放療的精髓是讓腫瘤組織受到最大劑量的照射而周圍正常組織得到

1、PAGE PAGE 10MRI/CT影像融合對鼻咽癌靶區(qū)勾畫的影響陳建武1，潘建基2，柏鵬剛2，鄭威2，張春2，陳韻彬2，蔡述華2，林少俊2, 吳君心2摘 要 研究背景與目的：調(diào)強三維適形放療(IMRT)已越來越廣泛地被應(yīng)用于治療鼻咽癌，精確勾畫靶區(qū)至關(guān)重要，而MRI與CT對靶區(qū)的顯示各有優(yōu)勢，本文旨在探討MRI/CT影像融合對鼻咽癌靶區(qū)勾畫的價值。方法：我院2006年25月接受IMRT治療的首診鼻咽癌患者6例，CT及MRI掃描后行MRI/CT影像融合，由3位經(jīng)驗豐富的高年資放療科醫(yī)師(命名為醫(yī)師1，2，3)勾畫鼻咽部GTV，每位醫(yī)生針對CT圖像(參照MRI片)及MRI/CT融合圖像先后各勾畫

2、一個GTV，共生成18個CT圖像的GTV(CT靶區(qū))及18個MRI/CT融合圖像的GTV (MRI靶區(qū))，研究影像融合對靶區(qū)勾畫的影響。結(jié)果：1）CT靶區(qū)的平均體積為51.4cm3，大于MRI靶區(qū)的43.4cm3，大多數(shù)（66.7%）MRI靶區(qū)比CT靶區(qū)小，兩種靶區(qū)在三維空間各個方向上都有差別。2）不同觀察者之間所勾畫的靶區(qū)有一定的差異，他們之間所勾畫 的CT靶區(qū)最大與最小的差別為12cm3，而MR靶區(qū)7 cm3，而且醫(yī)師1與3之間以及2與3之間在靶區(qū)勾畫上的差別有顯著性差異（配對t檢驗P分別為0.002及0.006）。3)不同醫(yī)師根據(jù)MRI/CT融合圖像勾畫的靶區(qū)（MRI靶區(qū)），由于主觀認識

3、上的差異引起的差別小于根據(jù)CT圖像勾畫的靶區(qū)（CT靶區(qū)）之間的差別（t檢驗P=0.000）。結(jié)論：1）MRI/CT影像融合影響鼻咽癌靶區(qū)的勾畫；2）不同醫(yī)師勾畫的靶區(qū)常因主觀認識上的差異而存在一定的差別；3) MRI/CT影像融合可以縮小醫(yī)師之間靶區(qū)勾畫的差別。關(guān)鍵詞詞MRR/CT影影像融合合；鼻咽咽癌；IIMRTTInflluennce ofCT-MMRI macchinng oon ttumoor vvoluume dellineeatiion in nassophharyyngeeal carrcinnomaaCHENN Jiian-wu1, PPANJJiann-ji2, BOO Pe

4、eng-ganng2, ZHHENGG Weei2，ZHHANGG Chhun22, CCHENN Yuun-bbingg2, CCAI Shuu-huua2, LLIN Shaao-jjun22, WUU Juun-xxin22. (1) Depparttmennt oof RRadiiatiion Onccoloogy, Thhe SSecoond AfffiliiateedHHosppitaal oof FFujiian Meddicaal UUnivverssityy, QQuannzhoou 33620000, P. R. Chhinaa(2)DDepaartmmentt off R

5、aadiaatioon OOncoologgy, Fujjiann Tuumorr Hoospiitall, TTeacchinng hhosppitaal oof FFujiian Meddicaal UUnivverssityy, FFuzhhou 35000144 Corrressponndinng aauthhor: PANN Jiian-ji,EE-maail:pannjiaanjii1226.ccomAbsstraact Baackggrouund andd Obbjecctivve:IIMRTT haas bbeenn wiidellyuusedd inn trreattingg

