美國糖尿病協(xié)會2009糖尿病診療指南

1、 PAGE 50美國糖尿病協(xié)會2009糖尿病診療指南糖尿是一種慢性疾病，為了預(yù)防其急性并發(fā)癥，降低長期并發(fā)癥風險，需要持續(xù)不斷地進行治療，并且需要對患者進行自我管理教育。糖尿病治療是一個復(fù)雜的問題，除了控制血糖，還有很多工作要做。目前，有大量的研究證據(jù)，支持旨在改善糖尿病預(yù)后的一系列干預(yù)措施。本指南希望為臨床醫(yī)生、患者，研究人員及其他相關(guān)人員提供一個糖尿病治療及治療評價的工具。需要注意的是，該指南適用于大多數(shù)糖尿病患者，遇到特殊情況，可靈活使用。我們不反對其他專家根據(jù)需要更嚴格的對患者進行評價和管理。指南中的各項建議涵蓋糖尿病篩查、診斷及治療等多個方面，它們是已知或被認為有助于改善糖尿病患者的

2、預(yù)后。美國糖尿病協(xié)會(ADA)總結(jié)制定了一套分級系統(tǒng)(表1)，用來對支持各項建議的證據(jù)進行分級。支持每項建議的證據(jù)水平列在這項建議的后面，分別用A、B、C、E表示。表1ADA臨床實用建議證據(jù)分級系統(tǒng)證據(jù)水平說明A從高質(zhì)量、有少廣泛代表性、并有足夠檢驗效能的隨機對照試驗中獲得的明確證據(jù)，包括:從高質(zhì)量的多中心試驗獲得的證據(jù)。從有質(zhì)量分級的薈萃分析得到的證據(jù)。令人信服的非實驗性證據(jù)，例如：符合“牛津循證醫(yī)學(xué)中心”制定的“全或無”定律的非實驗性證據(jù)從高質(zhì)量、有廣泛代表性、并有足夠檢驗效能的隨機對照試驗中獲得的支持性證據(jù)，包括:在一個或一個以卜中心進行的高質(zhì)量試驗的證據(jù)。從有質(zhì)量分級的薈萃分析得到的證

3、據(jù)。B 從高質(zhì)量的隊列研究中得到的支持性證據(jù)，包括:從高質(zhì)量的前瞻性隊列研究中得到的證據(jù)。從對高質(zhì)量的隊列研究進行的薈萃分析得到的證據(jù)。從高質(zhì)量的病例對照研究中得到的支持性證據(jù)。C從對照性較差或非對照性研究得到的支持性證據(jù)，包括:來自在方法學(xué)上有可能影響試驗結(jié)果的有一個或一個以上的重要缺陷或有3個或3個以上小缺點的隨機試驗。來自很可能有偏倚觀察性研究(如與既往的病例為對照的病例對照研究)。來自病例總結(jié)或病例報告的證據(jù)。從有矛盾的證據(jù)中經(jīng)權(quán)衡后得到的依據(jù)。E專家共識或臨床經(jīng)驗。I分類及診斷A分類1997年，ADA公布了新的糖尿病診斷和分類標準；2003年，對空腹血糖受損的診斷標準進行了修訂。糖尿

4、病在臨床上分為以下4類： l型糖尿病(因細胞被破壞所致，常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏) 2型糖尿病(在胰島素抵抗基礎(chǔ)上出現(xiàn)進行性胰島素分泌不足) 其他特殊類型的糖尿病，發(fā)病原因有多種，例如：細胞基因缺陷，胰島素作用基因缺陷，胰腺外分泌腺疾病(例如：囊腫性纖維化)，藥物或化學(xué)原因誘發(fā)(例如：AIDS或器官移植后的治療) 妊娠糖尿病(GDM)(妊娠期間診斷為糖尿病) 一些患者不能明確歸為l型或2型糖尿病。有時候，2型糖尿病可能發(fā)生酮癥酸中毒，而l型糖尿病患者雖然有自身免疫性疾病的特征，卻延遲發(fā)病，且進展緩慢(但呈持續(xù)性)。這可能給兒童、青少年和成人糖尿病的診斷帶來困難。不過，隨著疾病的進展，診斷會越來越明

5、確。B糖尿病的診斷表2列出了當前非妊娠成人糖尿病的診斷標準。此表共推薦了3種診斷糖尿病的方法，除非出現(xiàn)明確的高血糖癥狀，兩次診斷試驗(于不同的兩天進行)結(jié)果都達到診斷標準，才可明確診斷為糖尿病。75g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)診斷糖尿病的敏感性和特異性優(yōu)于空腹血漿葡萄糖(FPG)檢測，但操作起來比較麻煩。由于FPG檢測操作簡單、患者易于接受及成本較低，已經(jīng)成為診斷糖尿病的首選檢測方法。雖然FPG檢測敏感性不如OGTT，不過，大部分FPG檢測不滿足而OGTT滿足糖尿病診斷標準的患者，A1C水平在70以下。雖然OGTT不被推薦常規(guī)應(yīng)用于臨床，但是，OGTT檢測可用于對那些高度懷疑糖尿病的FPG

6、正常者或IFG患者進行進一步評價(見I.C)。以前，由于缺乏全球性的標準化檢測方法以及診斷標準的不明確，A1C不被推薦用于診斷糖尿病。但是，隨著A1C檢測方法全球標準化趨勢的增強，以及支持A1C用于預(yù)測糖尿病的觀察性研究證據(jù)的逐漸增多，2008年，美國糖尿病協(xié)會(ADA)、歐洲糖尿病研究協(xié)會(EASD)與國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)成立了一個聯(lián)合委員會，該委員會將有可能推薦A1C作為診斷糖尿病的首選檢測指標，本指南發(fā)布時，關(guān)于診斷糖尿病的A1C切點問題，正在討論當中，最新進展將發(fā)布在(Diabetes Care)及diabetesorg。表2糖尿病診斷標準1.FPG126mgdl(7.0mmolL

7、)。空腹是指至少8小時無熱量攝入。*或2.出現(xiàn)高血糖癥狀，且隨機血糖200mg/dl(11.1mmol/L)。隨機是指一天當中的任何時間，高血糖的典型癥狀是指多尿、多飲及不明原因的體重減輕?；?.OGTT2小時血糖200mg/dl(11.1mmol/L)。該檢測應(yīng)當按照世界衛(wèi)生組織的標準，需飲用75g無水葡萄精的水溶液。* *如果無高血糖癥狀，兩次診斷試驗(于不同的兩天進行)結(jié)果都達到診斷標準才可明確診斷為糖尿病。C糖尿病前期的診斷不足以診斷為糖尿病的高血糖被診斷為空腹血糖受損(IFG)或葡萄糖耐量減低(IGT)，二者的診斷標準如下： IFG=FPG： 100mgdl(5.6mmol/L)12

