川崎病病歷學(xué)習(xí)資料

1、川 崎 病 病 歷精品文檔住院病歷姓名： XXX 性別：男年齡： 6 主訴： 間斷發(fā)熱 7 天,皮疹 5 天現(xiàn)病史： 患兒 2022 年 12 月 12 日無(wú)誘因顯現(xiàn)發(fā)熱, Tmax 38,每日熱峰 2-3次,伴咽痛,無(wú)咳嗽、流涕、鼻塞、頭痛、頭暈、腹痛、腹瀉等,后顯現(xiàn)口唇紅腫、干裂,無(wú)口周慘白圈,服用退熱藥物后體溫可降至正常；12 月 14 日起前胸、后背、頸部顯現(xiàn)紅色斑丘疹,直徑2-3mm,前胸、下肢顯現(xiàn)多形性紅斑,直徑 1-2cm,稍高于皮面,壓之不退色,無(wú)破潰、流膿、出血等,疹間皮膚正常,局部稍有癢感；就診于外院,查: 血常規(guī) WBC 16.07 10 9/L, CRP 26.5mg/

2、L ,咽拭子鏈球菌抗原 - ；考慮細(xì)菌感染,予頭孢克肟 +西替利嗪治療,患兒皮疹漸消退,體溫復(fù)原至正常；12 月 18 日起患兒再次顯現(xiàn)發(fā)熱,Tmax 39.5,無(wú)咳痰、鼻塞、流涕,每日熱峰 3-4 次,口服退熱藥體溫不能降至正常,并逐步顯現(xiàn)雙手潮紅、硬腫,無(wú)脫皮；結(jié)膜充血,無(wú)眼干、眼痛等不適,鞏膜無(wú)黃染；12 月 19 日患兒顯現(xiàn)雙側(cè)球 12 月 20 日就診于首都兒研所,查 : 血常規(guī) : WBC 24.63 109/L ,NEUT% 87.1 ,HGB 141g/L,PLT 265 109/L ,CRP 76mg/L ；現(xiàn)為進(jìn)一步診治收入我科；患兒起病以來(lái)精神一般,食欲睡眠一般,大小便無(wú)

3、明顯反常,體重?zé)o明顯 變化；既往史： 生后 1 月曾患肺炎；否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史,否認(rèn) 重大手術(shù)、外傷及輸血史,否認(rèn)藥物、食物過敏史；預(yù)防接種按方案；系統(tǒng)回憶：呼吸系統(tǒng)： 否認(rèn)慢性咳嗽咳痰、喘息、咯血、呼吸困難史；循環(huán)系統(tǒng)： 否認(rèn)心悸、氣短、發(fā)紺、心前區(qū)疼痛、下肢水腫史；消化系統(tǒng)： 否認(rèn)納差、吞咽困難、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、腹痛、腹 脹、腹瀉、嘔血、黑便、便血、黃疸史；泌尿生殖系統(tǒng)： 否認(rèn)尿頻尿急尿痛、腰痛、血尿、膿尿、顏面浮腫史；血液系統(tǒng)： 否認(rèn)皮膚慘白、乏力、鼻衄、齒齦出血、骨痛史；內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)： 否認(rèn)庫(kù)欣面容、肥胖、多毛；肌肉與骨骼系統(tǒng)： 否認(rèn)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、活

4、動(dòng)障礙,否認(rèn)肌痛、肌無(wú) 力、肌肉萎縮、肥大史；神經(jīng)系統(tǒng)： 否認(rèn)心情、性格轉(zhuǎn)變,否認(rèn)癲癇、意識(shí)障礙、肢體運(yùn)動(dòng)感覺異 常、尿便出汗障礙史；個(gè)人史： 足月順產(chǎn),誕生情形好,誕生體重2750g,新生兒期無(wú)特別；生后母乳喂養(yǎng),按時(shí)添加輔食,生長(zhǎng)發(fā)育同同齡兒；目前學(xué)校一年級(jí),成果中等；婚育史： 未婚未育；收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系治理員刪除精品文檔家族史 ：父母體健,非近親結(jié)婚,家中無(wú)親屬有類似疾病,否認(rèn)家族性精神 病、腫瘤病、遺傳性疾病病史；體格檢查 T:39.5 P:115 次/ 分 R:20 次/ 分 BP:102/66mmHg SpO2:98% Ht:122.5cmP50-75 Wt:22.5kg

