外陰癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)進(jìn)展

1、外陰癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)進(jìn)展外陰癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)進(jìn)展【關(guān)鍵詞】前哨淋巴結(jié);外陰腫瘤;淋巴轉(zhuǎn)移【摘要】外陰癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)可確保腫瘤外科治療效果的同時(shí)，提供準(zhǔn)確腫瘤分期信息，使用該技術(shù)能對(duì)改變傳統(tǒng)婦科腫瘤外科手術(shù)擴(kuò)大化的臨床理論，并影響外陰癌患者的生存質(zhì)量。結(jié)合檢測(cè)技術(shù)(藍(lán)色染料+放射性示蹤法)可到達(dá)很高的準(zhǔn)確性和較低的假陰性率，對(duì)t1或t2期，小于4，浸潤(rùn)深度小于1的外陰鱗狀細(xì)胞癌患者給予前哨淋巴結(jié)活檢具有較好的平安性和準(zhǔn)確性。本文就此綜述了國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展?！娟P(guān)鍵詞】前哨淋巴結(jié);外陰腫瘤;淋巴轉(zhuǎn)移外陰癌占女性惡性腫瘤的0.5%以下，占女性所有生殖道原發(fā)性惡性腫瘤的3%5%。以鱗狀細(xì)

2、胞癌為絕大多數(shù)，其余為惡性黑色素瘤、巴氏腺癌、paget病及汗腺癌、基內(nèi)幕胞癌等。此外，尚有為數(shù)不少的轉(zhuǎn)移癌1。外陰癌的治療以手術(shù)治療為主，外陰癌原發(fā)腫瘤大小和陽(yáng)性淋巴結(jié)是影響其生存率最重要的預(yù)后因素2。標(biāo)準(zhǔn)治療仍是包括腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)在內(nèi)的根治性手術(shù)3。僅25%35%的早期外陰癌患者實(shí)際上發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并可從腹股溝淋巴結(jié)清掃中獲益。對(duì)所有外陰癌患者施行髂腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)并不能使所有患者獲益，反而可能面臨切口感染，裂開(kāi)及慢性淋巴腫等并發(fā)癥。對(duì)早期小腫瘤直徑小于1者，五年生存率高達(dá)90%;而傳統(tǒng)手術(shù)方式是外陰廣泛切除加雙側(cè)淺深腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)存在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，部分期外陰癌患者可

3、能承受了不必要的腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)?；诒ＷC手術(shù)治療效果，并盡可能保存患者的器官形態(tài)和功能的目的，前哨淋巴結(jié)(sentinellyphnde，sln)活檢技術(shù)是一種可望用于準(zhǔn)確判斷腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的實(shí)用技術(shù)而受到婦科腫瘤學(xué)家的極大關(guān)注。本文就此做一簡(jiǎn)要綜述。1前哨淋巴結(jié)的概念1977年，abanas在陰莖癌中第一次提出“前哨淋巴結(jié)的概念，它是承受損傷處淋巴引流的第一站淋巴結(jié)。理論上來(lái)說(shuō)sln為原發(fā)腫瘤淋巴道轉(zhuǎn)移必經(jīng)的第一站淋巴結(jié)。假設(shè)前哨淋巴結(jié)無(wú)癌轉(zhuǎn)移，那么此引流淋巴鏈無(wú)癌轉(zhuǎn)移，亦無(wú)需清掃;假設(shè)前哨淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移，那么需完全的解剖性淋巴結(jié)清掃。前哨淋巴結(jié)在惡性黑色素瘤、乳腺癌等得到公認(rèn)并付諸臨

4、床應(yīng)用。2前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)3前哨淋巴結(jié)活檢的超分期(ultrastaging)前哨淋巴結(jié)的評(píng)估方法通常采用術(shù)中冰凍切片，即刻決定是否行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，但敏感性僅80%。因所有研究均提示腹股溝淋巴結(jié)部分復(fù)發(fā)的死亡率較高，因此外陰癌的淋巴結(jié)受侵評(píng)估不允許錯(cuò)誤發(fā)生，sln的可靠性有賴于藍(lán)色染料及放射示蹤劑的準(zhǔn)確注射及對(duì)獲得淋巴結(jié)標(biāo)本的術(shù)后準(zhǔn)確全面的組織病理學(xué)分析。包括連續(xù)薄層切片和免疫組織化學(xué)法可檢出常規(guī)he染色陰性的前哨淋巴結(jié)中的微轉(zhuǎn)移灶。對(duì)常規(guī)he染色陰性的標(biāo)本進(jìn)展超薄連續(xù)切片和對(duì)細(xì)胞角蛋白抗原等免疫組織化學(xué)染色以準(zhǔn)確判斷是否存在單個(gè)或小簇狀轉(zhuǎn)移灶的技術(shù)稱(chēng)為“超分期技術(shù)(ultrastag

