icu譫妄病人的護(hù)理

1、icu譫妄病人的護(hù)理icu譫妄病人的護(hù)理第1頁ICU到底有沒有鬼蓬云瑯年9月icu譫妄病人的護(hù)理第2頁普通病房有鬼嗎？哪些人會(huì)見到鬼？碰到鬼要怎么辦？icu譫妄病人的護(hù)理第3頁ICU譫妄病人安全護(hù)理ICU護(hù)理安全組蓬云瑯年9月icu譫妄病人的護(hù)理第4頁譫妄發(fā)生概率普通病房：5%15%ICU病房：20%50%譫妄是指一組綜合征，又稱為急性腦綜合征。表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為無章、沒有目標(biāo)、注意力無法集中。通常起病急，病情波動(dòng)顯著。譫妄并不是一個(gè)疾病，而是由各種原因造成臨床綜合征，其病變是可逆，但對(duì)病情還是有較大危害。icu譫妄病人的護(hù)理第5頁為何ICU病人輕易發(fā)生譫妄呢？常見病因精神原因Psychic

2、 factor軀體疾病Physical disease醫(yī)療原因Medical factors臨床上引發(fā)譫妄病因是相當(dāng)多，能夠說任何原因都可能會(huì)造成病人出現(xiàn)譫妄icu譫妄病人的護(hù)理第6頁軀體疾病Physical disease腦部原因：包含腦血管病、顱內(nèi)腫瘤、腦外傷、癲癇非腦部原因：代謝紊亂、中毒、感染、血液病等。醫(yī)療原因Medical factors手術(shù)、藥品、約束、機(jī)械通氣等。icu譫妄病人的護(hù)理第7頁數(shù)據(jù)起源：中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 年 12 月第 11 卷第 35 期重癥監(jiān)護(hù)室患者譫妄發(fā)生情況及其影響原因分析 昆明醫(yī)科大學(xué)第一從屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 董麗宏icu譫妄病人的護(hù)理第8頁精神原因Psychi

3、c factor精神擔(dān)心、焦慮環(huán)境改變睡眠形態(tài)紊亂舒適改變等icu譫妄病人的護(hù)理第9頁ICU病房及病人特點(diǎn) 1、ICU患者病情危重，多為術(shù)后病人，疾病本身產(chǎn)生疼痛、電解質(zhì)紊亂及其它不適，輕易使患者發(fā)生譫妄。2、ICU常見藥品如鎮(zhèn)靜劑、止痛劑使用能夠增加患者譫妄發(fā)生率。3、ICU患者經(jīng)曾需要一些侵入性治療如：氣管插管、氣管切開、抽血等治療伎倆所產(chǎn)生痛苦。icu譫妄病人的護(hù)理第10頁4、ICU 工作繁忙，患者整日見到是忙碌醫(yī)務(wù)人員和密集監(jiān)護(hù)儀器，缺乏有效溝通和交流。5、ICU病人多被約束，活動(dòng)受限，舒適改變。6、ICU晝夜不不滅燈光和各種監(jiān)護(hù)儀器報(bào)警聲、同室病患呻吟聲和搶救患者等，都給患者過量視聽

4、覺負(fù)荷，輕易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。icu譫妄病人的護(hù)理第11頁7、ICU特殊治療及護(hù)理多，患者經(jīng)常從睡眠中被驚醒，睡眠時(shí)間降低，睡眠質(zhì)量差。8、被迫暴露身體，使患者感到慚愧和人格受侵犯。 9、ICU限制探視時(shí)間使患者缺 乏安全感，患者輕易產(chǎn)生焦慮.icu譫妄病人的護(hù)理第12頁譫妄有什么危害呢？譫妄一天，死亡率增加10%；氣管插管病人難以拔管，已經(jīng)拔管病人輕易再次插管。使患者發(fā)生認(rèn)知損害使住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加易發(fā)生墜床、非計(jì)劃性拔管等事件浪費(fèi)醫(yī)護(hù)人員精力icu譫妄病人的護(hù)理第13頁譫妄臨床表現(xiàn)：怎樣識(shí)別譫妄？關(guān)鍵癥狀Core symptom1、意識(shí)障礙輕度嗜睡、中度意識(shí)混著、重度昏迷患者認(rèn)知

