新輸血科管理制度匯編

1、 目錄序列號主持人問題里面內(nèi)容頁不1輸血科52輸血不良反應(yīng)登記、報告和處理制度73輸血傳播疾病（輸血后感染）跟蹤登記報告制度84血庫、儲存、運輸、分配和輸血系統(tǒng)95血液廢料系統(tǒng)116檢查工作中的輪班制度127錯誤登記、報告和處理系統(tǒng)138消毒管理及污水處理系統(tǒng)149設(shè)備使用、管理和維護(hù)系統(tǒng)1510秤和稱重設(shè)備管理系統(tǒng)1611血液質(zhì)量管理系統(tǒng)1712輸血前患者血液標(biāo)本采集、檢查和登記系統(tǒng)1813輸血后血袋回收登記系統(tǒng)1914試劑訂閱、存儲和接收系統(tǒng)2015受血者輸血前傳染病檢測系統(tǒng)二十一16臨床輸血申請及會診系統(tǒng)二十二17臨床輸血前通知系統(tǒng)2318臨床血床檢查系統(tǒng)2419人員培訓(xùn)與技術(shù)考核體系2

2、520輸血科操作技術(shù)規(guī)范26二十一輸血總監(jiān)的職責(zé)28二十二輸血醫(yī)務(wù)人員職責(zé)2923臨床醫(yī)師的職責(zé)3024臨床護(hù)理人員職責(zé)3125輸血科護(hù)士和工作人員的職責(zé)3226樣品登記、各種記錄管理和保留系統(tǒng)3327實驗室生物安全防護(hù)、職業(yè)暴露應(yīng)急系統(tǒng)3428檢驗報告結(jié)果保密制度3529臨床血液管理系統(tǒng)3630臨床急救血液系統(tǒng)3931門診輸血管理系統(tǒng)4032臨床血液管理評估系統(tǒng)4133臨床輸血過程質(zhì)量控制體系4234輸血前評估和輸血后效果評價系統(tǒng)4335輸血不良反應(yīng)審查制度4536臨床醫(yī)師合理用血評價體系4637輸血相容性測試系統(tǒng)4738輸血申請登記系統(tǒng)4839血液檢查系統(tǒng)4940采血交接系統(tǒng)5041輸血前

3、檢測驗證系統(tǒng)5142輸血科質(zhì)量管理及室內(nèi)及實驗室間控制52建造命令頁序列號文件編號頁碼需要改變什么改變內(nèi)容審批人批準(zhǔn)日期1234567891011121314151617181920輸血科全血和血液成分在入庫前必須經(jīng)過仔細(xì)檢查和驗收。輸血部門應(yīng)當(dāng)做好血液進(jìn)出庫登記、核對、收發(fā)血等工作，相關(guān)資料保存10年。全血和血液成分根據(jù)A、B、O、AB血型分別存放在不同層級的血庫專用冷藏箱或不同的專用冷藏箱中，并有明顯標(biāo)識。嚴(yán)禁在儲血冰箱內(nèi)存放其他物品；每周消毒一次；冰箱空氣培養(yǎng)每月一次，培養(yǎng)皿（90mm） 8 CFU/10分鐘或 50%血容量，補充血容量+輸紅細(xì)胞+白蛋白，應(yīng)考慮輸血。注入血小板和新鮮冷凍

4、血漿。輸血治療后應(yīng)檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、血肝腎功能、血電解質(zhì)。輸全血和懸浮紅細(xì)胞：應(yīng)檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、血膽紅素等，評價輸血效果及輸血不良反應(yīng)。血小板輸注：應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)檢測患者血小板，以評價血小板輸注效果，決定是否輸注血小板及劑量，是否有無效血小板輸注。輸液機采集白細(xì)胞：臨床癥狀和感染情況是評價輸液機采集白細(xì)胞是否有效的依據(jù)。根據(jù)各項指標(biāo)及有無輸血不良反應(yīng)綜合評價輸血效果。輸血不良反應(yīng)審查制度臨床醫(yī)生和輸血工作人員應(yīng)正確使用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，防止不合理輸血，減少輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。臨床醫(yī)師和輸血人員應(yīng)熟悉輸血不良反應(yīng)的類型、臨床表現(xiàn)及應(yīng)對措施。臨床醫(yī)師和輸血科工作人員