8、5mgdl(6.9mmol/L) IGT=2hPG：140mgdl(7.8mmol/L)199mgdl(11.0mmol/L) IFG和IGT已經(jīng)被正式稱為“糖尿病前期” 。二者都是將來患糖尿病和心血管疾病(CVD)的危險因子。無癥狀人群糖尿病前期及糖尿病篩查建議超重，肥胖(BMI25kg/m2)或有一個或一個以上糖尿病危險因子(表3)而無糖尿病癥狀的人群，以及沒有這些危險因素年齡超過45歲的人群，應(yīng)當篩查糖尿病前期及糖尿病。(B)如果篩查結(jié)果正常，至少每3年進行定期復(fù)查。(E)單用FPG或2hOGTT檢測，或者兩者同時應(yīng)用均可。(B) 對于IFG人群，OGTT能更好地確定其患糖尿病的風險。(

9、E) 對于糖尿病前期患者，篩查、治療(如果有必要的話)CVD危險因子。(B) 很多疾病的篩查和診斷手段存在很大區(qū)別，而對于糖尿病來說，兩者卻是一樣的。2型糖尿病存在一個很長的無癥狀期，而且存在重要的臨床風險因素。糖尿病得到診斷的途徑很多，從看似低危個體因偶爾進行檢查而被診斷，到風險較高的個體因高度懷疑而接受篩查得到診斷，再到有癥狀的患者。在這里討論的篩查手段主要針對那些沒有癥狀的個體。用于診斷篩查糖尿病的方法也同樣適用于篩查糖尿病前期患者。A成年糖尿病前期及2型糖尿病的篩查表3 無癥狀成年糖尿病前期及糖尿病篩查標準1.所有超重(BMI25kg/m2 *)或有其他糖尿病危險因子的成人應(yīng)當篩查糖尿

10、病前期及糖尿病，這些危險因子包括： 運動不積極一級親屬患有糖尿病屬于糖尿病高危族群(例如：非洲裔美國人、拉丁美洲人、土著美國人、亞裔美國人、太平洋島民) 分娩體重9磅嬰兒或患有G D M 高血壓(140/90mmHg或接受降壓治療) HDL-C250mg/dl(2.82mmol/L) 患有多囊卵巢綜合征(PCOS) 先前檢出IGT或IFG 伴有其他與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀況(例如：重度肥胖、黑棘皮病) 有CVD病史2.無上述危險因子，篩杏應(yīng)當從45歲開始。3.如果篩選結(jié)果正常，應(yīng)當每3年復(fù)查一次，根據(jù)篩查結(jié)果和當時的危險狀況分析決定下一步是否應(yīng)當提高篩查頻率。 *一些種群這一數(shù)值可能偏低 2型

11、糖尿病常常是直到出現(xiàn)并發(fā)癥才得以確診，大約1/3的患者可能沒有被發(fā)現(xiàn)。雖然還沒有決定性證據(jù)(不大可能出現(xiàn)嚴格試驗提供證據(jù)) 表明，針對無癥狀人群進行大規(guī)模的篩查以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病前期和糖尿病的效果如何，但是，早期篩查還是有必要的。糖尿病前期和糖尿病都是常見病，發(fā)病率逐漸上升，給公共衛(wèi)生系統(tǒng)帶來了很大負擔。2型糖尿病在確診之前通常要經(jīng)歷長期的無癥狀階段。目前有一些簡單的用以確定糖尿病前期的檢測手段。另外，高血糖持續(xù)時間長短是相關(guān)不良預(yù)后的強預(yù)測因子，目前有一些有效的干預(yù)措施以預(yù)防糖尿病前期進展為糖尿病(見)， 降低糖尿病并發(fā)癥風險(見)。表3所示是無癥狀的成年糖尿病推薦篩查標準。BMI25kg/m

12、2及有一個或一個上糖尿病危險因子的成人都應(yīng)當接受篩查。由于年齡是糖尿病的一個主要的危險因子，因此，沒有其他危險因子的人群，只要年齡超過45歲，就應(yīng)當接受篩查。FPG檢測和2hOGTT都可用于篩查。2hOGTT可確定IFG和IGT患者，因此更有助于發(fā)現(xiàn)糖尿病患病風險及CVD風險升高的糖尿病前期患者。應(yīng)當指出的是，同一個人不需要同時作這兩種試驗。已經(jīng)證實，2型糖尿病一級預(yù)防措施主要對IGT患者而非IFG患者(不同時患有IGT)有效。正如以上(I.B)強調(diào)的那樣，F(xiàn)PG檢測比2hOGTT更方便易行、費用更低、更容易為患者接受。而0GTT可能有助于更好地確定IFG患者進展為糖尿病的風險。目前，尚不清楚

13、兩次檢測間隔時間多久比較合適。每3年篩查1次理由是漏診者可在隨后失訪前得到復(fù)查，而且即使被漏診，3年內(nèi)也很少可能發(fā)生任何明顯的糖尿病并發(fā)癥。由于需要對篩查結(jié)果陽性者進行隨訪和討論，篩查應(yīng)當在衛(wèi)生機構(gòu)進行。不建議衛(wèi)生機構(gòu)以外的社區(qū)篩查，這是因為篩查結(jié)果陽性者失訪率高，還有可能得不到有效治療。相反，篩查結(jié)果陰性者也不能保證得到定期復(fù)查。此外，社區(qū)篩查比較盲目，可能不能區(qū)分高危者和低危者或已診斷者，錯誤地選擇篩查目標。B兒童2型糖尿病的篩查近10年，雖然青少年2型糖尿病總體發(fā)病率保持較低水平，但是，青少年(特別是少數(shù)族群) 2型糖尿病的發(fā)病率顯著升高。這就支持在衛(wèi)生機構(gòu)對2型糖尿病患病風險身高的成人

14、、兒童及青少年進行篩查的建議。表4總結(jié)(有修改)了ADA關(guān)于在兒童和青少年當中篩查2型糖尿病的專家共識。表4無癥狀兒童2型糖尿病篩查標準指標：超重(BMI相應(yīng)年齡，性別第85百分位點，體重對比身高第85百分位點或體重120理想身高)。加下列任何兩個危險因素： 一級或二級親屬中有2型糖尿病家族史民族/種族(土著美國人、非洲裔美國人、拉丁民族，亞裔美國人、太平洋島民) 有胰島素抵抗或合并胰島素抵抗情況的體征(黑棘皮病、高血壓、血脂異常或PCOS) 母親為糖尿病或GDM 起病年齡：l 0歲或青春期頻率：每3年復(fù)查檢測方法：首選FPG C1型糖尿病的篩查 1型糖尿病患者通常有糖尿病急性癥狀和急性高血糖

15、，因為急性起病，大多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀能很快診斷。來自1型糖尿病預(yù)防研究的證據(jù)提示檢測胰島自身抗體可確定那些具有患l型糖尿病危險的個體。這種檢測方法適用于臨床研究中(例如:可見)1型糖尿病高危人群的篩查，例如：先前發(fā)生過短暫的高血糖或親屬中有l(wèi)型糖尿病患者。目前不推薦在臨床對無癥狀且患l型糖尿病危險較低者當中，廣泛使用與1型糖尿病有關(guān)的自身抗體檢測，因為該檢測只能發(fā)現(xiàn)普通人群中很少一部分具有患l型糖尿病危險的個體。篩查結(jié)果陽性者，應(yīng)當被告知患糖尿病的風險。針對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)自身免疫證據(jù)的個體，一些正在進行的臨床研究，希望能夠找到各種預(yù)防1型糖尿病或使早期1型糖尿病逆轉(zhuǎn)的方法。IIIGDM的篩查及診斷建議

