新生兒病史及體格檢查

1、新生兒病史及體格檢查新生兒病史及體格檢查第1頁良好病史采集和全方面體格檢驗(yàn)是診療疾病關(guān)鍵步驟，必須及時、詳細(xì)、實(shí)事求是地統(tǒng)計(jì)。新生兒病史有其鮮明本身特點(diǎn)，必須依據(jù)新生兒特點(diǎn)進(jìn)行采集病史和體格檢驗(yàn)。新生兒病史及體格檢查第2頁病史：1、普通統(tǒng)計(jì)：1）姓名 如：張*之子，李*之女2）性別3）日齡 生后1周內(nèi)還要準(zhǔn)確到小時4）種族5）籍貫 父親（特殊情況時要問母親祖籍）6）入院時間： 年 月 日 時 分7）父母姓名8）家庭住址：詳細(xì)住址、郵政編碼9）聯(lián)絡(luò)方式：必須寫清楚、隨時聯(lián)絡(luò)10）供史者新生兒病史及體格檢查第3頁病史：2、主訴：促使家長送患兒就診或產(chǎn)科醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診 主要原因，包含主要癥狀及伴隨癥狀

2、發(fā)生部位和時間經(jīng)過。如：“呼吸困難2小時，發(fā)紺1小時”新生兒病史及體格檢查第4頁病史：3、現(xiàn)病史：1）起病時間、方式、地點(diǎn)2）癥狀性質(zhì)：誘因、部位、嚴(yán)重程度、頻度、間隔時間、連續(xù)時間、伴隨癥狀等3）疾病經(jīng)過：疾病發(fā)展和改變，疾病加重或減輕原因；4）治療經(jīng)過：治療方法、藥品名稱、劑量、治療地點(diǎn)、治療效果等5）出生情況：對與出生過程過關(guān)疾病，應(yīng)將出生情況寫在現(xiàn)病史，如出生前胎兒情況改變、分娩方式、有沒有胎膜早破、羊水、胎盤、臍帶、Apgar評分、復(fù)蘇搶救等情況6）普通情況：患病前健康情況，患病后精神情況、食欲、奶量等問詢病史既要全方面，又要突出重點(diǎn)，既要詳細(xì)問詢陽性癥狀，也要注意含有判別意義陰性癥

3、狀。新生兒病史及體格檢查第5頁病史：4、個人史1）出生史：胎次、產(chǎn)次、出生時間、出生時體重、胎齡、有沒有窒息（Apgar評分）、驚厥、出血、治療情況。母親妊娠史、分娩情況。2）喂養(yǎng)史：開奶時間、喂養(yǎng)方式、方法、數(shù)量、乳品種類。3）生長發(fā)育史：體重、身高、頭圍、胸圍；神經(jīng)智能發(fā)育情況4）預(yù)防接種史：乙肝疫苗、卡介苗新生兒病史及體格檢查第6頁病史：5.過去史：1）胎兒期情況2）出生后患病情況新生兒病史及體格檢查第7頁病史：6.家族史1）父母年紀(jì)、職業(yè)、文化程度、種族、有沒有親屬關(guān)系、健康情況、患病情況、有害物質(zhì)接觸史；2）患兒同胞弟兄及近親健康情況、患病情況，要詳細(xì)統(tǒng)計(jì)母親各胎次情況及原因，如流產(chǎn)

4、、死胎、死產(chǎn)、生后死亡等3）家族組員遺傳病史、先天性疾病史、過敏性疾病史、地方病史等新生兒病史及體格檢查第8頁體格檢驗(yàn)：注意事項(xiàng)：先洗手、準(zhǔn)備好各種器具、態(tài)度和善、動作輕柔 室溫最少應(yīng)在20以上，陽光充分，空氣流通， 并須注意保持適當(dāng)濕度，定時進(jìn)行消毒 新生兒病史及體格檢查第9頁體格檢驗(yàn)：1、測量統(tǒng)計(jì) 體溫、脈搏、呼吸、血壓、頭圍、胸圍、體重、身高；2、普通情況：觀察外貌、面容、面色、神志、反應(yīng)、精神狀態(tài)、姿勢、體位及呼吸節(jié)律、有沒有呻吟、三凹征3、皮膚黏膜：顏色、溫度、彈性，有沒有皮疹、花紋、色素從容，皮下脂肪、有沒有硬腫、毛發(fā)情況，黃疸范圍、程度、色澤。4、頭顱：大小、形狀，囟門大小及擔(dān)心