6、 naasoppharrynggeall caarciinomma. It is verry iimpoortaant to havve aan aaccuurattevvoluume dellineeatiion. Thhis papper willl ddisccusss thhe vvaluues ofCT-MRII maachiing forr tuumorr voolumme ddeliineaatioon iin nnasoophaarynngeaal ccarccinooma.Metthodds:6 ccasees wwithh naasoppharrynggeall caarc

7、iinommattreaatedd inn ouur hhosppitaal bbetwweenn Feebruuaryy annd MMay 20006 wweree obbserrvedd. CCT-通訊作者者：潘建基基，E-mmaill:m1 33620000福福建醫(yī)科科大學(xué)附附屬第二二醫(yī)院 放療科科，福建建 泉州州 2 33500014福福建醫(yī)科科大學(xué)教教學(xué)醫(yī)院院福建省省腫瘤醫(yī)醫(yī)院 放放療科，福建 福州MRI fussionn waas ddonee affterr fiinisshinng tthe scaans of CT andd MRRI.Thee GTTV(ggrosss t

8、tumoor vvoluume) off naasoppharrynxx foor eeachh paatieent wass coontooureed iindeepenndenntlyy byy 3 expperiiencced raddiottherrapiistss (ccalll dooctoor1,2,33)on axiial CT sliicess, mmakiing reffereencees tto MMRI, annd oon aaxiaal MMRI sliicess fuusedd too thhe CCT sslicces. 188 voolummes acccord

9、dingg too thhe CCT sslicces(CT-vollumee) aand 188 acccorrdinng tto tthe MRII fuusedd too thhe CCT sslicces(MRII-voolumme) werre tthenn fiinisshedd. IInflluenncess off CTT-MRRI mmachhingg onn tuumorr voolumme ddeliineaatioon wweree annalyyzedd.Ressultts:(1) Thhe mmeann voolumme oof CCT-vvoluume wass

10、511.4ccm3, beeingg biiggeer tthann thhat of MRII-voolumme, a vvoluume of43.4cmm3. Moost of MRRI-vvoluume（66.7%）wass smmalller thaan CCT-vvoluume, beeingg diiffeerennt iin eeverry 33-D dirrecttionn.(2) Theere exiistss soomedellineeatiion varriattionn ammongg thhe 33 raadiaatioon oncoologgistts. Thee

11、biiggeest disscreepanncy in CT-vollumee coontooureed wass 122cm33，commparred to 7 ccm3in MRII-voluume.Somme vvariiatiion witth ssignnifiicannce of diffferrencce wwas seeen nnot onlly bbetwweenn dooctoor1 andd 3 butt allso bettweeen ddocttor22 annd 33 (ppairred t-ttestt; PP=0.0022 annd 00.0006 rrespp

12、ctiivelly). (3)Thee vaariaatioon oof vvoluume dellineeatiiondiffferrencce aaccoordiing to MRII-voolumme wwas smaalleer tthann thhat acccorddingg too CTT-voolumme (paiiredd t-tesst; P=00.0000), whhichh waas ccaussed by thee diiffeerennt kknowwleddgeof raddiattionn onncollogiistss. Cooncllusiionss: (1

13、)CT-MRII maachiing couuld havve aan iinflluennce on tummor vollumee deelinneattionn inn naasoppharrynggeall caarciinomma.(2) Thheree offtenn exxistts ssomee vaariaatioon oof vvoluume dellineeatiion cauusedd byy thhe ddifffereentknoowleedgeeof raddiattionn onncollogiistss. (3) CT-MRII fuusioon ccoull

14、d mmakee smmalller thee vaariaatioon oof vvoluume dellineeatiiondiffferrencce ccaussed by thee diiffeerennt kknowwleddgeof raddiattionn onncollogiistss.Keyy WoordssCTT-MRRI mmachhingg; Naasoppharrynggeall caarciinomma;IMRRT調(diào)強三維維適形放放療(IMRRT)已越來來越廣泛泛地被應(yīng)應(yīng)用于治治療鼻咽咽癌，其其對靶區(qū)區(qū)的精確確度要求求很高，而目前前普遍用用于治療療計劃設(shè)設(shè)計的CCT

