腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽道結(jié)石的手術(shù)技巧和臨床應(yīng)用

1、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽道結(jié)石的手術(shù)技巧和臨床應(yīng)用 作者：恒志遠(yuǎn) 作者單位：鄭州工業(yè)應(yīng)用技術(shù)學(xué)院 郵編:450000【摘要】 目的 探討對(duì)膽道結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床應(yīng)用效果及手術(shù)技巧。方法 對(duì)2015年3月-至2016年3月我院收治的100例膽道結(jié)石患者進(jìn)行觀察，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組、參照組各50例。參照組采用開(kāi)腹手術(shù)治療，研究組采用腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療，觀察兩組患者手術(shù)效果、并發(fā)癥情況。隨訪(fǎng)一年，記錄結(jié)石復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛消失時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥、一年復(fù)發(fā)率均低于參照組，有統(tǒng)計(jì)

2、學(xué)意義（P0.05）。結(jié)論 腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)對(duì)膽道結(jié)石的治療效果突出，結(jié)石清除徹底，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，患者的恢復(fù)時(shí)間短。【關(guān)鍵詞】膽道結(jié)石；腹腔鏡；膽道鏡；微創(chuàng)手術(shù)；臨床應(yīng)用效果；手術(shù)技巧The clinical application and surgical technique of Laparoscope comebine with minimally invasive endoscopic surgery in the treatment of Biliary calculi patients Heng zhiyuan Zhengzhou Institute of indu

3、strial application technology 450000Abstract Objective To investigate the clinical application effect and surgical technique of Laparoscope comebine with minimally invasive endoscopic surgery in the treatment of Biliary calculi patients.Methods This research selected 100 cases of biliary calculi pat

4、ients from Mar 2015 -Mar 2016 in our hospital,randomly methods used to divid all the patients into the study group and the control group,50 cases in each groups. The control group treated with laparotomy, the study group were treated with laparoscopic cholecystectomy surgery and minimally invasive e

5、ndoscopic surgery ,observe the surgery effects,complications of the two groups. follow-up for one year , record the recurrence rate of cholecystolithiasis. Results the operation time, hospitalization time,ambulation time, intraoperative bleeding, postoperative pain disappearance time, gastrointestin

6、al function recovery time,complications, one year recurrence rate in the study group was lower than the control group, it was statistically significant (P0.05). Conclusion For Biliary calculi patients,the clinical effects of Laparoscope comebine with minimally invasive endoscopic surgery is outstand

7、ing. Complete removal of stones, it has low recurrence rate,and less complications,the recovery time is shorter.key wordsBiliary calculi; Laparoscopy; choledochoscopy; minimally invasive surgery;the clinical application; surgical technique膽道結(jié)石是臨床發(fā)病率較高的膽道疾病，近年來(lái)，由于人們生活節(jié)奏的加快、飲食習(xí)慣的改變，膽道結(jié)石患者的發(fā)病率持續(xù)增高1。膽道結(jié)

8、石的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，感染、年齡、種族、肥胖、飲食、藥物等因素都會(huì)引發(fā)結(jié)石，患者主要有腹痛、發(fā)熱、黃疸、消化不良等癥狀，降低了患者的生活質(zhì)量。臨床治療膽道結(jié)石主要采用手術(shù)治療，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的創(chuàng)傷性大，術(shù)后容易引發(fā)多種并發(fā)癥，不利于患者的康復(fù)2。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床的廣泛使用，腹腔鏡技術(shù)、膽道鏡技術(shù)在膽道疾病的治療中的作用日益凸顯，醫(yī)患滿(mǎn)意度較高3。本文就兩種微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于膽道結(jié)石的療效及手術(shù)技巧進(jìn)行分析總結(jié)，內(nèi)容如下。1 一、資料與方法1.1 1.一般資料：選用2015年3月-至2016年3月我院收治的100例膽道結(jié)石患者患者作為觀察對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組、參照組，每組各有50例

9、。參照組中男23例，女27例，年齡21-73歲，平均年齡（42.53.7）歲，病程6個(gè)月-10年，平均（3.60.7）年。研究組中男21例，女29例，年齡23-75歲，平均年齡（42.93.5）歲，病程5個(gè)月-11年，平均（3.90.8）年。兩組患者病程、年齡、性別一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），通過(guò)倫理會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合手術(shù)指征；（2）經(jīng)超聲波檢查、ERCP、PTC、MRCP、CT檢查結(jié)合臨床癥狀已經(jīng)確診；（3）均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有手術(shù)禁忌癥；（2）合并嚴(yán)重感染患者；（3）肝腎功能不全患者；（4）凝血系統(tǒng)疾病患者。1.22. 治療方法：（1）參照組

