼痛治療首選藥品中華人民共和國衛(wèi)生部(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)161號).臨床腫瘤學(xué)雜志. ;17(2):153-158.癌痛規(guī)范化治療第20頁不良反應(yīng)：胃潰瘍、胃出血、血小板、腎肝功損傷等日限量：布洛芬2.4g/d，對乙酰氨基酚2.0g/d，塞來昔布0.4g/d有封頂效應(yīng)，不良反應(yīng)與劑量及用藥時間相關(guān)。需長久止痛治療，或達(dá)日限量時，考慮換用阿片類藥；聯(lián)適用藥，則只增加阿片類藥劑量NSAIDs治療癌痛不足中華人民共和國衛(wèi)生部(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)161號

10、).臨床腫瘤學(xué)雜志. ;17(2):153-158.中國癌癥疼痛診療規(guī)范(版)指出：非甾體藥品(NSAIDs)治療癌痛存在不足癌痛規(guī)范化治療第21頁阿片類藥品是治療中重度癌痛首選取藥臨床上常見于癌痛治療阿片類藥品：長久使用阿片類止痛藥時，首選口服給藥路徑，有明確指征時可選擇其它給藥路徑(如，透皮吸收路徑給藥、暫時皮下注射用藥、必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥)短效阿片類藥品為嗎啡即釋片長期有效阿片類藥品為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥品中華人民共和國衛(wèi)生部(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)161號).臨床腫瘤學(xué)雜志. ;17(2):153-158.癌痛規(guī)范化治療第22頁各

11、國指南共識推薦嗎啡是治療中重癌痛首選藥品WHO Normative Guidelines on Pain Management.31.Available at:/medicinedocs/documents/s 14857e.pdf.Ripamonti CI, et al.Ann Oncol. ;22 Suppl 6:vi69-77.衛(wèi)藥政發(fā)1994339號.嗎啡是指南推薦治療重度癌痛首選藥品1口服嗎啡是治療中重度癌痛首選藥品，其可有效緩解疼痛，耐受性好，且應(yīng)用簡單2硫酸嗎啡是治療猛烈癌痛病人首選藥品3WHO歐洲臨床腫瘤學(xué)會中國衛(wèi)藥政發(fā)文件癌痛規(guī)范化治療第23頁WHO認(rèn)為：嗎啡消耗量是衡量癌痛

12、治療水平標(biāo)尺WHO Cancer pain relief 2nd edition with a guide to opioid availability.1996.36.Available irisbitstream106653789619241544821.pdf. Report of the International Narcotics Control Board for .:30.Available at:/documents/Narcotic-Drugs/Technical-Publications/Nar cotic-Drugs-Report-.pdf.全球嗎啡消耗量呈上升趨勢2癌

13、痛規(guī)范化治療第24頁眾多權(quán)威治療指南/共識推薦：口服給藥是癌痛治療首選給藥路徑口服給藥是癌痛首選給藥路徑長久服用阿片類止痛藥首選口服給藥路徑口服是主要給藥路徑WHO疼痛管理指南1中國癌癥疼痛診療規(guī)范3NCCN成人癌痛指南2WHO Cancer pain relief 2nd edition with a guide to opioid availability.1996.36.Available at:/iris/bitstream/10665/37896/1/9241544821.pdf.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Adult

14、Cancer Pain(Version 2.).Available at:/professionals/physician-gls/pdf/pain.pdf.中華人民共和國衛(wèi)生部(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)161號).臨床腫瘤學(xué)雜志. ;17(2):153-158.癌痛規(guī)范化治療第25頁眾多權(quán)威治療指南/共識推薦：治療慢性癌痛應(yīng)選取緩釋阿片類藥品控緩釋藥品臨床使用日益廣泛，強(qiáng)調(diào)以緩釋阿片藥品作為基礎(chǔ)用藥止痛方法2NCCN 指南NCCN成人癌痛指南指出：24小時劑量穩(wěn)定后，盡早選取緩釋阿片藥品來控制慢性疼痛1中國衛(wèi)藥政發(fā)文件NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncolog

15、y.Adult Cancer Pain(Version 2.).Available at:/professionals/physician-gls/pdf/pain.pdf.中華人民共和國衛(wèi)生部(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)161號).臨床腫瘤學(xué)雜志. ;17(2):153-158.癌痛規(guī)范化治療第26頁慢性疼痛選擇緩釋制劑獲益眾多慢性疼痛治療中，采取阿片類藥品緩釋制劑，能夠在確保理想止痛治療同時，顯著降低發(fā)生成癮風(fēng)險1緩釋制劑優(yōu)點2孫燕,等.癌癥三階梯止痛指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn).第二版. :74.紀(jì)立偉.中國臨床醫(yī)生. ;33(6):39-40. 降低血藥濃度波動降低副作用降低用藥次數(shù)癌痛規(guī)范化治療第27頁硫酸嗎啡是穩(wěn)定性

16、最高、鎮(zhèn)痛效果最好嗎啡有效活性物質(zhì)嗎啡單體,極不穩(wěn)定醋酸嗎啡,穩(wěn)定性差酒石酸嗎啡,穩(wěn)定性較差鹽酸嗎啡,穩(wěn)定性提升,但仍不夠理想硫酸嗎啡,穩(wěn)定性最高,代表藥品硫酸嗎啡緩釋片(美施康定)第1代(1805年)第2代(1874年)第3代(1914年)第4代(1934年)第5代(1941年)李小梅,等.腫瘤患者最正確止痛藥品及方法. :54-55.癌痛規(guī)范化治療第28頁1980年：口服嗎啡劑型主要發(fā)展1980年嗎啡緩釋片誕生全球第一個嗎啡緩釋片美施康定（硫酸嗎啡緩釋片），在英國正式上市為WHO三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)推出及實施，奠定了堅實物質(zhì)基礎(chǔ)自此，控緩釋長期有效嗎啡制劑在癌痛治療中占據(jù)主要位置癌痛規(guī)范化治療第

17、29頁美施康定是采取CONTIN緩釋技術(shù)全球首個嗎啡緩釋制劑張文晨,等.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志. ;14(5):311-312.癌痛規(guī)范化治療第30頁美施康定獨特緩釋技術(shù)可使患者全方面獲益01020304口服給藥，每12h一次，長期有效連續(xù)平穩(wěn)鎮(zhèn)痛降低用藥次數(shù)，患者依從性高血藥濃度平穩(wěn)，不良反應(yīng)較少，成癮性低改進(jìn)患者睡眠質(zhì)量，提升患者生存質(zhì)量胡赤丁.中華實用醫(yī)藥雜志. ;4(16).Available at:/html/qikan/lcyx/zhsyyyzz/8416/lz/0903023455256-1020.html.騰智沛.中華實用中西醫(yī)雜志. ;20(13):1135-1137. 趙志敏,

18、等.當(dāng)代養(yǎng)生. ;25(7):63. 吳素香.護(hù)士進(jìn)修雜志. 1997;12(11):24. 潘榮強(qiáng),等.四川腫瘤防治. ;14(2):118-119.癌痛規(guī)范化治療第31頁硫酸嗎啡與鹽酸嗎啡對比結(jié)構(gòu)優(yōu)勢：硫酸嗎啡是唯一多元強(qiáng)酸，含有雙分子結(jié)構(gòu)唯一多元強(qiáng)酸，雙分子結(jié)構(gòu)高穩(wěn)定性大分子量高對稱性強(qiáng)結(jié)協(xié)力對阿片受體亞型選擇性更高，藥品與受體結(jié)合更牢靠，作用時間更長久*純度高，熱分解溫度高，易于反抗堿性腸液水溶性好，溶解不易受胃腸食物飽和度影響，吸收充分且穩(wěn)定硫酸嗎啡鹽酸嗎啡*阿片受體上有硫酸腦苷脂結(jié)構(gòu)，易與硫酸嗎啡中硫酸根按照近相親標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行高親和力結(jié)合，從而造成硫酸嗎啡 作用效果增強(qiáng)李志彪,等. 廣

