中國農業(yè)大學-中國臨床試驗注冊中心

1、腦氧飽和度監(jiān)測下右美托咪定對老年患者胸腔鏡手術術后譫妄的影響一、選題依據(jù)1、研究目的及意義通過觀察腦氧飽和度監(jiān)測和右美托咪定對老年患者電視胸腔鏡手術術后譫妄發(fā)生率的影響來評價右美托咪定對老年患者術后譫妄的有效性和安全性以及評估腦氧飽和度監(jiān)測與術后譫妄發(fā)生的相關性。并通過進一步探討術后譫妄預防的可能性來減少術后并發(fā)癥和死亡率，對降低醫(yī)療費用，提高老年病人生活質量，具有重要的醫(yī)學和社會、經濟意義。2、選題依據(jù)術后譫妄（ postoperative delirium，POD）是一種術后急性暫時性神經功能紊亂狀態(tài)，伴有明顯的認知功能障礙、意識水平下降、注意力不集中、睡眠-覺醒周期紊亂。術后譫妄發(fā)生率報

2、道不一，約 10 52 ，其中心胸外科術后發(fā)生的風險較高1 ，術后譫妄使住院時間延長，醫(yī)療費用明顯增加，并使圍手術期短期和遠期并發(fā)癥增加2 ，嚴重影響了患者的生活質量和康復。目前 ,術后譫妄的發(fā)病機制仍不明了，有膽堿能學說、應激反應學說和炎性反應學說等。發(fā)生術后譫妄的危險因素很多,年齡偏大、術前認知功能受損、吸煙、抑郁等都是術后譫妄的術前危險因素 3 。并且有學者認為術后譫妄與大腦氧化代謝的降低也有很大相關性4 。越來越多的研究表明，非心臟手術中，例如神經外科手術，胸科手術等常伴有顯著的大腦氧飽和度降低5,6 。局部腦氧飽和度 ( rS02)反映了腦組織氧供與氧耗之間的平衡變化，2014 年學

3、者 Salazar等7 在 BMCAnesthesiology 刊登了一則事后分析研究，探討了采用rSO2 作為大型非心臟手術后不同類型的心理功能下降的預警價值，提出了rSO2 可以改變老年患者術后認知功能的觀點。rS02 的實質是局部腦組織混合氧飽和度，主要代表了腦部靜脈氧飽和度，完全不受低氧血癥、低碳酸血癥的影響，較好反映了腦部氧供和氧耗的平衡變化，能夠及早發(fā)現(xiàn)腦區(qū)的氧供需平衡狀況和腦血流變化情況，對腦組織缺血缺氧的程度、腦功能變化等做出判斷，有助于麻醉管理，從而降低術后譫妄的發(fā)生 8 。電視胸腔鏡手術 (VATS ) 近年來廣泛應用于臨床，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快、住院時間短及較

4、高的生存率等優(yōu)點。盡管如此，仍需要雙腔氣管插管、單肺通氣等技術，對呼吸循環(huán)生理功能的影響還是很大。單肺通氣可以使通氣- 血流比例失衡，增加肺內分流，從而導致低氧血癥及肺缺血再灌注損傷等一系列生理性紊亂，盡管臨床上可以通過提高吸入氧氣濃度、阻斷術側肺血流、通氣側肺實施呼氣末正壓通氣 (PEEP)等方法來改善低氧血癥，但還是約有 10%的患者發(fā)生低氧血癥 9 ，Hemmerling等 10 的實驗表明，單肺通氣的胸科手術中大腦氧飽和度降低的發(fā)生率和心臟手術中大腦氧飽和度降低的發(fā)生率類似。而且胸科手術后，大腦氧1飽和度降低的患者預后相對較差11,12 。目前，關于術中腦氧飽和度監(jiān)測對老年患者VATS

5、術后譫妄的影響研究鮮有報道。右美托咪定是高效和高選擇性的 2 腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感，減少應激反應，穩(wěn)定血流動力學的作用，還具有抗炎及神經保護作用13 。右美托咪定可以有效地減輕應激反應，減少阿片類藥物的使用，同時可以減少促炎細胞因子的分泌，另外還具有類似自然睡眠的藥理機制，因此具有一定的腦保護作用。近年來大量臨床研究發(fā)現(xiàn)其在預防和治療患者 POD 方面有顯著優(yōu)勢， 作用機制是多方面的 14 。右美托咪定有中樞神經系統(tǒng)保護作用，不完全性腦缺血再灌注動物模型顯示， 鹽酸右美托咪定能減少兒茶酚胺血漿濃度， 降低應激反應，減少神經病理學和組織病理學的損害，改善腦認知功能 15。文