16、孕期內(nèi)宜作OGTT篩查糖尿病。(C) GDM婦女產(chǎn)后612周重復(fù)OGTT以篩查糖尿病，并在以后定期隨診，篩查是否發(fā)生糖尿病或糖尿病前期。(E) 表5GDM篩查及診斷標準首次產(chǎn)前檢查即進行GDM風險評估有GDM極高風險的婦女，妊娠后應(yīng)當盡快篩查糖尿病。超高風險的標準如下： 重度肥胖 有GDM病史或高齡分娩史 尿糖陽性 患有PCOS 明顯的2型糖尿病家族史妊娠期間的篩查/診斷應(yīng)當采用標準的檢測手段(表2)所有非GDM低風險的婦女，包括上述在妊娠早期沒有發(fā)現(xiàn)GDM者，都應(yīng)當在妊娠2428周篩查GDM。不需要篩查GDM的低風險狀態(tài)，要包含所有以下特征： 年齡6、高血壓、HDL-C偏低、甘油三酯偏高、一

17、級親屬有糖尿病家族史)和60歲以下的肥胖者可采用二甲雙胍預(yù)防糖尿病。(E) 糖尿病前期患者每年應(yīng)當檢查是否進展為糖尿病。（E）一些隨機對照試驗表明，糖尿病高危者(患有IFG、IGT或同時患有兩者)采取干預(yù)措施可顯著降低糖尿病發(fā)病率。這些干預(yù)措施包括強化生活方式矯正計劃(非常有效，3年糖尿病發(fā)病率降低58)及藥物預(yù)防(二甲雙胍、阿卡波糖、奧利司他及噻唑烷二酮類，不同程度地降低糖尿病發(fā)病率)。表6總結(jié)了主要的糖尿病預(yù)防試驗。有兩項關(guān)于生活方式干預(yù)的研究，在隨后314年的隨訪中，2型糖尿病的發(fā)病率持續(xù)下降。基于各種臨床試驗結(jié)果，以及已知的糖尿病前期進展為糖尿病的風險，一個ADA共識發(fā)展專家組(ADA

18、 Consensus Development Panel)認定，糖尿病前期患者(IGT和/或IFG)達到的生活方式干預(yù)目標應(yīng)當與糖尿病預(yù)防計劃(DPP)采用的目標(減掉510的體重，每天進行30分鐘中等強度的運動)相似。關(guān)于更復(fù)雜的藥物預(yù)防糖尿病的問題，專家組認為，二甲雙胍是唯一可考慮用于預(yù)防糖尿病的藥物。至于其他藥物，考慮到費用、副作用以及被一些研究證明的功效不持久等問題，專家組不推薦它們用于預(yù)防糖尿病。二甲雙胍也僅被推薦用于糖尿病極高危個體(同時患有IGT和IFG年齡不超過60歲的肥胖者，且同時伴有至少一個別的糖尿病危險因子)。此外，專家組還強調(diào)了從DPP中得到的證據(jù)，即，與生活方式干預(yù)相

19、比，二甲雙胍在BMI35kg/m2且年齡不超過60歲的人群中預(yù)防糖尿病的效果最好。表6糖尿病預(yù)防試驗中被證明有效地干預(yù)方法研究n人群平均年齡年持續(xù)時間年干預(yù)措施（每日劑量）對照組發(fā)生率（%/年）危險比生活方式Finnish DPS522IGT,BMI25kg/m2553.2個人飲食/運動60.42（0.300.70)DPP2161IGT,BMI24kg/m2FPG5.3mmol/L513個人飲食/運動100.42(0.340.52)Da Qing259IGT(隨機分組）456團體飲食/運動160.62（0.440.86）Toranomonstudy458IGT(男）BMI24kg/m2554個

20、人飲食/運動20.33（0.101.0）Indian DPP269IGT462.5個人飲食/運動220.71(0.630.79藥物DPP2155IGTBMI24kg/m2FPG5.3mmol/L512.8二甲雙胍(1700mg)100.69(0.570.83)Indian DPP269IGT462.5二甲雙胍(500mg)220.74(0.650.81)STOP NIDDM 1419IGTFPG5.6mmol/L543.2阿卡波糖（300mg)130.75(0.630.90)XENDOS3277BMI30kg/m2434奧利司他（360mg)20.63(0.460.86)DREAM5269IG

21、T或IFG553.0羅格列酮（8mg)90.40(0.350.46).糖尿病醫(yī)療A.首診首先，通過全面的醫(yī)學(xué)評估，對患者進行分類，確定有無并發(fā)癥，對已經(jīng)確診的糖尿病患者進行診療回顧，協(xié)助制定治療計劃并為隨診提供基礎(chǔ)資料。此外，還需要進行相應(yīng)的實驗室檢查以評估患者總體病情。全面的檢查評估（表7）有助于醫(yī)務(wù)工作者采取最佳醫(yī)療措施。B.治療應(yīng)當由以醫(yī)師為主導(dǎo)的醫(yī)療團隊(physiciancoordinated team)對糖尿病患者進行治療。這樣的團隊至少應(yīng)當包括但不限于醫(yī)生、護理人員、營養(yǎng)師、藥劑師及糖尿病心理健康專家。糖尿病患者的積極配合也是非常必要的。另外，應(yīng)當由患者及其家庭、醫(yī)生及醫(yī)療團隊中

22、的其他成員協(xié)調(diào)制定一個個體化的治療方案。采取各種策略和技術(shù)，盡可能解決糖尿病醫(yī)療工作中遇到的方方面面的問題。治療方案的貫徹執(zhí)行需要得到患者和護理人員的理解和配合，同時取決于治療目標和方案是否合理。任何方案都應(yīng)當把糖尿病自我管理教育(DSME)當成糖尿病醫(yī)療工作重要部分。實施治療方案的過程中，還應(yīng)當考慮到患者的年齡、學(xué)習或工作安排、運動及飲食習慣、社會關(guān)系、個性、文化因素、糖尿病并發(fā)癥和其他與醫(yī)療相關(guān)的問題。表7.糖尿病綜合評估項目病史發(fā)病年齡及起病特點（例如：DKA，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)但沒有癥狀）飲食習慣，運動習慣，營養(yǎng)狀況，體重變化；兒童和青少年時期生長發(fā)育狀況糖尿病教育史回顧既往治療方法及效果