10、采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，氣管插管全麻后在腹部作切口，逐層打開(kāi)腹壁直到腹腔。利用冷光源拉鉤充分暴露膽囊三角區(qū)及手術(shù)部位，分離膽囊周?chē)尺B組織，用絲線(xiàn)將膽囊管、膽囊動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，離斷和切除病變組織，壓迫止血后放置引流管，用可吸收線(xiàn)逐層縫合切口。（2）研究組采用腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)，取頭高腳低位，氣管插管后進(jìn)行全身麻醉。在臍下作弧形手術(shù)切口，提起兩側(cè)腹壁放入氣腹針，建立人工氣腹，壓力維持10-12mmHg。置入10mm腹腔鏡穿刺器，放入腹腔鏡及手術(shù)器械，利用四孔法腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)操作，探測(cè)結(jié)石大小、部位、數(shù)量。在腋前線(xiàn)下2cm與鎖骨中線(xiàn)交界處作5mm切口，放置套針。在劍突下3cm處作10mm切口并

11、放置套針。暴露結(jié)石部位后切開(kāi)后腹膜，對(duì)膽囊三角進(jìn)行解剖，鈍性分離膽囊動(dòng)脈、血管，用生物夾夾閉動(dòng)脈。對(duì)膽囊較大患者進(jìn)行膽囊減壓，再行膽囊切除。嚴(yán)重粘連患者采用逆行切除，切除后在膽總管上方作0.5-1.0cm手術(shù)切口，放入膽道鏡，探查肝內(nèi)膽管、膽總管位置。直徑低于1cm的結(jié)石采用網(wǎng)籃取石，直徑超過(guò)1cm的結(jié)石用活檢鉗將結(jié)石咬碎后清除結(jié)石，用取石鉗或網(wǎng)籃將細(xì)小的結(jié)石全部清除。用膽道鏡再次探查肝內(nèi)膽管及膽總管情況，確保無(wú)結(jié)石殘留后取出膽道鏡。用生理鹽水或過(guò)氧化氫清洗輸手術(shù)部位，撤出人工氣腹。逐層縫合腹膜，根據(jù)膽道擴(kuò)張情況選擇合適的引流管，放置引流管進(jìn)行腹腔引流，常規(guī)抗感染治療，術(shù)后一月進(jìn)行復(fù)查。1.3

12、3. 觀察指標(biāo)：觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛消失時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥、一年復(fù)發(fā)率。并發(fā)癥主要有膽道損傷、出血、膽漏、感染等。1.44.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法： 采用spss17.00處理，以s表示計(jì)量資料，組間比較用t檢測(cè)；以%表示計(jì)數(shù)資料，組間比較用x檢測(cè)，以P0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 二、結(jié)果2.1 1.手術(shù)效果：研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛消失時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均比參照組短，各組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。見(jiàn)表1。表1 兩組患者手術(shù)效果各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（s）指標(biāo)研究組（n=50）參照組（n=50）tP手術(shù)時(shí)間（

13、min）術(shù)中出血量（ml）住院時(shí)間（d）下床活動(dòng)時(shí)間（h）胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（h）疼痛消失時(shí)間（d）78.23.216.94.65.00.414.83.212.54.143.44.688.45.672.18.19.51.036.24.250.86.372.95.711.182541.902429.543928.658436.029628.47880.050.050.050.050.050.052.2 2.并發(fā)癥、結(jié)石殘留率、一年復(fù)發(fā)率：隨訪(fǎng)一年，兩組均無(wú)失仿病例兩組均無(wú)失訪(fǎng)病例。研究組并發(fā)癥發(fā)生率（4.0%）明顯低于參照組（12.0%），研究組一年內(nèi)復(fù)發(fā)率（0）明顯低于參照組（6.0%），各組數(shù)

14、據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），見(jiàn)表2。表2 兩組并發(fā)癥、一年內(nèi)復(fù)發(fā)率、結(jié)石殘留率比較（n，%）組類(lèi)例數(shù)并發(fā)癥發(fā)生率膽道損傷 出血 感染 膽漏一年內(nèi)復(fù)發(fā)率研究組參照組xP50500（0）1（2.0）2.02020.051（2.0）2（4.0）0.68730.051（2.0）2（4.0）0.68730.050（0）1（2.0）2.02020.050（0）3（6.0）6.18560.053 討論 膽道結(jié)石的臨床發(fā)病率約為10%，發(fā)病率高。膽囊內(nèi)部結(jié)石一般體積較大，膽管內(nèi)多為細(xì)小的結(jié)石。飲食無(wú)節(jié)制、缺乏運(yùn)動(dòng)、生活不規(guī)律等因素導(dǎo)致導(dǎo)致膽汁不能正常排泄，在膽囊內(nèi)積聚，膽固醇含量升高，形成膽道結(jié)石4。結(jié)