6、獻報道，右美托咪定在改善患者術后意識障礙方面具有潛在優(yōu)勢( 多集中于對術后澹妄等嚴重器質性腦綜合征的觀察) ，Maldonado 等 16比較了心臟手術患者術后使用右美托咪定、丙泊酚和咪達唑侖的鎮(zhèn)靜效果發(fā)現(xiàn)，右美托咪定組譫妄的發(fā)生率（3%）明顯低于丙泊酚（ 50%）和咪達唑侖組（ 50%），但上述文獻大都沒有考慮到組間對照是否存有腦缺氧的區(qū)別，且右美托咪定對胸腔鏡手術患者術后POD 有何影響目前尚無定論，本實驗選此立題，將會為VATS 手術后預防術后譫妄提供臨床指導意義。參考文獻1Neufeld K J, Md, Mph, et al. Outcomes of early delirium d

7、iagnosis after general anesthesia in the elderlyJ.Neuroscience in Anesthesiology and Perioperative Medicine, 2013, 117(2): 471-478.2Inouye S K, Westendorp R G, Saczynski J S. Delirium in elderly PeopleJ. Lancet, 2014, 383(9920): 911-922.3譚剛，郭向陽，羅愛倫老年非心臟手術患者術后譫妄的流行病學調查 J協(xié)和醫(yī)學雜志， 2011， 2（ 4）： 319-325.

8、4Arnulphi M C, Alaraj A, Hanjani S A, et al. Detection of cerebral ischemia in neurovascular surgery usingquantitative frequency-domain near-infrared spectroscopyJ. J Neurosurg, 2007, 106(2): 283-290.5Calderon A M, Alaraj A, Slavin K V. Near infrared technology in neuroscience: past, present and fut

9、ureJ.Neurol RES, 2009, 31(6): 605-614.6Salazar F, Do?ate M, Boget T, et al. Relationship between intraoperative regional cerebral Oxygensaturation trends and cognitive decline after total knee replacement: a post-hoc analysisJ. BMCAnesthesiol, 2014, 14(58): 2-10.7Lee A, Kim S H, Jy H, et al. Effect

10、of anesthetic methods on cerebral Oxygen saturation in elderly surgicalpatients:prospective randomizedobservational studyJ. World J SURG, 2012, 36(10): 2328-2334.8Brinkman R, Amadeo R J, Funk D J, et al. Cerebral Oxygen desaturation during one-lungventilation:correlation with hemodynamic variablesJ.

11、 Can J Anaesth, 2013, 22(9): 677一 683.9Hemmerling T M, Bluteau M C, Karan R, et al. Significaut decrease of cerebral Oxygen saturation duringsingle-lung ventilation measured using absolute oximetryJ. BR J Anaesr, 2008, 101(6): 870-875.10Kazan R, Bracco D, Hemmerlin T. Reduced cerebral Oxygen saturat

12、ion measured by absolute cerebraloximetry during thoracic surgery correlates withpostoperative complicationsJ. BR J Anaesth,2009, 103(6): 811-816.Tobias J D, Johnson G A, Rehman S, et al. Cerebral oxygenation monitoring using near infrared spectroscopy during one-lung ventilation in adultsJ. J Minim

13、 Access SURG, 2008, 4(4): 104-107.Laura n hannivoort M D, Douglas j eleveld P D, Johannes H. Development of an optimized pharmacokinetic model of dexmedetomidine using Target-controlled infusion in healthy volunteersJ. Anesthesiology, 2015, 123(9): 2-7.Maldonado j r W A. Dexmedetomidine and the redu

14、ction of postoperative delirium after cardiac surgeryJ. Psychosomatics, 2009, 50(3): 206-217.2Qian Xiao-lan, D W, Zhngliu E M, et al. Dexmedetomidine improves early postoperative cognitivedysfunction in agedmiceJ. Europe anjournal of pharmacology, 2015, 746(8): 206 212.Kuzucuo gt bolukba sloglu i A

15、G. Comparison of the activity and reliability of intravenous administration of midazolam and dexmedetomidine on sedation levels under epidural anesthesiaJ. AGR, 2010, 22(3): 121-126.Kuzucuo gt bolukba sloglu i A G. Comparison of the activity and reliability of intravenous administration of midazolam

16、 and dexmedetomidine on sedation levels under epidural anesthesiaJ. AGR, 2010, 22(3): 121-121二、研究方案1、研究目標1.1 探討 右美托咪定對老年患者電視胸腔鏡手術術后譫妄影響。1.2 探討 電視胸腔鏡手術術后譫妄的發(fā)生與腦氧飽和度的相關性。2、研究內容基于上述選題依據(jù)，本項研究中，以老年電視胸腔鏡手術患者為對象，于手術前1天用簡易智能精神狀態(tài)評分 MMSE量表 (Mini -mental stateexamination) 進行認知評估。入選患者采用隨機數(shù)字法隨機分 2組: 右美托咪定組 D組和對照