23、（A1C）當前治療，包括：藥物、飲食、運動；自我血糖監(jiān)測結(jié)果；患者對血糖檢測數(shù)據(jù)的使用情況DKA頻率、嚴重程度及誘因低血糖事件 未察覺的低血糖癥 任何程度的低血糖癥：頻率及誘因糖尿病相關(guān)并發(fā)癥病史 微血管疾病：視網(wǎng)膜病變，腎臟病變，神經(jīng)病變（感覺神經(jīng)病變，包括足部損傷；自主神經(jīng)病變，包括性功能障礙和胃輕癱） 大血管疾?。篊HD，腦血管疾病，PAD 其他：社會心理問題，牙科疾病體格檢查身高，體重，BMI血壓，包括直立位血壓眼底檢查*甲狀腺觸診皮膚檢查（黑棘皮癥和胰島素注射點）足部全面檢查： 視診 足背和腘窩動脈搏動觸診 有無膝腱和跟腱反射 檢查本體感覺、振動覺和單尼龍絲觸覺實驗室檢查如果沒有過去

24、23個月A1C檢查結(jié)果，應(yīng)當檢查A1C 如果沒有過去1年下列檢查結(jié)果，應(yīng)當進行檢查：空腹血脂，包括：總膽固醇，LDL-C，HDL-C，甘油三酯肝功能檢查通過檢測隨機尿蛋白/尿肌酐比值評估尿白蛋白排泄率血肌酐和計算GFR1型糖尿病患者、血脂紊亂者或年齡超過50歲的女性檢測促甲狀腺激素推薦每年一次散瞳眼睛檢查育齡婦女生育計劃由注冊營養(yǎng)師進行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）糖尿病自我管理教育牙科檢查如果有必要的話求助心理健康專家C.血糖控制1.血糖控制水平評估評估血糖控制水平的主要方法有兩種，分別是患者自我血糖監(jiān)測(SMBG)（或組織液葡萄糖自我監(jiān)測）和A1C檢測。a.血糖監(jiān)測建議正接受每天多次胰島素注射或胰

25、島素泵治療的患者， SMBG應(yīng)當每天3次或以上。(A) 每天注射胰島素次數(shù)較少、不采用胰島素治療、或單獨采用MNT或運動治療的患者，SMBG有助于指導(dǎo)治療。(E)為了使餐后血糖達標，應(yīng)當進行餐后SMBG。(E)患者首次SBMG，應(yīng)當指導(dǎo)患者進行操作，培養(yǎng)患者根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整治療方案的能力，并定期進行隨訪指導(dǎo)。(E)持續(xù)血糖監(jiān)測(CGM)結(jié)合強化胰島素療法有助于降低特定年齡段成年（25歲）1型糖尿病患者的A1C水平。(A)雖然關(guān)于降低兒童、青少年及年輕成人糖尿病患者A1C水平的研究資料還比較少，但是持續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）可能有助于降低這些人群的A1C水平。成功與否取決于能否長期堅持CGM。(C)

26、為了控制未察覺的低血糖癥和/或頻繁發(fā)生的低血糖事件，CGM是SMBG的補充手段。 (E)ADA的共識和立場聲明對SMBG進行了全面回顧。關(guān)于胰島素治療的主要臨床試驗都把SMBG當成了多因素干預(yù)方案的一部分，這些試驗證明了強化血糖控制對于控制糖尿病并發(fā)癥的益處，從而提示SMBG為治療起效貢獻了力量。SMBG可幫助患者評估治療效果及血糖是否達標，還有助于預(yù)防低血糖、調(diào)整用藥（特別是餐前胰島素用量）、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）及運動治療方案。SMBG的頻率和時間安排應(yīng)當根據(jù)特定的醫(yī)療目的決定。采用胰島素治療的患者，為了監(jiān)測和預(yù)防無癥狀性低血糖及高血糖，SMBG顯得尤為重要。大部分采用胰島素治療的1型糖尿

27、病患者和妊娠糖尿病患者，推薦每天3次或以上SMBG，為了在不發(fā)生低血糖的情況下使A1C安全達標，可能需要更頻繁地進行SMBG。不采用胰島素治療的2型糖尿病患者，尚不清楚SMBG的最佳頻率和時間安排。一項關(guān)于SMBG的薈萃分析表明，不采用胰島素治療的2型糖尿病患者， A1C下降0.4%與特定SMBG方案有關(guān)。不過，其中的許多研究對患者進行了飲食和運動指導(dǎo)，一些患者接受了藥物介入，這就很難評價SMBG本身對改善血糖控制的貢獻有多大。最近，一些試驗正在對不采用胰島素治療的患者常規(guī)進行SMBG的臨床價值及成本收益比進行研究。由于SMBG的精確性取決于監(jiān)測手段和監(jiān)測者本人，因此，開始監(jiān)測時及此后應(yīng)當定期

28、對患者的監(jiān)測技術(shù)進行評估。另外，要想充分利用SMBG結(jié)果，需要對結(jié)果進行恰當分析。為了使血糖達標，應(yīng)當教會患者如何根據(jù)SMBG結(jié)果調(diào)整飲食、運動及用藥方案，并對這些技能進行定期評估。CGM可用于監(jiān)測組織液葡萄糖值（與血漿葡萄糖值有良好對應(yīng)關(guān)系），但需要進行校正，要緊急做出治療決定時，仍然推薦使用SMBG。CGM裝置配有低血糖和高血糖報警器。一些小型研究納入了經(jīng)挑選出的1型糖尿病患者，研究結(jié)果提示，CGM縮短了發(fā)現(xiàn)低血糖和高血糖的時間，可適度改善血糖控制水平。一項針對322名1型糖尿病患者的為期26周的隨機試驗表明，25歲以上的患者采用強化胰島素治療結(jié)合CGM，A1C水平低于普通強化治療組（強化

29、胰島素治療結(jié)合SMBG）0.5個百分點（從7.6%到7.1%）。但是，兒童、青少年及年齡在24歲以下的成人采用CGM并不能使A1C顯著降低，并且各組間低血糖的發(fā)生狀況也無顯著差異。重要的是，該研究當中，各年齡組A1C下降幅度的最好預(yù)測因子是CGM的頻率，而年齡較小的組CGM的頻率較低。雖然CGM是一種發(fā)展中的技術(shù)，但是不斷出現(xiàn)的研究資料提示，那些經(jīng)過精心挑選的并且希望長期進行CGM的患者，可獲益于這項技術(shù)。CGM可能特別適用于那些容易發(fā)生無癥狀性低血糖和/或頻繁發(fā)生低血糖事件的患者，相關(guān)研究正在進行中。b.A1C建議治療達標的患者（及血糖控制穩(wěn)定的患者）每年至少要檢測兩次A1C。(E)改變治療

30、方法的患者或治療不達標的患者每季度應(yīng)當檢測一次A1C。(E)有必要的話，即時檢測A1C，以及時調(diào)整治療方案。(E)A1C可反應(yīng)過去數(shù)月的血糖水平，對糖尿病并發(fā)癥有較強的預(yù)測作用，所有糖尿病患者都應(yīng)當常規(guī)檢測A1C。大約需要每3個月檢測1次，以確定患者血糖是否達標。A1C檢測頻率取決于患者臨床狀況、治療方法及醫(yī)生的判斷。一些血糖控制較好的患者每年只需檢測兩次A1C，而血糖控制不穩(wěn)定或需要嚴格治療的患者（如：妊娠期間的1型糖尿病患者）需要頻繁檢測A1C（每3個月多于1次）。可根據(jù)A1C即時檢測結(jié)果，強化治療，改善血糖控制水平。表8.A1C與平均血糖值對應(yīng)關(guān)系A(chǔ)1C(%) 平均血漿葡萄糖 mmol/