15、圖像像對解剖剖結(jié)構(gòu)的的顯示有有一定的的局限性性，對軟軟組織的的分辨率率較差，很難確確定軟組組織中浸浸潤的腫腫瘤邊界界，勢必必影響靶靶區(qū)勾畫畫的準(zhǔn)確確性。不不同的醫(yī)醫(yī)師，由由于他們們的臨床床經(jīng)驗以以及對解解剖、靶靶區(qū)認識識上的差差異，其其勾畫出出來的靶靶區(qū)常有有一定的的差別，人為因因素的影影響較大大，如何何提高IIMRTT靶區(qū)勾勾畫準(zhǔn)確確性、減減少主觀觀因素引引起的靶靶區(qū)勾畫畫偏差已已成為眾眾多放射射治療專專家及放放療物理理師研究究的課題題。本課課題將借借助于MMRI/CT影影像融合合技術(shù)指指導(dǎo)勾畫畫靶區(qū)，研究該該項技術(shù)術(shù)對提高高靶區(qū)勾勾畫的準(zhǔn)準(zhǔn)確性以以及減少少人為因因素對靶靶區(qū)勾畫畫的影響響是

16、否有有一定的的指導(dǎo)意意義。1 對象象和方法法11 研究究對象分析析研究我我院20006年年255月6例例首程治治療的鼻鼻咽癌患患者。其其中男性性4例，女性22例，年年齡300-600歲(平均年年齡455.3歲歲)，T11：1例例，T22：1例例，T33：2例例，T44：2例例，T分分期按鼻鼻咽癌福福州922分期標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。12 CTT/MRII檢查全部部病例均均在放射射治療體體位、熱熱塑面罩罩固定下下行橫斷斷面CTT增強掃掃描。采采用日本本東芝772cmm孔徑44排螺旋旋CT機機掃描。CT橫橫斷面掃掃描范圍圍從頭頂頂?shù)芥i骨骨下5ccm水平平，層厚厚、層距距均為33mm。MRII掃描采采用GEE S

17、IIGNAA2.55T雙梯梯度MRRI掃描描儀，掃掃描范圍圍由中腦腦到鎖骨骨頭下緣緣水平。全部患患者均使使用頭頸頸聯(lián)合線線圈。橫橫斷面TT1WII和T22WI及及矢狀面面T1WWI平掃掃，橫斷斷面和冠冠狀面行行化學(xué)飽飽和脂肪肪抑制增增強T11WI平平掃。掃掃描參數(shù)數(shù)：層厚厚5mmm，間距距1mmm，矩陣陣3200X2224，激激勵次數(shù)數(shù)2-44次。TT1WII(FSEE,TRR3400ms,TE111.55ms)；T22WI(FRFFSE,TR445000ms,TE885mss)；化學(xué)學(xué)飽和脂脂肪抑制制增強TT1WII(FSPPGR,FLIIP855度，TTR2000mss,TEE2.55ms

18、)。13 影像像融合方方法及靶靶區(qū)勾畫畫 將將CT圖圖像及MMRI橫橫斷面圖圖像經(jīng)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)傳輸輸?shù)絆TTP工作作站，由專人人負責(zé)在在OTPP工作站站上進行行MRII/CT影像像融合，先采用LLanddmarrk法，選用腦腦干、左左右視神神經(jīng)、基基底動脈脈、齒突突等作為為內(nèi)參考考點進行行粗融合合，再采采用Maanueel法，以CTT及MRR圖像所所重建的的頭面部部外輪廓廓作為參參照體進進行進一一步微調(diào)調(diào)匹配，融合效效果由研研究小組組成員共共同評價價并確定定。完成影影像融合合后由33位經(jīng)驗驗豐富的的高年資資放療科科醫(yī)師勾勾畫靶區(qū)區(qū)，為方方便敘述述，本文文僅研究究影像融融合對鼻鼻咽部GGTV(Gloo