17、組 C組，每組 30例。兩組在腦氧飽和度監(jiān)測下采取靜吸復合麻醉方法進行麻醉，記錄術中各項觀察指標及分別于手術后第2天，術后第 3天，采用譫妄評定方法中文修訂版(CAM-CR)對所選患者進行神經心理學測試評定, 記錄術后 72小時內各組譫妄發(fā)生例數(shù) , 并計算兩組術后譫妄的發(fā)生率。評估右美托咪定對此類手術術后譫妄發(fā)生率的影響；通過術中腦氧飽和度監(jiān)測，探討其與術后譫妄的相關性及干預價值及能否作為預防術后譫妄的監(jiān)測工具之一。3、研究方法3.1研究對象選擇本院 2015年12月-2015 年6月行電視胸腔鏡手術 (VATS)的患者 60例。納入標準1）在靜吸復合全麻下行電視腹腔鏡下肺葉切除術 年齡 6

18、0歲的老年患者。2）體重指數(shù) (BMI) 為 1826kg/m2;3）美國麻醉醫(yī)師學會 (ASA)分級 I II 級；4）體溫 ( 腋窩溫度 )36.0 37.0 0C;5）無神經精神系統(tǒng)疾病，術前 1d行簡易精神智能狀態(tài)量表（ MMSE）評分且得分 24分。排除標準1）有神經、精神系統(tǒng)疾??；2）長期服用大量鎮(zhèn)靜劑或抗抑郁藥；33） 24小時內使用過鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)痛藥 ;4）有酗酒史、吸毒史或藥物依賴史；5）有明顯心血管和肝腎功能受損疾??；6）有嚴重的聽力、視力障礙或運動異常；7）體重波動范圍超過標準體重的 25；8）術前測試不依從、無法溝通，以及不能完成術后隨訪者；9）正在參加其他臨床試驗的患者

19、；10）竇性心動過緩或房室傳導阻滯患者。所有入選患者及家屬均對研究過程知情同意，并簽署知情同意書。3.2研究方法病例分組按照隨機數(shù)字表進行隨機分組，每位患者隨機獲取連續(xù)編號中的一個，然后隨機均分為右美托咪定組 D組和對照組 C組，每組 30例。麻醉方法麻醉前準備術前選擇 MMSE評分 24分患者。所有患者術前均未用任何藥物。 2組患者入室后常規(guī)面罩吸氧，開放靜脈通道。常規(guī)監(jiān)測心電圖（ ECG)、心率 (HR)、氧飽和度 (Sp02 ) 、呼末二氧化碳濃度 (EtC02 ) 等，局部麻醉下行橈動脈置管術，有創(chuàng)血壓監(jiān)測。用酒精棉球脫脂清洗患者額部皮膚，局部腦氧飽和度 (cerebral regio

20、nal oxygen saturation , rSO2)電極置于患者前額 ,并且能夠穩(wěn)定記錄數(shù)據(jù)。麻醉誘導D組麻醉誘導前給予右美托咪定( 江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司) 負荷劑量 0.5ug/kg/h(右美托咪定用 0.9%氯化鈉注射液配制成 4ug/ml) , 輸注時間 15 min；C組以相同方法靜脈注射等容量0.9%氯化鈉注射液。麻醉誘導采用芬太尼0.3ug/kg 、異丙酚 2-3 mg/kg 、順阿曲庫銨 2mg/kg , 3 min后經口明視行雙腔支氣管插管，使用光纖支氣管鏡檢查雙腔管到位情況并固定，變換體位后再次確認，以確保術中良好的單肺通氣。接麻醉機控制呼吸，雙肺通氣時，潮氣量8

21、- 10 ml/kg呼吸頻率 10-12 次/min , 吸呼氣比為 1:2 。在單肺通氣時，潮氣量6 - 8 ml/kg，術中通過調節(jié)機械通氣的潮氣量和頻率, 來維持呼吸末二氧化碳濃(PetCO2) 在 35-45mmHg范圍。維持氣道壓 35cmH20。麻醉維持在氣管插管后以 D組以 0.3-0.5ug/kg/h 持續(xù)泵注右美托咪定，手術結束前30 min停止輸注，4靜脈注射酮咯酸 30mg， C組以相同方法靜脈泵注等容量 0.9%氯化鈉注射液。術中采用 1- 3%七氟醚吸入，瑞芬太尼 0.1-0.5ug/kg/min 靜脈持續(xù)泵注， 間斷注射順阿曲庫銨維持肌松。 維持血壓、心率波動在基礎

22、值 30%之內。術中維持腦血氧飽和度值在 50以上。若腦氧飽和度值小于 50則剔除實驗組。麻醉結束手術結束前 5分鐘停用七氟醚和瑞芬太尼。記錄術中麻醉藥物用量， 手術持續(xù)時間， 麻醉持續(xù)時間，蘇醒時間，出血量，尿量，輸液量等。術后常規(guī)帶0.8ug/ml 舒芬太尼 PCIA鎮(zhèn)痛泵。觀察指標生命體征 :記錄 2組患者入室后基礎值 (TO) ，誘導前 (T1) ，插管前 (T2) ，插管后 (T3) ，單肺通氣前 (T4) ，單肺通氣后 15分鐘 (T5) ，拔管前 (T6) ，拔管后 5 min ( T7 ) 收縮壓 (SBP)、舒張壓 (DBP)和心率、 SPO2 , 及 ECG的情況。術中利用