31、Lmg/dl67.012678.61548 10.21839 11.8212 10 13.4240 11 14.9269 12 16.5298本表是基于ADAG試驗數(shù)據(jù)總結(jié)而出，試驗納入了507名1型、2型糖尿病患者及非糖尿病受試者，每個A1C值與3個月內(nèi)大約2700次血糖監(jiān)測結(jié)果對應(yīng)。A1C值與平均血糖值具有強相關(guān)性（r=0.92）。/eAG提供了一個如何把A1C值轉(zhuǎn)換為eAG（mg/dl或mmol/L）的計算器。A1C檢測也有一定局限性。必須考慮到影響紅細胞更新（溶血、失血）和血紅蛋白含量的情況，特別是A1C檢測結(jié)果不能反映患者真實血糖水平的情況。另外，A1C不能反映血糖即時變化，不能確定

32、是否發(fā)生過低血糖。血糖易于波動的患者（特別是1型糖尿病患者或胰島素嚴重缺乏的2型糖尿病患者），SMBG與A1C檢測相結(jié)合是反映血糖控制水平的最好方法。A1C檢測還可用來檢驗血糖儀（或患者報告的SMBG結(jié)果）的準確性及SMBG時間表是否合理。國際性的A1C換算平均血糖值（ADAG）試驗共納入了507名（83%為高加索人）1型、2型糖尿病患者及非糖尿病受試者，采用頻繁SMBG與CGM相結(jié)合的方法，記錄 A1C值和平均血漿葡萄糖值，并計算出它們之間的對應(yīng)關(guān)系，表8是關(guān)于這種對應(yīng)關(guān)系的總結(jié)。ADA和美國藥師協(xié)會（American Association of Clinical Chemists）表示，

33、兩者之間的強相關(guān)性（r=0.92）足夠根據(jù)A1C檢測結(jié)果報告“估計平均血糖值(eAG)”。在以前版本的糖尿病診療指南中，此表描述的對應(yīng)關(guān)系是根據(jù)糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(DCCT)中主要是高加索人1型糖尿病患者得到的，具體來說，是根據(jù)相對比較稀疏的數(shù)據(jù)記錄（每個A1C值對應(yīng)于每天監(jiān)測血糖7次）得出的。應(yīng)當注意的是，當前本表是基于ADAG試驗得到的，每個A1C值都對應(yīng)于近2700次血糖監(jiān)測結(jié)果。ADAG研究表明，A1C值和平均血糖值的對應(yīng)關(guān)系無顯著的種族和民族差異，雖然這種對應(yīng)關(guān)系在非洲人/非洲裔美國人和高加索人之間有一定差異，這可能是因為研究納入了較多的非洲人 /非洲裔美國人。最近一項針對48名

34、兒童1型糖尿病患者的研究，對比了A1C和CGM資料以后發(fā)現(xiàn)，A1C值與平均血糖值有高度相關(guān)性（r=0.7）,雖然這一數(shù)值顯著低于ADAG研究的發(fā)現(xiàn)（r=0.92）。兒童或非洲裔美國人糖尿病患者A1C值與平均血糖值的對應(yīng)關(guān)系是否與其他人群存在差異，還是一個需要進一步研究的領(lǐng)域。目前的研究發(fā)現(xiàn)還沒有導(dǎo)致出現(xiàn)關(guān)于這兩個群體的新的A1C檢測推薦標準，或?qū)μ囟ˋ1C水平的臨床意義有新的解讀。如果患者根據(jù)A1C得到的eAG與檢測到的血糖水平不一致，應(yīng)當考慮以下可能性：血紅蛋白?。╤emoglobinopathy），紅細胞更新異?；驒z測方法不當。還有其他反映長期血糖水平的指標，如：果糖胺，但是這些指標與平均

35、血糖水平的關(guān)系及臨床意義不如A1C明確。2.成人血糖控制目標把A1C降到7%以下或者大約7%，可減少1型和2型糖尿病微血管和神經(jīng)并發(fā)癥。因此，為了預(yù)防微血管疾病，非妊娠成人的A1C控制目標通常限定為7%。(A)研究表明，與常規(guī)血糖控制相比，強化血糖控制并不能顯著降低1型和2型糖尿病患者CVD發(fā)病率。DCCT和UKPDS的長期隨訪研究表明，診斷為糖尿病以后不久即把A1C控制在7%以下或大約7%，可降低患大血管疾病的風險。在新的研究證據(jù)出現(xiàn)以前，預(yù)防大血管疾病推薦的A1C控制目標為7%。(B)DCCT和UKPDS等臨床試驗的亞群分析，以及ADVANCE試驗提示，A1C越接近正常值，微血管疾病發(fā)病率

36、越低，雖然下降的幅度并不大。因此，在低血糖癥或其他治療副作用發(fā)生率無明顯升高的情況下，一些患者可把A1C控制在比7%更低的水平。這些患者可能包括那些糖尿病病程較短的患者、預(yù)期壽命較長的患者以及沒有明顯CVD的患者。(B)相反，有嚴重低血糖病史、預(yù)期壽命較短、有嚴重微血管或大血管并發(fā)癥、共病較多以及患糖尿病時間較長（通過糖尿病自我管理教育、合理的血糖監(jiān)測及包括胰島素在內(nèi)的多種降糖藥物治療，無法使A1C達標）的患者，A1C控制目標可比7%的標準適度放寬。(C)控制高血糖是治療糖尿病的基礎(chǔ)。DCCT是一項前瞻性隨機對照研究，針對新近被診斷為1型糖尿病的患者，該研究明確表明，強化血糖控制組神經(jīng)并發(fā)癥及

37、微血管疾?。ㄒ暰W(wǎng)膜病變和腎臟病變）發(fā)病率顯著低于常規(guī)血糖控制組。糖尿病干預(yù)與并發(fā)癥流行病學(xué)(EDIC)研究是DCCT的后續(xù)隨訪研究，該研究表明，即使是強化血糖控制組血糖水平已經(jīng)與常規(guī)血糖控制組相同，先前強化血糖控制的益處依然存在。（日本）熊本研究和UKPDS表明，強化治療可使微血管和神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)病率顯著降低。與DCCT-EDIC研究一樣，UDPDS長期隨訪研究證明，早期強化血糖控制具有“延續(xù)效應(yīng)（legacyeffect）”，即使是強化血糖控制結(jié)束之后，強化血糖控制組微血管并發(fā)癥長期風險也低于常規(guī)血糖控制組。上述3項隨機、前瞻性臨床試驗都表明，把平均A1C值降低到7%（比正常上線高出1%）仍可