19、ss Tummor Vollumee)勾畫畫的影響響，每位位醫(yī)生針針對CTT圖像(并參照照MRII片，以以下同)及MRII/CT融合合圖像先先后各勾勾畫一個個GTVV，最后后共生成成18個個CT圖像像的GTTV(以下簡簡稱為CCT靶區(qū)區(qū))及188個MRRI/CT融合合圖像的的GTVV (以下下簡稱為為MRII靶區(qū))。14觀察察數(shù)據(jù)的的獲取在PPLATTO治療療計劃系系統(tǒng)上讀讀取各個個靶區(qū)的的體積及及MRII靶區(qū)與與CT靶靶區(qū)在三三維空間間上的差差別。15統(tǒng)計學(xué)學(xué)方法采用用SPSSS100.0計計算機軟軟件包進進行統(tǒng)計計處理，不同觀觀察者之之間勾畫畫靶區(qū)的的差別以以及不同同圖像模模式下所所勾畫的

20、的靶區(qū)偏偏差的差差別用配配對t檢檢驗。2 結(jié) 果果21 MRRI/CT影影像融合合對靶區(qū)區(qū)體積的的影響不同同醫(yī)師所所勾畫的的各個CCT靶區(qū)區(qū)及MRRI靶區(qū)區(qū)的體積積，詳見見圖1 ，CTT靶區(qū)的的平均體體積為551.4cmm3，大于于MRII靶區(qū)的的平均體體積433.4ccm3。圖中中虛線表表示MRRI靶區(qū)區(qū)與CTT靶區(qū)相相等，若若MRII靶區(qū)位位于虛線線以下則則表示影影像融合合后小于于相對應(yīng)應(yīng)的CTT靶區(qū)。由圖可可見，MMRI影影像融合合后使靶靶區(qū)體積積減少所所占的比比例較高高，為666.77%(1218)，而融融合后使使靶區(qū)體體積增多多的占333.33%(618)。22 MRRI靶區(qū)區(qū)與CT

21、T靶區(qū)在在三維空空間上的的差別以CCT靶區(qū)區(qū)中心點點為基準(zhǔn)準(zhǔn)點，測測量并比比較同一一位醫(yī)師師所勾畫畫的MRR靶區(qū)與與CT靶靶區(qū)、MMR與CCT靶區(qū)區(qū)各共有有部分、MR與與CT靶靶區(qū)各總總覆蓋體體積等在在前、后后、左、右、上上、下方方向上的的偏差，同時計計算CTT靶區(qū)中中心點往往上、往往下各11.2ccm的兩兩個軸位位層面上上兩種靶靶區(qū)往前前、后、左、右右方向上上的差別別，若MMRCCT，所所測得的的數(shù)值為為“+”，反之之為“”，其其結(jié)果如如表1所所示。結(jié)果顯示示，根據(jù)據(jù)融合后后所勾畫畫的MRR靶區(qū)與與 CTT靶區(qū)相相比在各各個方向向上有改改變，最最大的偏偏差見于于治療中中心點往往后方向向， M

22、MR靶區(qū)區(qū)小于 CT靶靶區(qū), 平均相相差3.8mmm(標(biāo)準(zhǔn)差差2.11mm)；在上上下(頭腳方方向)，MR靶靶區(qū)大于于 CTT靶區(qū)，尤其是是向下方方向，兩兩者平均均相差22.1 mm(標(biāo)準(zhǔn)差差3.55mm)，而左左右方向向平均偏偏差較小小，但其其標(biāo)準(zhǔn)差差較大，最大的的標(biāo)準(zhǔn)差差見于CCT靶區(qū)區(qū)中心點點往下112mmm層面的的左右方方向，為為8.77 mmm。23人為為因素對對靶區(qū)勾勾畫的影影響 三位醫(yī)醫(yī)師之間間所勾畫畫 的CCT靶區(qū)區(qū)最大與與最小的的差別為為12ccm3，而MMR靶區(qū)區(qū)7 ccm3；每位位醫(yī)師所所勾畫的的MR靶靶區(qū)體積積CT靶靶區(qū)體積積的比值值R有所所區(qū)別，其中醫(yī)醫(yī)師1 與醫(yī)師師