23、近紅外光譜儀技術 (NIRS) 連續(xù)監(jiān)測 rS02，記錄 T1-T7各時間點 rS02，并計算術中 rS02平均值 (rS02) 、術中 rS02最小值 (rS0 2min) 和 rS02較基礎值下降的最大百分數(shù)(rSO 2%max) 。術后指標記錄拔管時間 ( 指手術結束到拔出氣管導管的時間) 、氣管導管拔管及拔管后的嗆咳、躁動、鎮(zhèn)靜評分。術后疼痛評分、術后譫妄以及術后并發(fā)癥（惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等）發(fā)生情況。記錄在術后 4小時、術后 12小時、術后 24小時和 48小時的疼痛評分。采用譫妄評定方法中文修訂版 (CAM-CR)對三組患者進行評定 , 記錄在術后 72小時內各組譫妄發(fā)

24、生例數(shù) , 并計算術后譫妄的發(fā)生率。標本采集T2、T6時間點分別采集橈動脈血2ml檢測并記錄血氣分析結果， 以觀察患者單肺通氣后的酸堿平衡變化及機體的血氧和狀態(tài)。5三、技術路線查閱文獻，向專家咨詢，確定課題根據(jù)納入標準和排除標準篩選患者右美托咪定組（ D組， n=30 例）對照組（ C組， n=30 例）監(jiān)測： ECG、 HR、Sp02、rSO2術前 1d 行 MMSE評估；術后 1d、3d 行 CAM-CR抽?。翰骞芮?(T2) 、拔管前 (T6) 動脈血量表評估記錄監(jiān)測結果；動脈血血氣分析結果判斷是否出現(xiàn)認術后譫妄相關性分析撰寫相關科研論文四、統(tǒng)計學處理利用 SPSS17.0軟件包進行統(tǒng)計

25、學分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)標準差(Xs) 表示，組內比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用兩樣本t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)結合四分位間距表示，通過非參數(shù)檢驗進行比較；計數(shù)資料用率和百分比描述6，通過 2檢驗比較； P 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。五、預期進展2015.08-2015.11完成課題設計，撰寫綜述及開題報告；2015.12-2016.06完成資料、數(shù)據(jù)及標本的收集；2016.07-2016.09完善資料、數(shù)據(jù)收集及分析；2016.10-2017.02撰寫大論文及 PPT2017.03-2017.06送導師組成員審閱論文，準備答辯六、預期研究成果發(fā)表研究

26、論文 1-2 篇，爭取 1 篇論文被 SCI 數(shù)據(jù)庫收錄。七、研究基礎已查閱國內外相關文獻，掌握國內外相關研究現(xiàn)狀，立題依據(jù)有科學性及可行性。醫(yī)院中心實驗室，具備課題試驗所需條件。麻醉科擁有 rSO2監(jiān)測儀、血氣分析儀等其他相關實驗條件。我院綜合性三級甲等醫(yī)院，病例充足，可以滿足病例的收集工作。實驗中尚需解決的問題是實驗涉及到很多關鍵因素需要和專業(yè)人員請教，進一步學習強化實踐技能，及時發(fā)現(xiàn)問題及時總結。附：測量工具和評定標準簡明精神狀態(tài)量表 (MMSE)，測試時間與地點定向、 語言 ( 復述、命名、理解指令 ) 、心算、即刻與短時聽覺詞語記憶、結構模仿等項目，滿分30分。共有 19個項目 :1

27、-5 是時間取向 ;6-10是定位 ; 項目 11分為三個小項， 作為語言的一個即時記憶; 項目 12分五小項，檢查注意力和計算 ;項目 13分為三個小項，檢查短期記憶; 項目 14分兩個小項，為物體命名; 項目 15為語音重復 ;項目 I6 為閱讀理解 ; 項目 I7 分為三個小項目，為語言理解 ; 項目 I8 ，原始版為寫一句話，考慮到中國老年教育水平，改為說一句話，為言語表達的檢測 ; 項目 19為圖形描繪 ; 共有 30個小項。優(yōu)點 : 耗時短，僅需 5勺10分鐘 ; 重測信度 0. 80-0. 99，施測者之間信度 0. 95-1. 00;敏感性大多在 80%-90%;特異性大多在

28、70%-80%。缺點 : 易受到受試者受教育程度影響; 沒有時間限制 ;7記憶檢查缺乏再認項目; 命名項目過于簡單 ; 強調語言功能，非言語項目偏少。判定標準 1 、認知功能障礙：最高得分為30分, 分數(shù)在 27-30 分為正常。2、癡呆劃分標準：文盲 17分，小學程度 20分，中學程度（包括中專） 22分，大學程度（包括大專）23分3、癡呆嚴重程度分級：輕度MMSE 21分; 中度 ,MMSE 10-20分; 重度 ,MMSE9分簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）病人姓名性別年齡文化程度電話手術名稱初步診斷定向力分數(shù)最高分現(xiàn)在是:星期幾？幾號？幾月？什么季節(jié)？哪一年？（）5我們現(xiàn)在在哪里：