38、降低長期微血管并發(fā)癥發(fā)病率；但是，強化血糖控制卻提高了嚴重低血糖癥的發(fā)病風險（這種現(xiàn)象在DCCT中最為明顯），并且可導(dǎo)致體重增加。關(guān)于DCCT和UKPDS的流行病學(xué)分析證明，A1C值和微血管并發(fā)癥發(fā)病率之間存在一種曲線關(guān)系，并且提示，對整個糖尿病患者群體來講，把患者很差的血糖水平控制為良好，可最大限度地減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。這些分析還提示，把A1C從7%進一步降低到6%可使微血管并發(fā)癥風險率進一步下降，雖然絕對風險率下降幅度很小?？紤]到患者低血糖發(fā)生風險的升高，以及使血糖最大限度接近正常值所需付出的巨大努力，或許高估了強化降糖可能帶來的微血管益處。但是，一些經(jīng)過挑選的患者，特別是那些共病較少和

39、預(yù)期壽命較長的患者，在盡可能避免明顯低血糖癥發(fā)生的情況下，可盡量使血糖水平接近正常。許多流行病學(xué)研究和薈萃分析明確表明，A1C值與CVD發(fā)病率有直接相關(guān)性，不過，強化血糖控制降低CVD發(fā)病率的潛能還不是十分明確。在DCCT中，強化血糖控制可降低CVD發(fā)病風險（風險率降低41%，95% CI：10%68%），不過，該研究CVD例數(shù)較少。為期9年的DCCT隊列隨訪研究表明，與常規(guī)血糖控制組相比，強化組CVD減少42%（P=0.02），非致死性心肌梗死(MI)、卒中和CVD導(dǎo)致的死亡事件減少57%。在關(guān)于2型糖尿病患者的UKPDS中，強化血糖控制組心血管并發(fā)癥（包括致死性或非致死性MI及猝死）減少了

40、16%（不具有統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.052），不過，研究沒有提示強化降糖有益于其他CVD（例如：卒中）預(yù)后。該研究的一項流行病學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，A1C持續(xù)下降可使CVD發(fā)病率持續(xù)降低，例如：A1C平均每降低1個百分點（例如：從8%降到7%），CVD發(fā)病率降低18%（具有統(tǒng)計學(xué)意義），這與基線A1C水平無關(guān)。最近一項關(guān)于UKPDS的10年隨訪研究報告表明，與常規(guī)血糖控制組相比，強化血糖控制組MI（初始使用磺脲類藥物或胰島素治療的患者MI風險下降15%，初始使用二甲雙胍治療的患者MI風險下降33%，均有統(tǒng)計學(xué)意義）和全因死亡率（磺脲類或胰島素治療組下降13%，二甲雙胍治療組下降27%，均有統(tǒng)計學(xué)意義）顯著

41、降低。由于強化血糖控制是否可以降低2型糖尿病患者CVD風險依然不太明確，在過去的10年當中，幾項歷時較長的大型試驗被發(fā)起，旨在對比強化血糖控制與常規(guī)血糖控制對已確診2型糖尿病且伴有CVD相對高風險者心血管預(yù)后的影響。控制糖尿病心血管風險行動(ACCORD)研究共納入了10251名有CVD病史（4079歲）或明顯CVD風險（5579歲）的糖尿病患者，隨機分為強化血糖控制組（A1C目標值為6.0%）或常規(guī)血糖控制組（A1C目標值為7.0%7.9%），兩組患者都采用多種降糖藥物治療。該研究的受試者平均年齡為62歲，平均病程為10年，35%的患者基線時已經(jīng)采用了胰島素治療。基線時平均A1C為8.1%，

42、經(jīng)12個月治療后，強化組和常規(guī)組A1C平均值分別為6.4%和7.5%。兩組患者其他心血管風險因子都得到積極治療。強化血糖控制組在多種口服降糖藥基礎(chǔ)上，還較多地使用了胰島素，與常規(guī)血糖控制組相比，體重顯著增加，嚴重低血糖事件發(fā)生率也顯著升高。2008年2月，由于強化血糖控制組死亡率被發(fā)現(xiàn)高于常規(guī)血糖控制組（1.41%/年 vs. 1.14%/年； HR 1.22 95% CI：1.011.46），類似地，強化組心血管疾病導(dǎo)致的死亡率也高于常規(guī)組，根據(jù)該研究的安全監(jiān)督機構(gòu)的建議，研究者終止了強化降糖研究。該項研究終止時，由于強化血糖控制組非致死性MI發(fā)病率下降，因此，主要終點事件（MI，卒中，心血

43、管疾病導(dǎo)致的死亡）發(fā)生率較低，不過這一結(jié)果不具有統(tǒng)計學(xué)意義(HR 0.9095% CI：0.781.04；P=0.16)。據(jù)報道，一些探索性分析（評價包括體重增加、藥物因素及低血糖癥等變量）不能確定強化組死亡率升高的原因。預(yù)分類亞組分析（prespecified subset analyses）表明，先前未發(fā)生過心血管事件及那些基線A1C8%的受試者主要CVD發(fā)病率顯著降低。ADVANCE研究納入了11140名受試者，隨機分為強化血糖控制組（主要使用格列齊特治療，必要時加用其他藥物，以使血糖控制在6.5%的目標）和常規(guī)血糖控制組（可使用除了格列齊特外任何藥物，降糖目標依據(jù)“當?shù)刂改稀保?。與AC

44、CORD研究相比，該研究受試者年齡稍微偏大，CVD風險相似，糖尿病平均病程少2年，基線A1C較低（平均7.2%）且?guī)缀鯖]有使用過胰島素。強化組和常規(guī)組達到的平均A1C水平分別為6.3%和7.0%，試驗進行數(shù)年，兩組間A1C水平最大差異才顯現(xiàn)出來。與ACCORD或退伍軍人糖尿病試驗(VADT)相比，該研究較少使用其他有助于降低CVD風險的藥物（阿司匹林、他汀類藥物、ACEIs）。ADVANCE的主要終點事件包括微血管事件（腎臟病變和視網(wǎng)膜病變）和主要的心血管事件（MI，卒中和心血管疾病導(dǎo)致的死亡）。強化血糖控制可減少主要終點事件 (HR 0.90 95% CI：0.820.98；P=0.01)和

45、大量蛋白尿的發(fā)生，前者主要原因是微血管并發(fā)癥發(fā)病率(0.86 0.770.97，P=0.01)顯著降低，而大血管并發(fā)癥發(fā)病率并無顯著下降(0.94 0.841.06； P=0.32)。最終，強化組和常規(guī)組總死亡率或心血管疾病導(dǎo)致的死亡無差異。VADT共納入了1791名控制不良（采用胰島素或最大劑量口服藥物治療，基線平均A1C為9.4%）的2型糖尿病患者，隨機分為強化血糖控制組(目標A1C6.0%)或常規(guī)治療組，兩組間預(yù)期的A1C目標值差異至少為1.5%。研究的第1年，強化組和常規(guī)組平均達到的A1C水平分別為6.9%和8.4%。兩組患者其他CVD風險因子都得到積極治療。VADT的主要終點是各種C