5、ing)3,6。多數(shù)研究認(rèn)為，超分期技術(shù)有利于發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移灶，降低假陰性率。4早期外陰癌前哨淋巴結(jié)活檢的平安性和準(zhǔn)確性2021年，atevanderzee等總結(jié)了自2000年3月到2022年6月，歐洲15個(gè)醫(yī)療中心對(duì)403位腫瘤小于4的外陰鱗狀細(xì)胞癌患者施行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)以評(píng)估對(duì)前哨淋巴結(jié)陰性的外陰癌患者不給予腹股溝淋巴結(jié)清掃的平安性5。該多中心研究采用放射性示蹤劑法和藍(lán)色染料法相結(jié)合淋巴結(jié)顯像法，如切除前哨淋巴結(jié)病理學(xué)陰性那么觀察隨訪。其中，259位局灶性外陰癌患者前哨淋巴結(jié)活檢為陰性，平均隨訪35個(gè)月僅有8個(gè)(2.9%)腹股溝淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。這組患者3年生存率為97%。本研究中，腹股溝復(fù)發(fā)率在

6、因前哨淋巴結(jié)陰性未施行淋巴結(jié)清掃組和早期外陰癌施行淋巴結(jié)清掃術(shù)組具可比性。短期內(nèi)切口裂開(kāi)在活檢組和淋巴結(jié)清掃組分別為11.7%/34%(p0.0001)，蜂窩織炎4.5%/21.3%(p0.0001)。該研究說(shuō)明，早期外陰癌前哨淋巴結(jié)活檢的平安性是可承受的。hapl等研究說(shuō)明，對(duì)127例t1t3外陰癌患者的125例sln活檢，39例清掃淋巴結(jié)陽(yáng)性者中36例sln活檢陽(yáng)性，敏感性為92.3%7。3例假陰性sln者(假陰性率為7.7%)原發(fā)腫瘤均位于中線部位。作者認(rèn)為外陰鱗狀細(xì)胞癌挑選sln是可行的，其準(zhǔn)確性依賴于sln的部位和原發(fā)癌大校假設(shè)限定于臨床未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性淋巴結(jié)的t1期腫瘤，此假陰性率是可承

7、受的。但此方法并不合適位于中線或接近中線的腫瘤。研究說(shuō)明，采用超分期的前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)陰性預(yù)測(cè)值(negativepreditivevalue,npv)從97%100%7-9，因此該方法具有較好的準(zhǔn)確性和平安性。5問(wèn)題與爭(zhēng)論6臨床共識(shí)藍(lán)色染料和放射性示蹤劑法的前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)是檢測(cè)外陰鱗細(xì)胞癌是可靠的方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷孝準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)，降低廣泛淋巴結(jié)清掃術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，有助于臨床治療個(gè)體化;但假設(shè)適應(yīng)證選擇不當(dāng)，那么可能導(dǎo)致檢出率下降，增加假陰性的發(fā)生。合理地選擇患者進(jìn)展活檢是保證準(zhǔn)確性和平安性的前提。目前認(rèn)為，進(jìn)展前哨淋巴結(jié)活檢的患者主要包括：t1或t2期，小于4，浸潤(rùn)深度小于1的外陰鱗狀細(xì)

8、胞癌，臨床無(wú)可疑髂腹股溝淋巴結(jié)陽(yáng)性患者5,12。大樣本的多個(gè)研究證明sln技術(shù)的平安性和準(zhǔn)確性及評(píng)估微轉(zhuǎn)移灶的臨床價(jià)值，但按照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度，nk等認(rèn)為前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的證據(jù)強(qiáng)度屬于level3，即仍缺乏大樣本、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性臨床研究予以支持4。7結(jié)論前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)合超分期技術(shù)可準(zhǔn)確評(píng)估區(qū)域淋巴結(jié)，陰性淋巴結(jié)的患者理論上具有較低轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)而不必給予補(bǔ)充治療，從而進(jìn)步療效，改善患者生活質(zhì)量。前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)在外陰癌治療中仍處于臨床探究階段，如獲得大樣本、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性臨床研究證據(jù)支持，那么早期外陰癌的治療形式將發(fā)生根本性改變?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1王淑珍,孫建衡.外陰癌的診斷與治療

9、j.中華腫瘤防治雜志,2022,13(9):1-3.2stehanfb,lkky.arinafthevulvaj.bstetgynel,2022,107(3):719-733.3larpv,jgynaelbstet,2022,99(1):69-74.4nkh,vandenieuenhfhp,dehulluja,etal.therlefsentinelndebipsyingynelgialaner:areviej.urrpinnl,2021,21(5):425-432.6teradaky

10、,shiizud,ngjh.sentinelndedissetinandultrastaginginsquausellanerfthevulvaj.gynelnl,2000,76(1):40-44.7hapl,hantshannp,ihels,etal.validatinftheaurayfthesentinellyphndepredureinpatientsithvulvaraner:resultsfaultienterstudyingeranyj.gynelnl,2021,111(2):282-288.8levenbakf.hsafeissentinellyphndebipsyinpatientsithvulvaranerj?jlinnl,2021,26(6):828-829.11levenbakaf,zeebagjvd,rbl,etal.sentinellyphndebipsyinpatientsithgynelgianers:expertpanelstateentfrtheinter