29、 ??？市？醫(yī)院？科室？第幾層樓？（）5記憶力（）3現(xiàn)在我要說三樣東西的名稱，在我講完后，請您重復一遍。請您記住這三樣東西，因為幾分鐘后要再問您的。 （請仔細說清楚，每一樣東西一秒鐘）?！捌で颉?、“國旗”、“樹木”請您把三樣東西說一遍（以第一次答案記分）注意力和計算力 （ ） 5 請您算一算 100減去 7，然后從所得數(shù)目再減去 7，如此一直計算下去，請您將每減一個 7后答案告訴我，直到我說“停止”為止。（若錯了，但下一個答案是對的，那么只記一次錯誤）。9386797265回憶能力（）3現(xiàn)在請您說出剛才我讓您記住的那三樣東西？“ 皮球”“ 國旗” “樹木”語言能力（出示手表）這個東西叫什么？（）

30、1（出示鋼筆）這個東西叫什么？（）1現(xiàn)在我要說一句話，請您跟著我清楚的重復一遍。8“四十四只石獅子”（）1我給您一張紙請您按我說的去做，現(xiàn)在開始：“用右手拿著這張紙，用兩只手將它對折起來，放在您的大腿上”。（不要重復說明，也不要示范）（）3請您念一念這句話，并且按它的意思去做。（見背面）（）1您給我寫一句完整的句子。（句子必須有主語、謂語、賓語）（）1記下所敘述句子的全文。（見背面）這是一張圖，請您在同一張紙上照樣畫出來（）1（對：兩個五邊形的圖案，交叉處有一個四邊形）正常：分數(shù) 27-30 分 ;認知功能障礙：分數(shù) 27分總分（）臨床印象：醫(yī)院名稱：量表測定時間：評定醫(yī)師簽名：請閉上您的眼睛

31、92）CAM-CR量表譫妄評定方法 (The Confusion Assessment Method CAM)是由美國 Inouye 教授編制的譫妄診斷用量表。 CAM根據(jù) DSM-III-R 譫妄的診斷標準建立，用于老年譫妄的臨床輔助診斷，具有比較好的信度和效度，其研究成果被廣泛引用。國內北京回龍觀醫(yī)院李娟、鄒義壯等根據(jù)我國臨床的實際情況和特點，對 CAM原有的項目建立等級評定，設立詳細的評分定義，成為適合臨床使用的老年譫妄評定工具。通過臨床現(xiàn)場測試，對其信度、效度和可操作性進行評價，建立了 3個因子量表和診斷算法，并開發(fā)了 CAM-CR的計算機輔助診斷程序。（ 1） 急性起?。海ㄅ袛鄰那膀?/p>

32、期到疾病發(fā)展期的時間）病人的精神狀況有急性變化的證據(jù)嗎？ 不存在 較輕：三天至一周 中度：一天至三天 嚴重：一天之內2） 注意障礙：（請患者按順序說出 21到1之間的所有單數(shù)）患者的注意力難以集中嗎 ?例如，容易注意渙散或難以交流嗎？1 不存在2 輕度： 1 2個錯誤3 中度： 3 4個錯誤嚴重： 5個或 5個以上的錯誤3）思維混亂：患者的思維是凌亂或不連貫的嗎？例如，談話主題散漫或不中肯，思維不清晰或不合邏輯，或從一個話題突然轉到另一話題？1 不存在2 輕度：偶爾短暫的言語模糊或不可理解，但尚能順利交談3 中度：經常短暫的言語不可理解，對交談有明顯的影響4 嚴重：大多數(shù)的時間言語不可理解，難

33、以進行有效的交談意識水平的改變：總體上看，您是如何評估該患者的意識水平？1 不存在：機敏（正常）102 輕度：警覺（對環(huán)境刺激高度警惕、過度敏感）3 中度：嗜睡（瞌睡，但易于喚醒）或昏睡（難以喚醒）4 嚴重：昏迷（不能喚醒）定向障礙：在會面的任何時間患者存在定向障礙嗎？例如，他認為自己是在其它地方而不是在醫(yī)院，使用錯的床位，或錯誤地判斷一天的時間或錯誤地判斷以 MMSE為基礎的有關時間或空間定向 ？1 不存在2 輕度：偶爾短暫地存在時間或地點的定向錯誤（接近正確），但可自行糾正3 中度：經常存在時間或地點的定向的錯誤，但自我定向好4 嚴重：時間、地點及自我定向均差記憶力減退（以回憶 MMSE中