23、3之間間的差別別有顯著著性，配配對t檢檢驗P=0.0002，見表22表1 MR靶靶區(qū)與CCT靶區(qū)區(qū)在三維維空間上上的差別別 偏差的的平均值值(mm) 標(biāo)準(zhǔn)差差(mm)CT靶區(qū)區(qū)中心點點往向前前 -1.3 44.5后后 -3.8 22.1左左 1.4 66.2右右 -1.7 77.5上上 0.5 33.2下下 2.1 33.5CT靶區(qū)區(qū)中心點點往上112mmm層面前前 -1.5 44.2后后 -3.2 22.5左左 0.3 55.2右右 -0.9 77.2CT靶區(qū)區(qū)中心點點往下112mmm層面前前 -1.8 33.8后后 -2.5 33.2左左 -1.3 88.7右右 1.3 66.5表2 不同

24、觀觀察者對對靶區(qū)勾勾畫的影影響 R11 R22 R33 R44 R55 R66 平均均值(95%CI)醫(yī)師1 0.888 0.886 0.887 0.990 0.994 0.889 0.889(0.8860.992)醫(yī)師2 0.990 0.994 0.992 0.997 1.003 0.881 0.993(0.8851.001)醫(yī)師3 0.998 1.119 1.338 1.220 1.223 1.225 1.221(1.0071.334)注：Rii=MRR靶區(qū)體體積CT靶靶區(qū)體積積，其中中i為患患者的序序列號：為995%可可信區(qū)間間，以下下同配對t檢檢驗醫(yī)師師1 與與醫(yī)師33，醫(yī)師師2與醫(yī)醫(yī)

25、師3之之間的差差別有顯顯著性，前者相相關(guān)系數(shù)數(shù)=0.9677，P=0.0022，后者者為=0.9455，P=0.0066。24影影像融合合技術(shù)減減少了人人為因素素對靶區(qū)區(qū)勾畫的的影響人為為因素對對靶區(qū)勾勾畫的影影響程度度，可用用不同圖圖像模式式下(融合圖圖像 vvs. CT圖圖像)3位醫(yī)醫(yī)師所勾勾畫的靶靶區(qū)所覆覆蓋的總總體積VVe與共有有的體積積Vc的比值值（如圖圖2所示示），表表示為VVeVc，該比比值越接接近于11，說明明不同觀觀察者根根據(jù)相應(yīng)應(yīng)的圖像像模式所所勾畫的的靶區(qū)越越趨于一一致，該該比值越越大，說說明該圖圖像模式式不同觀觀察者勾勾畫靶區(qū)區(qū)的差別別越大，由表22可見，融合圖圖像的V

26、VeVc比CTT圖像的的小，兩兩者差別別極具顯顯著性，t=111.884，P=0.0000。圖2 CTT圖像（左）與與融合圖圖像（右右）下勾勾畫的靶靶區(qū)示意意圖Ve：紫紫紅色，Vc：黃色色，V11，2，3：分分別為醫(yī)醫(yī)師1，2，33勾畫的的靶區(qū)表2 不同圖圖像模式式與VeeVc比比值的關(guān)關(guān)系VeVci 平均值(95%CI)1 2 3 44 5 6 CT圖像像 1.446 11.688 1.660 11.599 1.58 1.555 1.558(11.5001.65)融合圖像像 11.322 1.4111.388 1.40 1.336 11.355 11.377(1.331.440)配對t檢檢驗