46、VD相關(guān)性事件（MI，卒中，心血管疾病導(dǎo)致的死亡，血管重建術(shù)，因心衰導(dǎo)致住院及因局部缺血導(dǎo)致的截肢）。在平均6年的隨訪期間，強化組累積主要終點事件并無明顯減少(HR 0.87 95% CI： 0.731.04； P=0.12)。強化組CVD導(dǎo)致的死亡多于常規(guī)組(40 vs. 33；猝死 11 vs. 4)，不過不具有統(tǒng)計學(xué)意義。析因亞組分析（post hoc subgroup analyses）提示，強化血糖控制，可使基線糖尿病病史在12年以下的患者獲得心血管益處，而基線病史較長的患者獲益較少甚至受到不良影響。其他探索性分析提示，過去90天內(nèi)發(fā)生嚴重低血糖是主要終點事件和CVD相關(guān)性死亡的強預(yù)

47、測因子。在ACCORD研究中，強化血糖控制組患者死亡率高于常規(guī)血糖控制組的原因很難闡明。該試驗設(shè)計中，強化治療可能與許多嚴重后果（例如：嚴重低血糖癥發(fā)病率較高）相關(guān)，與常規(guī)組相比，強化組更多的使用了胰島素、噻唑烷二酮類藥物（TZDs）及其他藥物，或者多種藥物聯(lián)合應(yīng)用的方法。這些因素可能與強化組較高的死亡率顯著相關(guān)，但可能不是根本原因。嚴重低血糖導(dǎo)致CVD高風險受試者心血管相關(guān)性死亡率升高的生物學(xué)機制是模糊的。其他可能引起死亡率升高的機制包括體重增加、不可預(yù)測的藥物副作用或藥物相互作用或研究總體干預(yù)“強度”過大（多種口服降糖藥聯(lián)用大劑量胰島素，或為使A1C及SMBG結(jié)果達到極低目標頻繁調(diào)整治療方

48、法，或基線時糖尿病晚期且伴有多種共病的患者采用強化治療使A1C降低2%）。由于ADVANCE強化組死亡率沒有升高，因此，這個問題值得深思。與ACCORD研究相比，基線時，ADVANCE受試者糖尿病病程較短（平均比前者少23年），A1C水平較低，較少使用胰島素。ADVANCE試驗中，A1C降低的速度較慢，幅度較小，且強化組患者體重增加不顯著。此外，雖然ADVANCE、ACCORD及VADT等3項試驗嚴重低血糖的定義稍有不同，不過，只有不到3%的ADVANCE強化組受試者發(fā)生了低血糖，而ACCORD和VADT強化組受試者發(fā)生低血糖的幾率分別為16%和21%。在ACCORD研究中，死亡率的升高與強化

49、血糖控制總體治療措施有關(guān)，而與治療所達到的A1C水平本身無關(guān)。ADVANCE研究強化組達到的平均A1C水平與ACCORD研究相似，但死亡率沒有升高。因此，ACCORD研究關(guān)于死亡率的研究發(fā)現(xiàn)并不提示某些2型糖尿病患者（通過生活方式矯正結(jié)合或不結(jié)合藥物治療，易于達到或維持較低的A1C水平）死亡風險升高，需要“提高”A1C水平。上述3項研究比較分析了高血糖-CVD風險觀察曲線比較“平坦”時的A1C水平（強化組A1C平均值為6.4%6.9%，常規(guī)組A1C平均值為7.0%8.4%）。重要的是，研究結(jié)果沒有提示，把血糖水平從很差（例如：A1C9%）降低到良好（例如：A1C7%）不能使心血管獲益。上述3項

50、試驗的受試者都已確診糖尿?。ㄆ骄〕?11年）且伴有明顯CVD或多種CVD風險因子（提示動脈硬化癥的存在）。3項研究的亞組分析提示，強化血糖控制可使糖尿病病程較短、基線A1C較低和/或患有明顯CVD疾病的患者獲得明顯益處。DCCT-EDIC研究和UKPDS隊列長期隨訪研究都提示，剛診斷糖尿病不久且CVD風險較低的患者，即進行強化血糖控制，可帶來長期的心血管益處。與微血管并發(fā)癥一樣，在大血管疾病發(fā)生之前即進行血糖控制，更能使患者獲益，等到疾病已經(jīng)發(fā)生時，再行控制血糖，則效果微乎其微或沒有效果。表9.非妊娠成年糖尿病患者血糖推薦標準總結(jié)A1C7.0% *餐前毛細血管血糖：3.97.2mmol/l(

51、70130mg/dl)餐后毛細血管血糖峰值：10.0mmol/l(180mg/dl)血糖目標值的設(shè)定主要基于以下觀念：A1C是主要的血糖控制目標。個體化目標的設(shè)定應(yīng)當基于： 糖尿病病程 年齡/預(yù)期壽命 共病 已知CVD或嚴重微血管并發(fā)癥 未察覺的低血糖癥 患者的個體因素適度嚴格的血糖控制目標可能適用于某些患者。即使餐前血糖已經(jīng)達標，如果A1C不達標，應(yīng)當進一步檢測并把餐后血糖控制在目標范圍。*餐后血糖應(yīng)當從開始進餐時算起，12小時進行檢測，一般即是患者血糖達到峰值的時間。強化血糖控制被明確證明可以降低1型和2型糖尿病患者微血管和神經(jīng)并發(fā)癥。ADVANCE試驗表明，與常規(guī)血糖控制（7.0%）相比

52、，強化血糖控制（6.3%）可顯著降低蛋白尿發(fā)生風險或防止已經(jīng)出現(xiàn)的蛋白尿加重。在ACCORD、ADVANCE和VADT中，強化血糖控制組心血管事件沒有顯著降低，但是，臨床醫(yī)生不應(yīng)當因此放棄A1C7.0%的目標，并且置疑把血糖控制在良好范圍對于預(yù)防嚴重微血管并發(fā)癥的價值。強化血糖控制有助于預(yù)防心血管事件的證據(jù)主要來自1型和2型糖尿病早期治療長期隨訪研究，以及ACCORD、ADVANCE和VADT亞組分析。ACCORD關(guān)于死亡率的研究提示，過于嚴格控制血糖可能對某些患者不利，例如：糖尿病病程較長的患者，有嚴重低血糖病史的患者，晚期動脈粥樣硬化癥患者，以及高齡/身體虛弱的患者。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當警惕伴有