5、度，有沒有血腫、水腫；5、面部：是否對稱，鼻唇溝深度、是否對稱；6、眼耳鼻：眼：有沒有眼瞼水腫、下垂，眼球活動情況，瞳孔大小、對光反射，鞏膜有沒有黃染，結(jié)膜充血、分泌物。耳：外耳道有沒有分泌物，耳廓發(fā)育。鼻：外形，有沒有鼻扇。7、口腔：口唇顏色，口腔黏膜有沒有出血點(diǎn)、鵝口瘡。8、頸：頸部活動度，有沒有畸形，有沒有斜頸、胸鎖乳突肌血腫。新生兒病史及體格檢查第10頁體格檢驗(yàn)：9、胸廓：外形及對稱性，呼吸動度，有沒有鎖骨骨折。10、肺：呼吸型式、頻率、節(jié)律，有沒有呼吸困難，叩診有沒有濁音、實(shí)音，聽診呼吸音強(qiáng)度、是否對稱，有沒有干濕啰音、痰鳴音。11、心臟：心尖搏動位置、強(qiáng)度，心前區(qū)有沒有震顫，心界大

6、小，心率，心律，心音強(qiáng)度，有沒有雜音，雜音性質(zhì)、響度、傳導(dǎo)方向、與體位、運(yùn)動、呼吸關(guān)系。12、腹部：外形，有沒有腸型、腫塊，肝脾大小、形狀、質(zhì)地，叩診有沒有移動性濁音，腸鳴音情況。臍部有沒有紅腫、分泌物、臍疝。13、肛門外生殖器：有沒有肝門閉鎖、肛裂。外生殖器發(fā)育情況，有沒有畸形，男孩有沒有隱睪、尿道下裂、斜疝。14、脊柱四肢：脊柱有沒有畸形，四肢有沒有畸形，水腫，活動情況，四肢溫度。15、神經(jīng)系統(tǒng)：檢驗(yàn)新生兒特殊反射，如擁抱反射、吸吮反射、握持反射、交叉伸腿反射等。檢驗(yàn)圍巾征、肌張力、肌力，有沒有臂叢神經(jīng)麻痹。新生兒病史及體格檢查第11頁輔助檢驗(yàn)：統(tǒng)計(jì)外院、門診輔助檢驗(yàn)結(jié)果，然后依據(jù)病史和體

7、檢結(jié)果做深入輔助檢驗(yàn)。新生兒病史及體格檢查第12頁普通檢驗(yàn)項(xiàng)目新生兒病史及體格檢查第13頁 面 容正常面容與家長遺傳基因相關(guān)系特殊面容可提醒一些特異性疾病可能21三體綜合征 新生兒病史及體格檢查第14頁外 觀 頭大，頸短，軀干長，頭部與全身百分比為1：4胸部多呈圓柱形腹部呈桶狀四肢短，常呈屈曲狀新生兒病史及體格檢查第15頁皮 膚胎脂覆蓋 （一層薄薄淡黃色胎脂）新生兒病史及體格檢查第16頁皮 膚早產(chǎn)兒過期產(chǎn)兒新生兒病史及體格檢查第17頁皮 膚青紫:中央型青紫因?yàn)樾脑葱浴⒑粑岛脱合到y(tǒng)疾病造成 周圍性青紫低體溫等（嚴(yán)重貧血或循環(huán)衰竭能夠掩蓋青紫癥狀）蒼白:這是貧血、循環(huán)衰竭或二者俱在一個象征黃疸

8、：病理性、生理性水腫:全身性、局部水腫。 在早產(chǎn)兒中這是常見。低蛋白血癥、低鈣血癥等，體位性水腫，局限于女嬰下肢水腫提醒Turner綜合征。皮疹:良性皮疹在足月新生兒中是常見。最常見良性皮膚病損是毒性紅斑、前額和鼻尖部60次/min稱為呼吸增快，20秒伴有P100或出現(xiàn)青紫、氧飽和度下降、肌張力減低新生兒病史及體格檢查第40頁胸腔和肺部 可用單指扣診，探及實(shí)質(zhì)性肺炎和胸腔積液。 胸腔內(nèi)聽到大水泡音，應(yīng)警覺膈疝可能 新生兒患肺炎時，可不出現(xiàn)羅音。如呼吸音減低或雙側(cè)不對稱，應(yīng)深入行線檢驗(yàn)。新生兒病史及體格檢查第41頁心血管系統(tǒng)心臟檢驗(yàn)前應(yīng)先予安撫或喂奶使之平靜輕輕觸診可確定心臟位于右側(cè)還是左側(cè)，若