5、會(huì)發(fā)生顯著障礙。而且意識(shí)障礙在24小時(shí)會(huì)有顯著改變，有晝輕夜重特點(diǎn)（又稱“日落效應(yīng)”）。icu譫妄病人的護(hù)理第14頁2、錯(cuò)覺和幻覺 表現(xiàn)為思維不連貫，語言凌亂。病人會(huì)自言自語、內(nèi)容連接不起來，將不相干兩件事物聯(lián)絡(luò)在一起，答非所問等。是譫妄比較顯著且輕易發(fā)覺表現(xiàn)。3、思維障礙 多為恐怖性錯(cuò)視和幻視。如看見小人在天花板上跑，把輸液器看做蛇等。icu譫妄病人的護(hù)理第15頁 表現(xiàn)為情緒異常非常突出，包含恐懼、焦慮、抑郁、憤恨、甚至欣快。如突然拒絕接收治療，對(duì)抽血或是注射抵觸，生氣。4、心境異常 以即刻記憶和近記憶障礙最顯著，如剛和他說話?cǎi)R上忘記，剛做過事全然不記得。比如把針拔了，問他為何拔了，他會(huì)說他

6、沒有拔，這就是意識(shí)障礙同時(shí)發(fā)生記憶障礙表現(xiàn)。5、記憶障礙icu譫妄病人的護(hù)理第16頁譫妄分型興奮型抑制型混合型躁動(dòng)、煩躁不安、試圖拔除各種管道為特征退縮、感情平淡、表情冷淡、嗜睡、反應(yīng)降低為特征興奮型與抑制型交替出現(xiàn)，時(shí)而躁動(dòng)時(shí)而平靜。小于5%最常見最不易發(fā)覺icu譫妄病人的護(hù)理第17頁譫妄診療試驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)X電圖：腦電波活動(dòng)遲緩。與抑郁癥或其它精神疾病相判別。意識(shí)含糊評(píng)定法The Confusion Assessment Method (CAM)金標(biāo)準(zhǔn)icu譫妄病人的護(hù)理第18頁意識(shí)含糊評(píng)定法The Confusion Assessment Method (CAM) 由美國(guó)范德堡大學(xué)年發(fā)表，其對(duì)

7、譫妄診療靈敏度和特異度分別為89%100%，93%100%，評(píng)定時(shí)間為2min，含有準(zhǔn)確、快速、方便特點(diǎn)。當(dāng)前本工具已經(jīng)翻譯成 20各種語言，并在幾十個(gè)國(guó)家實(shí)施。氣管插管或切開不能說話，被約束誘發(fā)譫妄一個(gè)獨(dú)立原因icu譫妄病人的護(hù)理第19頁數(shù)據(jù)起源：中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 年 12 月第 11 卷第 35 期重癥監(jiān)護(hù)室患者譫妄發(fā)生情況及其影響原因分析 昆明醫(yī)科大學(xué)第一從屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 董麗宏icu譫妄病人的護(hù)理第20頁意識(shí)含糊評(píng)定法The Confusion Assessment Method (CAM) 由美國(guó)范德堡大學(xué)年發(fā)表，其對(duì)譫妄診療靈敏度和特異度分別為89%100%，93%100%，評(píng)定時(shí)間

8、為2min，含有準(zhǔn)確、快速、方便特點(diǎn)。當(dāng)前本工具已經(jīng)翻譯成 20各種語言，并在幾十個(gè)國(guó)家實(shí)施。氣管插管或切開不能說話，被約束誘發(fā)譫妄一個(gè)獨(dú)立原因ICU意識(shí)含糊評(píng)定法(CAMICU)icu譫妄病人的護(hù)理第21頁ICU意識(shí)含糊評(píng)定法CAMICUicu譫妄病人的護(hù)理第22頁.精神狀態(tài)突然改變或起伏不定 患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)突然改變?cè)谶^去24h 行為反常起伏。如:過去24h鎮(zhèn)靜評(píng)分如 (SAS或MAAS) 或昏迷評(píng)分（GCS） 是否有波動(dòng).精神狀態(tài)突然改變或起伏不定 icu譫妄病人的護(hù)理第23頁MAAS= 主動(dòng)活動(dòng)評(píng)價(jià) icu譫妄病人的護(hù)理第24頁.注意力散漫 患者是否有注意力集中困難？患者是否出現(xiàn)保

9、持或轉(zhuǎn)移注意力能力下降? 患者在注意力篩選檢驗(yàn)（ASE）中分值是多少？icu譫妄病人的護(hù)理第25頁注意力篩選檢驗(yàn)（ASE）數(shù)字法 Digital method圖片法 Picture methodicu譫妄病人的護(hù)理第26頁數(shù)字法 Digital method6 8 5 9 8 3 8 8 4 7 給患者10個(gè)數(shù)字，通知患者在聽到“8”時(shí)候示意一下（握手、眨眼、點(diǎn)頭等），然后用正常語氣大聲朗誦，每個(gè)數(shù)字間隔3秒，給患者足夠時(shí)間反應(yīng)。注：當(dāng)患者聽到“8”時(shí)沒有示意，或是在沒有念“8”時(shí)患者示意了均評(píng)為錯(cuò)誤；患者錯(cuò)誤次數(shù)大于2次即為陽性。該法不適合用于聽力障礙患者。icu譫妄病人的護(hù)理第27頁 給患