53、嚴重疾病的患者發(fā)生嚴重低血糖，對于那些血糖難以達標和難以安全達標的患者，不應(yīng)當執(zhí)意把A1C控制在接近正常水平。表 9所示是關(guān)于非妊娠成年糖尿病患者的血糖控制目標。這些推薦標準是根據(jù)A1C標準制定的，與A1C7%的目標一致。餐前與餐后SMBG結(jié)果達標，孰輕孰重是一個復(fù)雜的問題。一些流行病學(xué)研究表明，葡萄糖負荷后(2hOGTT)血糖值升高與心血管風險升高有關(guān)，不管FPG如何。一些糖尿病患者發(fā)生血管病理改變的代表性指標，如內(nèi)皮功能異常，與餐后血糖高血糖有關(guān)。餐后高血糖與餐前高血糖一樣，可導(dǎo)致A1C水平升高，不過，A1C水平越接近7%，相對來說，前者對 A1C水平升高所起的作用越大。但是，一些研究明確

54、表明，A1C是糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的主要預(yù)測指標，具有里程碑意義的高血糖控制試驗，如：DCCT和UKPDS，幾乎全部依賴餐前SMBG結(jié)果。此外，一項公布于2008年6月ADA第68屆科學(xué)年會上的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，與以餐前血糖達標為目標的胰島素療法相比，以餐后血糖達標為目標的胰島素療法不能使患者獲得更多心血管益處。如果患者餐前血糖值在正常范圍，但A1C高于目標值，應(yīng)當檢測餐后血糖，餐后血糖(PPG)的監(jiān)測方法是從開始進餐算起，12小時進行檢測，把PPG控制在180mg/dl有助于降低A1C。如上所述，預(yù)期壽命較短或伴有嚴重心血管疾病的成人，血糖控制目標可適當放寬。兒童糖尿病患者血糖控制目標如VII.

55、A.1.a所示。患者若易于發(fā)生嚴重低血糖或頻繁發(fā)生低血糖，必須調(diào)整治療方案（包括適當放寬血糖控制目標）。關(guān)于GDM血糖控制目標，第5屆國際妊娠糖尿病研討會推薦的毛細血管血糖目標值如下：餐前：95mg/dl(5.3 mmol/L)或者 餐后1小時：140mg/dl(7.8mmol/L)或 餐后2小時：120mg/dl(6.7mmol/L)對于已經(jīng)患有1型或2型糖尿病的女性，在保證不提高低血糖發(fā)生率的前提下，妊娠期間的最佳血糖控制共識推薦目標如下：餐前、睡前及夜間血糖目標值：6099mg/dl餐后血糖峰值：100129mg/dlA1C6.0%3.治療方法a. 1型糖尿病治療方法DCCT明確表明，強

56、化胰島素療法（每天注射胰島素3次或以上，或持續(xù)皮下胰島素輸注CSII，或胰島素泵）是改善血糖控制水平和糖尿病預(yù)后的關(guān)鍵。該研究進行期間，胰島素療法主要采用短效和中效胰島素；雖然微血管預(yù)后得以改善，但是強化胰島素療法也使嚴重低血糖癥的發(fā)病率顯著升高（平均每100患者年發(fā)生62次低血糖事件）。DCCT以后，出現(xiàn)了許多速效和長效胰島素類似物。這些胰島素類似物在藥動學(xué)和藥效學(xué)上更符合生理胰島素的分泌和作用模式，不易導(dǎo)致低血糖癥，更適合1型糖尿病患者。1型糖尿病患者推薦的胰島素治療原則如下：1）每天多次胰島素注射（每天注射34次基礎(chǔ)和餐時胰島素）或CSII；2）使餐時胰島素用量與碳水化合物攝入量、餐前血

57、糖值及預(yù)期運動量相匹配；3）大部分患者（特別是受低血糖困擾的患者）應(yīng)當使用胰島素類似物。目前，關(guān)于胰島素療法的一些精辟的回顧性分析可用于指導(dǎo)如何啟用及后續(xù)如何調(diào)整胰島素療法，以達到期望的血糖控制目標。b. 2型糖尿病治療方法關(guān)于如何控制2型糖尿病高血糖，ADA和EASD曾經(jīng)發(fā)布了一項共識聲明，并于近期公布了修訂版。這項聲明提出的治療高血糖的重點是：剛確診2型糖尿病即采用二甲雙胍結(jié)合生活方式干預(yù)的治療方法（MNT和運動治療），及時加用其他藥物（包括早期使用胰島素治療），使血糖水平達到并維持在推薦標準（即，一般情況下7%）?？偟哪繕耸鞘寡沁_到并維持在目標水平，若血糖不能達標，需改變治療方法。治療

58、策略的制定應(yīng)當考慮每種降糖藥物的特點、它們的疊加作用及費用問題。與使用哪些藥物及它們的具體用藥次序安排相比，使血糖安全達標更為重要。共識聲明中沒有推薦某些藥物，是因為這些藥物降糖效果不明顯、臨床研究資料缺乏和/或價格較昂貴，不過，為了使血糖達標，一些患者仍可選用這些藥物。伴有體重下降或嚴重高血糖癥狀或體征的患者，建議糖尿病確診之初即開始使用胰島素治療。關(guān)于當前批準使用的糖尿病治療藥物，請參見/diabetes/pubs/Drug_tables_supplement.pdf。D. MNT(醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療)一般建議糖尿病前期或糖尿病患者應(yīng)當接受個體化的MNT，最好由熟悉糖尿病MNT的注冊營養(yǎng)師指導(dǎo)。

59、(B)MNT費用應(yīng)當由醫(yī)療保險或其他第三方支付者來承擔。(E)能量平衡、超重及肥胖肥胖或超重且伴有胰島素抵抗的個體，適度減肥可減輕胰島素抵抗。因此，推薦所有超重或肥胖的糖尿病患者或有患糖尿病風險者適度減輕體重。(A)低碳水化合物飲食或低脂飲食均可短期內(nèi)（1年內(nèi)）使體重減輕。(A)采用低碳水化合物飲食的患者，應(yīng)當監(jiān)測血脂狀況、腎功能及蛋白質(zhì)攝入量（伴有腎臟疾病的患者）、調(diào)整降糖藥療法。(E)運動與生活方式矯正是減肥計劃的重要組成部分，最有助于維持減肥效果。(B)糖尿病一級預(yù)防推薦2型糖尿病高風險者適度減肥（體重的7%）、有規(guī)律運動（150分鐘/周）、減少熱量攝入及飲食中脂肪的含量。(A)鼓勵2型

60、糖尿病高風險者飲食計劃遵照美國農(nóng)業(yè)部推薦的關(guān)于膳食纖維（14g纖維素/1000kcal）和全谷飲食的推薦標準（谷物的一半為全谷）。(B)飲食中脂肪的攝入量飽和脂肪攝入量應(yīng)占飲食總熱量的7%。(A)應(yīng)當盡量限制反式脂肪的攝入。(B)碳水化合物的攝入量控制碳水化合物的攝入量，通過碳水化合物計算、換算或憑經(jīng)驗估算，仍然是控制血糖水平的關(guān)鍵策略。(A)與只考慮碳水化合物總攝入量相比，采用血糖生成指數(shù)（glycemic index）和生糖負荷（glycemic load）更有助于控制高血糖。(B)其他建議按照美國食品與藥品監(jiān)督管理局(FDA)規(guī)定的標準攝入糖醇和無營養(yǎng)甜味劑是安全的。(A)有飲酒習慣的成