27、P值值 tt=111.844， P=0.0000 注：i為為患者的的序列號號3 討 論調(diào)強三維維適形放放療(IMRRT)已越來來越廣泛泛地被應(yīng)應(yīng)用于治治療鼻咽咽癌的患患者，其其對靶區(qū)區(qū)的精確確度要求求很高，精確地地勾畫靶靶區(qū)是制制定最佳佳治療計計劃、降降低腫瘤瘤的局部部復(fù)發(fā)率率、保護護腫瘤周周圍的重重要器官官的首要要條件。然而，用于鼻鼻咽癌的的診斷和和放療計計劃設(shè)計計的主要要影像手手段MRRI與CCT在腫腫瘤及正正常組織織的顯示示上各有有優(yōu)缺點點，MRRI在顯顯示軟組組織方面面具有明明顯的優(yōu)優(yōu)勢，尤尤其用于于分辯腫腫瘤組織織與正常常肌肉組組織、良良性病變變的鼻甲甲粘膜，判別含含黃骨髓髓的顱底底

28、、斜坡坡、翼突突等是否否受累等等，缺點點是空間間分辨精精確度較較低，而而且由于于掃描時時間長和和缺少固固定裝置置，容易易形成偽偽影，顱顱底骨皮皮質(zhì)破壞壞的邊界界顯示不不清，且且對圓孔孔、卵圓圓孔、頸頸動脈孔孔、頸靜靜脈孔的的破壞顯顯示不夠夠理想；而CTT能較佳佳顯示顱顱底骨皮皮質(zhì)破壞壞，且對對圓孔、卵圓孔孔、頸動動脈孔、頸靜脈脈孔的破破壞的顯顯示較為為滿意，但對于于軟組織織受侵的的邊界常常難以確確定。研研究11 44表明明，以MMRI圖圖像勾畫畫的靶區(qū)區(qū)與依據(jù)據(jù)CT圖圖像勾畫畫的靶區(qū)區(qū)并不完完全一致致。以CCT界定定的靶體體積為參參考標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，按MMRI來來勾畫常常較大。 Khhoo VS等等2

29、分別應(yīng)應(yīng)用MRRI和CCT資料料對腦膜膜瘤勾畫畫靶區(qū)，結(jié)果為為 GTTV-MMRIGTVV-CTT，同時時發(fā)現(xiàn)GGTV-MRII并不能能完全包包繞GTTV-CTT。Baahmaan EE等11對鼻鼻咽癌的的影像學(xué)學(xué)研究也也得出同同樣的結(jié)結(jié)論，GGTV-MRII比GTTV-CCT大440774%。而Raaschh C等等3在一項項晚期頭頭頸部腫腫瘤的研研究中卻卻得出相相反的結(jié)結(jié)果，GGTV-MRII比GTTV-CCT小330%左左右。根據(jù)單一一的MRRI或CCT圖像像勾畫的的靶區(qū)常常不一致致，因此此有必要要將MRRI與CCT圖像像進行影影像融合合，文獻獻資料4-66表明明，MRRI/CT融合合圖

30、像能能為放療療科醫(yī)師師提供兩兩者互補補信息，克服MMRI與與CT圖圖像對靶靶區(qū)顯示示的不足足，影響響根據(jù)MMRI與與CT圖圖像進行行的靶區(qū)區(qū)勾畫，有助于于更加準(zhǔn)準(zhǔn)確確定定腫瘤侵侵犯的范范圍，勾勾畫出更更精確的的靶區(qū)，為精確確放療的的實施奠奠定基礎(chǔ)礎(chǔ)。Weelteens C等5對對5例腦腦瘤患者者依據(jù)MMRI/CT融融合圖像像勾畫靶靶區(qū)，影影響了單單純根據(jù)據(jù)CT勾勾畫的靶靶區(qū)，根根據(jù)融合合圖像勾勾畫的平平均靶區(qū)區(qū)體積比比根據(jù)CCT勾畫畫大，分分別為669.55cm33和599.4ccm3。本研研究發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，依據(jù)據(jù)MRII/CTT影像融融合所勾勾畫的鼻鼻咽部GGTV（MRII靶區(qū)）比根據(jù)據(jù)CT的的靶