10、者10張圖片，先給患者看5張，讓患者記住，告訴患者等一下會(huì)給你看更多圖片，假如有你剛才看到就示意一下。注：當(dāng)患者聽到看過圖片沒有示意，或是在看到?jīng)]有看過圖片時(shí)患者示意了均評(píng)為錯(cuò)誤；患者錯(cuò)誤次數(shù)大于2次即為陽性。該法不適合用于視力嚴(yán)重障礙患者。圖片法 Picture methodicu譫妄病人的護(hù)理第28頁.思維無序 若患者已脫機(jī)拔管，其思維無序或不連貫表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題，思維邏輯不清，或主題改變無常。若患者是在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，能否正確回答以下問題：（1）:石頭會(huì)浮在水面上嗎？（2）:海里有魚嗎？（3）:一磅比兩磅重嗎？（4）:你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個(gè)評(píng)定過程中，患者能否跟得上問題和指令

11、？（1）:你是否有一些不太清楚想法？（2）:舉這幾個(gè)手指頭（檢驗(yàn)者在患者面前舉兩個(gè)手指頭）（3）:現(xiàn)在換只手做一樣動(dòng)作（檢驗(yàn)者不用再重復(fù)動(dòng)作）。 icu譫妄病人的護(hù)理第29頁.意識(shí)改變程度清醒：正常自主感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度。警醒：過于興奮。嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對(duì)一些事物沒有意識(shí)，對(duì)來訪者無自主應(yīng)答、予輕微刺激就變得完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)?；杷弘y以喚醒，對(duì)外界個(gè)別或完全無感知，或?qū)碓L者無自主應(yīng)答，當(dāng)子強(qiáng)刺激時(shí)，變成完全無意識(shí)或反應(yīng)異常，需要強(qiáng)烈或重復(fù)刺激才能喚醒，當(dāng)刺激停頓時(shí)又重新進(jìn)入無反應(yīng)狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘?，對(duì)外界完全無意識(shí)，對(duì)來訪者無自主應(yīng)答，因而即使使用強(qiáng)刺激，交流也無法進(jìn)行。 ic

12、u譫妄病人的護(hù)理第30頁RAAS評(píng)分鎮(zhèn)靜躁動(dòng)量表得分 術(shù)語 描述 SAS +4+3+2+10-1-2-3-4-5顯著好戰(zhàn)暴力行為，對(duì)工作人員組成直接危險(xiǎn) 抓或拔除各種引流或?qū)Ч?，含有攻擊?頻繁無目標(biāo)動(dòng)作，與呼吸機(jī)抵抗 焦慮不安，但動(dòng)作不是猛烈攻擊 不能完全清醒，但聲音刺激能夠叫醒并維持覺醒狀態(tài)（睜眼，眼睛接觸10秒） 聲音能夠叫醒并有短暫眼睛接觸（10秒） 聲音刺激后有反應(yīng)或睜眼（無眼睛接觸） 對(duì)聲音刺激無反應(yīng)，但對(duì)身體刺激有反應(yīng)或睜眼 對(duì)身體刺激無反應(yīng) 攻擊行為 非常躁動(dòng)不安 躁動(dòng)不安 煩躁不安 清醒且平靜 昏昏欲睡 輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài) 中度鎮(zhèn)靜狀態(tài) 深度鎮(zhèn)靜狀態(tài) 不可喚醒 7655433321

13、icu譫妄病人的護(hù)理第31頁護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)：icu譫妄病人的護(hù)理第32頁降低應(yīng)激源 依據(jù)譫妄病因，降低或是盡可能防止誘發(fā)患者發(fā)生譫妄原因。如：掌握溝通技巧，建立相互信任護(hù)患關(guān)系操作前充分解釋，取得患者配合減輕患者焦慮和恐懼了解患者心理需求，給予心理疏導(dǎo)icu譫妄病人的護(hù)理第33頁保持環(huán)境舒適 舒適環(huán)境不但能夠預(yù)防患者譫妄發(fā)生，還能夠降低譫妄時(shí)間。但I(xiàn)CU是個(gè)特殊病房，要保持環(huán)境舒適困難比較大，咱們只能盡咱們最大能力來保持環(huán)境舒適。向患者介紹ICU環(huán)境及工作時(shí)間（24小時(shí)不間斷看護(hù)，夜晚也有治療），讓患者有心理準(zhǔn)備，盡快適應(yīng)。保持室內(nèi)適當(dāng)溫度和濕度提供柔和燈光（光線不足輕易使患者產(chǎn)生錯(cuò)覺發(fā)生譫妄，光