34、的三個詞的為主）在面談時患者表現(xiàn)出記憶方面的問題嗎？例如，不能回憶醫(yī)院里發(fā)生的事情，或難以回憶指令（包括回憶 MMSE中的三個詞）？1 不存在2 輕度：有一個詞不能回憶或回憶錯誤3 中度：有兩個詞不能回憶或回憶錯誤4 嚴重：有三個詞不能回憶或回憶錯誤知覺障礙患者有知覺障礙的證據(jù)嗎？例如，幻覺、錯覺或對事物的曲解（如，當某一東西未移動，而患者認為它在移動）？不存在輕度 : 只存在幻聽中度 : 存在幻視，有或沒有幻聽嚴重 : 存在幻觸、幻嗅或幻味，有或沒有幻聽。精神運動性興奮面談時患者有行為活動不正常的增加嗎？例如坐立不安輕敲手指或突然變換位置？1 不存在2 輕度：偶有坐立不安，焦慮、輕敲手指及抖

35、動3 中度：反復無目的地走動、激越明顯4 嚴重：行為雜亂無章，需要約束119） 精神運動性遲緩面談時，患者有運動行為水平的異常減少嗎？例如，常懶散，緩慢進入某一空間、停留某一位置時間過長或移動很慢？1不存在2輕度：偶爾地比先前的活動、行為及動作緩慢3中度：經常保持一種姿勢4嚴重：木僵狀態(tài)10） 波動性患者的精神狀況（注意力、思維、定向、記憶力）在面談前或面談中有波動嗎？1 不存在2 輕度：一天之中偶爾地波動3 中度：癥狀在夜間加重4 嚴重：癥狀在一天中劇烈波動11） 睡眠覺醒周期的改變：（患者日間過度睡眠而夜間失眠）患者有睡眠覺醒周期紊亂的證據(jù)嗎？例如日間過度睡眠而夜間失眠？1 不存在2 輕度

36、：日間偶有瞌睡，且夜間時睡時醒3 中度：日間經常瞌睡，且夜間時睡時醒或不能入睡4 嚴重：日間經?；杷绊懡徽劊乙归g不能入睡注：19分以下提示該患者沒有譫妄20 22分提示該患者可疑有譫妄22分以上提示該患者有譫妄總分 （）量表診斷 -12四、導師意見導師簽字：年月日五、論文選題評議考核小組負責人簽字：年月日13綜述附 1局部腦氧飽和度監(jiān)測對術后譫妄的臨床應用進展摘 要： 術后譫妄（ postoperative delirium，POD）是一種術后急性暫時性神經功能紊亂狀態(tài)，伴有明顯的認知功能障礙、意識水平下降、注意力不集中、睡眠 -覺醒周期紊亂。術后譫妄使住院時間延長，醫(yī)療費用明顯增加，

37、并使圍手術期短期和遠期并發(fā)癥增加， 嚴重影響了患者的生活質量和康復。目前 ,術后譫妄的發(fā)病機制仍不明了。發(fā)生術后譫妄的危險因素很多，年齡偏大、術前認知功能受損、吸煙、抑郁等都是術后譫妄的術前危險因素。有學者認為術后譫妄與大腦氧化代謝的降低有很大相關性。 越來越多的研究表明， 在心臟及非心臟手術中常伴有顯著的大腦氧飽和度降低。 以近紅外光譜儀（ near infrared spectroscopy，NIRS）監(jiān)測局部腦氧飽和度 ( rS02)，能夠及早發(fā)現(xiàn)腦區(qū)的氧供需平衡狀況和腦血流變化情況， 較好反映了腦部氧供和氧耗的平衡變化， 對腦組織缺血缺氧的程度、腦功能變化等做出判斷， 及時對麻醉計劃做

38、出調整，有助于麻醉管理， 降低術后譫妄的發(fā)生，縮短住院周期，提高患者生活質量。關鍵詞 ：局部腦氧飽和度；近紅外光譜儀；術后譫妄；監(jiān)測近紅外光譜儀技術1.1基本原理和方法近紅外光 (650nm1100nm)對人體組織有良好的穿透性，可穿透頭皮組織和顱骨進入腦組織幾厘米深處。組織中的一些特殊物質如血紅蛋白、肌紅蛋白、細胞色素aa3 等有依賴于波長的吸收特性， 其中血紅蛋白是近紅外光在顱內衰減的主要色基，當體內氧化狀態(tài)變化時它的吸收光譜會改變，從而導致穿透生物體的光強度發(fā)生變化。近紅外光譜儀選擇了波長在700和 850 nm 之間的近紅外光，在這個范圍內，氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白的吸收范圍被最大化

39、的分別開來，在 810 nm 處為二者的等吸收點。由于氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白在大腦內含量大，在特定條件下具有獨特的光吸收模式， 而細胞色素 aa3的影響很小。 因此近紅外光譜儀測定腦氧飽和度是建立在還原血紅蛋白和氧合血紅蛋自的光吸收系數(shù)之間的差別之上的。目前已在臨床上投入使用的近紅外光頻譜儀大都采用的是雙探測器本體感受器的工作原理， 包括一個近紅外線的發(fā)射器和兩個反饋信號探測器， 利用監(jiān)測頭顱閉合狀態(tài)下的氧合血紅蛋白 (HbO2)與還原血紅蛋白 (Hb)的混合透射強度， 利用比爾一郎伯定律 (the Beer-LambPrt Law)和光散射理論進行計算， 得出大腦氧飽和度的值 1 。rS