9、觸及強(qiáng)烈心尖搏動，提醒血液動力學(xué)改變，多系由先天性心臟病引發(fā)。 心尖搏動點(diǎn)位于胸故左緣第4肋間鎖骨中線內(nèi) 心臟叩診較主要，初生頭幾天心臟顯著擴(kuò)充見于心內(nèi)膜彈力纖維增生癥和心糖原累積癥，先天性心臟病通常在出生一周后心臟逐步擴(kuò)充。新生兒正常心率為120160次分，睡眠時可降至70次分，活動時可增至180次分。個別新生兒可出現(xiàn)竇性心率不齊，早博也比較常見，多屬功效性，無須處理，普通一周后可消失。新生兒病史及體格檢查第42頁心 血 管 系 統(tǒng)心臟雜音如初生第一天，新生兒無害雜音是常有，可能是關(guān)閉中動脈導(dǎo)管、卵圓孔或肺動脈分叉處漩渦血流造成，可在數(shù)天內(nèi)消失。窒息后嬰兒，因三尖瓣乳頭肌功效不良，引發(fā)三尖瓣

10、關(guān)閉不全，在胸骨左緣三四肋間或劍突下偏左可聽到IIIIV級收縮期雜音，二三天內(nèi)便可消失；新生兒缺氧時，動脈導(dǎo)管開放，在胸骨左緣二三肋間可聽到暫時性雜音，缺氧糾正后便可消失。連續(xù)雜音注意伴隨癥狀如青紫、且伴有呼吸急促、發(fā)紺，重復(fù)心衰，響亮而粗糙，則強(qiáng)烈提醒先天性心臟病。有些嚴(yán)重心臟畸形在新生兒期不產(chǎn)生任何雜音。新生兒病史及體格檢查第43頁腹 部正常新生兒腹部稍膨隆，較胸部略高。早產(chǎn)兒因腹壁薄，可見到腸型腹部平坦或舟狀腹見于膈疝，也見于一些消化道畸形如食道閉鎖或腸閉鎖，而且因閉鎖部位不一而腹部外形各異。因腸壁平滑肌發(fā)育不完善，發(fā)生腸梗阻時以腹脹為主，極少見到腸型。新生兒病史及體格檢查第44頁腹 部

11、突然出現(xiàn)極度腹脹，應(yīng)考慮消化道穿孔。早產(chǎn)兒缺氧感染時出現(xiàn)腹脹，應(yīng)考慮壞死性小腸結(jié)腸炎。新生兒病史及體格檢查第45頁腹 部新生兒肝臟常見觸及，在右肋緣下cm許，邊銳質(zhì)軟。脾臟則在有嬰兒時而觸到，時而觸不到，乃因正?；瑒又?。在深部觸診時，可觸及左側(cè)腎臟，而右側(cè)腎臟往往被肝臟遮擋不易觸及。新生兒腹部腫物最多見是泌尿道畸形、腎胚胎瘤和卵巢囊腫，其次是胎糞性腹膜炎。新生兒病史及體格檢查第46頁臍 部臍部檢驗(yàn)是新生兒一大特點(diǎn)，生后臍帶經(jīng)無菌結(jié)扎后，普通17天脫落，脫落前應(yīng)檢驗(yàn)有沒有滲血、紅腫。脫落后臍部應(yīng)保持干燥。 臍疝、臍膨出、腹裂臍膨出與臍疝截然不一樣，透過其膨大突出囊膜（腹膜）可窺見腹腔內(nèi)臟；腹裂

12、則為腹壁從中線處全層裂開，肝腸等內(nèi)臟翻出。新生兒病史及體格檢查第47頁肛門和生殖系統(tǒng)體檢可發(fā)覺肛門異常主要是肛門閉鎖和瘺管，肛門閉鎖不都是能夠直接觀察到生殖系統(tǒng)發(fā)育是作為胎齡評定標(biāo)準(zhǔn)之一。尿道口是否存在以及位置，陰囊大小和顏色 正常足月兒睪丸已降至陰囊，假如還未降入陰囊應(yīng)沿同側(cè)腹股溝探查。新生兒病史及體格檢查第48頁肛門和生殖系統(tǒng)分娩造成外生殖器水腫和閼斑時有所見。受母體影響，女嬰陰道可見白帶樣分泌物，有時可見血性分泌物，稱新生兒假月經(jīng)，連續(xù)數(shù)日即消退，保持局部清潔即可。男嬰陰囊相對較大，鞘膜積液多見，依據(jù)成熟程度睪丸可下降至陰囊、腹股溝管，或在腹腔內(nèi)不能被觸及。性別判定在新生兒期不應(yīng)忽略，但