5、接到通知后應(yīng)立即處理輸血不良反應(yīng)，并做好相應(yīng)記錄。如有特殊情況，應(yīng)及時向上級醫(yī)生、科主任報告。如有重大輸血不良反應(yīng)，應(yīng)報告醫(yī)院輸血委員會研究治療。臨床醫(yī)師和輸血科工作人員應(yīng)對輸血不良反應(yīng)的發(fā)生進(jìn)行討論，分析原因，研究總結(jié)預(yù)防措施和治療方法，形成成熟的輸血不良反應(yīng)處理方案和程序。每位輸血護(hù)士應(yīng)密切觀察并詳細(xì)記錄，填寫輸血不良反應(yīng)反饋表。輸血科每月向醫(yī)療科報告輸血反應(yīng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，由醫(yī)療科定期匯總、分析、評價。輸血科工作人員應(yīng)將意見內(nèi)容保存10年。臨床醫(yī)師合理用血評價體系臨床醫(yī)師和輸血人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確使用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)。合理應(yīng)用，保護(hù)血液資源，避免浪費，杜絕不合理輸血。

6、在決定輸血治療前，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格評估和復(fù)查是否有輸血適應(yīng)癥，并做全面檢查：血壓、心電圖、呼吸、脈搏、血氣、血常規(guī)、凝血功能、心肺功能、血液和肝臟功能腎功能、血電解質(zhì)、輸血前傳染病檢測（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。┑葯z測。輸血量和輸血速度應(yīng)根據(jù)輸血指征、年齡、貧血程度、患者總則情況、心肺情況等確定。患者輸血后，臨床醫(yī)生應(yīng)檢查患者的血常規(guī)、凝血功能、血液、肝腎功能等，及時對輸血治療效果進(jìn)行分析評估，決定下次是否輸血，輸血的類型和劑量。醫(yī)院定期（每六個月）對臨床醫(yī)師管理的輸血患者病歷進(jìn)行隨機抽查，并根據(jù)其執(zhí)行情況對血液的合理使用情況進(jìn)行評價和評價，包括：輸血適應(yīng)癥記錄率100%輸血治療同意書簽署率10

7、0%輸血前傳染病檢出率100%成分輸血率95%以上紅細(xì)胞利用率大于95%100%回報沒有不合理的用血臨床醫(yī)生是否嚴(yán)格執(zhí)行輸血前評估和輸血后效果評價體系以上標(biāo)準(zhǔn)適用于全院臨床醫(yī)師，其結(jié)果可供醫(yī)療科室確定全院臨床醫(yī)師的個人表現(xiàn)和用血權(quán)限。輸血相容性測試系統(tǒng)輸血科工作人員必須精通科室輸血相容性檢測操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行。工作人員應(yīng)在每天開始檢測前檢查試劑、儀器和血液儲備，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即處理。工作人員每天9:00前完成部門規(guī)定的室內(nèi)質(zhì)量控制。受血者血液配型試驗的血樣必須在輸血前3天內(nèi)。輸血申請表、受血者和獻(xiàn)血者的血樣要一一核對，嚴(yán)格控制血樣質(zhì)量。如果不符合要求，則應(yīng)返回診所。重新抽取血樣，做好相關(guān)記錄，無

8、誤后方可進(jìn)行交叉配血試驗。首次輸血患者應(yīng)首先檢測ABO血型（陽性和陰性分型）、Rh（D）血型（包括試管法和顯微注射法）和抗體篩查試驗。對于非首次輸血患者，系統(tǒng)血型檢查后，原則上交叉配血同種血型，采用試管法復(fù)查血型。若交叉配血主側(cè)不一致，應(yīng)先檢查患者血型，追溯患者標(biāo)本（是否抽錯），并進(jìn)行患者抗體篩查試驗。經(jīng)確認(rèn)臨床標(biāo)本采集錯誤的，應(yīng)當(dāng)立即責(zé)令重新采集樣本，并記錄相關(guān)錯誤。如果抗體篩查結(jié)果為陽性，將使用光譜細(xì)胞識別抗體類型，必要時將其送至中心血站進(jìn)行篩查。如果患者有自身抗體，應(yīng)使用自控進(jìn)行交叉配型，以排除自身抗體（包括冷抗體）的影響。疑似患者合并自身抗體和同種抗體時，應(yīng)先行吸收或釋放試驗，必要時送