40、02 的實質是局部腦組織混合氧飽和度，由于腦血容量中動靜脈血流比為 15：85，所以主要代表了腦部靜脈氧飽和度， 完全不受低氧血癥、 低碳酸血癥的影響， 較好反映了腦部氧供和氧耗的平衡變化 2 。141.2rSO2在臨床的應用進展1977 年 Jobis3 用近紅外光代替可見光， 檢測通過動物頭顱的光潛成功。他由此開創(chuàng)了使用近紅外光譜儀(near infrared spectroscopy.NIR）監(jiān)測腦組織代謝的先驅。到1985 年，F(xiàn)errari 等 4 報道了第一例用近紅外光潛技術監(jiān)測人類腦氧飽和度的研究，隨后在 1986 年，Wyatt 等5 首先在臨床上應用近紅外線光譜技術，測定新生

41、兒腦氧飽和度和血流動力學。之后利用反射性近紅外光譜技術檢測人腦組織氧飽和度技術越來越多的應用于臨床，在心臟手術，胸科手術，神經經外科手術等領域發(fā)揮著越來越重要的地位，低溫，低血壓和重癥監(jiān)護等領域也得到迅速發(fā)展。1.3rSO2 影響因素及臨界閾值NIRS 雖然是一種非常靈敏的腦氧監(jiān)測方法，應用范圍很廣，不受溫度和搏動血流影響， 在使用中卻也要受到顱內外不確定因素， 如操作技術不穩(wěn)定， 全身病理生理變化等的影響，其可靠性為 70%6 。在臨床應用過程中仍要注意其影響因素。 Kishi K 等7 人的研究發(fā)現(xiàn)患者的年齡、 血紅蛋白濃度、 腦氧飽和度監(jiān)測電極放置的位置會對腦氧飽和度的數(shù)值產生影響，且與

42、年齡成負正相關， 與血紅蛋白濃度成正相關，且探頭放置的位置也與之有關， 探頭置于前額 rSO2 值明顯高于兩側。此外， rSO2 的基礎值在個體之間存在很大的差異，因此一些研究者認為不能以 rSO2 的絕對值來判定預后。 Samra 等8 對 100 例接受頸動脈內膜剝脫術的患者進行研究發(fā)現(xiàn)，若頸內動脈夾閉后的 rSO2 值較基礎值下降 20%，預示著發(fā)生神經并發(fā)癥的可能性，并指明其敏感性為 80%，特異性為 82%。也有學者 9 證實 rSO2 絕對值如在短期內下降至 50 以下者，其認知功能或者神經系統(tǒng)功能的損害加劇，住院時間顯著延長。所以 rSO2 需要動態(tài)觀察并結合全身情況分析，一次

43、rSO2 檢測結果并不能作為評判標準。腦氧飽和度監(jiān)測在術后譫妄方面的應用2.1術后譫妄的臨床研究進展術后譫妄（ postoperative delirium，POD）是一種術后急性暫時性神經功能紊亂狀態(tài)，伴有明顯的認知功能障礙、意識水平下降、注意力不集中、睡眠-覺醒周期紊亂。術后譫妄、術后認知功能障礙和癔癥都屬于術后意識障礙的范疇10 。術后譫妄一般多發(fā)生在術后 24-72 小時 ,其持續(xù)時間較短 ,一般為幾個小時或者幾天。其發(fā)病特點是急性起病，常在術后三天內發(fā)生，持續(xù)幾小時到數(shù)天不等，病情具有明顯的波動性。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為三種類型， 高活動型、低活動型及混合型 11 。活動增多型以多語、運動

44、增多、攻擊行為、刻板動作、反應敏捷為主；活動減少型則表現(xiàn)為面無表情、說話緩慢、 運動遲緩、反應遲鈍和精神萎靡。術后譫妄發(fā)生率報道不一，約 10 52 ，其中心胸外科術后發(fā)生的風險較高 12，術后譫妄使住院時間延長，醫(yī)療費用明顯增加，并使圍手術期短期和遠期并發(fā)癥增加 13，嚴重影響了患者的生活質量和康復。目前 ,術后譫妄的發(fā)病機制仍不明了，有膽堿能學說、應激反應學說和炎性反應學說等。發(fā)生術后譫妄的危險因素很多，年齡偏大、術前認知功能受損、吸煙、抑郁等都是術后譫妄的術前危險因素。并且有學者認為術后譫妄與大腦氧化代謝的降低也有很大相關性15 。近年來越來越多的研究表明，在心臟及非心臟手術中常伴有顯著