19、東醫(yī)學(xué). ;23(3):303-304.癌痛規(guī)范化治療第32頁美施康定與鹽酸嗎啡緩釋片相比療效更優(yōu)療效優(yōu)勢：相比鹽酸嗎啡緩釋片，疼痛緩解率更高P0.05一項共納入72例中重度癌痛患者隨機(jī)對照試驗，分為美施康定組(n=36)鹽酸嗎啡緩釋片組(n=36)，起始劑量均為30mg，1次12 h，觀察期間可依據(jù)疼痛程度逐步增加用藥量，觀察兩組疼痛緩解情況1一項納入69例晚期癌癥患者隨機(jī)對照研究，美施康定組(n=39)，鹽酸嗎啡緩釋片組(n=30)，起始劑量均為30mg/12h，2次/d，早晚各服1次，14d為一個療程，對比 兩組臨床療效2P0.01美施康定組(n=39)鹽酸嗎啡緩釋片組(n=30)美施康

20、定組(n=36)鹽酸嗎啡緩釋片組(n=36)王霞,等.新疆醫(yī)學(xué). ;40(10):69-71.呂紅明.實用藥品與臨床. ;15(4):209-210.癌痛規(guī)范化治療第33頁美施康定與鹽酸嗎啡緩釋片相比安全性更優(yōu)P0.05本研究共納入102例中重度癌痛患者，隨機(jī)分為美施康定組(n=51)和美菲康組(n=51)，起始劑量均為30mg，口服1次/12h,連服7d,24h后依據(jù)疼痛緩解程度調(diào)整日劑量。觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況2P0.05不良反應(yīng)發(fā)生率(%)美施康定組(n=61)鹽酸嗎啡緩釋片組(n=60)本研究共納入121例中、重度癌痛患者，隨機(jī)分為美施康定組(n=61)和鹽酸嗎啡緩釋片組(n=60)

21、, 起始劑量均為30mg，1次/12 h，兩組均連服7日,24 h后可依據(jù)疼痛緩解程度調(diào)整日劑量。觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況1安全性優(yōu)勢：消化道不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于鹽酸嗎啡緩釋片美施康定組(n=51)鹽酸嗎啡緩釋片組(n=51)姚文秀,等.癌癥. ;26(12):1357-1359.劉春梅,等.實用臨床醫(yī)藥雜志(護(hù)理版). ;5(2):1-3.癌痛規(guī)范化治療第34頁美施康定與鹽酸嗎啡緩釋片相比含有價格優(yōu)勢日消耗嗎啡量120mg患者使用美施康定60mg可降低鎮(zhèn)痛治療費用京發(fā)改文387號.癌痛規(guī)范化治療第35頁目錄癌痛管理主要意義癌痛規(guī)范化治療標(biāo)準(zhǔn)癌痛藥品合理選擇癌痛藥品不規(guī)范使用小結(jié)癌痛規(guī)范化治療第36頁“癌痛規(guī)范化治療”不正確使用藥品-1即釋嗎啡（嗎啡針、嗎啡片）存在問題及思索：頻繁及長久使用即釋藥品，應(yīng)降低暴發(fā)痛給藥次數(shù)，增加基礎(chǔ)用藥劑量。癌痛規(guī)范化治療第37頁NCCN成人癌痛指南指出：24小時劑量穩(wěn)定后，盡早選取控緩釋阿片藥品來控制慢性疼痛1控緩釋藥品臨床使用日益廣泛，強(qiáng)調(diào)以控緩釋阿片藥品作為基礎(chǔ)用藥止痛方法212指南/共識推薦：治療慢性癌痛應(yīng)選取緩釋阿片類藥品NCCN Clinical Practice Guidelines in On