麻醉蘇醒期躁動(dòng)的因素與防范 麻醉蘇醒期躁動(dòng)的因素與防范

1、全麻蘇醒期躁動(dòng)與防范匯 報(bào) 者：徐尤年指導(dǎo)老師：劉萍教授概述蘇醒期躁動(dòng)emergence agitation, EA是臨床工作中經(jīng)常遇到，但沒(méi)有重視可導(dǎo)致病人出現(xiàn)多種并發(fā)癥EA易感因素、發(fā)生機(jī)制、預(yù)防以及治療是我們未來(lái)工作中需要探討的難題之一案例患兒，男，5歲，擬全麻下行雙側(cè)鼓膜切開(kāi)和導(dǎo)管植入術(shù) 既往沒(méi)有麻醉手術(shù)史術(shù)前母親告訴男孩“他要去醫(yī)院治療他的耳朵，而且他在整個(gè)過(guò)程中是睡著的。他清晨入院時(shí)候已禁飲食6h。上呼吸道Mallampati評(píng)分級(jí)，牙列正常無(wú)松動(dòng)牙齒案例麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人，男孩顯得很焦慮他的父母當(dāng)時(shí)看上去也很焦慮0.5mg/kg的咪達(dá)唑侖術(shù)前30min經(jīng)口服 ，雙氯芬酸和對(duì)乙酰

2、氨基酚栓劑塞肛案例孩子在母親陪伴下進(jìn)入手術(shù)室患兒在母親懷抱中吸入O2/N2O和七氟烷麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)入手術(shù)間。常規(guī)監(jiān)護(hù)，心率是120bpm，血壓100/50mmHg，呼吸頻率是25bpm，氧飽和度97%靜脈置入22號(hào)套管針，置入2#喉罩以1%-3%的七氟烷， O2/N2O 12吸入維持麻醉 案例當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)后，停止吸入七氟烷和N2O，移除喉罩，此時(shí)患者仍處于較深麻醉狀態(tài)輕柔吸引患者口腔和咽部。3min后患者開(kāi)始移動(dòng)上下肢，并推開(kāi)面罩將患者轉(zhuǎn)移到恢復(fù)室，在恢復(fù)室中患者很快變得極其躁動(dòng)，哭鬧并嘔吐一次案例患者心率為140bpm，血壓120/70mmHg，呼吸頻率為35bpm。面罩給予40%的O2

3、患者母親進(jìn)入恢復(fù)室，一定程度上幫助患者平靜下來(lái)。靜脈給予0.5g/kg的芬太尼。5到10分鐘后，他的躁動(dòng)行為消失，心率95bpm，血壓為100/50 mmHg、呼吸25bpm?；純簼M足舒適的坐在母親的懷中 案例患兒在恢復(fù)室觀察30min后，回到病房，繼續(xù)觀察3小時(shí)直到進(jìn)食，排過(guò)小便，并且生命體征恢復(fù)至術(shù)前水平出院前，麻醉醫(yī)師隨訪并在病歷中描述患兒“舒適且安靜患兒出院帶藥物為5天的口服鎮(zhèn)痛藥撲熱息痛和布洛芬案例出院后兩天，患兒父母向家庭醫(yī)生表達(dá)患兒不愿進(jìn)食并且一次睡眠只能持續(xù)12小時(shí)。給予最大劑量的撲熱息痛和布洛芬，患兒仍不停抱怨不適醫(yī)生消除了他們疑慮并囑咐繼續(xù)口服上述鎮(zhèn)痛藥。三天后，患兒正常進(jìn)

4、食，睡眠模式也恢復(fù)正常 定義蘇醒期躁動(dòng)是“麻醉蘇醒期出現(xiàn)的意識(shí)和行為別離的精神狀態(tài)，表現(xiàn)為興奮、 躁動(dòng)和定向障礙，并出現(xiàn)不適當(dāng)行為 。是麻醉蘇醒期常見(jiàn)的一種現(xiàn)象 Sikich N, Lerman J. Development and psychometric evaluation of the pediatric anesthesia delirium scale. Anesth, 2004; 100 1138-45特點(diǎn)臨床常見(jiàn)易感因素多，機(jī)制復(fù)雜，難以預(yù)見(jiàn)具有自限性發(fā)生時(shí)間：多在拔管后15分鐘左右發(fā)生，局部病人需要藥物干預(yù) Voepel-Lewis T, Malviya S, Tait AR