5、P10-25 發(fā)育正常,養(yǎng)分一般,急性病容,神清語(yǔ)利,步入病房,自主體位,查 體合作；軀干、四肢、關(guān)節(jié)及肢端散在分布紅色斑丘疹,隆起于皮面,疹間皮 膚正常；全身皮膚、粘膜未見黃染、潰瘍、出血等；雙側(cè)頜下及頦下可及數(shù)枚 腫大淋巴結(jié),最大者約 1cm*1cm,質(zhì)軟,活動(dòng)好,無(wú)明顯觸痛,余淺表淋巴結(jié) 未及；頭顱無(wú)畸形；眼瞼無(wú)浮腫,球結(jié)膜充血,無(wú)出血點(diǎn)、膿性分泌物,鞏膜 無(wú)黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏,輻輳反射良好,雙眼各方向運(yùn)動(dòng) 正常；外耳道通暢,乳突無(wú)壓痛,耳后可見散在紅色丘疹,疹間正常；鼻腔通 暢,副鼻竇無(wú)壓痛；嘴唇鮮紅、干裂,口鼻區(qū)皮膚未見反常,頰膜、牙齦無(wú)異常,伸舌居中,舌粉紅色,舌

6、苔消逝,咽后壁發(fā)紅,雙側(cè)扁桃體I-II 腫大,表面未見膿性分泌物；頸部對(duì)稱無(wú)抗擊；氣管居中,頸靜脈無(wú)怒張或充盈；頸 動(dòng)脈區(qū)未聞及血管雜音,甲狀腺無(wú)腫大；胸廓對(duì)稱、無(wú)畸形；雙肺呼吸動(dòng)度一 致, 胸骨、肋骨無(wú)壓痛,胸廓無(wú)擠壓痛；雙肺呼吸音粗,左右對(duì)稱,未聞及 干、濕啰音；心前區(qū)無(wú)反常隆起,未觸及震顫及心包摩擦感,心界無(wú)擴(kuò)大,心 音有力,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音或病理性心音；腹軟,無(wú)張力,未見腹壁靜脈曲張,無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊急；肝脾肋下未及,Murphys 征- ,移動(dòng)性濁音 - ,肝區(qū)叩痛 - ；腸鳴音 5 次/ 分,未聞及血管雜音；雙腎區(qū)叩 痛- ；脊柱無(wú)畸形,四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,活動(dòng)正常；四

7、肢肌力及肌張力正常,雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常；雙側(cè)巴氏征 常；12 月 20 日- ；肛周皮膚稍紅,外陰、陰囊外觀無(wú)異幫助檢查血常規(guī) +CRP:CRP 76mg/L,WBC 24.63 109/L,NEUT% 87.1,HGB 141g/L,PLT 265 109/L ；鏈球菌抗原檢測(cè)：（ - ）；甲流、乙流抗原檢測(cè)：（- ）；入院診斷：入院發(fā)熱待查川崎病可能性大擬診爭(zhēng)論 一、病例特點(diǎn)收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系治理員刪除精品文檔1、學(xué)齡期男童,急性病程；2、主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴斑丘疹、多形性紅斑,口唇紅腫皸裂、手足硬腫、結(jié)膜充 血表現(xiàn) 3、1 歲時(shí)曾患肺炎,余既往、個(gè)人及家族史均無(wú)特別 4、查體 :T:

8、39.5 ,P:130 次/ 分,急性病容,雙側(cè)球結(jié)膜充血,口唇紅腫皸裂,咽部充血,雙側(cè)扁桃體I-II 腫大,表面無(wú)膿性分泌物,全身軀干、四肢及肢端散在分布大小不等紅色斑丘疹,隆起于皮面,疹間正常,伴癢感,不 著,無(wú)壓痛,肛周皮膚稍紅；雙肺呼吸音稍粗,左右對(duì)稱,未及啰音；心、腹 及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯反常；5、幫助檢查： 12 月 20 日 血常規(guī) +CRP:CRP 76mg/L,WBC 24.63 109/L,NEUT% 87.1 ,HGB 141g/L,PLT 265 109/L ；鏈球菌抗原檢測(cè)：（ - ）；二、擬診爭(zhēng)論 患兒 7 歲學(xué)齡期男童,急性病程,間斷發(fā)熱后顯現(xiàn)皮疹情形,外院抗過

9、敏 治療后皮疹曾消退,后皮疹再次反復(fù),且顯現(xiàn)雙手紅腫、口唇潮紅及結(jié)膜充血表現(xiàn)；診斷及鑒別診斷方面考慮以下疾?。海?）川崎病,患兒發(fā)熱 5 日,病程中有多形性皮疹,手足硬腫、口唇潮紅、結(jié)膜充血等,符合川崎病臨床表 現(xiàn),但患兒病程中顯現(xiàn)抗生素使用后體溫正常,為不支持川崎病的臨床表現(xiàn)；需進(jìn)一步檢查除外感染性疾病等；（2）藥疹或感染后反應(yīng)性皮疹：患兒皮疹與發(fā)熱、用藥等存在時(shí)間上的相關(guān)性,考慮藥疹及反應(yīng)性皮疹不除外,可請(qǐng)皮膚科會(huì)診幫助判定皮疹情形；（3）感染性疾?。夯純篊RP及 WBC反常上升,連續(xù)高熱考慮不除外細(xì)菌感染,留意完善血培育及咽拭子培育等查找病原學(xué)依 據(jù),體會(huì)性加用羅氏芬抗感染,親密監(jiān)測(cè)患兒體溫變化；三、診療方案1、急查血常