31、區(qū)（CT靶靶區(qū)）來來得小，且大多多數(shù)（666.77%）MMRI靶靶區(qū)比CCT靶區(qū)區(qū) 小，可見MMRI/CT影影像融合合確實對對鼻咽癌癌的靶區(qū)區(qū)勾畫產(chǎn)產(chǎn)生一定定的影響響。我們們的研究究還表明明，影像像融合靶靶區(qū)（MRII靶區(qū)）與CTT靶區(qū)相相比在三三維空間間的各個個方向上上均有差差異，其其中影響響幅度最最大的見見于往后后方向，分析其其原因主主要為：1）CCT圖像像常難以以分辨腫腫瘤與椎椎前肌（頭長肌肌、頸長長肌），根據(jù)CCT勾畫畫的靶區(qū)區(qū)常將椎椎前肌群群包括在在內(nèi)， 而MRRI對軟軟組織的的分辨率率較高，能將鼻鼻咽腫瘤瘤與肌肉肉區(qū)分開開來；22）顱底底斜坡髓髓質(zhì)浸潤潤而骨皮皮質(zhì)正常常時，CCT圖

32、象象無法顯顯示，僅僅參照MMRI圖圖片而不不行MRRI/CCT 融融合所勾勾畫出來來的靶區(qū)區(qū)常因主主觀上擔(dān)擔(dān)心遺漏漏而可能能比實際際的大，由于MMRI圖圖像能清清楚顯示示髓質(zhì)浸浸潤區(qū)域域，根據(jù)據(jù)MRII/CTT融合影影像能更更精確客客觀地勾勾畫髓質(zhì)質(zhì)病變區(qū)區(qū)域，從從而使靶靶區(qū)縮小小。頭腳腳方向（上下方方向）也也常有變變化，尤尤其是往往腳的方方向，影影像融合合的靶區(qū)區(qū)（MRII靶區(qū)）較大，這主要要由于MMRI能能夠清晰晰的顯示示咽后淋淋巴結(jié)，而CTT由于血血管、肌肌肉的干干擾常常?？赡軣o無法發(fā)現(xiàn)現(xiàn)較小的的咽后淋淋巴結(jié)，根據(jù)CCT勾畫畫時可能能遺漏。左右方方向，雖雖然MRR靶區(qū)與與CT靶靶區(qū)相比比

33、較平均均差別較較小，但但仔細分分析病例例，有的的在該方方向上兩兩者的差差別較大大，本研研究1例例在左右右方向上上偏差很很大，MMR靶區(qū)區(qū)比CTT靶區(qū)小小18mmm。進進一步研研究圖像像發(fā)現(xiàn)，由于咽咽后淋巴巴結(jié)腫大大而使正正常的鼻鼻咽黏膜膜與咽鼓鼓管隆突突區(qū)呈隆隆起性改改變，根根據(jù)CTT圖像容容易誤認認為腫瘤瘤，而MMRI能能將其鑒鑒別開來來，導(dǎo)致致融合后后所勾畫畫的MRR靶區(qū)比比CT靶靶區(qū)縮小小約355%。往往前方向向的差別別較小，MR靶靶區(qū)常比比CT靶靶區(qū)小，可能由由于MRRI能較較好地分分辨腫瘤瘤組織與與鼻甲粘粘膜以及及判別翼翼突是否否受累，故而有有時可以以避免將將部分正正常組織織勾畫在在