5、. A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit. Anesth Analg. 2003;96:1625-30. 發(fā)病率成人約5%第四軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院麻醉科研究發(fā)現(xiàn)，EA發(fā)生率為23.1%兒童約10-50% Yu D,Chai W, Sun X, Yao L. Emergence agitation in adults: risk factors in 2,000 patients. Can J Anaesth. 2021 Sep;57(9):843-8

6、. Epub 2021 Jun 5 Johr M. Postanesthesia excitation. Paediatr Anaesth 2002; 12:293-295. 發(fā)病因素病人因素病人的年齡以學(xué)齡前兒童和老年人多見(jiàn)術(shù)前的焦慮狀態(tài)患兒及父母過(guò)度緊張，對(duì)手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)過(guò)度擔(dān)憂對(duì)環(huán)境適應(yīng)能力差缺氧以及高碳酸血癥，電解質(zhì)紊亂既往有酒精成癮、阿片類藥物成癮，麻醉蘇醒期會(huì)出現(xiàn)類似戒斷綜合癥 Aono J, Ueda W, Mamiya K, et al. Greater incidence of delirium during recovery from sevoflurane in pres

7、chool boys. Anesthesiology 1997;87:1298300. Weldon BC, Bell M, Craddock T. The effect of caudal analgesia on emergence agitation in children after sevoflurane versus halothane anesthesia. Anesth Analg. 2004, 98: 321-326.發(fā)病因素麻醉相關(guān)因素麻醉用藥苯二氮卓類：咪唑安定大于0.75mg/kg 口服 延遲阿托品或東莨菪堿吸入麻醉藥，特別是地氟醚和七氟醚氯胺酮達(dá)哌啶醇 Voepel

8、Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergence agitation in the peadiatric postanesthesia care unite. Anesth Analg, 2003, 96: 1625-1630. Lerman J, Davis PJ, Welborn LG, et al. Induction, recovery and safety characteristics of sevoflurane in children undergoing ambulatory surger

9、y. Anesthesiology, 1996, 84: 1332-1340.發(fā)病因素麻醉相關(guān)因素術(shù)后鎮(zhèn)痛不全52% of EA children蘇醒期用藥多沙普倫納洛酮肌松藥的殘留作用術(shù)中呼吸循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定氣道梗阻、低氧血癥、 低血容量、高碳酸血癥、低血糖快速蘇醒 ？發(fā)病因素手術(shù)相關(guān)因素手術(shù)部位在耳鼻喉科、呼吸道、乳腺以及生殖系統(tǒng)等與情感關(guān)系較密切部位的手術(shù)術(shù)后不良刺激疼痛、氣管導(dǎo)管、尿管、心理應(yīng)激、制動(dòng)不當(dāng)術(shù)后并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如腦水腫、顱內(nèi)壓增高循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：低血壓，心律失常胃脹氣，尿潴留等 Voepel Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospect

10、ive cohort study of emergence agitation in the peadiatric postanesthesia care unite. Anesth Analg, 2003, 96: 1625-1630. Parikh SS, Chung F. Postoperative delirium in the elderly. Anesth Analg. 1995, 80:1223-32. 危害全麻蘇醒期病人發(fā)生躁動(dòng)， 增加身體損傷的機(jī)率，延長(zhǎng)在恢復(fù)室中停留的時(shí)間，嚴(yán)重者影響手術(shù)效果有多達(dá)50%的患兒在術(shù)后可發(fā)生新的適應(yīng)不良行為如噩夢(mèng)哭泣，尿床，焦慮和發(fā)脾氣對(duì)醫(yī)護(hù)人

11、員的配置產(chǎn)生嚴(yán)重的干擾Kain ZN, Mayes LC, OConnor TZ et al. Preoperative anxity in children, predictors and outcomes. Arch Pediatr Med 1996; 150: 1238 -45機(jī)制探討咪唑安定與術(shù)后躁動(dòng)：中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)異常有關(guān)調(diào)節(jié)GABA受體，抑制大腦皮層，興奮邊緣系統(tǒng)抑制5-HT合成，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)ACH濃度GABA或者是苯二氮卓類受體基因差異：雙胞胎躁動(dòng)反響迥異受體功能差異：如自閉癥的小孩機(jī)制探討七氟醚：脂溶性低，蘇醒快作用于GABA受體介導(dǎo)的突觸后抑制性電流，高濃度度時(shí)增強(qiáng)，低濃度