9、中心血站進(jìn)行高難度交叉配血篩查。在預(yù)約在中央血庫清洗紅細(xì)胞和/或血小板之前，必須進(jìn)行抗體篩查測試。對于中心血站篩選配好的血液，為了患者輸血的安全，在生成血液前必須進(jìn)行重新交叉配血。輸血申請登記系統(tǒng)患者血紅蛋白低于100g/L，血細(xì)胞比容低于30%，為輸血指征。臨床醫(yī)生必須嚴(yán)格控制輸血適應(yīng)證，合理用血，節(jié)約用血?；颊卟∏樾枰斞委煏r，主治醫(yī)師必須認(rèn)真填寫輸血申請表，由上級醫(yī)師（主治醫(yī)師或以上）審核簽字，連同患者血樣送至輸血科。接受者在預(yù)定的輸血日期之前。輸血部門收到輸血申請表后，核對輸血目的、輸血量、輸血時間、充填是否規(guī)范、完整、清晰，是否獲批并由上級醫(yī)師簽字，是否符合輸血指征。登記符合條件的

10、輸血請求。輸血申請表由輸血部門存檔10年。每次輸血前必須實施輸血申請制度。血液檢查系統(tǒng)輸血科接收血液后，血庫的醫(yī)務(wù)人員會一一檢查血液成分。外觀檢查：包括標(biāo)簽是否破損，字跡是否不清；血袋是否損壞或漏血；血液中是否有明顯的凝塊；血漿是乳糜狀還是深灰色；血漿中是否有明顯的氣泡、絮狀物或粗顆粒，紅細(xì)胞顏色是否有變化，是否有溶血現(xiàn)象等。3 、標(biāo)簽核對：包括供血機構(gòu)名稱和許可證號、條號和血型、血液品種和容量、采血日期、血液成分制備日期和時間、有效期和時間、血袋號（或條形碼）、儲存條件等。配血時，應(yīng)再次核對患者姓名、性別、年齡、醫(yī)院號、床號、血型、血袋號、血液有效期及血液外觀。輸血過程中，兩名醫(yī)護(hù)人員會檢查

11、交叉配血報告的內(nèi)容和血袋的標(biāo)簽，檢查血袋是否破損或滲漏，輸血前血色是否正常準(zhǔn)確。采血交接系統(tǒng)血液交叉配型后，應(yīng)再次核對患者姓名、性別、年齡、醫(yī)院號、床號、血型、血袋號。檢查交叉匹配報告并確保血液正確。血液由輸血科的護(hù)士送到臨床血液科。采血、采血雙方必須核對患者姓名、性別、醫(yī)院號、床號、血型、血液有效期、交叉配血檢測結(jié)果、血液外觀。 .輸血前檢測驗證系統(tǒng)收到輸血申請表時，核對填寫是否規(guī)范、完整、清晰，是否經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)并簽字。收到標(biāo)本后，應(yīng)核對試管上的聯(lián)系電話、醫(yī)院號、床號、姓名、性別、年齡是否與血液配型申請表相符。如果有任何差異，請立即聯(lián)系診所并退回。使用科室血液管理系統(tǒng)判斷患者是否為首次輸血