45、的大腦氧飽和度降低16,17 。以近紅外光譜儀 （near infrared15spectroscopy，NIRS）監(jiān)測局部腦氧飽和度 ( rS02)，能夠及早發(fā)現(xiàn)腦區(qū)的氧供需平衡狀況和腦血流變化情況 18 ，較好反映了腦部氧供和氧耗的平衡變化，對腦組織缺血缺氧的程度、腦功能變化等做出判斷，及時對麻醉計劃做出調整，有助于麻醉管理，降低術后譫妄的發(fā)生19 ，縮短住院周期，提高患者生活質量。2.2rSO2 對術后譫妄的影響Murkin 等20 在心臟手術的研究中發(fā)現(xiàn)，改善大腦氧飽和度可以改善術后認知功能， 并且降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。 Samra 等21 評估了大腦氧飽和度監(jiān)測預測腦缺氧的能力。實驗

46、研究了99 例在頸叢神經阻滯下行I00 例頸動脈內膜剝除術的患者，術中連續(xù)監(jiān)測大腦氧飽和度。結果發(fā)現(xiàn)發(fā)生神經精神功能障礙的患者術中平均rs02 降低程度要比未發(fā)生組的患者明顯(P=0.0002 )，而相對基線值降20%，可以成為預測發(fā)生神經精神功能障礙的閾值，其靈敏度為80%。越來越多的研究表明， 術后譫妄與大腦氧化代謝的降低也有很大相關性。2014 年學者 Salazar等18 在 BMC Anesthesiology 刊登了一則事后分析研究， 探討了采用 rSO2 作為大型非心臟手術后不同類型的心理功能下降的預警價值，提出了 rSO2 可以改變老年患者術后認知功能的觀點 。腦氧飽和度監(jiān)測為

47、我們提供了一種監(jiān)測大腦氧合狀態(tài)的方法， 讓我們可以直觀地來認識大腦的氧供需平衡情況。在術中常規(guī)行腦氧飽和度監(jiān)測能及時提示我們對麻醉計劃做出調整， 從而有效降低術后譫妄的發(fā)生。2.3rSO2 監(jiān)測的可行性腦氧飽和度監(jiān)測對于腦缺氧非常敏感，且不受動脈搏動的影響，即使在體外循環(huán)下也能對rSO2 進行無創(chuàng)、持續(xù)性地監(jiān)測。有報道稱rSO2 低于 50%或者較基礎值下降20%以上者預示存在腦缺血的可能， 而該結論已通過聽覺誘發(fā)電位測試得到證實22。此外，有研究顯示 rSO2與有創(chuàng)監(jiān)測頸靜脈竇血氧飽和度（SjvO2）間存在較好的相關性 23，而通過測定 SjvO2 監(jiān)測大腦氧飽和度是已被美國食品與藥品管理局

48、(FDA) 所認可的臨床監(jiān)測方法 24，可見以 rSO2 值來反映和評估腦氧供需平衡是具有可行性的。2.3 rSO2監(jiān)測的有效性據(jù) Monk 等 24所做的一項大型前瞻性調查研究顯示，在老年患者中術后意識功能障礙的發(fā)生與術中頻繁出現(xiàn)低rSO2 密切相關，且這些患者的住院時間也相對更長。 Slater等25 也得出類似的結論。有研究對 122 名行腹部大手術的老年患者進行隨機對照分析 26 ，其中干預組術中予以持續(xù)性的 rSO2 監(jiān)測，并根據(jù)測得的 rSO2 值采取如提高 FiO2、EtCO2 及血壓等干預措施，使 rSO2 值維持在基礎值的75%以上，結果顯示干預組與對照組的平均rSO2 值存

49、在顯著性差異P=0.002）。僅以術中出現(xiàn)低腦氧飽和度的患者為研究對象在麻醉后監(jiān)護治療室（ PACU）的復蘇時間和住院時間都要顯著長于干預組（ P=0.01，P=0.007），可見通過術中持續(xù)性監(jiān)測腦氧飽和度能及時對麻醉計劃作出調整， 采取積極主動的干預措施來進行腦保護， 防治腦缺氧， 可以降低手術后認知障礙的發(fā)生率。結語16腦血氧飽和度作為一種持續(xù)、無創(chuàng)、簡便、靈敏度和特異度高的腦氧監(jiān)測手段，能實時反映腦氧供需變化，對術中麻醉管理具有指導作用。大量的文獻及臨床經驗都表明，盡早采取干預措施，聯(lián)合多種腦監(jiān)測手段能夠有效降低神經功能損害的發(fā)生。術中腦氧飽和度降低程度大， 將成為術后并發(fā)癥和術后認知

50、功能障礙的高危人群，繼續(xù)深入研究腦氧飽和度監(jiān)測與臨床變化、術后認知功能障礙等將成為臨床科研工作者的新課題。參考文獻Brawanski A, Fahermeier R, Rothoerl R D, et al. Comparison of near-infrared spectroscopy and tissue P(O2) time series in patients after severe head injury and aneurysmal subarachnoid hemorrhageJ. Cereb Blood Flow Metab, 2002, 22(5): 605-611.Pl

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