14、線過強(qiáng)會(huì)使患者難以入睡影響睡眠，使患者精神不佳，也易發(fā)生譫妄）為患者提供舒適臥位保持呼吸道通暢及時(shí)拔除尿管、胃管，降低對(duì)患者刺激合理使用約束帶，確保患者安全icu譫妄病人的護(hù)理第34頁確保睡眠最大程度地降低各種監(jiān)護(hù)儀報(bào)警聲音夜間盡可能協(xié)調(diào)和降低護(hù)理操作強(qiáng)迫體位及使用約束患者使患者保持舒適體位在不影響醫(yī)療護(hù)理前提下，夜間適當(dāng)將調(diào)整病區(qū)燈光亮度夜間合理使用鎮(zhèn)靜藥，改進(jìn)睡眠icu譫妄病人的護(hù)理第35頁減輕疼痛疼痛可致譫妄發(fā)生正確評(píng)定疼痛程度降低或消除疼痛刺激源合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥品利用暗示療法、音樂療法、交談及給予舒適體位等非藥品鎮(zhèn)痛法icu譫妄病人的護(hù)理第36頁彈性探視促進(jìn)患者、家眷、醫(yī)護(hù)人員友好，疾病

15、恢復(fù)滿足病人情感和精神上需要, 促進(jìn)病人身心兩方面康復(fù)起到很大作用提升家眷對(duì)醫(yī)院滿意度主要性 當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院ICU 家眷探視制度通常是以醫(yī)院要求或通例為依據(jù), 不是依據(jù)病人及家眷要求。 伴隨生物- 心理- 社會(huì)醫(yī)學(xué)模式建立, 更突出了病人是一個(gè)整體“社會(huì)人”概念，護(hù)理人員要滿足病人作為“社會(huì)人”多層次、多樣化需要。 伴隨整體護(hù)理模式不停深化, ICU病人心理護(hù)理勢(shì)在必行，彈性探視制度有利于患者心理健康。icu譫妄病人的護(hù)理第37頁藥品監(jiān)測(cè)一些藥品（如苯二氮卓類）本身能夠引發(fā)患者出現(xiàn)躁動(dòng)等精神癥狀，肝腎功效低下者使用時(shí)需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)患者肝腎功效。氟哌啶醇大量使用引發(fā)低血壓、惡性心律失常等不良反應(yīng)，需

16、嚴(yán)密觀察患者生命體征。長(zhǎng)久使用右美托咪定患者，注意觀察用藥效果，統(tǒng)計(jì)用藥后譫妄情況。icu譫妄病人的護(hù)理第38頁預(yù)防并發(fā)癥icu譫妄病人的護(hù)理第39頁預(yù)防導(dǎo)管脫出 分析多管道患者存在風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后譫妄患者常有意識(shí)不清，煩躁不安，易造成非計(jì)劃性拔管。填寫導(dǎo)管評(píng)定表，向患者及家眷介紹置管意義及注意事項(xiàng)，消除擔(dān)心情緒。妥善固定導(dǎo)管，采取雙固定，預(yù)防扭曲、受壓。護(hù)士動(dòng)作輕穩(wěn)，每次搬動(dòng)患者前后檢驗(yàn)導(dǎo)管固定情況，預(yù)防導(dǎo)管移位、脫出。加強(qiáng)巡視，尤其是夜班護(hù)士，夜間因?yàn)榛颊咴陝?dòng)出汗、翻身，貼膜輕易松動(dòng)，及時(shí)發(fā)覺，給予更換。 icu譫妄病人的護(hù)理第40頁預(yù)防墜床發(fā)生 出現(xiàn)譫妄時(shí)，往往表現(xiàn)為拒絕治療、躁動(dòng)，輕易發(fā)生墜床等安全問題。應(yīng)給譫妄病人加上床欄，床頭粘貼“防墜床”醒目標(biāo)安全警示牌。嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接制度，填寫墜床危險(xiǎn)原因評(píng)定表和采取對(duì)應(yīng)辦法。護(hù)士能夠用自己手握住患者手，輕拍病人肩部或輕揉按摩背部，首先給予病人一定約束，預(yù)防亂抓扯、自主起床或猛烈躁動(dòng)，另首先能增加護(hù)士對(duì)病人親切感。護(hù)士針對(duì)患者不一樣情緒反應(yīng)給予耐心解釋和撫慰。對(duì)于術(shù)后需要固定者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，通知患者應(yīng)保持最正確位置，防止活動(dòng)后對(duì)傷口愈合不良影響。如脊柱手術(shù)、全髖置換術(shù)，一旦患者躁動(dòng)處理不好會(huì)對(duì)手術(shù)效果造成很大影響，引發(fā)手術(shù)失敗。icu譫妄病人的護(hù)理第41頁預(yù)防壓瘡及抓傷、誤傷 做好生活護(hù)理，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，預(yù)防意外發(fā)生。床單