12、時(shí)抑制丙泊酚可以增強(qiáng)突觸后抑制性電流，降低EA的發(fā)生七氟醚濃度急劇下降，感覺(jué)恢復(fù)疼痛七氟醚內(nèi)在特性所致意識(shí)恢復(fù)延遲，對(duì)外界刺激呈現(xiàn)高敏狀態(tài) Shibata S, Shigeomi S, Sato W. Nitrous oxide administration during washout of sevoflurane improves postanesthetic agitation in children. J Anesth, 2005, 19: 160-163. Cohen IT, Finkel JC, Hannallah RS, et al. Rapid emergence does n

13、ot explain agitation following sevoflurane anesthesia in infants and children: a comparison with propofol. Paediatr Anesth, 2003, 13: 63-67.機(jī)制探討老年人：可能與褪黑素分泌減少有關(guān)眼科和耳鼻喉科手術(shù)：據(jù)推測(cè)是因?yàn)榇嬖谝环N“知覺(jué)飽和理論其他麻醉藥物的剩余作用致使大腦皮層與上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)覺(jué)醒激活系統(tǒng)高級(jí)中樞的功能仍未全部復(fù)原，從而影響患者對(duì)感覺(jué)的反響和處理 Galford RE.Problems in anesthesiology: approach to

14、diagnosis. Boston, MA: Little, Brown & Company. 1992. p. 341-3. 診斷臨床表現(xiàn)：興奮、 躁動(dòng)和定向障礙并存，并出現(xiàn)不適當(dāng)行為評(píng)分量表：VAS疼痛評(píng)分，CHEOPS疼痛評(píng)分4-7歲小兒，CRIES疼痛評(píng)分麻醉后行為量表和小兒術(shù)后瞻望評(píng)分 Aouad MT, Nasr VG. Emergence agitation in children: an update. Curr Opin Anaesthesiol. 2005;18:614-9 麻醉后行為量表 1分 嗜睡2分 清醒，安靜 3分 易激惹，哭鬧 4分 無(wú)法勸阻的苦惱 5分 極度煩躁

15、，定向障礙，拼命掙扎評(píng)分為4分或5分的大多需要藥物干預(yù) Cole JW, Murray DJ, Mc Akiter JD et al. Emergence behaviour in children: defining the incidence of excitement and agitation following anesthesia. Pediatr Anesth 2002: 12: 2442-447.小兒術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分跟護(hù)理人員眼神交流行動(dòng)帶有目的性能準(zhǔn)確定位自己所處的環(huán)境煩躁不安的小兒無(wú)法被安撫 Sikich N, Lerman J. Development and psychom

16、etric evaluation of the pediatric anesthesia emergence delirium scale. Anesthesiology. 2004; 100 138-1145.預(yù)防術(shù)前預(yù)防術(shù)前心理干預(yù)：使之產(chǎn)生陳述性記憶，提高了心理承受閾值。對(duì)小兒麻醉，必要時(shí)父母參與小兒麻醉誘導(dǎo)藥物干預(yù)：適當(dāng)?shù)男g(shù)前用藥減少EA的發(fā)生。如對(duì)七氟醚麻醉為主的小兒，術(shù)前口服氯胺酮可以減少術(shù)后早期躁動(dòng)的發(fā)生率對(duì)于易感人群謹(jǐn)慎用藥，并有充足的術(shù)前準(zhǔn)備工作預(yù)防術(shù)中預(yù)防防止單獨(dú)使用吸入麻醉藥尤其是低溶解度者使用全憑靜脈麻醉使用神經(jīng)阻滯，減輕術(shù)后疼痛手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈使用丙泊酚手術(shù)結(jié)束前給予右

17、美托咪啶、可樂(lè)定手術(shù)結(jié)束前靜脈給予曲馬多、芬太尼 Guler G, Akin A, Tosun Z, Ors S, Esmaoglu A, Boyaci A. Single-dose dexmedetomidine reduces agitation and provides smooth extubation after pediatric adenotonsillectomy. Paediatr Anaesth. 2005;15:762-6. Bergendahl HT, Lnnqvist PA, Eksborg Set al. Clonidine vs. midazolam as premedication in child