12、，是否檢測出五種傳染病。和血常規(guī)結(jié)果，如果上述項目缺失，應(yīng)立即聯(lián)系診所，要求診所按要求完成相關(guān)檢測，否則血液不會交叉配型。交叉配血前，對配血的血液進(jìn)行目視檢查，包括血標(biāo)、血色、有無凝塊、有無破損、血袋號、采血日期、血液成分制備日期、有效期等。工作人員必須嚴(yán)格按照部門制定的血型檢測、抗體篩查、交叉配型等操作規(guī)程進(jìn)行。發(fā)生出血時，應(yīng)再次核對患者姓名、性別、年齡、醫(yī)院號、床號、血型、血袋號。檢查交叉匹配報告并確保血液正確。采血、采血雙方必須核對患者姓名、性別、醫(yī)院號、床號、血型、血液有效期和血液配型檢測結(jié)果，以及血液的外觀。輸血前，兩名醫(yī)務(wù)人員會檢查交叉配血報告的內(nèi)容和血袋的標(biāo)簽，檢查血袋是否破損或

13、滲漏，血色是否正常，輸血是否準(zhǔn)確.輸血時，兩名有病歷的醫(yī)務(wù)人員會到病床前，核對患者姓名、性別、年齡、病歷號、床號、血型等，并確認(rèn)與配血報告相符.輸血。輸血科質(zhì)量管理及室內(nèi)及實驗室間控制為確保輸血安全，輸血科工作人員應(yīng)具有高度的責(zé)任心、高素質(zhì)的意識和法制觀念，嚴(yán)格執(zhí)行獻(xiàn)血法等相關(guān)法律法規(guī)和國家規(guī)章制度。醫(yī)院。各種實驗應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，以保證實驗結(jié)果的可靠性。各類試劑堅持購買和使用三證齊全的產(chǎn)品，所用試劑必須在有效期內(nèi)使用，保證質(zhì)量。和配血必須堅持“三檢” “七對”制度，準(zhǔn)確無誤后才能簽發(fā)。血型和血型匹配測試必須遵守審查制度。兩人上班時，對方每次檢查；當(dāng)只有一個人上班時，他在出具報告前仔細(xì)核對并

14、簽名。配血標(biāo)本必須是最近新鮮的，即三天內(nèi)，如果需要大量輸血1000ml以上，需要配血，必須重新抽取標(biāo)本，以反映受血者的免疫狀況，以確保合作測試的有效性。工作間溫度控制在20 25（試劑卡的保存條件也有要求，避免微柱內(nèi)試劑蒸發(fā)干燥）。每次收到來自血站的血液，都必須按照儲存和儲存制度仔細(xì)檢查和檢查。血液質(zhì)量管理，每日清倉，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題或過期血液進(jìn)行報廢處理，不得送診。定期檢查和檢查所有儀器。平時注意觀察離心機的轉(zhuǎn)速；水浴溫度在規(guī)定范圍內(nèi)；采血冰箱每天人工觀察四次，并做好記錄。如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即解決并報告所長。認(rèn)真做好各項登記工作，各項記錄必須詳細(xì)、完整、簽字充分，保存10年。根據(jù)輸血科的質(zhì)量控

15、制標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核體系，每季度考核一次，每次必須符合標(biāo)準(zhǔn)。輸血科的主要質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)如下：診斷檢查 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)血型試劑質(zhì)檢合格率 100%血型檢測陽性和陰性率 100%血型錯誤率 0%交叉匹配錯誤率 0%輸血前檢查記錄完成率 100%輸血療法無生產(chǎn)批文的輸血設(shè)備使用率0%無生產(chǎn)批文的白細(xì)胞過濾設(shè)備利用率0%有效期內(nèi)各種設(shè)備的使用率 100% 血液儲存血液內(nèi)外包裝合格率 100%入站和出站記錄的完整率 100%血庫冰箱報警裝置的完好率 100%血庫冰箱溫度記錄完成率100%不同血型、品種和規(guī)格的儲存 獨立存儲不同日期的血液儲存 按順序存放全血儲存溫度 26 新鮮冷凍血漿儲存溫度 - 20 以下一年血小板儲存條件 20-24 輕搖5天每種血制品的外觀應(yīng)無溶血、變色、氣泡和凝塊；血袋標(biāo)簽應(yīng)清晰、完整、準(zhǔn)確；質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)的要求。室內(nèi)質(zhì)控系統(tǒng)：工作人員每天