34、內(nèi)。不同的醫(yī)醫(yī)師常因因?qū)Π袇^(qū)區(qū)的認識識水平、對解剖剖的熟悉悉程度以以及讀片片水平等等主觀上上的差異異致使所所勾畫的的靶區(qū)存存在一定定的差別別，這在在腦瘤、前列腺腺癌、肺肺癌等5，66的的靶區(qū)勾勾畫研究究中已有有報道。我們的的研究發(fā)發(fā)現(xiàn)，三三位不同同的醫(yī)師師所勾畫畫的鼻咽咽癌GTTV有一一定的差差別，他他們之間間所勾畫畫 的CCT靶區(qū)區(qū)最大與與最小的的差別為為12ccm3，而MMR靶區(qū)區(qū)7 ccm3，而且且醫(yī)師11與3之之間、醫(yī)醫(yī)師2與與3之間間在靶區(qū)區(qū)勾畫上上的差別別有顯著著性差異異。在MMRI/CT融合合影像指指導(dǎo)下勾勾畫靶區(qū)區(qū)可以縮縮小醫(yī)師師之間由由于主觀觀認識上上的不同同所導(dǎo)致致的靶區(qū)區(qū)

35、勾畫差差別55，本本文資料料顯示，不同醫(yī)醫(yī)師之間間根據(jù)MMRI/CT融融合圖像像勾畫的的靶區(qū)（MRII靶區(qū)），由于于主觀認認識上的的差異引引起的差差別小于于CT靶靶區(qū)的差差別，本本研究11例由于于咽后淋淋巴結(jié)腫腫大而使使正常的的咽鼓管管隆突區(qū)區(qū)呈隆起起性改變變（如上上所述），這時時通過影影像學(xué)去去判斷該該區(qū)域是是否受侵侵較為困困難，有有1位醫(yī)醫(yī)師按腫腫瘤勾畫畫，2位位按正常常組織結(jié)結(jié)構(gòu)對待待。為了了避免類類似的巨巨大差別別，我們們建議有有條件實實施三維維適形包包括調(diào)強強適形放放療的單單位制定定靶區(qū)集集體討論論制度，所勾畫畫的靶區(qū)區(qū)在傳送送給物理理師設(shè)計計治療計計劃之前前，應(yīng)該該集中討討論并由由

36、一位權(quán)權(quán)威的專專家確認認通過，必要時時與影像像學(xué)專家家一起協(xié)協(xié)商，同同時應(yīng)該該結(jié)合纖纖維鼻咽咽鏡的檢檢查結(jié)果果，力爭爭減少人人為因素素引起的的靶區(qū)勾勾畫誤差差，將靶靶區(qū)勾畫畫的準(zhǔn)確確性提高高到最高高的程度度?？傊?，MMRI/CT影像像融合對對鼻咽癌癌的靶區(qū)區(qū)勾畫有有一定的的影響，可能會會使得根根據(jù)CTT圖像勾勾畫的靶靶區(qū)縮小小，從而而降低了了正常組組織的損損傷概率率，同時時減少了了由于不不同醫(yī)師師認識上上的差別別導(dǎo)致的的靶區(qū)勾勾畫的不不一致性性，值得得在臨床床推廣使使用。然然而，我我們的研研究還存存在以下下不足之之處：11）由于于條件所所限，MMR掃描描時無法法取得與與CT掃掃描一致致的體位位

37、，而目目前我們們的融合合軟件仍仍無法進進行彈性性融合，常常是是顱底斜斜坡周圍圍融合效效果很好好，而靠靠近齒狀狀突的鼻鼻咽部及及咽后淋淋巴結(jié)效效果欠佳佳，反之之亦然，進行22次融合合可能是是解決途途徑之一一。2）MR掃掃描參數(shù)數(shù)的設(shè)置置仍不夠夠理想。為了縮縮短掃描描時間，避免病病人不自自主運動動所造成成的偽影影，我們們將MRR掃描的的層厚設(shè)設(shè)置為55mm，較厚，這勢必必影響融融合圖像像的精度度。下一一步我們們將摸索索更佳的的MR掃掃描參數(shù)數(shù)及掃描描方法，探討更更好的影影像融合合方式，研究MMRI/CT影像像融合的的精度問問題等等等，切實實使得影影像融合合技術(shù)能能真正更更好地為為我們的的實際臨臨床工作作服務(wù)。參考文獻獻Bahmman E, Aniil SS, G