13、陰囊裂、尿道下裂、陰蒂肥大往往使該問題復(fù)雜化。新生兒病史及體格檢查第49頁四 肢 和 脊 柱檢驗(yàn)重點(diǎn)是觀察有沒有外傷和畸形。健康新生兒四肢呈屈曲狀，有不自主運(yùn)動。脛骨彎曲、踝內(nèi)收、足背屈見于個別新生兒，可自行矯正。多指（趾）畸形是新生兒最常見畸形，應(yīng)注意檢驗(yàn)。常見脊柱畸形為脊柱裂、腦脊膜膨出，均顯而易見。骶尾部小窩、帶毛黑痣、囊腫、脂肪瘤等均是隱性脊柱裂線索，不要輕易放過。雙下肢長度不等，并在一起時雙側(cè)屈膝高度不等，皮紋不對稱時，應(yīng)注意先天性髖關(guān)節(jié)脫位可能新生兒病史及體格檢查第50頁胎齡評定（胎齡=總分+27）體征 0分 1分 2分 3分 4分足底紋理無前半部不顯著前1/2顯著深前2/3乳頭形

14、成難辨，無乳暈顯著可見,乳暈0.75cm乳暈邊緣突起0.75cm指甲未達(dá)指尖已達(dá)指尖超出指尖皮膚組織很薄膠胨狀薄而光滑光滑，中等厚度稍厚，表皮皺裂翹起厚，羊皮紙樣皺裂新生兒病史及體格檢查第51頁神 經(jīng) 系 統(tǒng)在進(jìn)行上述各項(xiàng)檢驗(yàn)時，已基礎(chǔ)完成了對新生兒神經(jīng)系統(tǒng)大致評價，如精神反應(yīng)、哭聲高低強(qiáng)弱、肌張力和四肢運(yùn)動、頸部和前囟情況等。醒覺狀態(tài)意識、頭部形狀和大小，前囟和顱縫，脊柱中線上腫物和其它畸形。肌張力低下者表現(xiàn)為“蛙狀位”，肌張力增高者表現(xiàn)為強(qiáng)直狀體位。新生兒特有幾個生理反射 ： 覓食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射新生兒病史及體格檢查第52頁受檢新生兒在覺醒狀態(tài)，呈仰臥頭在正中位。圍巾征：

15、檢驗(yàn)者一手托住新生兒頸部和頭部，將新生兒手拉向?qū)?cè)肩部，觀察肘關(guān)節(jié)和中線關(guān)系。前臂彈回：只有新生兒雙上肢呈屈曲姿勢是才能檢驗(yàn)，用手拉直新生兒雙上肢然后松開，使其彈回原來屈曲位，觀察彈回速度。下肢彈回：只有當(dāng)髖關(guān)節(jié)呈屈曲位時才能檢驗(yàn)，觀察雙小腿拉直后彈回速度。腘窩角：新生兒平臥，骨盆不能抬起，屈曲呈胸膝位，固定膝關(guān)節(jié)在腹部兩側(cè)，然后舉起小腿測量腘窩角度。新生兒病史及體格檢查第53頁頸屈、伸肌主動收縮（頭豎立反應(yīng)）：檢驗(yàn)者雙手抓握新生兒雙上臂及胸部乳頭下方，拉其從仰臥位到坐位姿勢，注意頸部和軀干關(guān)系。手握持：檢驗(yàn)者用食指從尺側(cè)插入新生兒掌心，觀察其抓握情況。新生兒病史及體格檢查第54頁牽拉反應(yīng)：當(dāng)檢驗(yàn)者食指伸進(jìn)其手內(nèi)時，正常會得到有力抓握反射，這時檢驗(yàn)者抬高自己食指約30厘米，普通新生兒會屈曲自己上肢，使其身體完全離開桌面。支持反應(yīng)：檢驗(yàn)者用手握住新生兒前胸，食指放在鎖骨部位，拇指和其它手指分別放在兩腋下，支持新生兒呈直立姿勢。觀察新生兒頭頸部、軀干和下肢主動肌張力和支持身體呈直立位情況。新生兒病史及體格檢查第55頁自動踏步和放置反應(yīng)：兩個反應(yīng)意義相同，一項(xiàng)未引出可用另一項(xiàng)代替。自動踏步：上面支持反應(yīng)得到時，新生兒軀干在直立位置或稍微前傾，當(dāng)足接觸到硬平面即可引出自動邁步動作。放置反應(yīng)：取其直立位，使新生兒足背輕輕碰桌邊緣，該足自動踏上桌面。新生兒病史及體格檢查第56頁擁抱