15、石長(zhǎng)期停留在膽囊內(nèi)會(huì)引起膽囊局部炎性反應(yīng)，且結(jié)石體積不斷變大會(huì)阻塞膽道，引起膽道梗阻、黃疸、敗血癥，威脅患者的生命安全。所以，盡早發(fā)現(xiàn)，給予規(guī)范治療措施對(duì)改善膽道結(jié)石患者的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量有積極作用。手術(shù)是目前臨床治療膽道結(jié)石的主要方法，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)結(jié)石的清除率高，充分暴露膽囊內(nèi)部結(jié)構(gòu)，操作簡(jiǎn)單。但是手術(shù)創(chuàng)傷性大，術(shù)中出血量多，患者的恢復(fù)速度較慢，延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間。如表1中參照組住院時(shí)間為（9.51.0）d，明顯比研究組高（P0.05）。開(kāi)放手術(shù)術(shù)后還存在較多的并發(fā)癥，如切口感染、肺部感染、膽漏等，影響患者的康復(fù)，存在明顯的缺陷5。腹腔鏡、膽道鏡手術(shù)均屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有微創(chuàng)、安全

16、、療效突出的特點(diǎn)，縮短了患者的住院時(shí)間，減輕了患者的痛苦，在臨床膽道結(jié)石的治療中具有明顯優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)時(shí)間短，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求高，解剖膽囊三角、取石是手術(shù)的關(guān)鍵步驟6-7。膽總管壁血管豐富，利用腹腔鏡進(jìn)行膽囊解剖可以仔細(xì)探查膽囊、結(jié)石及其周?chē)M織形態(tài)，避開(kāi)膽囊動(dòng)脈、血管，減少術(shù)中出血量，避免對(duì)膽道、血管的損傷，對(duì)結(jié)石進(jìn)行準(zhǔn)確定位。研究組術(shù)中出血量明顯低于參照組，微創(chuàng)手術(shù)大大降低了患者術(shù)中出血量8。腹腔鏡對(duì)結(jié)石直徑大、粘連嚴(yán)重的患者的療效不佳，因?yàn)橹睆捷^大的結(jié)石常伴有嚴(yán)重局部感染，有息肉、肉芽包裹，容易出現(xiàn)嚴(yán)重粘連，影響手術(shù)術(shù)野的清晰度，難以準(zhǔn)確切除病灶。膽道鏡是一種內(nèi)窺

17、鏡技術(shù)，在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)放入膽道鏡可以清楚顯示膽道結(jié)構(gòu)、狹窄情況，便于觀測(cè)結(jié)石數(shù)量、大小，提高對(duì)微小結(jié)石的檢出率，防止結(jié)石殘留，提高對(duì)結(jié)石的完全清除率9。研究組一年內(nèi)復(fù)發(fā)率（0）明顯低于參照組（6.0%），聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)對(duì)結(jié)石清除徹底。對(duì)體積較小的結(jié)石用網(wǎng)籃套取結(jié)石，較大的結(jié)石碎石后進(jìn)行網(wǎng)籃取石能有效清除結(jié)石，然后用生理鹽水徹底沖洗膽道，可以將泥沙樣結(jié)石全部排除，減少結(jié)石殘留10。用膽道鏡再次探查查看結(jié)石清除情況可以?xún)?yōu)化手術(shù)效果，放置引流管可以排除腹腔積液及微小結(jié)石，降低感染率，如表1中研究組并發(fā)癥為4.0%明顯低于參照組的12.0%。腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)切口小，對(duì)生理功能干擾少，

18、術(shù)中手術(shù)部位的暴露在空氣中的時(shí)間短，術(shù)后患者的恢復(fù)速度快。如表1中研究組胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間等均低于比參照組（P0.05）。相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)療效安全可靠。綜述所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)對(duì)膽道結(jié)石的療效突出，結(jié)石清除率高，創(chuàng)傷性小，患者術(shù)后功能恢復(fù)速度快，并發(fā)癥少，縮短了患者的住院時(shí)間，值得臨床大力推廣。參考文獻(xiàn)1徐輝,陳海鵬,王敬琪，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽道結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用效果J.中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2015,10(5):128-129.2胡炎軍,李盛,朱求實(shí)，等.腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合液電碎石在膽總管結(jié)石中的應(yīng)用J.腹部外科,2014,27(6):446-448.3孫蕾,劉志剛,胡郁之，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽道結(jié)石的臨床分析J.肝膽外科雜志,2016,24(4):285-287.4陳劍鋒,王波,黃俊偉，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽道結(jié)石手術(shù)中的治療體會(huì)J.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(19):138-139,143.5李澤強(qiáng).肝內(nèi)外膽道結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的臨床分析J.中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2016,11(10):110-112.6